refleksi kasus spinal

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014

REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

REFLEKSI KASUS

PENATALAKSANAAN ANESTESI SPINAL PADA PREEKLAMPSIA BERAT

PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM SUDAH DALAM PERSALINAN

I. PENGALAMAN

Seorang pasien G3P2A0 usia 39 tahun hamil 38 minggu datang ke IRD RS JOGJA

dengan keluhan sudah merasakan kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak sehari sebelum

masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh pandangan kabur dan sakit kepala. Nyeri ulu hati dan

sesak disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil. Riwayat alergi, diabetes

mellitus, dan asma disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah

140/90 mmHg, nadi 82x/menit, RR 20x/menit, suhu 36oC, tampak edema dikedua tungkai. Pada

auskultasi didapatkan Ves +/+, Wh -/-, Rh -/-. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil

hemoglobin: 11.0 gr/dl ( ), hematokrit: 32% ( ), creatinin: 0,9 ( ), protein urine +4 ( ), lain-

lain dalam batas normal.

Diagnosis : Preeklampsia berat pada Multigravida hamil aterm sudah dalam persalinan

Status Fisik ASA II E

II. PERMASALAHAN

Bagaimana penatalaksanaan anestesi spinal pada preeklampsia berat pada multigravida

hamil aterm sudah dalam persalinan?

III.PEMBAHASAN

A. Anestesi Regional

1. Definisi

Anestesi regional merupakan tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara menyuntikkan

obat anestetika lokal pada lokasi serat saraf yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan

hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat temporer. Anestesi spinal merupakan salah satu

RM.01.



jenis anestesi regional. Anestesi spinal merupakan tindakan anestesi yang dilakukan dengan

menyuntikkan anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinal yaitu melalui punksi subaraknoid

lumbal.

2. Anatomi

Tulang belakang terdiri dari 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, dan 5 tulang sakrum yang

bersatu. Vertebra terdiri dari columna dan arkus vertebra. Arkus vertebra terdiri dari dua pedikel

di anterior dan dua lamina di posterior. Pada pertemuan lamina dan pedikel terdapat procesus

transversus dan dari pertemuan kedua lamina pada garis tengah tubuh diposterior terdapat

prosesus spinosus. Lekukan pada permukaan pedikel akan membentuk foramen intervertebralis

dengan lekukan pada permukaan pedikel vertebra diatas atau dibawahnya sebagai tempat keluar

nervus spinalis.

Kanalis spinalis terletak di dalam columna vertebralis antara foramen magnum dan hiatus

sakralis. Medula spinalis terbentang dari batang otak sampai permukaan L1-2 pada orang dewasa.

Akhir lumbal bawah dan akar-akar saraf sakral berlanjut di dalam kanalis spinalis sebagai kauda

equina. Medula spinalis dibungkus oleh 3 membran yaitu: piameter, arakhnoidmater, dan

duramater. Ruang subarakhnoid terletak antara duramater dan arakhnoidmater. Medula spinalis

mendapat suplai darah dari a.vertebral, a.servikal, a.interkostal, dan a.lumbalis. Serabut saraf

maupun medulla spinalis terendam dalam LCS (Liquor Cerebro Spinal). Untuk mencapai cairan

serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus: kulit, subkutis, ligament supraspinosum,

ligament interspinosum, ligament flavum, ruang epidural, durameter, ruang subarakhnoid.

RM.02.



3. Indikasi Anestesi spinal

- Operasi ekstremitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah, dan tulang.

- Operasi daerah perineum termasuk anal, rektum bawah, dan dindingnya atau

pembedahan saluran kemih.

- Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal

- Operasi obstetrik vaginal deliveri dan sectio caesaria

4. Kontraindikasi

Kontraindikasi anestesi spinal dibagi menjadi 2 yaitu: kontraindikasi absolut dan

kontraindikasi relative.

Absolut Relative

Pasien menolakAnak-anak karena kurang

kooperatif

Coagulopathy Sepsis

Infeksi setempat Kelainan neurology sebelumnya

Tekanan intrakranial meninggi Nyeri punggung

Hipovolemik berat, syok Kelainan psikis

5. Obat-obat anestesi spinal

Semua anestesi lokal efektif untuk anestesi spinal. Salah satu faktor yang mempengaruhi

anestesi spinal adalah barisitas yaitu rasio densitas obat spinal anestesi yang dibandingkan

dengan densitas cairan spinal pada suhu 37ºC. Barisitas penting diketahui karena menentukan

penyebaran obat anestesi lokal dan ketinggian blok karena gravitasi bumi akan menyebabkan

cairan hiperbarik akan cenderung ke bawah. Densitas dapat diartikan sebagai berat dalam gram

dari 1 ml cairan (gr/ml) pada suhu tertentu. Densitas berbanding terbalik dengan suhu. Obat-

obat anestesi lokal berdasarkan barisitas dan densitas dapat dibagi menjadi 3 golongan yaitu:

RM.03.



a) Hiperbarik

Merupakan sediaan obat anestesi lokal dengan berat jenis obat lebih besar daripada berat

jenis LCS, sehingga dapat terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat

anestesi lokal benar-benar hiperbarik pada semua pasien maka baritas paling rendah harus

1,0015gr/ml pada suhu 37ºC, contoh: Bupivakain 0,5%

b) Hipobarik

Merupakan sediaan obat anestesi lokal dengan berat jenis obat lebih rendah dari berat

jenis LCS. Densitas cairan LCS pada suhu 37ºC adalah 1,003gr/ml. LCS memiliki variasi

normal sehingga obat yang sedikit hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi pasien yang

lainnya, contoh: tetrakain, dibukain.

c) Isobarik

Secara definisi obat anestesi lokal dikatakan iosbarik bila densitasnya sama dengan

densitas LCS pada suhu 37ºC. Tetapi karena terdapat variasi densitas LCS, maka obat akan

menjadi isobarik untuk semua pasien jika densitasnya berada pada rentang standar deviasi

0,999-1,001gr/ml, contoh levobupikain 0,5%.

6. Komplikasi anestesi spinal

a) Komplikasi dini:

- Hipotensi

Hipotensi sering terjadi selama anestesi spinal, terutama akibat blok preganglion

vasomotor eferen sistem saraf simpatis dan kehilangan kompensasi vasokonstriksi

ekstremitas bawah. Berkurangnya preload (venodilatasi) menunjukkan menurunnya curah

jantung. Berkurangnya tonus arteriole berpengaruh sedikit terhadap terjadinya hipotensi,

kecuali tahanan pembuluh darah perifer meningkat sebelum anestesi spinal. Blok serat

kardioakselator pada T1-T4 menyebabkan bradikardi dan kehilangan kontraktilitas.

- Henti jantung

Respon kardiovaskuler terhadap hiperkarbia dan hipoksia karena sedatif dan nakotik

mengakibatkan pasien tidak mempunyai respon terhadap hipoksemia yang progresif,

asidosis, dan hiperkarbia.

RM.04.



- Mual dan muntah

Mual karena anestesi spinal dapat terjadi karena hipoperfusi serebral atau tidak

terhalanginya stimulus vagus usus. Biasanya mual adalah tanda awal hipotensi.

- Parestesia

Parestesia dapat terjadi selama penususkan jarum spinal atau saat menyuntikkan obat

anestesi. Pasien mengeluh sakit atau terkejut singkat pada ekstremitas bawah, hal ini disebabkan

jarum spinal mungkin mengenai akar saraf.

b) Komplikasi lanjut

- Post dural puncture headache (PDPH)

- Nyeri punggung

- Retensi urine

- Spinal hematom

B. Preeklampsia Berat (PEB)

1. Definisi

Preeklampsia adalah penyakit yang ditandai oleh peningkatan tekanan darah (hipertensi),

pembengkakan jaringan (edema), dan ditemukannya protein dalam urine (proteinuria) yang

timbul karena kehamilan. Penyakit ini biasanya muncul pada trimester ke-3 kehamilan, namun

dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan. Sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh

wanita hamil yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat preeklampsia

berat dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang dan atau koma.

2. Etiologi

Penyebab preeklampsia dan eklampsia sampai saat ini belum diketahui. Teori yang

sekarang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah ischemia placenta. Pada pemeriksaan

darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotesin, renin, dan aldosteron sebagai

kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada preeklampsia

dan eklampsia terjadi penurunan angiotesin, renin, dan aldosteron, serta dijumpai edema,

hipertensi, dan proteinurin. Berdasarkan teori ischemia implantasi placenta, bahkan trofoblas

akan diserap kedalam sirkulasi yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap angiotesin II, renin,

RM.05.



dan aldosteron, spasme pembuluh darah arteriol, dan tertahannya garam dan air.

3. Patofisiologi

Pada preeklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi perburukan patologis pada

sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan disebabkan oleh vasospasme dan iskemia. Wanita

dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengealami peningkatan respon terhadap berbagai

substansi endogen (seperti prostaglandin) yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi

platelet. Penumpukan trombus dan perdarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang

ditandai dengan sakit kepala, defisit saraf lokal, dan kejang. Nekrosis ginjal dapat menyebabkan

penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler

menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati. Manifestasi terhadap

kardiovaskuler meliputi penurunan volume intravaskuler, meningkatnya cardiac output, dan

peningkatan tahanan pembuluh darah perifer. Peningkatan hemolisis microangiopati

menyebabkan anemia dan trombositopenia. Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan

janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim.

4. Gejala klinis

Gejala klinis preeklampsia berat:

- Tekanan darah 160/110 mmHG atau lebih pada posisi tirah baring

- Proteinuria ≥ 5gr dalam urine 24 jam atau lebih dari +3 pada pemeriksaan diagnostik

setidaknya pada dua kali pemeriksaan yang berjarak setidaknya 4 jam

- Oliguria yaitu jumalh urine kurang dari 400cc per 24 jam

- Adanya gangguan serebral, ganggua visus, dan nyeri epigastrium

- Terdapat edema paru dan sianosis

IV. KESIMPULAN

Anestesi merupakan hal penting untuk melakukan tindakan medis tertentu agar berjalan

dengan baik dan mencapai tujuan anestesi. Penggunaan obat-obatan anestesi memiliki resiko

tersendiri, sehingga anestesi dalam persalinan perlu mempertimbangkan keamanan ibu dan

bayi. Pemeriksaan pra anestesi yang baik dan teliti dapat membantu dalam melihat kondisi

pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya

RM.06.



serta dapat menentukan teknik anestesi ytang ajkan dipakai. Anestesi spinal memungkinkan ibu

untuk tetap sadar pada saat kelahiran dan mendengar suara tangisan dari bayinya.

Pada kasus ini, pasien dengan diagnosis preeklampsia berat dilakukan sectio caesaria

dengan tindakan anestesi spinal. Dari anamnesis, pasien masuk dalam indikasi dilakukannya

anestesi spinal. Kontraindikasi pelaksanaan anestesi lokal tidak ada pada pasien ini, namun

tetap perlu pengawasan tanda vital pasca pembedahan pada pasien ini.

V. DAFTAR PUSTAKA

Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua.

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FK UI.

Brown DL, Spinal, Epidural, and Caudal anethesia. In: Anesthesia, editor: Miller RD, ed 5 th,

volume 1, California, Churchill Livingstone, 2000

Ben-zion, MD.1994. Kapita selekta. Kedaruratan Obstetri & Ginekologi; Alih bahasa: Teddy

Supriyadi; Johanes Gunawan; Editor Melfiawati S, Ed 2. Jakarta: EGC

Cunningham, Mac Donald, Gant. 2005. William Obstetri Edisi 22. Jakarta: EGC

Yogyakarta, 01 Oktober 2014

Perceptor 1

dr. Basuki Rahmat, Sp.An

Perceptor 2

dr. Ardi Pramono, Sp.An

RM.07.

refleksi kasus spinal

Documents