A. Identitas pasien

Nama: Ny. Yuliastuti

Jenis kelamin: Perempuan

Usia: 41 tahun

Alamat: tinombo selatan

Status pernikahan: menikah

Pendidikan terakhir: STM

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Suku: Kaili

Agama: Islam

B. Riwayat gangguan sekarang

a. Keluhan utama

Rasa cemas

b. Riwayat gangguan sekarang

Pasien kontrol ke poliklinik dengan keluhan cemas disertai dengan rasa mudah lelah,

leher tegang dan kesulitan tidur pada siang dan malam hari sejak 2 bulan terakhir.

Rasa cemas sering muncul saat pasien mendengar kabar orang meninggal dunia di

mesjid. Pasien merasa dia akan meninggal dunia secepatnya. Rasa cemas juga sering

muncul saat pasien melihat pisau/benda tajam dan saat melihat korek api

dirumahnya. Pasien merasa benda-benda tersebut akan mencelakai dia dan

keluarganya. Pasien juga cemas saat anak-anaknya jauh dari dirinya (misalnya saat

anaknya berada di sekolah). Pasien juga merasa memiliki penyakit dan cemas kalau

penyakitnya tersebut akan membuat dia meninggal dunia. Rasa cemas biasanya

hilang timbul dengan durasi bervariasi setiap harinya.

Pasien juga merasa mudah stress bila melihat lingkungan rumahnya kotor. Misalnya

ia tidak bisa melihat piring-piring yang belum dicuci atau ruangan yang belum

disapu. Ia akan langsung membersihkannya. Pasien juga mudah sress ketika anak ke

2 dan ke 3 nya berkelahi. Ia akan langsung memarahi kedua anaknya

Keluhan cemas ini sudah lama dirasakan pasien sejak tahun 2003 namun pasien

belum berobat, kemudian tahun 2010 keluhan cemas bertambah berat dengan gejala

tambahan berupa sakit kepala, rasa tidak nyaman di dada, leher tegang, tangan dan

kaki kaku dan sakit ulu hati. Kemudian pasien berobat ke puskesmas lalu dokter

mendiagnosis pasiesn mengalami aritmia jantung dan merujuk ke salah satu dokter

spesialis penyakit dalam di palu. Hasil EKG menunjukkan tidak ada kelainan dan

dokter penyakit dalam tersebut menganjurkan agar pasien tidak boleh banyak pikiran.

Kemudian dokter menyarankan pasien untuk berobat ke dokter jiwa. Setelah berobat,

kondisi pasien mulai membaik namun 2 bulan terakhir pasien kembali merasakan

mudah cemas.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

a. Psikiatrik

Tahun 2010 pasien pernah mengalami rasa cemas yang berat disertai sakit kepala,

rasa tidak nyaman di dada, leher tegang, tangan dan kaki kaku dan sakit ulu hati.

Kemudian berobat ke dokter jiwa lalu kondisi pasien mulai membaik.

b. Medik

Pasien pernah berobat ke spesialis THT-KL karena ia menderita penyakit hipertiroid

sejak 2 tahun terakhir. Tetapi sampai sekarang ia selalu kontrol ke dokter untuk

mengobati penyakitnya tersebut.

c. Penggunaan zat

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan NAPZA. Oabt-obatan yang sering

dia konsumsi adalah ranitidin, antasida, dan antihipertensi.

D. Riwayat hidup

a. Prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir spontan, cukup bulan

dalam keadaan normal. Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun.

b. Masa kanak awal

c. Masa kanak pertengahan

d. Masa remaja

e. Masa dewasa

1. Riwayat pekerjaan

Saat ini pasien merupakan ibu rumah tangga yang setiap harinya mengurusi

keperluan suami dan mengurus anak-anaknya serta urusan rumah. Ia pernah

mencoba mengikuti tes penerimaan pegawai namun tidak lulus.

2. Riwayat pernikahan

Pasien menikah pada tahun 1992. ia menikah saat suaminya masih kuliah di

universitas di kota palu. Kemudian dia mengikuti kemana suaminya bekerja

karena saat itu suaminya masih tenaga honorer. Sekarang suaminya adalah

seorang guru tetap. Dari pernikahan tersebut ia dikaruniai 3 orang anak. 2 orang

anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan.

3. Riwayat pendidikan

4. Riwayat agama/kehidupan beragama

Pasien beragama islam dan cukup taat menjalankan ibadah. Pasien juga mendidik

anak-anaknya untuk taat pada ajaran agama.

5. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang

Saat ini pasien tinggal di rumah nya sendiri bersama suaminya dan ke tiga

anaknya. Setiap hari ia mengurus urusan rumah dan anak-anaknya. Ia memiliki 3

orang anak. Anak pertama laki-laki sedang menempuh kuliah, anak kedua

perempuan SMP dan anak terakhir laki-laki SD.

Hubungan pasien dengan tetangga nya juga baik-baik saja.

6. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat dengan kasus kriminal dan pelanggaran hukum.

f. Riwayat psikoseksual

g. Riwayat keluarga

h. Impian, fantasi dan nilai-nilai

Pasien bermimpi memiliki pekerjaan sendiri sama seperti suaminya. Ia pernah

mencoba mengikuti tes menjadi pegawai PET namun tidak lulus.

E. Pemeriksaan status mental

a. Deskripsi umum:

- Penampilan

Seorang perempuan, tampak sesuai umur, perawakan sedang dan sedikit gemuk,

berjilbab dan berpakaian serasi/sesuai, tampak tenang

- Kesadaran: baik

- Perilaku dan aktivitas psikomotor

Tenang dan gerak-gerik normal

- Pembicaraan

Pasien bicara spontan, kecepatan bicara pelan, suara yang dikeluarkan cukup jelas

dan tegas

- Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

b. Keadaan afektif

- Mood: cemas

- Afek: secara umum normothymia

c. Pikiran

- Proses pikir

Arus pikir normal, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren.

- Isi pikir

d. Fungsi intelektual (Kognititf)

- Taraf pendidikan dan pengetahuan umum

Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.

- Orientasi: orientasi waktu, tempat, dan orang baik.

- Daya ingat

Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik.

- Konsentrasi dan perhatian: cukup

- Kemampuan membaca dan menulis: baik

- Pikiran abstrak: baik

e. Pengendalian impuls: mampu mengontrol impuls karena saat wawancara terlihat

cukup baik.

f. Daya nilai dan tilikan

- Norma sosial

- Uji daya nilai

- Penilaian realitas

- Tilikan intelektual: mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu bahwa penyebabnya

adalah perasaan irasional atau gangguan yang dialami.

g. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

F. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

a. Status internus

Keadaan umum tampak sehat, kompos mentis, tekanan darah 120/90 mmHg.

b. Status neurologis

Fungsi motorik keempat ekstremitas tampak normal

G. Formulasi diagnostik

a. Axis I

Dari riwayat gangguan terdapat kecemasan dan kekawatiran terhadap sesuatu yang

biasanya muncul hampir setiap hari yang terjadi sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga

merasa sulit mengendalikan kecemasannya. Kecemasan disertai juga dengan gejala-

gejala berikut: mudah lelah, gangguan tidur dan ketegangan otot leher. Lalu

gangguan kecemasan yang terjadi bukan karena efek dari zat tertentu

(penyalahgunaan obat). Tetapi pasien memiliki kondisi medis umum berupa

hipertiroid. Berdasarkan gejala-gejala tersebut maka diagnosis yang diajukan adalah

gangguan cemas menyeluruh (F41.1)

b. Axis II

Dari anamnesis pasien merupakan orang yang mandiri, teratur dan suka dengan

kebersihan. Pasien mudah marah bila melihat lingkungan rumahnya kotor sehingga

pasien langsung membersihkannya walaupun kebutuhan terhadap dirinya belum dia

penuhi. Tidak ada diagnosis karena tidak ada diagnosis yang sesuai dengan

kepribadian pasien.

c. Axis III

Riwayat penyakit hipertiroid maka diagnosis yang diajukan adalah penyakit endokrin

d. Axis IV

Masalah pekerjaan

e. Axis V

70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik

H. Diagnosis multiakasial

Axis I:gangguan cemas menyeluruh (F41.1)

Axis II: tidak ada diagnosis

Axis III: Penyakit endokrin (Hipertiroid)

Axis IV: masalah pekerjaan

Axis V: GAF scale 70-61

I. Prognosis

Baik

J. Terapi

a. Farmakoterapi

- Benzodiazepin

Dimulai denagn dosis rendah ditingkatkan sampai mencapai respon terapi, lama

pengobatan 2-6 minggu dengan masa tapering off 1-2 minggu.

- Antasida dan ranitidin untuk proteksi lambung dari sekresi asam lambung

berlebihan akibat cemas berlebihan

b. Psikoterapi

- Terapi kognitif-perilaku: mengajak passien mengenali distorsi kognitif dan

pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secra langsung dengan metode

relaksasi

- Terapi suportif: pasien diberikan kenyamanan, agar lebih bisa beradaptasi optimal

dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.