regulasi siklus menstruasi

Click here to load reader

Post on 30-Nov-2015

140 views

Category:

Documents

13 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

regulasi siklus menstruasi

TRANSCRIPT

TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosis dan penanganan siklus menstruasi berdasarkan pengetahuan tentang mekanisme fisiologis termasuk pemahaman tentang siklus menstruasi normal. Untuk mengetahui pemahaman tentang siklus menstruasi normal sebaiknya siklus dibagi menjadi tiga fase: fase folikular, ovulasi, dan fase luteal.

1. Fase folikuler

Dalam fase folikuler biasanya telah terbentuk beberapa folikel yang siap untuk ovulasi. Dalam ovarium manusia, pada akhir perkembangan folikel (biasanya) hanya terdapat satu folikel yang matang. Proses ini terjadi dalam 10-14 hari, disertai sejumlah aksi beberapa hormon dan peptide autokrin-parakrin dalam folikel untuk menuju ovulasi melalui tahapan perkembangan awal dari folikel primordial lalu tahapan preantral, antral dan folikel preovulasi. 1.1 Fase ovulasi

Sel primordial yang mulanya berasal dari endoderm yolksac, alantois dan hindgut pada embrio lalu pada minggu ke 5-6 gestasi, sel primordial akan migrasi ke genital ridge. Perkembangan mitosis cepat sel germinal terjadi pada minggu ke 6-8 kehamilan, dan pada minggu 16-20 jumlah oosit akan mencapai jumlah maksimum, yaitu 6-7 juta pada kedua ovarium. Formasi folikel primordial dimulai dari midgestasi dan telah lengkap saat sesudah lahir. Folikel primordial tidak berkembang dan terdiri dari oosit, beristirahat pada tahap meiosis profase stage diplotene, dikelilingi selapis sel granulose.

Sampai jumlahnya berkurang, folikel primordial akan mulai berkembang dan mengalami atresia di bawah lingkaran fisiologis. Perkembangan dan atresia folikel tidak dipengaruhi oleh kehamilan, periode ovulasi maupun anovulasi, proses tetap berlanjut termasuk bayi dan masa menoupase. Jumlah oosit akan mulai berkurang saat umur 16-20 minggu kehamilan dan akan terus berkurang secara bertahap. Pengurangan paling cepat terjadi sesaat sebelum kelahiran, hasilnya dari 6-7 juta berkurang sampai 1-2 juta saat lahir hingga hanya mencapai 300.000 sampai 500.000 saat pubertas, dan selama masa reproduktif wanita hanya 400-500 folikel yang berovulasi.

Mekanisme penentuan folikel mana dan berapa banyak folikel yang mulai berkembang belum diketahui. Sejumlah folikel mulai berkembang pada setiap siklus tergantung ukuran residual pool dari inaktif folikel primordial. Mengurangi residual pool (misalnya unilateral ooforektomi) bisa menyebabkan menopause dini. Pada akhirnya hanya satu folikel yang berhasil dan dapat berkembang lebih lanjut.2.1 Apoptosis

Total waktu untuk mencapai preovulatori mencapai 85 hari. Semua proses tersebut tidak tergantung regulasi hormonal. Tanpa kenaikan hormon FSH maka sebagian besar folikel tersebut akan menuju proses apoptosis. Folikel terus berkembang merespon hormon FSH yang terus menerus meningkat sampai ke titik puncak sehingga akan menghantarkan folikel yang dominan untuk berovulasi. Ingat, bahwa pada pembentukan awal folikel terlepas dari pengaruh hormon gonadotropin, akhirnya sebagian folikel mengalami apoptosis.Sebagian lolos dari apoptosis karena juxtaposition yang merespon hormon FSH hingga akhirnya menjadi folikel dominan.Penampakan pertama dari pembentukan folikel adalah bertambahnya ukuran oosit, dan sel garnulosa lebih menjadi bentuk kuboid daripada bentuk squamous. Perubahan ini mungkin dapat dilihat sebagai proses maturasi daripada pertumbuhan. Pada waktu yang sama, terdapat jembatan (gap junction) antara sel granulose dan oosit. Jembatan ini berfungsi sebagai pertukaran nutrisi, ion, juga sebagai pertukaran metabolit berupa antara sel granulose dan oosit. Connexin ini penting untuk pertumbuhan, multiplikasi sel granulose, nutrisi dan regulasi perkembangan oosit. Ekspresi connexin ini meningkat dengan adanya FSH dan menurun dengan adanya LH. Setelah ovulasi, gap junction juga berfungsi saat corpus luteum, yang akan memproduksi oksitosin.Dengan adanya multiplikasi sel granulose kuboid (sampai 15 sel), folikel primordial dapat menjad folikel primer. Lapisan granulose dipisahkan dari lapisan stroma dengan adanya membrane lamina. Sel stroma akan berdiferensiasi menjadi teka interna (lapisan yang dekat dengan basal lamina) dan teka externa (lapisan luar). Lapisan teka terlihat saat proliferasi granulosa mencapai 3-6 lapis.

Kepercayaan bahwa pertumbuhan folikel tidak tergantung dari stimulasi gonadotropin didukung dengan inisiasi defisien gonadotropin pada tikus percobaan dan janin yang anencepali. Pertumbuhan menjadi terbatas dan cepat mengalami atresia. Pada penelitian folikel ovarium manusia, ekspresi gen untuk reseptor FSH tidak bisa terdeteksi sampai setelah folikel primordial mulai tumbuh. Lebih lanjut, pada wanita dengan inaktif mutasi FSH beta subunit, aktivitas antral folikel selalu ada dan berlanjut tumbuh dan ovulasi yang tidak mungkin terjadi. Pengobatan pada wanita defisiensi FSH dengan FSH dari luar akan menghasilkan pertumbuhan folikel, ovulasi dan kehamilan.2.2 Folikel preantralKetika pertumbuhan telah terakselerasi, folikel berkembang ke masa preantral yaitu terjadi pembesaran oosit yang dikelilingi oleh membrane yaitu zona pelusida. Granulosa sel mengalami proliferasi beberapa lapis sebagai lapisan teka yang dikelilingi stroma. perkembangan ini tergantung dari gonadotropin dan terikat dengan kenaikan estrogen. Hormon FSH mempelopori steroidogenesis (produksi estrogen) dalam sel granulose dan menstimulasi pertumbuhan dan proliferasi sel granulose. Spesifik reseptor FSH tidak terdeteksi pada sel granulose sampai memasuki fase preantral. Pengaturan meningkat dan menurunnya FSH tergantung dari reseptor sel granulose itu sendiri baik in vivo maupun in vitro. aksi dari FSH sendiri dimodulasi oleh faktor pertumbuhan. Kerja FSH melalui protein G, sistem adenylate siklase yang mana menyebabkan penurunan dan modulasi oleh banyak factor, termasuk dengan perantaraan kalsium-kalmodulin. walaupun steroidogenesis folikel ovarium terutama diatur oelh gonadotropin, jalur multiple signal juga terlibat. Jalur ini diatur melalui beberapa tingkatan termasuk factor pertumbuhan, nitrat oksida, prostaglandin dan peptide seperti GnRH, angiostensin II, factor jaringan nekrosis dan vasoaktif peptide usus. Kombinasi sinergis FSH dan estrogen untuk meningkatkan aksi mitosis pada sel granulosa. Bersama, FSH dan estrogen mempercepat peningkatan reseptor FSH, yang kemudian akan meningkatkan jumlah sel granulose. Gambaran awal adanya estrogen dalam folikel, memungkinkan folikel berespon terhadap kadar yang relatif rendah dari FSH. Hasil pertumbuhan, sel granulose berdifferensisasi menjadi beberapa sub group dari populasi sel yang berbeda. Sistem komunikasi sel dalam folikel yaitu sel dengan reseptor dapat mentransfer sinyal (melewati gap junction) yang menyebabkan aktivasi dari protein kinase dalam sel. Peran androgen dalam pembentukan folikel sangatlah kompleks. Sistem komunikasi ini memungkinkan bagi folikel untuk lanjut ke fase corpus luteum.

Reseptor androgen ada di dalam sel granulose, androgen tidak hanya sebagai substrat bagi aromatisasi induksi FSH tapi dalam kadar yang rendah dapat meningkatkan aktivitas aromatase. Bila terekspos dengan kadar androgen yang tinggi, folikel preantral akan mengkonversi lebih banyak androgen menjadi 5 potent daripada menjadi estrogen. Androgen yang telah terkonversi ini tidak bisa menjadi estrogen, bahkan dapat menghambat aktivitas aromatase. Selain itu, dapat menghambat induksi FSH terhadap reseptor LH dan langkah penting lain dalam pembentukan folikular.

Penentuan folikel preantral menuju keseimbangan. Pada konsentrasi rendah, androgen mempelopori aromatisasi dan berkontribusi dalam produksi estrogen. Pada kadar yang tinggi, aromatisasi akan berlebih dan folikel menjadi androgenic dan atretik. Folikel hanya akan berkembang saat FSH tinggi dan LH rendah. Keberhasilan folikel tergantung pada kemampuan mengkonversi androgen dominan-mikroenvironment ke estrogen dominan-mikroenvironment.

2.3 Folikel AntralDi bawah pengaruh FSH dan estrogen, terjadi penambahan cairan folikel yang terakumulasi di spatial interseluler dan membentuk cavitas yang kan membuat folikel memasuki tahap antral. cairan ini memungkinkan untuk member nutrisi hormonal pada oosit. Sel granulose yang mengelilingi oosit ini sekarang dikenal dengan cumulus oophorus.

Kehadiran FSH membuat estrogen menjadi substansi dominan dalam cairan folikel dan ketidakhadiran FSH membuat androgen yang dominan. LH tidak akan tampak dalam cairan folikel hingga pertengahan siklus. Bila LH muncul lebih awal dalam sirkulasi dan cairan antral, maka aktivitas mitosis dalam granulose menurun, perubahan degenerative,dan level androgen intrafolikuler meningkat. Sehingga adanya estrogen dan FSH dominan sangat penting untuk pertumbuhan folikular. Folikel antral dengan proliferasi granulose paling besar memiliki konsentrasi estrogen paling banyak dan androgen paling rendah.2.4 Dua sel Dua sistem gonadotropin

Aktivitas aromatase granulose dapat lebih jauh diamati pada sel teka. Pada folikel preantral dan folikel antral, reseptor LH hanya ada pada sel teka dan reseptor FSH hanya di sel granulose. Sel teka intersititial yang terdapatdalam teka interna mempunyai sekitar 20.000 reseptor LH pada membran selnya. Sebagai respon terhadap LH, jaringan teka terstimulasi untuk memproduksi androgen yang kemudian melalui aromatisasi induksi FSH akan diubah menjadi estrogen di dalam sel granulose.

Saat folikel terbentuk, sel teka mulai mengekspresikan reseptor LH, P450scc, and 3b hydroxysteroid dehydrogenase. Regulasi terpisah (oleh LH) dari kolesterol sampai mitokondria, penggunaan internal kolesterol LDL sangat penting untuk steroidogenesis. Maka dari itu, steroidogenesis ovarium sangat bergantung terhadap LH. Sel granulose ovarium manusia, setelah luteinisasi dan vaskularisasi terjadi dan diikuti ovulasi, dapat menggunakan kolesterol HDL dimana berbeda dengan jalur kolesterol LDL. Lipoprotein tidak mengalami internalisasi, walaupun jarang, cholesterylester diekstra