REFLEKSI KASUS

ULKUS DIABETIK

Diajukan untuk

Memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Kota Semarang

Disusun oleh:

Disi Muhaymin R

01.207.5367

Pembimbing:

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RSUD KOTA SEMARANG

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi

salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu

Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang periode 24 Februari – Maret 2013.

Nama : Disi Muhaymin R

NIM : 01.207.5367

Judul : Laporan Kasus Pasien dengan ulkus diabetik

Bagian : Ilmu Penyakit Bedah

Kepaniteraan Klinik : RSUD Kota Semarang

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang, Maret 2013

Telah diajukan dan disahkan oleh

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

I . Identitas Pasien :

Nama : Tn S

Umur : 67 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Klipang blok EE II/7 Tembalang Semarang

Bangsal : Bima

Tanggal Masuk: 22 Februari 2013

No. CM : 28.06.46

II. Anamnesis

• Pasien datang tanggal 22 Februari 2013. Anamnesis diambil secara

autoanamnesis pada tanggal 26 Februari 2014

A. Keluhan Utama

• Luka pada jempol kaki kanan dan jari kaki ke 4 hampir putus

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh jari kaki ke 4 luka hampir putus,keluhan dirasakan sejak

1 bulan yang lalu. Awalnya 6 bulan yang lalu pasien hendak kesawah

tersandung kemudian luka. Pasien tidak berobat dan dibiarkan terbuka

begitu saja. Namun lama kelamaan luka bertambah luas,berbau tidak sedap

dan mengeluarkan nanah. 3 bulan kemudian timbul luka pada jempol kaki

kanan yang juga tidak kunjung sembuh dan tampak bengkak serta

mengeluarkan nanah. Kemudian pasien berobat ke puskesmas tembalang

dan didiagnosa kencing manis dan darah tinggi. Kemudian pasien minum

obat tidak teratur dan obat hanya diminum bila pasien mengeluh pusing

dan tidak enak badan. Pasien juga tiap pagi gemar minum teh manis dan

makan yang asin serta pasien perokok aktif yaitu merokok kretek per hari

habis 1 bungkus tetapi pasien sudah berhenti 3 bulan yang lalu. 1 minggu

yang lalu pasien berobat ke poli penyakit dalam RSUD Kota Semarang

dan disuruh mondok.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Sakit serupa (-)

Riwayat darah tinggi (+)

Penyakit Jantung (-)

Penyakit bawaan (-)

Alergi (-)

Asma (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Sakit serupa (-)

Riwayat darah tinggi (+)

Penyakit Jantung (-)

Penyakit bawaaan (-)

Alergi (-)

Asma (-)

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan Ekonomi : Cukup

III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Composmentis

• Suhu : 36,5o C

• Tekanan Darah : 180/100 mmHg

• Nadi : 98 x/menit

• Laju Nafas : 24 x/menit

• BB : 60 Kg

• Tinggi : 165 cm

• IMT : 21,64 ( Normoweight)

• Kulit : Sawo matang, turgor baik

• Kepala : Normosefal, deformitas tidak ada

• Rambut : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

• Mata : CA -/-, Si -/-, Eksoftalmus -/-

• Telinga : Normotia, sekret -/-

• Hidung : Simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-

• Tenggorokan : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1

• Gigi dan Mulut : oral hygiene baik

• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

• Paru

• Inspeksi : simetris statis dan dinamis

• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat

• Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

• Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)

dan wheezing(-/-)

• Jantung

• Inspeksi : iktus kordis terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea

Mid Clavicula Sinistra

• Perkusi : batas jantung kiri melebar di ics 6 di linea mid

aksila sinistra

• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

• Inspeksi : datar

• Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak

ada, hepar dan limpa tidak teraba

• Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada

• Auskultasi : bising usus 5 kali/menit

• Ekstremitas: akral hangat, edema ada, capillary refill time< 2 detik

Tremor (-)

Status Lokalis : fossa digiti 1 pedis dextra

INSPEKSI

• Terdapat ulkus dipermukaan kulit digiti 1, jumlah satu, bentuk tidak

beraturan, ukuran± 3x2 cm dengan kedalaman ±1 cm berbatas

tegas,warna tidak sama dengan kulit sekitarnya dan tampak bengkak

• PALPASI

Teraba ulkus (+)

Krepitasi : (-)

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Letak : fossa digiti 1 pedis dextra

Bentuk : tidak beraturan

Ukuran :± 3x2 cm dengan kedalaman ±1 cm

Permukaan : kasar tidak rata

Konsistensi : lunak

Fiksasi : Tidak Mobile

Pain : Tidak Nyeri

Pulsasi :(-)

Jumlah : 1

Suhu : Tidak panas

Sensibilitas : (-)

Undulasi : (-)

Indurasi : (+)

Fluktuasi : (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

Status Lokalis : digiti 1 pedis sinistra

INSPEKSI

• Terdapat infeksi kuku (paronychia) pada digiti 1 pedis sinistra, jumlah

satu, bentuk beraturan, ukuran± 2x1 cm berbatas tegas,warna tidak sama

dengan kulit sekitarnya dan tampak bengkak

• PALPASI

Teraba kuku (+)

Krepitasi : (-)

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Letak : digiti 1 pedis sinistra

Bentuk : beraturan

Ukuran :± 2x1 cm

Permukaan : kasar tidak rata

Konsistensi : keras

Fiksasi : Mobile

Pain : Tidak Nyeri

Pulsasi :(-)

Jumlah : 1

Suhu : Tidak panas

Sensibilitas : (-)

Undulasi (-)

Indurasi : (+)

Fluktuasi (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

Status Lokalis : digiti 1V pedis sinistra

INSPEKSI

• Terdapat ulkus dipermukaan kulit digiti 4 dan gangren pada phalanx digiti

4 pedis sinistra, jumlah satu, bentuk tidak beraturan, ukuran± 3x2 cm

dengan kedalaman ±3cm berbatas tegas,warna tidak sama dengan kulit

sekitarnya dan tampak bengkak

• PALPASI

Teraba ulkus (+) dan gangren pada phalanx digiti 4

Krepitasi :(-)

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Letak : digiti IV pedis sinistra

Bentuk : tidak beraturan

Ukuran :± 3x2 cm dengan kedalaman ±3 cm

Permukaan : kasar tidak rata

Konsistensi : lunak dan keras

Fiksasi : Tidak Mobile

Pain : Tidak Nyeri

Pulsasi :(-)

Jumlah : 1

Suhu : Tidak panas

Sensibilitas : (-)

Undulasi (-)

Indurasi : (+)

Fluktuasi (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 26 – 02 - 2014

Hb 10,4

Hematokrit 31,80

Leukosit 11900

Trombosit 345.000

GDS 93

BT 1 min 30 sec

CT 7 min 30 sec

HbsAg -

B. X-Foto thorax PA 25-2-2014

Kesan : Cor Kardiomegali (LVH)

Elongatio Aorta

Pulmo gambaran bronkitis

V . Diagnosis

- Ulkus Diabetik

- Gangren digiti IV pedis sinistra

- Hipertensi Grade II

VI . Diagnosis Banding

Ulkus Tropikum

V II. Resume

Telah diperiksa pasien laki-laki umur 67 tahun status gizi normal dengan

keluhan terdapat ulkus pada digiti 1 pedis dextra, ulkus pada digiti IV pedis

sinistra,paronychia digiti I pedis sinistra dan gangren digiti IV pedis sinistra

sejak 3 bulan yang lalu, bentuk tidak beraturan,jumlah satu, ukuran± 3x2cm

dengan kedalaman ±1 cm , ukuran 2x1 cm, ukuran± 3x2cm dengan

kedalaman ±3 cm berbatas tegas,warna tidak sama dengan kulit sekitarnya dan

bengkak. teraba lunak dan kasar, tidak nyeri, mudah digerakkan, permukaan

kasar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100mmHg dan

terdapat pembesaran pada jantung yaitu adanya pelebaran pada batas jantung

kiri.

Pasien masuk RSUD Kota Semarang tanggal 22 februari 2014 dengan

diagnosa ulkus diabetik, Gangren digiti IV pedis sinistra, hipertensi grade II

Pada pemeriksaan status lokalis pada fossa digiti 1 pedis dextra ditemukan :

INSPEKSI

• Terdapat ulkus dipermukaan kulit digiti 1, jumlah satu, bentuk tidak

beraturan, ukuran± 3x2 cm dengan kedalaman ±1 cm berbatas

tegas,warna tidak sama dengan kulit sekitarnya dan tampak bengkak

• PALPASI

Teraba ulkus (+)

Krepitasi : (-)

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Letak : fossa digiti 1 pedis dextra

Bentuk : tidak beraturan

Ukuran :± 3x2 cm dengan kedalaman ±1 cm

Permukaan : kasar tidak rata

Konsistensi : lunak

Fiksasi : Tidak Mobile

Pain : Tidak Nyeri

Pulsasi :(-)

Jumlah : 1

Suhu : Tidak panas

Sensibilitas : (-)

Undulasi (-)

Indurasi : (+)

Fluktuasi (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

Status Lokalis : digiti 1 pedis sinistra

INSPEKSI

• Terdapat infeksi kuku (paronychia) pada digiti 1 pedis sinistra, jumlah

satu, bentuk beraturan, ukuran± 2x1 cm berbatas tegas,warna tidak sama

dengan kulit sekitarnya dan tampak bengkak

• PALPASI

Teraba kuku (+)

Krepitasi : (-)

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Letak : digiti 1 pedis sinistra

Bentuk : beraturan

Ukuran :± 2x1 cm

Permukaan : kasar tidak rata

Konsistensi : keras

Fiksasi : Mobile

Pain : Tidak Nyeri

Pulsasi :(-)

Jumlah : 1

Suhu : Tidak panas

Sensibilitas : (-)

Undulasi (-)

Indurasi : (+)

Fluktuasi (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

Status Lokalis : digiti 1V pedis sinistra

INSPEKSI

• Terdapat ulkus dipermukaan kulit digiti 4 dan gangren pada phalanx digiti

4 pedis sinistra, jumlah satu, bentuk tidak beraturan, ukuran± 3x2 cm

dengan kedalaman ±3cm berbatas tegas,warna tidak sama dengan kulit

sekitarnya dan tampak bengkak

• PALPASI

Teraba ulkus (+) dan gangren pada phalanx digiti 4

Krepitasi : (-)

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Letak : digiti IV pedis sinistra

Bentuk : tidak beraturan

Ukuran :± 3x2 cm dengan kedalaman ±3 cm

Permukaan : kasar tidak rata

Konsistensi : lunak dan keras

Fiksasi : Tidak Mobile

Pain : Tidak Nyeri

Pulsasi :(-)

Jumlah : 1

Suhu : Tidak panas

Sensibilitas : (-)

Undulasi (-)

Indurasi : (+)

Fluktuasi (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

VII. Therapi

A. Non-operatif

Amlodipine 1x10mg

Valsartan 1x160mg

Ciprofloksasin 2x500mg

Glibenklamid 2x 2,5 mg

B. Operatif

• Inform consent debridement dan amputasi

VII. Prognosis

Quo ad vitam ` : ad malam

Quo ad sanam : dubia

Quo ad fungtionem : ad malam

VIII. Komplikasi

1. Osteomyelitis

2. Sepsis

3. kematian