Download - Refleksi kasus
A. Identitas pasien
Nama: Ny. Yuliastuti
Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 41 tahun
Alamat: tinombo selatan
Status pernikahan: menikah
Pendidikan terakhir: STM
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Suku: Kaili
Agama: Islam
B. Riwayat gangguan sekarang
a. Keluhan utama
Rasa cemas
b. Riwayat gangguan sekarang
Pasien kontrol ke poliklinik dengan keluhan cemas disertai dengan rasa mudah lelah,
leher tegang dan kesulitan tidur pada siang dan malam hari sejak 2 bulan terakhir.
Rasa cemas sering muncul saat pasien mendengar kabar orang meninggal dunia di
mesjid. Pasien merasa dia akan meninggal dunia secepatnya. Rasa cemas juga sering
muncul saat pasien melihat pisau/benda tajam dan saat melihat korek api
dirumahnya. Pasien merasa benda-benda tersebut akan mencelakai dia dan
keluarganya. Pasien juga cemas saat anak-anaknya jauh dari dirinya (misalnya saat
anaknya berada di sekolah). Pasien juga merasa memiliki penyakit dan cemas kalau
penyakitnya tersebut akan membuat dia meninggal dunia. Rasa cemas biasanya
hilang timbul dengan durasi bervariasi setiap harinya.
Pasien juga merasa mudah stress bila melihat lingkungan rumahnya kotor. Misalnya
ia tidak bisa melihat piring-piring yang belum dicuci atau ruangan yang belum
disapu. Ia akan langsung membersihkannya. Pasien juga mudah sress ketika anak ke
2 dan ke 3 nya berkelahi. Ia akan langsung memarahi kedua anaknya
Keluhan cemas ini sudah lama dirasakan pasien sejak tahun 2003 namun pasien
belum berobat, kemudian tahun 2010 keluhan cemas bertambah berat dengan gejala
tambahan berupa sakit kepala, rasa tidak nyaman di dada, leher tegang, tangan dan
kaki kaku dan sakit ulu hati. Kemudian pasien berobat ke puskesmas lalu dokter
mendiagnosis pasiesn mengalami aritmia jantung dan merujuk ke salah satu dokter
spesialis penyakit dalam di palu. Hasil EKG menunjukkan tidak ada kelainan dan
dokter penyakit dalam tersebut menganjurkan agar pasien tidak boleh banyak pikiran.
Kemudian dokter menyarankan pasien untuk berobat ke dokter jiwa. Setelah berobat,
kondisi pasien mulai membaik namun 2 bulan terakhir pasien kembali merasakan
mudah cemas.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Psikiatrik
Tahun 2010 pasien pernah mengalami rasa cemas yang berat disertai sakit kepala,
rasa tidak nyaman di dada, leher tegang, tangan dan kaki kaku dan sakit ulu hati.
Kemudian berobat ke dokter jiwa lalu kondisi pasien mulai membaik.
b. Medik
Pasien pernah berobat ke spesialis THT-KL karena ia menderita penyakit hipertiroid
sejak 2 tahun terakhir. Tetapi sampai sekarang ia selalu kontrol ke dokter untuk
mengobati penyakitnya tersebut.
c. Penggunaan zat
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan NAPZA. Oabt-obatan yang sering
dia konsumsi adalah ranitidin, antasida, dan antihipertensi.
D. Riwayat hidup
a. Prenatal dan perinatal
Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir spontan, cukup bulan
dalam keadaan normal. Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun.
b. Masa kanak awal
c. Masa kanak pertengahan
d. Masa remaja
e. Masa dewasa
1. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien merupakan ibu rumah tangga yang setiap harinya mengurusi
keperluan suami dan mengurus anak-anaknya serta urusan rumah. Ia pernah
mencoba mengikuti tes penerimaan pegawai namun tidak lulus.
2. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada tahun 1992. ia menikah saat suaminya masih kuliah di
universitas di kota palu. Kemudian dia mengikuti kemana suaminya bekerja
karena saat itu suaminya masih tenaga honorer. Sekarang suaminya adalah
seorang guru tetap. Dari pernikahan tersebut ia dikaruniai 3 orang anak. 2 orang
anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan.
3. Riwayat pendidikan
4. Riwayat agama/kehidupan beragama
Pasien beragama islam dan cukup taat menjalankan ibadah. Pasien juga mendidik
anak-anaknya untuk taat pada ajaran agama.
5. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah nya sendiri bersama suaminya dan ke tiga
anaknya. Setiap hari ia mengurus urusan rumah dan anak-anaknya. Ia memiliki 3
orang anak. Anak pertama laki-laki sedang menempuh kuliah, anak kedua
perempuan SMP dan anak terakhir laki-laki SD.
Hubungan pasien dengan tetangga nya juga baik-baik saja.
6. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan kasus kriminal dan pelanggaran hukum.
f. Riwayat psikoseksual
g. Riwayat keluarga
h. Impian, fantasi dan nilai-nilai
Pasien bermimpi memiliki pekerjaan sendiri sama seperti suaminya. Ia pernah
mencoba mengikuti tes menjadi pegawai PET namun tidak lulus.
E. Pemeriksaan status mental
a. Deskripsi umum:
- Penampilan
Seorang perempuan, tampak sesuai umur, perawakan sedang dan sedikit gemuk,
berjilbab dan berpakaian serasi/sesuai, tampak tenang
- Kesadaran: baik
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tenang dan gerak-gerik normal
- Pembicaraan
Pasien bicara spontan, kecepatan bicara pelan, suara yang dikeluarkan cukup jelas
dan tegas
- Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
b. Keadaan afektif
- Mood: cemas
- Afek: secara umum normothymia
c. Pikiran
- Proses pikir
Arus pikir normal, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren.
- Isi pikir
d. Fungsi intelektual (Kognititf)
- Taraf pendidikan dan pengetahuan umum
Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.
- Orientasi: orientasi waktu, tempat, dan orang baik.
- Daya ingat
Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik.
- Konsentrasi dan perhatian: cukup
- Kemampuan membaca dan menulis: baik
- Pikiran abstrak: baik
e. Pengendalian impuls: mampu mengontrol impuls karena saat wawancara terlihat
cukup baik.
f. Daya nilai dan tilikan
- Norma sosial
- Uji daya nilai
- Penilaian realitas
- Tilikan intelektual: mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu bahwa penyebabnya
adalah perasaan irasional atau gangguan yang dialami.
g. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya
F. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut
a. Status internus
Keadaan umum tampak sehat, kompos mentis, tekanan darah 120/90 mmHg.
b. Status neurologis
Fungsi motorik keempat ekstremitas tampak normal
G. Formulasi diagnostik
a. Axis I
Dari riwayat gangguan terdapat kecemasan dan kekawatiran terhadap sesuatu yang
biasanya muncul hampir setiap hari yang terjadi sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga
merasa sulit mengendalikan kecemasannya. Kecemasan disertai juga dengan gejala-
gejala berikut: mudah lelah, gangguan tidur dan ketegangan otot leher. Lalu
gangguan kecemasan yang terjadi bukan karena efek dari zat tertentu
(penyalahgunaan obat). Tetapi pasien memiliki kondisi medis umum berupa
hipertiroid. Berdasarkan gejala-gejala tersebut maka diagnosis yang diajukan adalah
gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
b. Axis II
Dari anamnesis pasien merupakan orang yang mandiri, teratur dan suka dengan
kebersihan. Pasien mudah marah bila melihat lingkungan rumahnya kotor sehingga
pasien langsung membersihkannya walaupun kebutuhan terhadap dirinya belum dia
penuhi. Tidak ada diagnosis karena tidak ada diagnosis yang sesuai dengan
kepribadian pasien.
c. Axis III
Riwayat penyakit hipertiroid maka diagnosis yang diajukan adalah penyakit endokrin
d. Axis IV
Masalah pekerjaan
e. Axis V
70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik
H. Diagnosis multiakasial
Axis I:gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
Axis II: tidak ada diagnosis
Axis III: Penyakit endokrin (Hipertiroid)
Axis IV: masalah pekerjaan
Axis V: GAF scale 70-61
I. Prognosis
Baik
J. Terapi
a. Farmakoterapi
- Benzodiazepin
Dimulai denagn dosis rendah ditingkatkan sampai mencapai respon terapi, lama
pengobatan 2-6 minggu dengan masa tapering off 1-2 minggu.
- Antasida dan ranitidin untuk proteksi lambung dari sekresi asam lambung
berlebihan akibat cemas berlebihan
b. Psikoterapi
- Terapi kognitif-perilaku: mengajak passien mengenali distorsi kognitif dan
pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secra langsung dengan metode
relaksasi
- Terapi suportif: pasien diberikan kenyamanan, agar lebih bisa beradaptasi optimal
dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.