Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN F20.0 SKIZOFRENIA

PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun oleh :

Dwi Septiadi Badri

G99141147

Pembimbing:

Agung Priatmaja, dr., Sp. KJ, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SURAKARTA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. M

- Umur : 43 tahun

- Jenis Kelamin : Laki-Laki

- Alamat : Mbaturetno, Wonogiri

- Pekerjaan : Petani

- Status : Menikah

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

- Masuk Rumah Sakit : 12 Desember 2015

- Tanggal Pemeriksaan : 21 Desember 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri pasien didapatkan dari anamnesis pasien (autoanamnesis)

dan dari keluarga (alloanamnesis)

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta pada

tanggal 21 Desember 2015.

2. Alloanamnesis dilakukan pada istri pasien pada tanggal 21 Desember

2015 melalui telepon.

A. Keluhan Utama

Mengamuk, memukuli pagar rumah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diwawancarai pada tanggal 21 Desember 2015 di

bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta. Pasien tampak senang saat

diwawancarai. Perawatan diri pasien tampak baik. Pasien

mengatakan bahwa dulu dirinya suka mengamuk dan memukuli

pagar didepan rumahnya. Pasien melakukan hal itu karena merasa

dirasuki oleh ayahnya yang sudah meninggal. Pasien mengatakan

bahwa ayahnya sering berbicara padanya dan sering

mendatanginya. Ayah pasien telah meninggal saat pasien masih

kecil, dan pasien mengaku sedih karena belum sempat berkenalan

dengan ayahnya.

2. Alloanamnesis (Ny. S: Istri pasien)

Alloanamnesis dilakukan kepada istri pasien, yang bernama

Ny. S. Ny. S mengatakan bahwa kondisi aneh yang dialami ibunya

sudah terjadi sekitar 2 tahun yang lalu. Ketika itu pasien sering

mengurung diri di kamar, tidak melakukan aktivitas, menangis

sendiri, tidak seperti biasanya yang suka jalan-jalan untuk

refreshing. Menurut Tn. W, pasien sebelumnya mengalami stres

yang berat karena ditipu oleh suami keduanya yang meningalkan

hutang kesana-kemari yang dibebankan kepada pasien. Kemudian

pasien ditinggal oleh suami keduanya. Tn. W juga mengaku

merantau untuk bekerja, sehingga pasien hanya di rumah sendiri

saja tanpa ada yang merawat dari pihak keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya: Pasien sudah mengalami tanda-tanda

gangguan jiwa sejak 3 tahun yang lalu. Sudah beberapa kali

mondok dan berobat di RSJ.

2. Riwayat Gangguan Medis

o Riwayat trauma kepala : disangkal

o Riwayat kejang : disangkal

o Riwayat hipertensi : disangkal

o Riwayat diabetes : disangkal

3. Riwayat Medis Lainnya

o Riwayat merokok : disangkal

o Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

o Riwayat konsumsi obat psikotropika : disangkal

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Belum diketahui

2. Riwayat Masa Anak Awal (0 – 3 tahun)

Belum diketahui

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4 – 11 tahun)

Belum diketahui

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas – remaja)

Belum diketahui

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien awalnya merupakan petani, namun karena kondisinya,

pasien tidak lagi bekerja.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah deengan seorang istri dan mempunyai seorang

anak.

c. Riwayat Pendidikan

Tamat SMP

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, ibadah baik.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum.

g. Aktivitas Sosial

Sebelum mengalami keluhan ini, pasien dapat berinteraksi

dengan baik. Namun sekarang kurang dapat berinteraksi.

D. Riwayat Keluarga – Genogram

Keterangan gambar:

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan

: Telah meninggal

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan :

Laki-laki, 43 tahun, tampak berpenampilan sesuai usia, perawatan

diri terlihat cukup

2. Pembicaraan :

Spontan. Artikulasi dan intonasi jelas, volume cukup.

3. Psikomotor :

Normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif. Kontak mata adekuat.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Tidak berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : Senang

2. Afek : Normoafek

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat diraba rasakan

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual

(+)

2. Ilusi : sde

3. Depersonalisasi : sde

4. Derealisasi : sde

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Thought insertion

2. Isi pikir : Waham dikendalikan (+)

3. Arus : Non realistik

F. Sensorium dan Kognitif

1. Orientasi (orang/ tempat/ waktu/ situasi) : baik

2. Daya ingat (segera/ pendek/ sedang/ panjang) : baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

o Konsentrasi : baik

o Perhatian : baik

4. Kemampuan abstrak : baik

5. Kapasitas membaca dan menulis : baik

6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

G. Daya Nilai

1. Nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan Diri : Tilikan 5

I. Reabilitas : Tidak didapatkan informasi dari

autoanamnesis

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan umum : GCS E4V5M6, kesan baik, gizi cukup

2. Vital sign

a. Tekanan darah : 120/80

b. Nadi : 88x/ menit

c. Suhu : 36,5o C

d. Respirasi : 20x/ menit

B. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : sde

3. Fungsi kognitif : sde

4. Fungsi sensorik : sde

5. Fungsi motorik

Kontraksi

otot

Tonus

otot

Refleks

Fisiologis

Refleks

Patologis

sde sde N N +2 +2 - -

sde sde N N +2 +2 - -

6. Nervus cranialis

N.III : sde

N.VII : sde

N.XII : sde

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik :

1. Gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual

2. Gangguan isi pikir

3. Gangguan bentuk pikir

4. Gangguan arus pikir

5. Gangguan penilaian realita

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

- Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

- Axis II : Belum ada diagnosis

- Axis III : Tidak ada diagnosis

- Axis IV : Masalah keluarga

- Axis V : GAF 50-41

Diagnosis Banding:

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

F20.6 Skizofrenia simpleks

VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

Haloperidol 2mg 2x 0,5

Trihexyphenidyl 2mg 2x 0,5

CLor..

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien:

a. Menjelaskan terhadap pasien penyakitnya, cara, manfaat dan

efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan

memotivasi pasien supaya nimun obat teratur dan rutin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa

menerima kenyataan dengan ikhlas dan yakin bisa

menghadapinya.

2. Terhadap keluarga:

a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang

dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi

dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/ lingkungan

yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat kontrol.

IX. PROGNOSIS

A. Good prognosis

1. Onset lambat √

2. Faktor pencetus jelas X

3. Onset akut X

4. Riwayat sosial dan pekerjaan, premorbid baik X

5. Ganggaun mood √

6. Mempunyai pasangan √

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik X

9. Gejala positif √

B. Poor prognosis

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas √

3. Onset tidak jelas √

4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, premorbid jelek √

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai janda/ duda X

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative √

10

.

Tanda dan gejala neurologis X

11

.

Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12

.

Banyak relaps √

13

.

Riwayat trauma perinatal X

14

.

Riwayat penyerangan X

C. Kesimpulan prognosis

- Ad vitam : bonam

- Ad sanam : dubia ad malam

- Ad fungsionam : dubia ad malam