BAB I

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah, Puji syukur penyusun panjatkan kehadiran ALLAH SWT atas terselesaikannya Laporan Kasus yang berjudul “Carcinoma Mammae ”.

Laporan Kasus ini disusun dalam rangka meningkatkan pengetahuan sekaligus memenuhi tugas kepaniteraan klinik Stase Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur. Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :1. dr. Wiyoto, Sp.B sebagai pembimbing.2. Orang tua yang selalu mendoakan keberhasilan penyusun.3. Teman-teman sejawat atas dukungan dan kerjasamanya.

Semoga dengan adanya Laporan Kasus ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan dan berguna bagi penyusun maupun peserta didik lainnya.

Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penyusun sangat membutuhkan saran dan kritik untuk membangun laporan kasus yang lebih baik di masa yang akan datang. Terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Cianjur, September 2015

Penyusun

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Sejarah Penyakit

Kanker mammae dengan sebab yang tidak jelas telah menarik perhatian

ahli bedah selama berabad-abad. Meskipun telah dilakukan penelitian sejak

beribu-ribu tahun yang lalu dan pengembangan penatalaksanaan sesuai dengan

perkembangan zaman, kanker mammae tetap menjadi salah satu penyakit

yang paling ditakuti oleh banyak orang khususnya kaum wanita.1

Bedah Papyrus Smith (3000-2500 SM) merupakan dokumen tertua yang

merujuk tentang kanker mammae. Disebutkan bahwa tidak ada obat yang

dapat menyembuhkan kanker mammae. Beberapa penelitian terus dilakukan

untuk mengatasi keadaan tersebut sampai akhirnya pada abad ke 19, Moore

dari Middlesex Hospital, London menyarankan pengangkatan seluruh

payudara dan kelenjar limfe sekitar yang terlibat untuk menangani kanker

mammae. Bukan hanya tindakan bedah yang dilakukan pada saat itu tetapi

juga mulai dikembangkan radioterapi dan kemoterapi.1

Akhirnya sejak tahun 1970-an, didapat kemajuan besar dalam

mengintegrasikan operasi, radioterapi dan kemoterapi untuk mengendalikan

kanker mammae, meningkatkan kelangsungan hidup penderita dan

meningkatkan peluang mempertahankan payudara.1 Hingga saat ini masih

terus dilakukan penelitian-penelitian dan upaya-upaya untuk menangani kasus

kanker mammae secara tepat sesuai dengan stadium kanker.

Mengenai penyebab kanker mammae, pada tahun 1990, Marrie-Clare King

melaporkan melalui sebuah penelitian bahwa faktor yang paling berperan

dalam perkembangan kanker mammae adalah mutasi gen.3 Diperkirakan

sebesar 5-10% kasus kanker mammae disebabkan oleh faktor herediter

terutama pada wanita yang mengidap kanker mammae pada usia muda (<40

tahun), akibat adanya mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2.1

Sampai detik ini, evaluasi awal kanker mammae dan keterlibatan

pembuluh limfe axilla merupakan hal yang paling penting untuk menentukan

tingkat kelangsungan hidup dan stadium penderita kanker mammae. Selain

itu, diagnosis sebelum tindakan bedah dan intervensi terapi harus didasari oleh

penilaian yang teliti tentang luasnya penyakit secara klinis.3

2.2 Epidemiologi

Kanker mammae adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita

diseluruh dunia. Insiden kanker mammae yang sangat tinggi terjadi hampir di

semua negara, termasuk di AS, Canada, Australia dan negara-negara Eropa,

menujukan angka kejadian sebesar 67,3-86,3/100.000 populasi per tahun

kecuali Jepang. Sedangkan di negara-negara sub-Saharan Africa dan Asia

angka kejadian pertahun mencapai 30/100.000 populasi.1 ACS (American

Cancer Society) memperkirakan inseiden kanker mammae sebesar 29% dan

16% dari jumlah tersebut diperkirakan meninggal dunia. Data dari

Surveilance, Epidemyology End Result (SEER) melaporkan bahwa wanita

kulit putih di Amerika Serikat mempunyai resiko terkena kanker mammae

sebesar 13,1% dibandingkan dengan wanita kulit hitam di Africa hanya

sebesar 9,6%.4

Angka kejadian kanker mammae diperkirakan terus meningkat sesuai

umur. Pada usia 25 tahun kanker mammae menyerang 5/100.000 populasi,

pada usia 50 tahun menyerang 150/100.000 populasi dan pada usia 75 tahun

kanker mammae menyerang 200/100.000 populasi. Insiden kanker mammae

pada pria diperkirakan < 1% yaitu sebesar 2,5/100.000 populasi.2

2.3 Embriologi

Mammae berasal dari perkembangan extodermal garis susu (milk streak)

sejak minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus. Pada masa awal kehidupan

janin, milk streak terbentang sepanjang axilla sampai pubis namun pada akhir

trimester pertama milk streak menjadi atrofi kecuali pada bagian dada yang

akan berkembang menjadi puting susu. Sedangkan ductus dan lobulus susu

berasal dari extodermal yang tumbuh ke dalam, sehingga mammae dapat

berkembang menjadi suatu organ.3

2.4 Anatomi makroskopik dan mikroskopik

Mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat yang berkembang di

bagian anterior tubuh dan bagian lateral dari thorax. Secara umum

perkembangan mammae akan meluas ke bagian superior (costa II), bagian

inferior (costa VI), bagian medial (sternum) dan bagian lateral (garis mid

axilla). Sedangkan kompleks puting-areola terletak antara costa IV dan V.6

Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak.

Masing-masing kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai

mempunyai ductus lactiferus. Terdapat ligament yang terbentang sepanjang

fascia pektoralis profunda sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis

yang berfungsi menyokong mammae, disebut sebagai Ligamentum Cooper’s.1

Areola adalah daerah hiperpigmentasi yang

melingkari puting susu, disekeliling aerola

terdapat Montgomery tubercles yang berukuran

kecil dan dapat melumasi seluruh daerah puting-

aerola selama laktasi. Epitel pada aerola adalah sel

epitel khusus yang dapat berkontraksi dibawah

pengaturan oksitosin dan dapat mengeluarkan air

susu selama menyusui.3

Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna

(a.thoracic interna) dan a.thoracic lateral. Kedua

arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masing-

masing masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral

mammae. Cabang dari arteri-arteri tersebut saling beranastomose. Selain itu

a.mammary interna mempercabangkan a.intercostal posterior yang

memperdarahi bagian dalam dari mammae.6

Parietal pleural

Visceral pleural

Intercostal muscle

Pectoralis mayor muscle

Pectoralis mayor fascia

Nipple

Subcutaneous fatty tissue

Cooper’s ligament

Clavicula

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan

drainase vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan

adalah v.axilla (yang mempunyai peran utama dalam drainase), v.torakalis

interna dan v.intercostal posterior. Pleksus vertebra Batson's dari

v.paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari

dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan rute metastasis kanker

payudara ke tulang belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf

pusat.1

Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang

berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe

pada daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan

mempermudah menilai stadium kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe

axilla yang terletak dari lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor.

Tingkat II terdapat tepat di bagian dalam m.pectoralis minor. Bagian III

a.axilla a.mammary interna

a.thoracic lateral

a.intercostal posterior

adalah pembuluh limfe yang terletak dari medial sampai batas medial dari

m.pectoralis minor dan termasuk pembuluh limfe subclavicular. Rotter’s node

atau pembuluh limfe intrapectorial terletak antara m.pectoralis mayor dan

m.pectoralis minor. 3

Persyarafan pada mammae sangat penring diketahui terutama saat akan

dilakukan operasi, karena jika ada trauma pada salah satu persarafan

disekitar mammae maka akan berpengaruh terhadap fungsi otot yang ada

pada mammae. Persarafan yang terkait adalah:5

Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan jika terjadi

trauma

Long thoracic m.serratus anterior Skapula terangkat

I

II

III

nervus

n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat

badan dari posisi duduk

n. pectoralis medial

dan lateral

m.pectoralis mayor dan

minor

Kelemahan otot pectoralis

n.intercostobrachia

l

Melewati axilla menuju

lengan

Baal pada area persarafan

Mammae yang mature terdiri dari 3 tipe jaringan yaitu : epitel glandular,

stroma fibrosa dan struktur penyokong, serta lemak. Sel yang terinfiltrasi,

termasuk limfosit dan makrofag juga ditemukan dalam mammae. Pada wanita

muda jaringan yang paling dominan adalah epitel dan stroma, yang akan

digantikan oleh jaringan lemak setelah menopause.7

Kelenjar mammae mempercabangi kelenjar-kelenjar susu yang mempunyai

pola radial dari komplek puting-areola. Keadaan tersebut menggambarkan

ductus lactiferus yang akan berakhir di lobus terminal. Dari lobus terminal,

duktus-duktus tersebut akan membentuk duktus lactiferus dan akan masuk ke

sinus lactiferus kemudian keluar melalui 10-15 orifisium pada puting susu.

Duktus tersebut terdiri dari epitel kubus yang akan berubah pada permukan

puting susu menjadi epitel skuamosa. 7

2.5 Fisiologi

Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang

hormonal termasuk estrogen, progresteron, prolactin, hormon tiroid, kortisol

dan growth hormon. Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang

sangat penting untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mengawali

perkembangan duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap

diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolactin adalah

hormon utama yang dapat merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan

masa menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-

reseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae.1

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic

hormon, ada lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10

tahun) adalah penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar

susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau

pembentukan kelenjar subaerolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah

kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah aerola. Fase IV (12-14 tahun)

peningkatan pigmentasi dan penambahan luas aerola. Fase V ( 13-17 tahun)

merupakan fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara

menjadi sempurna. 3

Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan

placenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok

dari bentuk dan substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan

proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi

menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang,

selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum

mengisi sinus dan ductus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin

merangsang pengeluaran lemak susu dan protein.1

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron

oleh ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar

meningkat dan jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan

lemak.6

Duktus – duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini.

Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan

duktus-duktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari

jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan

mononuklear sel. 6

2.6 Patologi Penyakit

2.6.1 Etiologi

- Mutasi gen

Kanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting

dalam tubuh. Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada

(17 p 13), BRCA-2 pada (13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan

mutasi androgen-receptor gen pada (kromosm Y). 2

- Terpapar radiasi

Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa

dipungkuri terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan

wanita muda yang menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin

memiliki resiko terkena kanker mammae 75x lebih besar daripada wanita

seusianya yang tidak terpapar radiasi. 1

- Hormonal

Telah terukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker

mammae. Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan

progresteron pada beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka

panjang meningkatkan resiko terjadinya kanker mammae.2 Berhubungan

dengan peningkatan estrogen tersebut, faktor-faktor yang meningkatkan

jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini, nulipara, melahirkan anak

pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada epitel terminal

payudara) dan menopause terlambat juga akan meningkatkan resiko

kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus menstruasi dianggap

mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan

menyusui.

- Diet

Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat

disebabkan oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian

menyatakan bahwa diet tinggi lemak atau obesitas berhubungan dengan

peningkatan sekresi hormon adrenal yaitu konversi androstenedione ke

estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai menopause.

Akhirnya tumor-promoting steroid hormons yang larut dalam lemak akan

terakumulasi dalam jaringan mammae. 1,2

- Alkohol

Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat

pada wanita yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal

meningkatkan kadar serum estradiol yang ikut meningkatkan kadar

estrogen dalam tubuh.1

2.6.2 Faktor Resiko 5

- Menarke dini (<12 tahun)

- Menopause lama (>55 tahun)

- Nulipara / hamil pertama pada usia >30 tahun

- Ras kulit putih

- Usia tua (>40 tahun)

- Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan

saudara perempuan

- Predisposisi genetik

- Riwayat menderita kanker mammae sebelumnya

- Pernah melakukan biopsy mammae

- DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) atau LCIS (Lobular Carcinoma In Situ)

- Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical

- Pemeberian estrogen postmenopause

- Terpapar radiasi

2.6.3 Patologi 2, 7

Klasifikasi Kanker Mammae Primer

Non Invasive

Ephitelial CancerInvasive Ephitelial Cancer

Mixed Connective

and Epithelial Tumor

- Lobular

Carcinoma In Situ

(LCIS)

- Ductal Carcinoma

In Situ (DCIS)

- Tipe papillar,

cribriform,

solid dan

comedo.

- Invasive Lobular Carcinoma

(10%-15%)

- Invasive Ductal Carcinoma

- NOS (50%-70%)

- Tubular carcinoma (2%-3%)

- Mucinous/colloid carcinoma

(2%-3%)

- Medullary carcinoma (5%)

- Invasive cribriform

carcinoma (1%-3%)

- Invasive papillary carcinoma

(1%-2%)

- Adenoid cystic carcinoma

(1%)

- Metaplastic carcinoma (1%)

- Phyllodes tumor

benign and

malignant

- Carcinosarcoma

- Angiocarcinoma

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis

utama: LCIS dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap

sebagai lesi ganas, kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan

kanker mammae. Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai

asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat

kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap

sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas

dan berlapis yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada

kemungkin normal. Empat kategori morfologi adalah prototipe dari lesi

murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu satu sama lain. Tipe

papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif dalam waktu

yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid dan

comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive

dengan stadium yang tinggi.7

Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami

nekrosis sentral, mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar

membran basal. Terjadi puing-puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan

akhirnya mengalami kalsifikasi, sehingga mengarah pada bentuk-bentuk

kecil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada mammogram berkualitas

tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampaknya terlibat dalam

keganasan, dan mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari puting

menuju ke posterior yaitu bagian dalam payudara (disebut kalsifikasi

segmental). Untuk alasan belum dipahami, DCIS berubah menjadi kanker

invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi sel-sel di dalam saluran.7

Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah

stroma, atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan

monoton sehingga menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker

mammae invasif dibagi secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal.

Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram, kanker

lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak

terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker duktal cenderung

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with

compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the

lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are filling

the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement

membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the

malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In

this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.

Non Invasive Karsinoma Mammae

tumbuh sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan diskrit pada

mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara. 7

Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer invades as small tubules, lined by a single layer of well-differentiated cells. E, Medullary carcinoma. The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of this tumor are the infiltrate of lymphocytes and the syncytial-appearing sheets of tumor cells.

Invasive Karsinoma Mammae

2.6.4 Cara Penyebaran

Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur

limfatik, dan secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering

terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.2

Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang

terdeteksi dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari

jumlah kelenjar limfe yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya

neoplasma yang pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermatastasis ke

lenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat.

Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke

kelenjar limfe.2

Ukuran Tumor (cm) Pasien dengan ≥ 4 kel.limfe (+) (%)

< 1 25

1-2 35

2-3 50

>3 55-65

2.6.5 Perjalanan Alamiah penyakit

Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi

berbeda pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain

pada saat ditegakannya diagnosis.2

1. Kanker Mammae Primer

Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang

menyerang jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan

kanker dan invasi sel kanker ke jaringan mammae menyebabkan tertariknya

ligamentum Cooper’s sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae

(dimpling). Peau d’orange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika

drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke

dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker

maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang

akan menimbulkan ulserasi karena terjadinya iskemik. 1

2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional

Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam

ruang interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional

teruma kelenjar limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar

limfe berupa nyeri dan teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi

keras seiring pertumbuhan sel kanker.1

3. Metastasis Jauh

Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah

mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat

menyebabkan sel kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang

kemudian menuju vena pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam

tubuh. Keberhasilan implantasi fokus metastasi dapat terjadi setelah diametr

kanker primer > 0,5 cm atau kira-kira pada penggandaan ke 27. 1

2.7 Diagnosis

2.7.1 Temuan Fisik dan Differential Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi,

termasuk usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat

menopause. Tanyakan apakah pernah operasi payudara sebelumnya,

khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya. Tanyakan

apakah pernah histerektomi. Tanya tentang riwayat kehamilan dan menyusui.

Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan

riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.7

Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian

payudara, apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau

tidaknya massa di payudara. Jika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa

yang telah terjadi sejak penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan

siklus haid. Jika mengarah pada kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala

konstitusional seperti nyeri tulang, penurunan berat badan dan perubahan

pernapasan.7

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan

inspeksi untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting

susu diperiksa, apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan

berwarna apa dan perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna

payudara menjadi kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot

sekitar payudara.7,2

Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat

mengobservasi adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh

neoplasma menarik ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan

lengan ke atas kepala atau menegangkan otot pectoralis dapat menilai

kesimetrisan payudarai dan dimpling. 7

Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis

dikenal sebagai peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru

dengan mastitis akut. Perubahan inflamasi dan edema pada kanker

disebabkan karena obstruksi saluran limfatik subkutis oleh emboli sel

karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar dapat menghasilkan obstruksi

saluran getah bening yang mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul

satelit). 7

Keterlibatan puting dan areola merupakan hal yang umum pada karsinoma

mammae. Letak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi

puting. Terjadinya retraksi puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada

kondisi trumor jinak tertentu, terutama pada saluran ektasia subareolar. Tetapi

jika retraksi telah berlangsung selama berminggu-minggu sampai berbulan-

bulan dan unilateral merupakan indikasi adanya karsinoma. Tumor yang

terletak di pusat dapat langsung menyerang dan mengulserasi kulit areola atau

puting. Sedangkan tumor perifer mungkin hanya merusak kesimetrisan dari

puting oleh karena adanya traksi pada ligamen Cooper.7

Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat

lengan pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran

kelenjar getah bening axilla. Ruang supraklavikula dan infraklavikularis

sama-sama diraba untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe.

Massa dideskripsikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau

terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi. 7

2.7.2 Evaluasi Setelah Ditemukan Massa

1. Biopsy

Fine-Needle Aspirasi

Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik

massa payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge. Kegunaan

utama FNA ialah dapat membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan

dapat dilakukan setiap kali massa ditemukan pada payudara. FNA akan

ditunda jika mamografi atau hasil evaluasi radiografi lain membingungkan.

Dengan menggunakan FNA dalam pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka

dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain.

Karsinoma tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1)

aspirasi jarum tidak menghasilkan cairan kista dan massa padat yang dapat

didiagnosis, (2) cairan kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah, dan

(3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.7 Sensitivitas FNA untuk

menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya 98%.2

Biopsy Ultrasound

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya

biopsy terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.2

Biopsy Terbuka (Eksisi)

Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke

laboratorium untik pemeriksan histologi.2

2. Mamografi

Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan

pada mammae dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya

digunakan untuk mendeteksi kanker mammae asimptomatik. Mammografi

dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2 posisi, craniocaudal (CC)

dan mediolateral oblique (MLO). Posisi MLO merupakan posisi terbaik untuk

menggambarkan kondisi jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary

tail of spence. Sedangkan CC memberikan gambaran yang baik untuk kondisi

jaringan mammae dari aspek medial. Selain itu, mamografi juga digunakan

sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain seperti FNA.1

Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa

solid dengan atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan

jaringan mammae yang asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi

disekitar lesi atau massa mengindikasikan adanya kanker mammae pada

massa yang tidak dapat teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya

gambaran kanker mammae pada wanita muda.1

3. MRI

MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena

itu jika dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker,

maka saat dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya

kanker pun sangat rendah. Biasanya MRI digunakan untuk screening pada

wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi

dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan

mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada

wanita yang punya riwayat kanker mammae kontralateral.1

4. Duktografi

Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting

termasuk jika mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah

satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi

dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa irregular atau

multipel filling defect intraluminal. 1

5. Ultrasonografi

USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering

digunakan selain mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah

temuan equivocal pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan

keabnormalan lesi solid secara spesifik. Pada USG kista mammae

digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic. Massa benigna

digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan

batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding

yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg

juga digunakan sebagai guide FNA.1

6. Tumor Marker

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

tumor marker. Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik

adalah CEA dan CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit

dan respon terhadap therapi. Normalnya bernila < 35 µ/ml dan bisa

meningkat pada kehamilan menjadi 50 µ/ml.2

2.8 Sistem Stadium dan Prognosis

Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan

pencitraan. Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium

kanker berdasarkan American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini

didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening

regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Pengelompokan terbaru telah

memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi

ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node

metastasis regional disertai angka harapan hidup 5 tahun.7

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada

puting tanpa tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding

dada atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (tidak termsk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflamatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

(mol-)

N0

(mol+)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari

biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary

dengan biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik

(+) tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis

kel.limfe axilla dan int. mammary metastasis

N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla

(+) dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

I.

II. American Joint Committee on Cancer

Kelompok Stadium dan Angka Harapn Hidup

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)

0 Tis, N0, M0 92

I T1, N0, M0 87

IIA T0, N1, M0 78

T1, N1, M0

T2, N0, M0

IIB T2, N1, M0 68

T3, N0, M0

IIIA T0, N2, M0 51

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB T4, semua N, M0

Semua T, N3, M0

42

IV Semua T, Semua N, M1 13

2.9 Screening dan Deteksi Dini 2

Mastektomi Profilaksis

Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker

mammae yang sangat tinggi, tetapi walaupun sesudah dilakukan mastektomi

total sebagai pencegahan tetapi tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi

kanker mammae karena jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.2

1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi

a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae

bilateral atau premenopausal dikeluarga.

b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit

fibrokistik pada payudara

c. Pasien dengan LCIS

2. Umur untuk Mastektomi profilaksis

Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi

profilaksis karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi

disarankan setelah usia mencapai 30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi

dini lesi yang masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan

deteksi dini kanker mammae dengan cara:2

1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di

atas 20 tahun dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya

melakukan pemeriksaan sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi,

pada postmenopause, diperiksa pada hari yg sama tiap bulan

2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40

tahun

3. Mammografi

a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi

angka kematian akibat kanker payudara pada wanita di atas 50

tahun

b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39

tahun, mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun

dan setiap tahun untuk wanita berusia > 50 tahun

2.10 Terapi

Sebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan

terlebih dahulu :

Pemeriksaan untuk Pasien dengan Kanker Mammae

Stadium Kanker

0 I II III IV

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik X X X X X

Hitung Darah Perifer Lengkap X X X X

Tes fungsi hati dan alkali phosfatase X X X X

X-ray thorax X X X X

Mamografi bilateral atau USG X X X X X

Status hormon receptor X X X X

EkspresiHER-2/neu X X X X

Scan tulang X X X

CT scan / MRI abdominal dan pelvis X X X

Karsinoma In Situ (stadium 0)

LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena

itu dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan

mastektomi total bilateral. Keberhasilan terapi adalah mencegah atau

mendeteksi dini adanya stadium awal invasive kanker karena kemungkinan

terkena kanker invasive sangat besar pada kedua mammae.1

DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan

mastektomi. Sedangkan pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan

therapi radiasi. DCIS tipe solid, cribriform, atau papillar dengan diameter <

0,5 cm dapat ditangani dengan lumpectomy saja, therapy adjuvant dengan

tamoxifen sangat disarankan. Therapi radiasi dapat menurunkan resiko

kambuh dan resiko menjadi kanker invasive. Walaupun DCIS bukan kanker

invasive tetapi gold standard untuk therapy DCIS adalah mastectomy.1

Dilakukan :

- BCS

- Masektomi

Terapi definitive pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok paraffin,

lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging

Indikasi BCS :

- T : 3cm

- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

Syarat BCS

- Keninginan penderita setelah inform concern

- Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan

- Tumor tidak terletak sentral

- Perbandingan ukuran tumor dan payudara cukup baik untuk kosmetik

pasca BCS

- Mammogragi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan

lain yg luas

- Tumor tidak multiple

- Belum pernah terapi radiasi didada

- Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

- Terdapat sarana radioterapi yg memadai

Kanker Payudara Stadium dini/operable :

Dilakukan :

- BCS

- Masektomi radikal

- Masektomi radikal modifikasi

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian

stadium III disebut kanker payudara operabel. Pola operasi yang sering

dipakai adalah :

- Mastektomi radikal, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak

minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pektoralis

mayor, m.pektoralis minor, jaringan limfatik dan lemak subskapular,

aksilar secara kontinyu enblok direseksi.

- Mastektomi radikal modifikasi, lingkup reseksinya sama dengan

teknik  radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor

(model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor,

mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi

sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

- Mastektomi total, hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa

membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk

karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

- Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar, secara

umum disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya

dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi

segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae

normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di

tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga

mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

- Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel, metodenya

sama dengan di atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama

metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan

insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe

sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila

positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

- Mastektomi radikal, mastektomi madifikasi, dan mastektomi total

dilakukan untuk terapi, sedangkan mastektomi segmental plus diseksi

kelenjar limfe alsila maupun plus biopsi kelenjar limfe sentinel

termasuk operasi biopsi (Desen, 2008).

Terapi Adjuvant :

Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)

- ER/PR

- Usia pre menopause atau post menopause

Jenis terapi Adjuvant

- Radiasi

- Kemoterapi

- Hormonal terapi

Terapi Non Bedah :

1. Terapi radiasi 8

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.

Tumor sentral/medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak

dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan

radiasi pada mamaria interna.

-

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik

atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy

kecuali pada aksila 15 Gy

2. Kemoterapi 8, 2

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF 2

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CMF 2

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

3. Terapi Hormonal 8,5

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +

ER + PR –

ER - PR +

Hormon Status dengan Respon Therapy

Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)

ER +/PR+ 80

ER-/PR+ 45

ER+/PR- 35

ER/PR- 10

2. Status hormonal

Additive : Apabila

ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan

penyakit slow growing & intermediated growing

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Khemo + Tam / Ov

Khemo

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Khemo+ Tam / Ov

Khemo

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

Khemo + Tam

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

B. Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax fot : tiap 6 bulan

Lab, marker : tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

DAFTAR PUSTAKA

1 Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight

Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005

2. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of

Clinical Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of

America. 1997

3. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001

4. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and

Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America.

2001

5. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc

Graw Hill. United State of America. 2003

6. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006

7. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier.

United State of America. 2008

8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003