KOMPLIKASIOtitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patoligik yang menyebabkan otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan suatu komplikasi, bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika mutahir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang, pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kabur. Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini.4

Penyebaran PenyakitKomplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Tetapi bila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis n.fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak.4Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus, yang kronis, penyebaran melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya ialah melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik.4Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial.Penyebaran hematogen4Penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya (1) komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh (2) gejala prodromal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal. (3) pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang serta lapisan muko periosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika.

Penyebaran melalui erosi tulang4Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui, bila (1) komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit, (2) gejala prodromal infeksi lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya paresis n.fasialis ringan yang hilang timbul mendahului paresis n.fasialis yang total, atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis purulen, (3) pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan granulasi.

Penyebaran melalui jalan yang sudah adaPenyebaran cara ini dapat diketahui bila (1) komplikasi terjadi pada awal penyakit, (2) ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intrakranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif. (3) pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang yang bukan oleh karena erosi.4

Diagnosis komplikasi yang mengancamPengenalan yang baik terhadap perkembangan suatu penyakit telinga merupakan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorea dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan, maka harus diwaspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh, nyeri kepala atau adanya tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk (drowsiness), somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda bahaya. Timbulnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi yang diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial.4Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti keluar, hal ini menandakan adanya sekret purulen yang terbendung.Pemeriksaan radiologik dapat membantu memperlihatkan kemungkinan rusaknya dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan pemeriksaan CT Scan. Terdapatnya erosi tulang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT Scan berfaedah untuk menentukan letak anatomi lesi. Walaupun mahal, pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis sehingga terapi dapat diberikan lebih cepat dan efektif.4

Klasifikasi komplikasi otitis media supuratif kronis2A.Komplikasi di telinga tengah :1. Perforasi membran timpani persisten2. Erosi tulang pendengaran3. Paralisi nervus fasialisB. Komplikasi di telinga dalam :1. Fistula labirin2. Labirintis supuratif3. Tuli sarafC. Komplikasi di ekstradural :1. Abses ekstradural2. Trombosis sinus lateralis3. PetrositisD. Komplikasi ke susunan saraf pusat :1. Meningitis2. Abses otak3. Hidrosefalus otitis

A. Komplikasi di telinga tengahAkibat infeksi di telinga tengah hampir selalu berupa tuli konduktif. Pada membrane timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang pendengaran terputus, akan menyebabkan tuli konduktif maksimum 60dB. Biasanya derajat tuli konduktif tidak selalu berhubungan dengan penyakitnya, sebab jaringan patologis yang terdapat di kavum timpani pun dapat menghantar suara ke telinga dalam.2Paresis fasialisNervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis pada otitis media akut. Pada otitis media kronis, kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi yang melepaskan produk toksik dan menekan saraf.2

B. Komplikasi di telinga dalamApabila terdapat peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi, ada kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap bulat (fenestra rotundum). Selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja biasanya tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Akan tetapi apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan menjadi masalah. Hal ini sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan miringotomi segera pada pasien otitis media akut yang tidak membaik dalam empat puluh delapan jam dengan pengobatan medikamentosa saja.Penyebaran oleh proses destruksi, seperti oleh kolesteatom atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan vertigo, mual, dan muntah, serta tuli saraf.Fistula labirin dan labirinitisOtitis media supuratif kronis terutama yang dengan kolesteatom, dapat menyebakan terjadinya kerusakan pada bagian vestibuler labirin, sehingga terbentuk fistula. Pada keadaan ini infeksi dapat masuk sehingga terjadi labirinitis dan akhirnya akan terjadi komplikasi tuli total.2Adanya fistula di labirin dapat diketahui dengan tes fistula, yaitu dengan memberikan tekanan udara positif ataupun negatif ke liang telinga dengan corong telinga yang kedap atau balon karet dengan bentuk elips pada ujungnya yang dimasukan ke dalam liang telinga. Balon karet dipencet dan udara di dalamnya akan menyebabkan perubahan tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang terjadi masih paten maka akan terjadi kompresi dan ekspansi labirin membrane. Tes fistula positif akan menimbulkan nistagmus atau vertigo, tes fistula negative bila fistulanya sudah tertutup oleh jaringan granulasi atau bila labirin sudah mati. Pemeriksaan radiologik tomografi atau CT scan yang baik kadang-kadang dapat memperlihatkan adanya fistula labirin, yang biasanya ditemukan di kanalis semisirkularis.2Pada fistula labirin atau labirinitis, operasi harus segera dilakukan untuk mneghilangkan infeksi dan menuutup fistula, sehingga fungsi telinga dalam dapat pulih kembali. Tidanakan bedah harus adekuat, untuk mengontrol penyakit primer. Matriks kolesteatom dan jaringan granulasi harus diangkat dari fistula sampai bersih dan daerah tersebut harus segera ditutup dengan jaringan ikat atau sekeping tulang / tulang rawan.4Komplikasi ke ekstraduralPetrositisKira-kira sepertiga dari populasi manusia, tulang temporalnya mempunyai sel-sel udara sampai ke apeks os petrosum. Terdapat beberapa cara penyebaran infeksi dari telinga tengah ke os petrosum. Yang sering ialah penyebaran langsung ke sel-sel udara tersebut.2Adanya petrositis sudah harus dicurigai, apabila pada pasien di dapatkan 3 gejala klasik seperti terdapat keluhan diplopia, karena kelemahan n.VI. Sering kali disertai dengan rasa nyeri di daerah parietal, temporal atau oksipital, oleh terkenanya n.V, ditambah dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah suatu sindrom yang disebut sindrom Gradenigo.2Tromboflebitis sinus lateralisInvasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati tulang mastoid akan menyebabkan terjadinya trombosis sinus lateralis. Fragmen-fragmen kecil trombus akan pecah, menciptakan saluran emboli yang infeksius. Demam yang tidak dapat diterangkan penyebabnya merupakan tanda pertama dari infeksi pembuluh darah. Pada mulanya suhu tubuh naik, tetapi setelah penyakit menjadi berat didapatkan kurva suhu yang naik turun dengan sangat curam disertai dengan menggigil. Kurve suhu demikian menandakan adanya sepsis. Nyeri terbatas pada daerah pembuluh emisaria mastoid, yang dapat menjadi merah dan nyeri tekan, yang disebut tanda Griesinger. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau angiografi substraksi digital. Biakan darah dapat positif, terutama bila diambil saat menggigil. Pengobatan haruslah dengan jalan bedah, membuang sumber infeksi di sel-sel mastoid, membuang tulang yang berbatasan dengan sinus (sinus plate) yang nekrotik, atau membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik. Jika sudah terbentuk trombus harus juga dilakukan drainase sinus dan mengeluarkan trombus. Sebelum itu, dilakukan dulu ligasi vena jugulare interna untuk mencegah trombus terlepas ke paru dan ke dalam tubuh lain.2Abses ekstraduralAbses ekstradural ialah terkumpulnya nanah di antara durameter dan tulang. Pada otitis media supuratif kronis keadaan ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatom yang menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid.2Gejalanya terutama berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Dengan foto Rontgen mastoid yang baik, terutama posisi Schuller, dapat dilihat kerusakan di lempeng tegmen (tegmen plate) yang menendakan tertembusnya tegmen. Pada umumnya abses ini baru diketahui pada waktu operasi mastoidektomi.Abses subduralAbses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses ekstradural biasanya sebagai perluasan trombofelbitis melalui pembuluh vena. Gejalanya dapat berupa demam, nyeri kepala dan penurunan kesadaran sampai koma pada pasien OMSK. Gejal kelainan susunan saraf pusat bisa berupa kejang, hemiplegia dan pada pemeriksaan terdapat tanda kernig positif.2Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis. Pada abses subdural pada pemeriksaan likuor serebrospinal kadar protein biasanya normal dan tidak ditemukan bakteri. Kalau pada abses ekstradural nanah keluar pada waktu operasi mastoidektomi, pada abses subdural nanh harus dikeluarkan secara bedah saraf (neurosurgical), sebelum dilakukan operasi mastoidektomi.4

Komplikasi ke susunan saraf pusat

MeningitisKomplikasi otitis media ke SSP yang paling sering ialah meningitis. Keadaan ini dapat terjadi oleh otitis media akut, maupun kronis, serta dapat terlokalisasi, atau umum (general). Walau secara klinis kedua bentuk ini mirip, pada pemeriksaan likuor serebrospinal terdapat bakteri pada bentuk yang umum, sedangkan pada bentuk yang terlokalisasi tidak ditemukan bakteri.2Gambaran klinis meningitis biasanya berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual, muntah yang kadang-kadang muntahnya muncrat (proyektif), serta nyeri kepala hebat. Pada kasus yang berat biasanya kesadaran menurun (delir sampai koma). Pada pemeriksaan klinis terdapat kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda kernig positif. Biasanya kadar gula menurun dan kadar protein meninggi di likuor serebrospinal.2Pengobatan meningitis otogenik ialah dengan mengobati meningitisnya dahulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi ditelinganya dengan operasi mastoidektomi.4Abses otakAbses otak otogenik adalah komplikasi intrakranial dari otitis media supurativa kronik (OMSK), yang merupakan salah satu penyakit kegawatdaruratan di bidang THT. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan adekuat sangat diperlukan dalam usaha menekan angka kematian penyakit ini.4Abses otak sebagai komplikasi otitis media dan mastoiditis dapat ditemukan di serebelum, fosa kranial posterior atau di lobus temporal, di fosa kranial media. Keadaan ini sering berhubungan dengan tromboflebitis sinus lateralis, petrositis, atau meningitis. Abses otak biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga dan mastoid atau tromboflebitis. Umumnya didahului oleh suatu abses ekstradural.4Gejala abses serebelum biasanya lebih jelas daripada abses lobus temporal. Abses serebelum dapat ditandai dengan ataksia, disdiadoko-kinetis, tremor intensif dan tidak tepat menunjuk suatu objek. Afasia dapat terjadi pada abses lobus temporal. Gejala lain yang menunjukan adanya toksisitas, berupa nyeri kepala, demam, muntah serta keadaan latargik. Selain itu sebagai tanda yang nyata suatu abses otak ialah nadi yang lambat serta serangan kejang. Pemeriksaan likuor serebrospinal memperlihatkan kadar protein yang meninggi serta kenaikan tekanan likuor,mungkin terdapat juga edema papil. Lokasi abses dapat ditentukan dengan pemeriksaan angiografi, ventrikulografi, atau dengan tomografi komputer.4Pengobatan abses otak ialah dengan jalan operasi, dengan melakukan drainase dari lesi. Selain itu, pengobatan dengan antibiotika harus intensif. Mastoidektomi dilakukan untuk membuang sumber infeksi, pada waktu keadaan umum lebih baik.4Hidrosefalus otitisHidrosefalus otitis ditandai dengan peninggian tekanan likuor serebrospinal yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi dari likuor itu. Pada pemeriksaan terdapat edema papil, keadaan ini dapat menyertai otitis media akut atau kronis.4Gejala berupa nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan yang kabur, mual, dan muntah. Keadaan ini diperkirakan disebabkan oleh tertekannya sinus lateralis yang mengakibatkan kegagalan absorpsi likuor serebrospinal oleh lapisan araknoid.4

PrognosisFrekuensi komplikasi yang mengancam jiwa pada OMSK telah menurun secara dramatis dengan ditemukannya antibiotik. Angka mortalitas menurun tajam dari 76% pada tahun 1930-an menjadi 36% pada tahun 1980-an. 3Komplikasi ke intrakranial, merupakan penyebab utama kematian pada OMSK dinegara berkembang, yang sebagian besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan keluhan telinga berair. Meningitis atau radang pada selaput otak adalah komplikasi intrakranial yang paling sering ditemukan di seluruh dunia. Kematian tejadi pada 18,6% kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial.3

Daftar Pustaka

2. Paparella, MM. Adams, George L. Levine, Samuel C. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid dalam Boies Buku ajar Penyakit THT (Boies Fundamentals of Otolaryngology). 1997. Jakarta: Penerbit EGC. Hal 107-118 3. Aboet, Askaroellah. Radang Telinga Tengah Menahun. Universitas Sumatera Utara. 2007. Dalam pidato pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Dalam Bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Pada Fakultas Kedokteran.4. Helmi, Djaafar, Zainul A, Restuti, Ratna D. Komplikasi Otitis Media Supuratif dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi 6. 2010. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaI. Hal 78-85.

4