(refleksi kasus 2) henoch-shonlein purpura
DESCRIPTION
ghghjggyrtrtedrtdhjgjbjkhkjhkhkjhgjghghgfddfdfdgfdghfhfhjghjghjgjhgjhjhgjhgjhjgjhjjjjgfgdsdfghjkjhgfdTRANSCRIPT
MEIKI PERMATASARI11310210
Pembimbing :dr. ASPRI SULANTO, Sp.A, M.Kes
Refleksi Kasus“Henoch-Schonlein Purpura”
(HSP)
IDENTITAS PASIEN Nama : An.TS Umur : 8 tahun TB/BB : ± 132 cm / 50 kg Nama Ayah/Ibu: Tn. M / Ny. D Usia Ayah/Ibu (tahun) : -40 / 42 Pekerjaan Ayah/Ibu : Tukang Ojek / IRT Masuk RS: 9 November 2015 Diagnosis : HSP (Henoch-Schonlein Purpura) Ruang Perawatan : IRNA Kelas III (Bangsal
Anak)
ANAMNESIS
10 hari sebelum masuk RS- Bintik kemerahan : sebesar jarum pentul- mula-mula timbul di tungkai bawah
kanan dan kiri lalu menyebar ke paha hingga ke pantat
- Gatal (-), nyeri (-), terasa seperti terbakar (-)
KELUHAN UTAMABintik-bintik merah di kulit kaki
kiri dan kanan
• Bintik Kemerahan
• Demam (-) nyeri kepala (-) mimisan (-) gusi
berdarah (-) batuk (-) pilek (-) mual (-) muntah (-) nyeri perut (-) keluhan
BAB/BAK (-)
ANAMNESIS
7 hari sebelum masuk RS
4 hari sebelum masuk RS
• Bintik Kemerahan
•Demam (-) nyeri kepala (-) mimisan (-) gusi
berdarah (-) batuk (-) pilek (-) mual (-) muntah
(-) nyeri perut (-) keluhan BAB/BAK (-)
•Bintik kemerahan (+)•Nyeri perut :
• Hilang timbul, seperti di tusuk-tusuk, di sekitar pusar dan tidak menjalar ke daerah lain, tidak di pengaruhi aktivitas, makanan, ataupun cuaca
• Perut membesar (-), mual/muntah (-)• Nafsu makan normal• BAB/BAK (tidak ada keluhan)
•Nyeri Sendi pergelangan kaki :• Hilang timbul, tidak di pengaruhi cuaca dingin,
sendi bengkak (-)•Kontrol ke puskesmas ibu lupa di berikan obat apa oleh dokter puskesmas
Keluhan UtamaNyeri perut
ANAMNESIS
1 hari sebelum masuk RS
Hari masuk RS
•Tidak ada perubuhan setelah minum obat dari puskesmas•Bintik kemerahan (+), nyeri perut (+), nyeri sendi pergelangan kaki (+)•Kontrol ke dokter umum•Rujuk ke Spesialis Kulit
•Poli Kulit :• Bintik kemerahan (+), nyeri perut (+),
nyeri sendi pergelangan kaki (+) demam (-), batuk (-) pilek (-) mual/muntah (-) BAB/BAK (tidak ada keluhan)
•Kesan : eritema, vesikel, papul•Diagnosa : Susp. Henoch-Schonlein Purpura•Terapi :
• Opname• IVFD RL 10 gtt Mikro• Metilprednisolon 2 x 8 mg• Dexametason krim• Antibiotik menyusul• Lab : cek urin rutin dan darah lengkap
•Konsul Spesialis Anak
ANAMNESIS
Konsul Spesialis Anak•Jawaban konsul :
• Bintik kemerahan (+), nyeri perut (+), nyeri sendi pergelangan kaki (+) demam (-), batuk (-) pilek (-) mual/muntah (-) BAB/BAK (tidak ada keluhan)
•Kesan : eritema, vesikel, papul•Diagnosa : Henoch-Schonlein Purpura•Terapi :
• Opname• IVFD RL 10 gtt Mikro• Metilprednisolon 2 x 8 mg• Dexametason krim• Ceftriaxone 2x ½ gr• Ceterizin 1 x 1 tab• Lab : cek urin rutin dan darah lengkap
ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada keluhan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang menderita atau
mengeluhkan gejala yang sama
RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN•Usia ibu 31 tahun, rutin kontrol ke bidan, sakit saat hamil (-)•Lahir spontan, di tolong bidan, langsung menangis, ketuban jernih, BBL 2900 gram
RIWAYAT NUTRISI•ASI : 0 bulan – 2 Tahun•Sebelum sakit : makan 3-4 x/hari porsi ½ orang dewasa, lauk pauk sayur (+) bervariasi•Makan tidak teratur (-), suka makanan pedas/asam (-)
RIWAYAT PERKEMBANGAN•Merangkak : 4 bulan•Berjalan : 1 tahun•Saat ini : pasien duduk di kelas 3 SD dengan prestasi rata-rata dengan teman sekelasnya dan belum pernah tinggal kelas
RIWAYAT IMUNISASI• Imunisasi lengkap
• KESAN imunisasi sesuai jadwal DEPKES
IKHTISAR KETURUNAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Tampak sakit sedang Kesadaran compos
mentis Gizi kesan baik
N = 92 x/menit R = 22 x/menit S = 36,2◦C
Status nutrisi BB = 50 Kg TB = 132 cm
Indeks queteler Bb/tb = 50/132 = 0,37 = 37
%
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Bentuk normocephal, cepalheematom (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Telinga Sekret (-), darah (-)
mulut Mukosa bibir basah, gusi berdarah (-), tonsil tidak membesar, faring hiperemis (-)
leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran glandula tiroid (-), kaku kuduk (-)
PEMERIKSAAN FISIKThorak Normochest, statis dan dinamis simetris, retraksi (-), penonjolan/massa
tumor (-)
Pulmo
I : gerakan dada simetris saat diam maupun gerakP : fremitus raba kanan = kiriP : sonor seluruh lapang paruA : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)
Jantung
I : iktus kordis tidak tampakP : iktus kordis teraba di SIC IV LMCS, tidak kuat angkatP : batas jantung kesan tidak melebarA : bunyi jantung I-II, intensitas normal, teratur, bising (-)
Abdomen
I : dinding perut sejajar dinding dadaA : peristaltik (+) normalP : timpani, pekak pada regio heparP : supel, nyeri tekan (+), Hipokondriaca kanan, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan McBurney (-)
PEMERIKSAAN FISIK
ekstermitas •Tidak tampak pucat•Cappilary refill time kurang dari 2 detik•Akral tidak dingin•Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Genital Edem (-), sekret (-)
PEMERIKSAAN FISIKLesi kulit :Merupakan lesi berwarna kemerahan dengan permukaan menonjol berukuran diameter bervariasi antara 0,8 – 1,5 cm tersebar merata di daerah tungkai bawah kanan kiri paha, pantat, punggung, lipatan ketiak dan kedua lengan atas
•Sendi lutut :Didapatkan kedua lutut tidak edem, tidak eritem, tidak teraba hangat, tidak ada nyeri tekan•Sendi pergelangan kaki :Didapatkan kedua pergelangan kaki edem, eritem, tidak teraba hangat, nyeri tekan (+), tidak dapat di tapakkan ke lantai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 14,2 g/dlLeukosit : 18.400/µEritrosit : 5,0/µHematokrit : 43 %Trombosit : 406.000/µMCV : 86/fiMCH : 28/pgMCHC : 32 g/dlHitung jenis leukosit : (basofil 0%, eosinofil 0%, batang
1%, Segmen 77%, limfosit 17%,
monosit %)
Pemeriksaan Urine : Warna : kuning Kejernihan : jernih Berat jenis : 1.020 pH : 5 Protein : 30 Sedimen
Leukosit : 5-6 Eritrosit : 1-2
RINGKASAN Pasien usia 8 tahun datang dengan keluhan timbul bintik merah
di kaki kiri dan kanan sejak 1 minggu yang lalu, bintik menjalar hingga ke paha, pantat, lipatan ketiak, punggung, dan juga kedua lengan. Bintik terasa panas dan gatal. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut dan sendi pergelangan kaki
Pemeriksaan fisik :Inspeksi ekstermitas bawah : lesi berwarna kemerahan dengan permukaan menonjolpalpasi ekstermitas/abdomen : nyeri tekan pergelangan kaki (+), nyeri tekan abdomen (+)perkusi abdomen : timpani, pekak pada regio heparauskultasi abdomen : peristaltik (+) normal
Rawat inap : selama di rawat keluhan dirasakan berkurang
DIAGNOSA KLINIS
Henoch-Schonlein Purpura (HSP)
DIAGNOSIS BANDING Immune trombocytopeni purpura (ITP) SSJ (sindrom steven johnson)
RENCANA PENGELOLAAN
Terapi IVFD RL 10 gtt Mikro Ceftriaxone 2 x ½ gr Ceterizin 1 x 1 tab Metilprednisolon 2 x 8 gr Dexametason krim
Rencana Cek IgA serum Konsul ke spesialis kulit
dan kelamin untuk biopsi kulit
Pemeriksaan urin USG abdomen
FOLLOW UPTGL S O A P Ket
9-11-2015
- Bintik merah di kaki kiri dan kanan (+) nyeri tekan perut (+) nyeri pergelangan kaki (+) demam (-), batuk (-), pilek (-) BAB/BAK (N), nafsu makan menurun
T=36,0˚CN=80x/mR=25x/m
HSP - IVFD RL X gtt/m- Ceftriaxone 2 x ½ g- Metilprednisolon 2 x 8
mg- Ceterizin 1 x1 tab- Dexametason krim
10-11-2015
• Bintik merah dan ruam muncul di kaki, paha, tangan, pantat, dan perut. Gatal (+), panas (-), demam (-), batuk pilek (-), mual muntah (-) sakit perut (+), BAB+BAK normal, nafsu makan baik
T=36,0˚CN=120x/mR=30x/m
HSP - IVFD RL X gtt/m- Ceftriaxone 2 x ½ g- Metilprednisolon 2 x 8
mg- Ceterizin 1 x1 tab- Dexametason krim
TGL S O A P KET
10-11-2015(Visit Sp.KK jam 14.40)
Bintik merah dan ruam muncul di kaki, paha, tangan, pantat, dan perut. Gatal (+), panas (-), demam (-), batuk pilek (-), mual muntah (-) sakit perut (+), BAB+BAK normal, nafsu makan baik
T=36,0˚CN=120x/mR=30x/m
HSP -Terapi lanjutkan-Dosis metilprednisolon?? konsul Sp.A
10-11-2015 (Konsul Sp.A jam 15.00)
Bintik merah dan ruam muncul di kaki, paha, tangan, pantat, dan perut. Gatal (+), panas (-), demam (-), batuk pilek (-), mual muntah (-) sakit perut (+), BAB+BAK normal, nafsu makan baik
T=36,0˚CN=120x/mR=30x/m
HSP -metilprednisolon 2 x 8 mg metilprednisolon tab 4 x 16 mg/ oral/ 6 jam
TGL S O A P Ket. 11-11-2015
-Bintik merah dan ruam muncul di kaki, paha, tangan, pantat, dan perut. Gatal (+), panas (-), demam (-), batuk pilek (-), mual muntah (-) nyeri ulu hati (+), BAB+BAK normal, nafsu makan baik
T=35,3˚CN=92x/mR=24x/m
HSP - IVFD RL X gtt/m- Ceftriaxone 2 x ½ g- Metilprednisolon 4 x 16
mg- Ceterizin 1 x1 tab- Dexametason krim
11-11-2015 (visit Sp.KK jam 10.45)
Bintik merah dan ruam muncul di kaki, paha, tangan, pantat, dan perut. Gatal (+), panas (-), demam (-), batuk pilek (-), mual muntah (-) nyeri ulu hati (+), BAB+BAK normal, nafsu makan baik
T=35,3˚CN=92x/mR=24x/m
HSP -Metilprednisolon oral (stop) metilprednisolon 2 x ½ amp-Ranitidine inj. 2 x ½ amp-Cek urine/keratinin
TGL S O A P KET
11-11-2015 (konsul Sp.A jam 11.00)
Bintik merah dan ruam muncul di kaki, paha, tangan, pantat, dan perut. Gatal (+), panas (-), demam (-), batuk pilek (-), mual muntah (-) nyeri ulu hati (+), BAB+BAK normal, nafsu makan baik
T=35,3˚CN=92x/mR=24x/m
HSP -Metilprednisolon inj. 2 x ¼ amp (pagi dan siang)-Ranitidine diganti gastrinal syr 4 x 1 C ac dan ½ jam sebelum tidur malam
TERIMAKASIH