RESUME RESPIRATORY FAILURE

1. RESPIRATORY FAILURE

1.1. DefinisiAcute respiratory failure atau gagal nafas akut adalah suatu kegagalan pada sistem pernafasan dalam mempertahankan okigen yang adekuat bagi tubuh. Kegagalan tersebut bisa dikarenakan kegagalan melakukan proses ventilasi yang adekuat, kegagalan mempertahankan proses pertukaran gas yang adekuat seperti mengedarkan jumlah oksigen yang adekuat di dalam darah arteri dan mengeliminasi karbon dioksida yang ada darah secara adekuat, juga ketidakmampuan untuk mempertahankan pH arteri dalam batas normal. ARF menjadi penyebab angka kesakitan dan kematian tertinggi dalam setting unit perawatan intensif (ICU). ARF ini didiagnosis jika nilai PaO2 kurang dari 60mmHg dengan atau tanpa peningkatan level CO2.

1.2. KlasifikasiARF diklasifikasikan menjadi hypoxemic failure atau gagal nafas hipoksemik dan hypercapnic failure atau gagal nafas hiperkapni. ARF hipoksemik terjadi jika sistem pernafasan tidak dapat menghantarkan oksigen yang adekuat ke dalam darah. ARF hiperkapni terjadi jika sistem pernafasan tidak dapat menghilangkan CO2 di dalam darah secara adekuat. ARF hipoksemik dan hiperkapni dibedakan berdasarkan abnormalitas pola pertukaran gasnya. Pada ARF hipoksemik PaO2 di dalam darah kurang dari 60 mmHg ketika pasien menerima oksigen tambahan sebanyak 60%. Pada ARF hiperkapni PaCO2 lebih besar dari 50 mmHg. Pada pasien dengan ARF hiperkapni perlu dievaluasi juga pH arterinya untuk menentukan hiperkapnia yang dialami tersebut akut atau kronik. Ketika terjadi hiperkapnia namun kadar pH nomal yaitu 7,35 -7,45 maka tipe hiperkapnia tersebut merupakan tipe kronis. Pasien dengan gagal nafas hiperkapnia biasanya juga akan mengalami hipoksemia dikarenakan adanya hipoventilasi.ARF juga dibedakan berdasarkan durasiya menjadi ARF akut, kronis dan ARF acute on chronic. Klasifisikasi ini penting untuk menentukan tindakan pada pasien, harus dilakukan penanganan di unit intensif atau bisa ditangani di unit penanganan umum dan untuk menentukan tindakan yang paling tepat bagi pasien. ARF akut adalah kegalan nafas yang terjadi dalam waktu yang cepat, bisa dalam hitungan jam atau hari dan harus segera ditangani. Biasanya pasien dengan ARF kronik sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan yang menetap dan ditandai dengan PaCO2 yang tinggi, pH rendan dan kadar bikarbonat dalam batas normal. ARF kronis pasien memang memiliki penyakit paru kronis sebelumnya, biasa terjadi dalam hitungan bulan atau tahun adalah biasanya ditandai dengan PaCO2 yang tinggi, pH normal dan kadar bikarbonat tinggi. ARF acute on chronic adalah pasien biasanya memang memiliki penyakit paru yang kronis tetapi tiba-tiba terjadi hal yang membuat kondisinya menjadi gagal nafas akut, PaCo2 yang tinggi, pH rendah dan kadar bikarbonat yang tinggi.

1.3. EtiologiRF hipoksemik merupakan gagal nafas yang ditandai dengan menurunnya kadar PaO2. Ada dua hal yang menjadi penyebab dari menurunnya kadar O2 tersebut yaitu, ventilation-perfusion (V/Q) mismatch atau ketidakcocokan ventilasi-perfusi dan shunting intrapulmonar (IPS)Ketidakcocokan V/Q ini merupakan penyebab hipoksemia yang yang biasa terjadi. Ketika alveoli yang berperan dalam melakukan pertukaran gas mengalami kolaps secara parsial atau sebagiannya terisi cairan, muncul keadaan V/Q yang rendah. Oksigen tidak mampu berdifusi melewati membran alveolar untuk menuju ke darah di dalam bed kapiler. Gangguan tersebut akan menyebabkan terdapatnya darah yang tidak teroksigenisasi dalam jumlah besar di dalam pembuluh darah arteri yang bersirkulasi sehingga terjadilah hipoksemia. Penyakit paru yang menjadi penyebab dari ketidakcocokan V/Q ini diantaranya adalah pneumonia, ARDS, dan emboli paru. IPS terjadi saat alveoli seluruhnya kolaps atau terisi penuh oleh darah, nanah atau cairan dengan perfusi normal. IPS dapat ditentukan dari ketidakcocokan V/Q dari kebutuhan pasien terhadap fraksi oksigen yang dihirup (FiO2) untuk mempertahankan okigenasi dalam arteri. Penyakit paru yang menjadi penyebab dari IPS ini diantaranya adalah pneumonia yang sudah parah, edema pulmonal, ARDS dan pendarahan intrapulmonar.Mekanisme lain yang menjadi penyebab dari RF hipoksemik ini diantaranya adalah Hipoventilasi alveolar, yaitu ventilasi di dalam alveoli tidak dapat menghilangkan CO2 secara adekuat, sehingga menyebabkan naiknya kadar PaCo2, terjadinya asidosis respiratori dan hipoksemia. Seiring dengan meningkatnya kadar CO2 di alveoli, kadar O2 di alveoli akan menurun sehingga terjadi hipoksemia. Penyakit paru yang menjadi penyebab dari hipoventilasi alveolar ini diantaranya adalah obstruksi jalan nafas karena tersedak, COPD, asma, gangguan otot pernafasan, dan depresi atau gangguan pada SSP. Gangguan difusi adalah mekanisme lain penyebab terjadinya gagal nafas hipoksemik dikarenakan gangguan pada proses difusi oksigen melewati membran kapiler alveolar sehingga jumlah Hb yang tersaturasi oksigen berkurang. Disebabkan oleh aktivitas fisik berlebih, keadaan curah jantung yang tinggi dan berada di dataran tinggi. Tetapi mekanisme ini bukan penyebab primer dari gagal nafas hipoksemik.Tekanan parsial oksigen yang dihirup rendah (PiO2) adalah menurunnya tekanan parsial oksigen yang dihirup yang dapat terjadi saat menghirup zat toksik, menghirup asap saat terjadi kebakaran.Desaturasi abnormal pada pembuluh vena sistemik dengan shunting intrapulmonar yaitu saturasi oksigen di pembuluh vena yang rendah menyebabkan menurunnya PaO2 pada pasien dengan gangguan pertukaran gas pulmonar atau penurunan curah jantung. Hipoksemia berkembang jika desaturasi pada vena terjadi pada bersamaan dengan ketidakcocokan V/Q atau shunt. Dapat terjadi akibat kedaan penurunan curah jantung seperti pada gagal jantung dengan shunt intrapulmonar seperti pneumonia atau edema pulmonal.RF hipokapni terjadi jika alveoli gagal untuk mengeluarkan CO2 yang adekuat untuk mempertahankan PaCO2 dalam rentang yang normal. Ventilasi yang adekuat bergantung pada fungsi dari jalur ventilasi yang kompleks, yang dimulai dari otak, tulang belakang dan saraf-saraf pernafasan perifer. Gangguan yang terjadi pada komponen-komponen tersebut dapat menyebabkan gagal nafas. Gangguan pada komponen-komponen di dalam jalur ventilasi tersebut diantaranya adalah pada CNS mengontrol berjalannya fungsi pernafasan dengan mentransmisikan impuls yang memicu ventilasi dari CNS ke dinding dada atau sistem otot-otot dan saraf pernafasan. Gangguan dapat terjadi jika adanya gangguan atau hambatan transmisi dari otak dan tulang belakangDinding dada/ otot-otot dan saraf pernafasan yang mengontrol otot pernafasan, dan pergerakan dinding dada. Gangguan dapat terjadi jika terdapat gangguan atau hambatan transmisi ke dinding dada atau otot-otot dan saraf pernafasan.Paru-paru : jalan nafas/alveoli yang mengontrol pergerakan udara yang masuk dan keluar paru-paru dan pertukaran gas, merupakan penyebab tersering kegagalan ventilasi akut. Disebabkan karena peningkatan kerja pernafasan akibat dari penyakit di paru atau pada dinding dada.

1.4. Manifestasi KlinisTanda gejala umum dari ARF biasanya berhubungan dengan hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis. Tanda dan gejala dari gagal nafas hipokemik meliputi delirium, penurunan level kesadaran, iritabilitas, takikardia, hipertensi, disritmia jantung, takipnea, penggunaan otot-otot nafas tambahan, tremor, sianosis, hipokloremia, penurunan bising usus dan keluaran urin. Tanda dan gejala dari gagal nafas hiperkapnia meliputi sakit kepala, pandangan kabur, sering mengantuk, kejang-kejang, kulit kemerahan. Tanda gejala spesifik jika terjadi asidosis adalah hipotensi, bradikardi dan nadi yang lemah.

1.5. KomplikasiKomplikasi dari ARF yang dapat terjadi diantaranya disfungsi organ, yang ditandai dengan iskemik-anoksis ensefalopati, disritmia jantung atau infark jantung atau perdarahan gastrointestinal. Hiperkapnia yang parah dapat menyebabkan penurunan status mental, ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas sehingga dapat menyebabkan henti nafas atau henti jantung. Komplikasi lain juga bisa terjadi terkait dengan imobilitas pasien seperti trombosis vena atau dekubitus.

1.6. PenatalaksanaanTujuan dari penatalaksanaan ARF adalah untuk menangani penyebab utama, meningkatkan pertukaran gas, mengkoreksi asidosis respiratori dan mencegah komplikasi. Jika ditemukan ada infeksi, organisme penyebab infeksi harus diidentifikasi terlebih dahulu kemudian diberikan terapi antibiotik yang sesuai sebagai tindakan prioritas. Oksigenasi yang buruk yang disebabkan oleh ketidakcocokan V/Q atau hipoventilasi alveolar ditangani dengan pemberian oksigen tambahan melalui nasal kanul atau masker oksigen. Target dari pemberian okssigen ini untuk meningkatkan saturasi oksigen hemoglobin mencapai 85-90% tanpa meningkatkan resiko terjadinya keracunan oksigen. Jika pasien membutuhkan tambahan oksigen yang lebih, pemberian oksigen diberikan menggunakan tekanan positif non invasif melalui masker okigen atau melalui tindakan invasif dengan endotrakeal atau tube trakeostomi.Pemberian nutrisi yang adekuat juga diperlukan bagi pasien dengan gagal nafas untuk menurunkan resiko terjadinya malnutrisi. Pasien dengan riwayat PPOK biasanya mengalami malnutrisi dikarenakan adanya peningkatan kebutuhan metabolisme dan intake kalori yang tidak adekuat. Pemberian nutrisi pada pasien ARF tidak boleh terlalu sedikit maupun terlalu banyak. Jika terlalu sedikit, kondisi nutrisi yang kurang menyebabkan hilangnya kekuatan otot dan supresi pada motor penggerak sistem respirasi. Jika terlalu banyak, akan menyebabkan peningkatan kadar karbon dioksida sehingga akan membuat kelelahan pada otot pernafasan disebabkan oleh peningkatan ventilasi. Pemberian nutrisi diberikan melalui enteral jika memungkinkan, pemberian nutrisi secara enteral hanya diberikan jika pasien tidak mampu makan melalui enteral atau nutrisi yang masuk melalui enteral tidak adekuat.

1.7. Asuhan Keperawatan

2. Acute Lung Injury (ALI) dan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)1. 2. 2.1. DefinisiALI adalah bentuk ringan atau tahap awal penyakit sebelum menjadi ARDS. ALI merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami hipoksia akut yang parah yang disebabkan adanya shunting melalui alveoli yang kolaps atau terisi penuh cairan, bukan disebabkan oleh hipertensi pada atrium kiri atau edema pulmonal non-kardiogenik . ALI meliputi terjadinya serangkaian perubahan baik secara klinis maupun radiologis yang menyerang paru-paru, ARDS menunjukan gangguan yang lebih parah dari serangkaian perubahan tersebut. ARDS merupakan bentuk dari ALI yang lebih parah.Kriteria DiagnosisALIARDS

OnsetAkutAkut

Rasio oksigenasi (PaO2/FiO2) dalam mmHg