BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Skizofrenia dapat merupakan penyakit yang ditentukan secara genetik, tetapi juga terdapat bukti yang menunjukkan kejadian intra uteri dan komplikasi obstetrik. Obat neuroleptik banyak mengedalikan banyak gejala skizofrenia. Obat tersebut mempunyai sebagian besar efek pada gejala positif seperti halusinasi dan waham. Gejala negati f seperti menarik diri dari lingkungan sosial dan apatis emosional kurang dipengaruhi oleh obat neuroleptik. (Profitasari, 2010)

Obat neuroleptik membtuhkan waktu beberapa minggu untuk mengendalikan gejala skizofren dan sebagian pasien akan membutuhkan pengobatan rumatan selama bertahun-tahun. Relaps sering terjadi bahkan pada pasien yang dipertahankan dengan obat dan lebih dari dua pertiganya mengalami relaps dalam satu tahun bila menghentikan terapi. Sayangnya, neuroleptik juga memblok reseptor dopamin pada gnaglia basalis dan sering juga menyebabkan gangguan pergerakan (efek ekstra piramidal) yang menyebabkan stres dan kecacatan. (Mansjoer, 2000)

Berbagai agen farmakologis yang digunakan untuk menerapi berbagai gangguan psikiatrik disebut dengan tiga istilah umumyang dapat saling menggantikan: obat psikotropik, obat psikoaktif, dan obat psikoterapuetik. Dahulu agen tersebut dibagi dalam empat kategori : 1. Obat antipsikotik atau neuroleptik, digunakan untuk menerapi psikosis. 2. Obat anti depresan, digunakan untuk menerapi depresi. 3. Obat anti manik dan penstabil mood, digunakan untuk menerapi gangguan bipolar. 4. Obat anti ansietas dan anti ansiolitik, digunakan untuk menerapi keadaan ansietas.

Meskipun demikian, sekarang ini pembagian tersebut kurang sah disebabkan berbagai alasan yang mendasari. Sedangkan pendapat lain mengemukakan klasifikasi obat psikotropika yang baru. Berikut tabel yang menunjukkan klasifikasi obat psikofarmaka dengan istilah dan obat acuan yang dipakai :

GolonganSinonimObat acuan

Antipsikosis Neuroleptika, Major Tranquillizer, Ataractics Chlorpromazine

Antidepresan Thymoleptics, Psychic energizers Amitriptyline

Anti manik Mood modulator, mood stabilizer, Antimanics Lithium Carbonate

Anti ansietas Psycholeptics, Minor Tranquillizer, Anxyolitic Diazepam/ Chlordiazepoxide

Anti insomnia Hypnotics, Somnifacient, Hipnotika Phenobarbital

Anti obsesif konvulsifDrugs used in Obsesivecompulsive Disorder Chlomiprami

Anti panik Drugs used in Panic DisorderImipramine

(Andri,2009)

BAB IIPSIKOFARMAKA1. Definisi

Psikofarmaka atau obat psikotropik adalah obat yang bekerja secara selektif pada Sistem Saraf Pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap aktivitas mental dan perilaku, digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik yang berpengaruh terhadap taraf kualitas hidup pasien. Obat psikotropik dibagi menjadi beberapa golongan, diantaranya: antipsikosis, anti-depresi, anti-mania, anti-ansietas, anti-insomnia. Pembagian lainnya dari obat psikotropik antara lain: transquilizer, neuroleptic, antidepressants dan psikomimetika1

2. Obat-0bat Psikotropika 1. Obat Anti-Psikosis Obat-obat neuroleptika juga disebut tranquilizer mayor, obat anti psikotik atau obat anti skizofren, karena terutama digunakan dalam pengobatan skizofrenia tetapi juga efektif untuk psikotik lain, seperti keadaan manik atau delirium. Obat-obat anti psikotik ini terbagi atas dua golongan besar, yaitu :1,3

A. Obat anti psikotik tipikal 1. Phenothiazine Rantai aliphatic : CHLORPROMAZINE LEVOMEPROMAZINE Rantai piperazine : PERPHENAZINE TRIFLUOPERAZINE FLUPHENAZINE Rantai piperidine : THIORIDAZINE

2. Butyrophenone : HALOPERIDOL 3. diphenyl-butyl-piperidine : PIMOZIDE

B. obat anti psikotik atipikal 1. Benzamide : SULPIRIDE 2. Dibenzodiazepine : CLOZAPINE OLANZAPINE QUETIAPINE 3. Benzisoxazole : RISPERIDONMekanisme Kerja

Semua obat anti-psikosis merupakan obat-obat potensial dalam memblokade reseptor dopamin dan juga dapat memblokade reseptor kolinergik, adrenergik dan histamin. Pada obat generasi pertama (fenotiazin dan butirofenon), umumnya tidak terlalu selektif, sedangkan benzamid sangat selektif dalam memblokade reseptor dopamine D2. Anti-psikosis atypical memblokade reseptor dopamine dan juga serotonin 5HT2 dan beberapa diantaranya juga dapat memblokade dopamin system limbic, terutama pada striatum.4Cara Penggunaan

Umumnya dikonsumsi secara oral, yang melewati first-pass metabolism di hepar. Beberapa diantaranya dapat diberikan lewat injeksi short-acting Intra muscular (IM) atau Intra Venous (IV), Untuk beberapa obat anti-psikosis (seperti haloperidol dan flupenthixol), bisa diberikan larutan ester bersama vegetable oil dalam bentuk depot IM yang diinjeksikan setiap 1-4 minggu. Obat-obatan depot lebih mudah untuk dimonitor.

Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Penggantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalennya. Apabila obat psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis optimal setelah jangka waktu memadai, dapat diganti dengan obat anti-psikosis lainnya. Jika obat anti-psikosis tersebut sebelumnya sudah terbukti efektif dan efek sampingnya dapat ditolerir dengan baik, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.

Dalam pemberian dosis, perlu dipertimbangkan:1,2,3 Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari) Dosis pagi dan malam berbeda untuk mengurangi dampak efek samping, sehingga tidak menganggu kualitas hidup pasien

Mulailah dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari hingga dosis efektif (sindroma psikosis reda) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintenance dipertahankan selama 6 bulan 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) stop.

Obat anti-psikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan sangat kecil. Jika dihentikan mendadak timbul gejala cholinergic rebound, yaitu: gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusisng, gemetar dan lain-lain dan akan mereda jika diberikan anticholinergic agents (injeksi sulfas atropine 0,25 mg IM dan tablet trihexylfenidil 3x2 mg/hari). Obat anti-psikosis parenteral berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat atau tidak efektif dengan medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 cc setiap bulan. Pemberiannya hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan terhadap skizofrenia.

Penggunaan CPZ sering menimbulkan hipotensi orthostatik pada waktu merubah posisi tubuh. Hal ini dapat diatasi dengan injeksi nor-adrenalin (effortil IM). Haloperidol juga dapat menimbulkan sindroma Parkinson, dan diatasi dengan tablet trihexylfenidil 3-4x2 mg/hari.

IndikasiObat anti-psikosis merupakan pilihan pertama dalam menangani skizofreni, untuk memgurangi delusi, halusinasi, gangguan proses dan isi pikiran dan juga efektif dalam mencegah kekambuhan. Major transquilizer juga efektif dalam menangani mania, Tourettes syndrome, perilaku kekerasan dan agitasi akibat bingung dan demensia. Juga dapat dikombinasikan dengan anti-depresan dalam penanganan depresi delusional.2 Efek Samping Extrapiramidal: distonia akut, parkinsonism, akatisia, dikinesia tardiv Endokrin: galactorrhea, amenorrhea Antikolinergik: hiperprolaktinemia

Bila terjadi gejal tersebut, obat anti-psikosis perlahan-lahan dihentikan. Bisa diberikan obat reserpin 2,5 mg/hari. Obat pengganti yang yang paling baik adalah klozapin 50-100 mg/hari.

Reaksi idiosinkrasi yang timbul dapat berupa diskrasia darah, fotosensitivitas, jaundice, dan Neuroleptic Malignant Syndrome(NSM). NSM berupa hiperpireksia, rigiditas, inkontinensia urin, dan perubahan status mental dan kesadaran. Bila terejadi NSM, hentikan pemakaian obat, perawatan suportif dan berikan agonis dopamine (bromokriptin 3x 7,5 sampai 60 mg/hari, L-Dopa 2x100 mg atau amantidin 200 mg/hari).Kontraindikasi Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris yang tinggi, ketergantungan alkohol, penyakit SSP dan gangguan kesadaran.SEDIAAN ANTIPSIKOSIS DAN DOSIS ANJURANNo Nama GenerikNama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1 Chlorpromazine LARGACTIL PROMACTIL MEPROSETIL ETHIBERNAL Tab. 25 mg, 100 mg Amp.25 mg/ml 150-600 mg/h

2 Haloperidol SERENACE HALDOL GOVOTIL LODOMER HALDOL DECA- NOAS Tab. 0,5 mg, 1,5&5 mg Liq. 2 mg/ml Amp. 5 mg/ml Tab. 0,5 mg, 2 mg Tab. 2 mg, 5 mg Tab. 2 mg, 5 mg Amp. 50 mg/ml 5-15 mg/h 50 mg / 2-4 minggu

3 Perphenazine TRILAFON Tab. 2 mg, 4&8 mg 12-24 mg/h

4 Fluphenazine Fluphenazine- decanoate ANATENSOL MODECATE Tab. 2,5 mg, 5 mg Vial 25 mg/ml 10-15 mg/h 25 mg / 2-4 minggu

5 Levomepromazine NOZINAN Tab.25 mg Amp. 25 mg/ml 25-50 mg/h

6 Trifluoperazine STELAZINE Tab. 1 mg, 5 mg 10-15 mg/h

7 Thioridazine MELLERIL Tab. 50 mg, 100 mg 150-600 mg/h

8 Sulpiride DOGMATIL FORTE Tab. 200 mg Amp. 50 mg/ml 300-600 mg/h

9 Pimozide ORAP FORTE Tab. 4 mg 2-4 mg/h

10 Risperidone RISPERDAL NERIPROS NOPRENIA PERSIDAL-2 RIZODAL Tab. 1,2,3 mg Tab. 1,2,3 mg Tab. 1,2,3 mg Tab. 2 mg Tab. 1,2,3 mg Tab 2-6 mg/h

11 Clozapine CLOZARIL Tab. 25 mg, 100 mg 25-100 mg/h

12 Quetiapine SEROQUEL Tab. 25 mg, 100 mg, 200 mg 50-400 mg/h

13 Olanzapine ZYPREXA Tab. 5 mg, 10 mg 10-20 mg/h

2. Anti Depresan

Antidepresan terutama digunakan untuk mengobati depresi, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan panik, gangguan fobik dan pada kasus tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan bulimia nervosa (fluoxetine). 1,3

Penggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut :

Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik amin memiliki mekanisme yang berbeda pada setiap golongan antidepressan. Terapi jangka panjang dengan obat-obat tersebut telah membuktikan pengurangan reuptake norepinephrine atau serotonin atau keduanya, penurunan jumlah reseptor beta pascasinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP.1,6

Gambar : skema diagram kemungkinan tempat kerja obat antidepressantTiga Fase Pengobatan Gangguan Depresif Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan depresif : 6 Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala Fase kelanjutan untuk mencegah relaps Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren

Di pelayanan kesehatan primer, obat anti depresan yang tersedia biasanya golongan trisiklik. Meskipun antidepresan trisiklik sampai saat ini merupakan obat antidepresan yang paling banyak digunakan, tetapi penggunaannya masih belum optimal karena kemampuan diagnostik dari pelayanan kesehatan primer belum ditingkatkan juga belum berperannya konselor apoteker. Dari hasil penelitian ternyata dosis yang digunakan masih terlalu rendah. Akibatnya, efek terapi yang ingin dihasilkan tidak tercapai.2,6 Efek samping antidepresan trisiklik cukup banyak, tetapi hal ini tidak menghalangi penggunaannya, karena obat ini telah terbukti efektif dalam mengobati depresi. Dengan memberikan obat ini sebagai dosis tunggal pada malam hari, dan melakukan titrasi peningkatan dosis, maka efek samping yang mengganggu sedikit banyak akan dapat diatasi. 7 Antidepresan baru terlihat efeknya dalam 4 sampai 12 minggu, sebelum ia mengurangi atau menghapus gejala-gejala gangguan depresif meski hasilnya dirasakan sudah membuat perbaikan dalam 2 sampai 3 minggu. Selama masa ini efek samping akan terasa. Banyak efek samping bersifat sementara dan akan menghilang ketika obat diteruskan, dan beberapa efek samping menetap seperti mulut kering, konstipasi dan efek seksual. Orang berusia lanjut perlu mendapatkan perhatian atas daya absorbsi dan kepekaannya terhadap efek obat. Monitor obat dan gejala perlu lebih cermat.7,8Mekanisme Kerja Trisiklik (TCA) memblokade reuptake dari noradrenalin dan serotonin yang menuju neuron presinaps. SSRI hanya memblokade reuptake dari serotonin. MAOI menghambat pengrusakan serotonin pada sinaps. Mianserin dan mirtazapin memblokade reseptor alfa 2 presinaps. Setiap mekanisme kerja dari antidepresan melibatkan modulasi pre atau post sinaps atau disebut respon elektrofisiologis. Cara Penggunaan Umumnya bersifat oral, sebagian besar bisa diberikan sekali sehari dan mengalami proses first-pass metabolism di hepar. Respon anti-depresan jarang timbul dalam waktu kurang dari 2-6 minggu. Untuk sindroma depresi ringan dan sedang, pemilihan obat sebaiknya mengikuti urutan: Langkah 1 : golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) Langkah 2 : golongan tetrasiklik (TCA) Langkah 3 :golongan tetrasiklik, atypical, MAOI (Mono Amin Oxydase Inhibitor) reversibel.

Tabel 1. Gambaran obat anti depresan TCA.

Tabel 2. Gambaran obat anti depresan SSRI.

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman. 1,6 Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI. Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome.

Pemberian Dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan: onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari). Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu: a) Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI. b) Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari. c) Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan. d) Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari. e) Tappering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu. Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan. Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena addiction potential-nya sangat minimal. 7

Indikasi Obat antidepresan ditujukan kepada penderita depresi dan kadang berguna juga pada penderita ansietas fobia, obsesif-kompulsif, dan mencegah kekambuhan depresi. Efek Samping Trisklik dan MAOI : antikolinergik(mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardi) dan antiadrenergik (perubahan EKG, hipotensi. SSRI : nausea, sakit kepala MAOI : interaksi tiraminJika pemberian telah mencapai dosis toksik timbul atropine toxic syndrome dengan gejala eksitasi SSP, hiperpireksia, hipertensi, konvulsi, delirium, confusion dan disorientasi. Tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasinya: Gastric lavage Diazepam 10 mg IM untuk mengatasi konvulsi Kegagalan Terapi Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan: Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi Pengaturan dosis obat belum adekuat Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi bias.

3. Anti-Mania

Mania merupakan gangguan mood atau perasaan ditandai dengan aktivitas fisik yang berlebihan dan perasaan gembira yang luar biasa yang secara keseluruhan tidak sebanding dengan peristiwa positif yang terjadi. Hal ini terjadi dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat ekspresif atau iritabel.1,2 Sindroma mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap dopamine receptor supersensitivity. Lithium karbonat merupakan obat pilihan utama untuk meredakan sindroma mania akut dan profilaksis terhadap serangan sindroma mania yang kambuh pada gangguan afektif bipolar.2 Bentuk mania yang lebih ringan adalah hipomania. Mania seringkali merupakan bagian dari kelainan bipolar (penyakit manik-depresif). Beberapa orang yang tampaknya hanya menderita mania, mungkin sesungguhnya mengalami episode depresi yang ringan atau singkat. Baik mania maupun hipomania lebih jarang terjadi dibandingkan dengan depresi. Mania dan hipomania agak sulit dikenali, kesedihan yang berat dan berkelanjutan akan mendorong seseorang untuk berobat ke dokter, sedangkan kegembiraan jarang mendorong seseorang untuk berobat ke dokter karena penderita mania tidak menyadari adanya sesuatu yang salah dalam keadaan maupun perilaku mentalnya.10

Cara Penggunaan Obat Pada mania akut diberikan haloperidol IM atau tablet litium karbonat. Pada gangguan afektif bipolar dengan serangan episodik mania depresi diberi litium karbonat sebagai obat profilaks. Daapt mengurangi frekwensi, berat dan lamanya suatu kekambuahan. Bila penggunaan obat litium karbonat tidak memungkinkaan dapat digunakan karbamezin. Obat ini terbukti ampuh meredakan sindroma mania akut dan profilaks serangan sindroma mania pada gangguan afektif bipolar. Pada ganguan afektif unipolar, pencegahan kekambuhan dapat juga denagn obat antidepresi SSRI yang lebih ampuh daripada litium karonat. Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut atau pasien gangguan fisik yang mempengaruhi fungsi ginjal. Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampeel darah pagi hari, yaitu sebelum makan obat dan sekitar 12 jam setelah dosis petang.

Mekanisme kerja Lithium Carbonate merupakan obat pilihan utama untuk meredakan Sindrom mania akut atau profilaksis terhadap serangan Sindrom mania yang kambuhan pada gangguan afektif bipolar. Hipotesis: Efek anti-mania dari Lithium disebabkan kemampuannya mengurangi dopamine receptor supersensitivity, meningkatnya cholinergic-muscarinic activity, dan menghambat cyclic AMP (adenosine monophosphate) dan phosphoinositides.Indikasi Gejala sasaran: Sindrom mania. Butir-butir diagnostik terdiri dari: Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif dan iritabel. Keadaan tersebut paling sedikit 4 gejala berikut: 1. Peningkatan aktivitas (ditempat kerja, dalam hubungan sosial atau seksual), atau ketidak-tenangan fisik 2. Lebih banyak bicara dari lazimnya ataun adanya dorongan untuk bicara terus menerus 3. Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayatan subjektif bahwa pikirannya sedang berlomba 4. Rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf sampai waham/delusi) 5. Berkurangnya kebutuhan tidur 6. Mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada stimulus luar yang tidak penting 7. Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas-aktivitas yang mengandung kemungkina resiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara bijaksana. Kontra Indikasi Wanita hamil karena bersifat teratogenik. Lithium dapat melalui plasenta dan masuk peredaran darah janin, khususnya mempengaruhi kelenjar tiroid. Efek samping Efek samping Lithium berhubungan erat dengan dosis dan kondisi fisik pasien. Gejala efek samping pada pengobatan jangka lama: mulut kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah, diare, feses lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus (fine tremor, lebih nyata pada pasien usia lanjut dan penggunaan bersamaan dengan neuroleptika dan antidepresan) Tidak ada efek sedasi dan gangguan akstrapiramidal. Efek samping lain : hipotiroidisme, peningkatan berat badan, perubahan fungsi tiroid, edema pada tungkai metalic taste, leukositosis, gangguan daya ingat dan kosentrasi pikiran Gejala intoksikasi Gejala dini : muntah, diare, tremor kasar, mengantuk, kosentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, berjalan tidak stabil. Dengan semakin beratnya intoksikasi terdapat gejala: kesadaran menurun, oliguria, kejang-kejang. Penting sekali pengawasan kadar lithium dalam darah. Faktor predisposisi terjadinya intoksikasi lithium : Demam (berkeringat berlebihan) Diet rendah garam Diare dan muntah-muntah Diet untuk menurunkan berat badan Pemakaian bersama diuretik, antireumatik, obat anti inflamasi nonsteroid Tindakan mengatasi intoksikasi lithium : Mengurangi faktor predisposisi Diuresis paksa dengan garam fisiologis NaCl diberikan secara IV sebanyak 10 ml Tindakan pencegahan intoksikasi lithium dengan edukasi tentang faktor predisposisi, minum secukupnya, bila berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi dengan minum lebih banyak, mengenali gejala dan intoksikasi dan kontrol rutin.

4. Anti-Ansietas Antiansietas adalah obat obat yang digunakan untuk mengatasi kecemasan dan juga mempunyai efek sedative, relaksasi otot, amnestic, dan antiepileptic.1

Antiansietas yang terutama adalah benzodiazepine. Banyak golongan obat yang mendepresi system saraf pusat (SSP) lain telah digunakan untuk sedasi siang hari pada pengobatan ansietas, namun penggunaannya saat ini telah ditinggalkan. Alasannya ialah antara lain golongan barbiturate dan meprobamat, lebih toksik pada takar lajak (overdoses).2

Dari golongan benzodiazepine, yang dianjurkan untuk antiansietas adalah klordiazepoksid, diazepam, oksazepam, klorazepat, lorazepam, prazepam, alprazolam, dan halozepam. Sedangkan klorazepam lebih dianjurkan untuk pengobatan panic disorder.2

Klasifikasi yang sering dipakai adalah :1 1. Derivate benzodiazepine : - Diazepam (valium) - Bromazepam (lexotan) - Lorazepam (ativan) - Alprazolam (xanax) - Clobazam (frisium)

2. Derivate gliserol : - Meprobamat

3. Derivate berbiturat : - Fenobarbital Mekanisme Kerja Mayoritas neurotransmitter yang melakukan inhibisi di otak adalah asam amino GABA (gamma-aminobutyric acid A). Secara selektif reseptor GABA akan membiarkan ion Chlorid masuk ke dalam sel, sehingga terjadi hiperpolarisasi neuron dam menghambat penglepasan transmisi neuronal. Secara umum obat obat antiansietas ini bekerja di reseptor GABA. Benzodiazepine menghasilkan efek pengikatan terhadap reseptor GABA tersebut.1 Cara Penggunaan Benzodiazepine memiliki rasio terapetik yang tinggi sebagai anti ansietas dan kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah dibandingkan dengan meprobamate atau fenobarbital. Benzodiazepine sebagai drug of choice karena memiliki spesifisitas, potensi dan kemanannya. Spectrum klinis benzodiazepine memliputi efek anti ansietas (lorazepam, clobazam, bromazepam), antikonvulsan, anti insomnia (nitrazepam/flurazepam), dan premedikasi tingkat operatif (midazolam). Efek klinis terlihat bila kadar obat dalam darah telah mencapai steady state dimana dapat dicapai 5-7 hari dengan dosis 2-3 kali sehari. Onset of action cepat dan langsung memberikan efek. Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) kemudian dinaikkan dosis setiap 3-5 hari sampai mencapai dosis optimal. Dosis ini dipertahankan 2-3 minggu. Kemudian diturunkan 1/8 x dosis awal setiap 2-4 minggu sehingga tercapai dosis pemeliharan. Bila kambuh dinaikkan lagi dan tetap efektif pertahankan 4-8 minggu. Pemberian obat tidak boleh lebih dari 1-3 bulan dan penghentian selalu secara bertahap. Efek Samping dan Kontra Indikasi Pada penggunaan dosis terapi jarang timbul efek samping seperti rasa mengantuk, tetapi pada kadar takar lajak (overdoses) benzodiazepine menimbulkan efek depresi SSP. Efek samping akibat depresi susunan saraf pusat berupa kantuk dan ataksia yang merupakan kelanjutan dari efek farmakodinamik obat obat tersebut. Efek antiansietas diazepam dapat diharapkan terjadi bila kadar dalam darah mencapai 300-400 ng/mL dan pada kadar ini sudah terjadi efek sedasi dan gangguan psikomotor. Intoksikasi SSP yang menyeluruh terjadi pada kadar di atas 900-1000 ng/mL.2 Hal yang ganjil adalah sesekali terjadi peningkatan ansietas. Respon semacam ini terjadi khusus pada pasien yang merasa ketakutan dan terjadi penumpulan daya pikir sebagai akibat efek samping sedasi antiansietas.Efek yang unik juga adalah dimana terjadi peningkatan nafsu makan yang mungkin ditimbulkan oleh derivate benzodiazepine secara mental.2 Umumnya, toksisitas klinik benzodiazepine rendah. Bertambahnya berat badan, yang mungkin disebabkan karena perbaikan nafsu makan, terjadi pada beberapa pasien. Banyak efek samping yang dilaporkan pasien tumpang tindih dengan dengan gejala ansietas, oleh sebab itu anamnesis yang cermat sangat penting sehingga dapat dibedakan apakah benar merupakan efek samping atau merupakan gejala ansietas.2 Pemberian dalam jumlah besar dan jangka waktu lama dapat menyebabkan toleransi dan dependensi, serta gejala putus zat apabila obat dihentikan secara tiba tiba.1Derivate benzodiazepine sebaiknya jangan diberikan bersama dengan alcohol, barbiturate dan atau fenotiazin. Kombinasi ini mungkin menimbulkan efek depresi yang berlebihan. Pada pasien dengan gangguan pernapasan, benzodiazepine dapat memperberat gejala sesak napas.2 Indikasi dan Sediaan Derivate benzodiazepine digunakan untuk menimbulkan sedasi, menghilangkan rasa cemas, dan keadaan psikosomatik yang ada hubungan dengan rasa cemas. Selain sebagai antiansietas, derivate benzodiazepine juga digunakan sebagai hipnotik, antikonvulsan, pelemas otot, dan induksi anestesi umum yang tentunya dosis untuk masing masing tujuan penggunaan berbeda. Sebagai antiansietas, klordiazepoksid dapat diberikan secara oral atau bila sangat diperlukan, suntikan dapat diulang 2-4 jam dengan dosis 25 100 mg sehari dalam 2 atau 4 pemberian. Dosis diazepam adalah 2-20 mg sehari, dan pemberian suntik dapat diulang tiap 3-4 jam. Klorazepat diberikan secara oral 30 mg sehari dalam dosis terbagi. Klodiazepoksid tersedia dalam bentuk tablet 5 mg dan 10 mg. diazepam tersedia dalam bentuk tablet 2 mg dan 5 mg. diazepam tersedia sebagai larutan untuk pemberian rektal pada anak dengan kejang demam. Alprazolam tersedia dalam bentuk tablet 0,5 mg, 1 mg, dan 2 mg.2Toleransi dan Ketergantungan Fisik

Keadaan ini terjadi apabila benzodiazepine diberikan dalam dosis tinggi dan dalam jangka waktu yang lama. Jadi pemberian golongan obat ini lebih dari 3 minggu sebaiknya dihindari. Habituasi dapat terjadi akibat benzodiazepine, namun karena waktu paruhnya panjang dan terjadi perubahan menjadi metabolit aktif, gejala putus obat mungkin tidak akan Nampak selama 1 minggu sesudah penghentian obat pada pemakaian kronik. Umumnya pada pemberian dengan dosis biasa tidak akan terjadi gejala putus obat.2

5. Anti-Insomnia

Pengobatan insomnia secara farmakologi dibagi menjadi dua golongan yaitu benzodiazepine dan non-benzodiazepine. A. Benzodiazepine (Nitrazepam,Trizolam, dan Estazolam) B. Non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital)

Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur : Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur). Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep inducing anti-insomnia yaitu golongan benzodiazepine (Short Acting) Misalnya pada gangguan anxietas. Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke proses tidur selanjutnya). Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Prolong latent phase Anti-Insomnia, yaitu golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetrasiklik). Misalnya pada gangguan depresi. Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Maintining Anti-Insomnia, yaitu golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long acting). Misalnya pada gangguan stres psikososial. Pengaturan Dosis Pemberian tunggal dosis anjuran 15 sampai 30 menit sebelum pergi tidur. Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off (untuk mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat) Pada usia lanjut, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahan-lahan, untuk menghindari oversedation dan intoksikasi Ada laporan yang menggunakan antidepresan sedatif dosis kecil 2-3 kali seminggu (tidak setiap hari) untuk mengatasi insomnia pada usia lanjut Lama Pemberian Pemakaian obat antiinsomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja, tidak lebih dari 2 minggu, agar resiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan Sleep EEG yang menetap sekitar 6 bulan lamanya. Kesulitan pemberhetian obat seringkali oleh karena Psychological Dependence (habiatuasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi. Efek Samping Supresi SSP (susunan saraf pusat) pada saat tidur. Hati hati pada pasien dengan insufisiensi pernapasan, uremia, gangguan fungsi hati, oleh karena keadaan tersebut terjadi penurunan fungsi SSP, dan dapat memudahkan timbulnya koma. Pada pasien usia lanjut dapat terjadi over sedation, sehingga resiko jatuh dan trauma menjadi besar, yang sering terjadi adala hip fracture. Efek samping dapat terjadi sehubungan dengan farmakokinetik obat anti-insomnia (waktu paruh) : Waktu paruh singkat, seperti Tiazolam (sekitar 4 jam) gejala rebound lebih berat pada pagi harinya dan sampai menjadi panik Waktu paruh sedang, seperti Estazolam gejala rebound lebih ringan Waktu paruh panjang, seerti Nitrazepam menimbulkan gejala hang over pada pagi harinya dan juga intensifying daytime sleepiness Penggunaan lama obat anti-insomnia golongan benzodiazepine dapat terjadi disinhibiting effect yang menyebabkan rage reaction (perilaku penyerang dan ganas) Perhatian Khusus Kontraindikasi : Sleep apneu syndrome Congestive Heart Failure Chronic Respiratory Disease Penggunaan Benzodiazepine pada wanita hamil mempunyai risiko menimbulkan teratogenic effect (e.g.cleft-palate abnormalities) khususnya pada trimester pertama. Juga benzodiazepine dieksresikan melalui ASI, berefek pada bayi (penekanan fungsi SSP)

DAFTAR PUSTAKA

1. Gunawan SG, Setabudy R, Nafrialdi, dan Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-lima. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007. hal. 171-7 2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 3. Maslim R. Panduan Praktis : Penggunaan Obat Psikotropik (Psychotropic Medication). Edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Ama 4. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Lippincotts Illustatrated Reviews: Pharmacology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000. 5. Lieberman JA, Tasman A. Handbook of Psychiatric Drugs. Chester city : John Wiley&Sons Ltd ; 2006. 6. Hollister LE. Obat antidepresan. Dalam: Farmakologi dasar dan klinik. Katzung BG. Edisi ke-enam.1998. Jakarta: EGC. hal. 467-77. 7. Richard F, Michelle C, and Luigi C. Antidepressants; in Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Harvey AR and Champe PC. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2009. p. 142-50. 8. Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa. Buku pedoman pelayana kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Jakarta: Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa.2006. hal. 59-64. 9. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2010. hal. 356-60. 10. Support Hope Inc. Antipsychotic : Haloperidol, Haldol. Disitasi tanggal : 05 Mei 2009 dari http://www.supporthope.com/medication/anti_anxiety/index.html. Last update : Januari 2008.