referat retinoblastoma 2
DESCRIPTION
retinoblastoma stase mataTRANSCRIPT
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................................. 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................................... 3
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA............................................................................................ 3
2.2 DEFINISI dan EPIDEMIOLOGI RETINOBLASTOMA...............................................................6
2.3 ETIOLOGI........................................................................................................................................... 7
2.3.1 GENETIKA...................................................................................................................................................... 7
2.4 PATOGENESIS.................................................................................................................................. 7
2.5 KLASIFIKASI dan STADIUM......................................................................................................... 8
2.6 MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................. 13
2.7 DIAGNOSIS ..................................................................................................................................... 16
2.8 DIAGNOSIS BANDING................................................................................................................. 19
2.9 PENATALAKSANAAN.................................................................................................................. 20
2.10 KOMPLIKASI............................................................................................................................... 24
2.11 PROGNOSIS.................................................................................................................................. 25
BAB III PENUTUP.................................................................................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................................................... 27
BAB I
PENDAHULUAN
1
Retinoblastoma ( RB ) adalah tumor ganas retina yang primer berasal dari sel-sel retina
primitif yang pertama kali ditemukan tahun 1809 dan merupakan tumor primer intraokular
terbanyak pada anak. Hampir 90% kasus RB didiagnosis pada anak yang berumur kurang dari 5
tahun. 1
Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. 1 Bisa terjadi pada pria
dan wanita, dapat mengenai semua ras. 2 Pada 60 – 70 % kasus RB bersifat sporadik dan non
herediter akibat mutasi somatik yang secara klinis merupakan RB unilateral (unifokal). Sisanya( 30-
40 % ) bersifat herediter akibat mutasi tingkat germinal yang menghasilkan RB bilateral ( terutama
multifokal) dan dapat diwariskan secara autosomal dominan pada 50 % turunannya. Biasanya RB
bilateral didiagnosa lebih awal ( umur 14 bulan ) dan unilateral lebih lambat ( umur 24 bulan ). 1
Gambaran klinis Retinoblastoma beraneka ragam seperti adanya leukoriam strabismus,
peradangan,(iritis), buphtalmos, hifema spontan dan retinal etachment. Hal ini menyebabkan
beberapa pemeriksaan khusus sangat diperlukan seperti oftalmoskopi (direct dan indirect), USG, X-
ray, dan CT scan serta pemeriksaan histologi. 1
Berbeda dengan tumor ganas lainnya, tindakan pengobatan RB dilakukan sebelum adanya
pemeriksaan histopatologis karena tindakan biopsi intraokuler ditakutkan mengakibatkan sel tumor
keluar bola mata ( ektraokular )sehingga mungkin terjadi kesalahan diagnosis. Diagnosis dini dan
pengobatan adekuat pada tumor yang masih terbatas intraokular dapat menghasilkan survival rate
90- 95 % . Tanpa pengobatan tumor ini akan berektensi ke ektraokular dan mempunyai prognosis
yang buruk. Pada stadium ini angka mortalitas dapat mencapai 100 %.1
Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memberikan penjelasan tentang definisi,
klasifikasi, etiologi, insidensi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta penatalaksanaan
retinoblastoma.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA
2
Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan Retinoblastoma yaitu struktur
retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh di bagian posterior retina, tampak sebagai
tumor tunggal dalam retina. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam
( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan
ke N. Optikus. 1
Vitreus ( badan kaca ) 6,7
Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan
retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian luar merupakan lapisan tipis ( membran
hiolid). Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari
jeringan sekitarnya : koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola
mata. Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungís
badan kaca sama dengan fungís cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat.
Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa retina. Badan kaca melekat pada
bagian tertentu jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang disebut oraserata, pars
plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah
dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat
bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi.
Retina 6,7
Retina atau selaput jala, suatu membran yang tipis dan bening, dan merupakan bagian mata
yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Letaknya antara badan kaca dan
koroid. Warna retina biasanya jingga.
3
Gambar 2.1 Anatomi Bola Mata (diambil dari Ilyas, S. 2010. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam :Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI
Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm terdiri atas :
1. Membran limitan internal, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca
2. Lapisan serabut saraf, merupan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik.
Didalam lapiasan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
3. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel daripada neuron kedua.
4. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aselular merupakan tempat sinaps sel
bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion.
5. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller.
Lapis ini memdapat metabolisme dari arteri retina sentral.
6. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapisan aselular dan merupakan tempat sinapsis sel
fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
4
7. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapisan nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga
lapis diatas avaskular dan memndapat metabolisme dari kapiler koroid.
8. Membran limitan eksternal, yang merupakan membran ilusi.
9. Lapisan batang dan kerucut,merupakan lapisan penangkap sinar, memdapat nutrisi dari
koroid.
10. Lapisan epitel pigmen.
Pembuluh darah didalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri retina sentral
masuk retina melalui papil saraf optik yang akan memberikan nutrisi pada retina dalam. 6
Gambar 2.2 lapisan dari Retina
(diambul dari Riordan-Eva, P., and J. P. Whitcher. 2007. Anatomy and Embryology of the Eye. In : Vaughan &
Asbury’s General Ophthalmology.17thEdition. McGraw-Hill’s.)
5
2.2 DEFINISI dan EPIDEMIOLOGI RETINOBLASTOMA Retinoblastoma adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak
1,2,3,4,5 dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan
Medulloblastoma.
Retinoblastoma adalah tumor intraokular yang paling sering pada bayi dan anak yang
berjumlah sekitar 3% dari seluruh tumor pada anak. 3
Kasus Retinoblastoma bilateral secara khas
didiagnosis pada tahun pertama kehidupan dalam keluarga dan pada kasus sporadik unilateral di
diagnosis antara umur 1–3 tahun. Onset diatas 5 tahun jarang terjadi.1,4
Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung negara. Di
Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap tahun. Di Mexico
dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4 kasus per
juta populasi. 2,9
Epidemiologi Retinoblastoma 2,4
Tumor intraokular paling sering pada anak
Tumor intraokular ketiga paling sering dari seluruh tumor intraokular setelah Melanoma dan
metastasis pada seluruh populasi
Insiden 1:14.000 – 1:20.000 kelahiran hidup
90% dijumpai sebelum umur 3 tahun
Terjadi sama pada laki-laki dan perempuan
Terjadi sama pada mata kiri dan kanan
Tidak ada predileksi ras
60%-70% unilateral (rata-rata umur saat diagnosis 24 bulan)
6
30%-40% bilateral (rata-rata umur saat diagnosis 14 bulan)
2.3 ETIOLOGI
2.3.1 GENETIKA4
Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada lengan kromosom
13 pada daerah 14, kode itu untuk protein RB. Penyakit terjadi dari mutasi yang yang membuat
allel normal menjadi inactive.
Sekitar 60 % retinoblastoma muncul sekunder menjadi somatik dan mutasi yang tidak
diturunkan. Mutasi tersebut menyebabkan tumor yang predominan secara unilateral dan
menyebabkan tumor unifokal. Sekitar 40% tumor disebabkan oleh mutasi akibat infeksi yang bisa
dikarenakan keturunan atau karena sudah ada faktor mutasi karena infeksi yang diturunkan (sejarah
keluarga positif, 10 % ) atau onset baru akibat mutasi yang disebabkan infeksi (riwayat keluarga
negatif, 30%). Pola keturunan adalah suatu tipe dari autosomal yang dominan.
2.4 PATOGENESIS Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina. Tumor terdiri dari sel-sel ganas
kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna,
tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik )
menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus. 1
Pola penyebaran tumor :
1. Pola pertumbuhan tumor
a) Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi
khas mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu
tumbuh ke dalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan endofitik ini mudah
dilihat dengan oftalmoskop.
b) Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan ke N.
Optikus, diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya
terjadi pada tumor yang masif dan mungkin menunjukkan peningkatan kemungkinan
7
metastasis hematogen. Perluasan tumor melalui lamina kribosa dan sepanjang saraf
mata dapat menyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf
mata meningkatkan resiko penyakit metastase.
2. Invasi saraf optikus; dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke otak. Sel
Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf optikus dan meluas
kedalam ruang sub arachnoid. 2
3. Diffuse infiltration retina adalah Retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi luas yang
biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak yang berumur lebih dari 5 tahun.
Pada tumor dijumpai adanya injeksi conjunctiva, anterior chamber seeding,
pseudohypopyon, gumpalan besar sel vitreous dan tumor yang menginfiltrasi retina, karena
masa tumor yang dijumpai tidak jelas, diagnosis sering dikacaukan dengan keadaan
inflamasi seperti pada uveitis intermediate yang tidak diketahui etiologinya. Glaukoma
sekunder dan Rubeosis Iridis terjadi pada sekitar 50% kasus. 1,2
4. Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang. 3,9
Sel tumor
mungkin juga melewati kanal atau melalui slera untuk masuk ke orbita. Perluasan
ekstraokular dapat mengakibatkan proptosis sebagaimana tumor umbuh dalam orbita. Pada
bilik mata depan, sel tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke
limphatik conjunctiva. Kemudian timbul kelenjar limfe preauricular dan cervical yang dapat
teraba.2
Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan metastasis sistemik dan
perluasan intrakranial. Tempat metastasis Retinoblastoma yang paling sering pada anak mengenai
tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra, kelenjar limphe dan viscera abdomen. 4
2.5 KLASIFIKASI dan STADIUM
8
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna
menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana Wijaya
SD, yaitu : 2
1. Stadium tenang
Pupil lebar. Dipupil tampak refleks kuning yang disebut “amaorotic cat’s eye “ hal inilah
yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada funduskopi, tampak
bercak yang berwarna kuning mengkilap. Dapat menonjol ke dalam badan kaca.
Dipermukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasio retina.
2. Stadium glaukoma
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi. Glaulpma
sekunder yang disertai rasa sakit yang Sangay. Media refrakta menjadi keruh, sehingga pada
funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.
3. Stadium ekstra okuler
Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar. Menyebabkan eksoftalmus, kemudian
dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya.
Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tenggorok.
Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah,untuk kemudian
menyebar keseluruh tubuh.
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna
menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana Wijaya
SD , Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E), yaitu : 10
Group I
a. Tumor soliter, ukuran diameter kurang dari 4 disk, pada atau dibelakang garis equator.
b. Tumor yang multiple, ukuran diameter tidak ada melebihi 4 disk,semua pada garis atau
dibelakang garis ekuator.
Group II
9
a.Tumor soliter, ukuran diameter 4 atau 10 disk, pada atau dibelakang garis equator.
b. Tumor multiple, ukuran diameter 4 atau 10 disk, dibelakang garis ekuator.
Group III
a. Luka apapun pada anterior di depan garis ekuator.
b. Tumor soliter, ukuran diameter lebih besar dari 10 disk, dibelakang garis ekuator.
Group IV
a. Tumor multiple, beberapa diameter lebih besar dari 10 disk.
b. Luka apapun yang memanjang didepan ke ora serata
Group V
a. Penyebaran yang massif mengenai setengah dari retina
b.penyebaran ke vitreus
Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk dapat
memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan radiasi
sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan). IIRC telah
memastikan dengan menghubungkan antara keparahan penyakit pada saat diperiksa dan kemudian
setelah dilakukan terapi dan juga setelah dilakukan terapi sebagai tindakan penyelamatan 8
( Klasikasi menurut Pediatric Ophthalmology and Strabismus, third edition)
Prinsip umum klasifikasi IIRC:
Grup A :
Mata dengan tumor ukuran kecil jauh dari macula dan nervus optikus yang secara primer
hanya dilakukan fokal terapi.
Grup B :
10
Mata dengan tumor berukuran sedang atau tumor pada macula dan nervus optikus yang
saat dilakukan beberapa kali kemotherapi mengecil, kemudian selanjutnya dilakukan
dengan terapi fokal.
Group C :
Mata dengan dengan ukuran tumor besar dengan berbatas pada vitreous dan atau
menyebar ke subretinal yang secara primer dilakukan terapi dengan kemoterapi
dilanjutkan dengan fokal terapi.
Group D :
Mata dengan ukuran tumor besar dengan penyebaran yang luas pada vitrous dan
subretinal yang juga secara primer dilakukan kemoterapi dan fokal terapi.
Banyak dari pusat kesehatan menggunakan radiasi sinar eksternal namun hanya efektif untuk
tingkat mortalitas pada group B, C, D, mata yang telah gagal dengan kemoterapi dan fokal terapi
lebih baik dilakukan terapi elektif .
Group E:
Mata dengan resiko tinggi di masa dating seperti tumor yang telah mencapai lensa,
neovaskularisasi, glaukoma, selulitis orbita, segmen anterior, bilik mata depan ,
keterlibatan iris dan siliaris dalam berkerja
Tabel Klasifikasi IIRC
Group A
Mata dengan ciri-ciri tumor yang tidak mengubah struktur dari mata
Tumor berukuran 3mm atau lebih kecil yang dengan batas ke retina >3mm
dari fovea, >1,5 mm dari nervus optikus, tidak ada penyebaran ke vitreus
11
dan subretinal
Group B
Tumor dimata tanpa penyebaran ke vitreous dan subretina dengan tanda
khas tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak ditentukan.
Tumor yang tidak termasuk dalam group A dengan tidak ada penyebaran ke
vitreus dan subretina, cairan subretina > 3mm dari dasar tumor
Group C
Diskret fokal dengan penyebaran minimal pada vitreus dan subretinal
Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran dan
melibatkan hingga 0.25 retina.
Penyebaran lokal pada subretinal pada saat sekarang kurang dari
3mm(2DD) dari tumor
Penyebaran lokal vitreus ke tumor
Grup D
Tumor difuse dengan penyebaran vitreous dan subretinal yang signifikan
Tumor dapat invasive atau difus
Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran yang
melibatkan seluruh perlekatan retina.
Penyebaran subretina yang difus pada saat sekarang atau lampau yang
mungkin termasuk plak subretina atau nodul tumor
Penyakit vitreus yang massif atau difus berupa gambaran yang kotor atau
massa tumor yang avaskuler
Group E
12
Munculnya salah satu atau lebih prognosis yang buruk dimasa depan
Tumor mencapai lensa
Neovaskuler glaukoma
Tumor anterior yang mencapai bagian anterior pada vitreus yang
melibatkan badan siliaris atau segmen anterior.
Retinoblastoma yang infiltratif dan difuse
Media berbentuk opaq yang berasal dari pendarahan
Tumor nekrosis dengan celulitis orbital aseptic
Pthisis bulbi
2.6 MANIFESTASI KLINIS 1 Tanda-tanda Retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary
reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye appearance,
strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang jarang dijumpai, seperti Heterochromia,
Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma, Proptosis dan Hypopion. Tanda tambahan yang
jarang, lesi kecil yang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Keluhan visus jarang karena kebanyakan
pasien anak umur prasekolah.1,2
Tanda Retinoblastoma :
2
Pasien umur < 5 tahun Pasien umur > 5 tahun
a) Leukokoria (54%-62%),
b)Strabismus (18%-22%)
a) Leukokoria (35%)
b) Penurunan visus (35%)
13
c) Hypopion
d)Hyphema
e) Heterochromia
f) Spontaneous globe perforation
g)Proptosis
h)Katarak
i) Glaukoma
j) Nystagmus
k)Tearing
l) Anisocoria
c) Strabismus (15%)
d) Inflamasi (2%-10%)
e) Floater (4%)
f) Pain (4%)
14
(diambil dari Paduppai, S. 2010. Characteristic of Retinoblastoma Patients at Wahidin Sudirohusodo
Hospital 2005-2010. The Indonesia Journal of Medical Science, 2(1): 1-7. 10.Isidro, M. A., and H. Roy.
2012.Retinoblastoma.)
Leukokoria ( reflex putih atau pupil yang berwarna putih, dibandingkan dengan yang
normal yaitu berwarna merah) adalah gejala yang paling sering timbul dan seringkali disadari oleh
15
keluarga. Pada pemeriksaan fisik reflex merah yang normal lebih berwarna orange (bisa terjadi
salah interpretasi), dan dapat berubah-ubah bergantung dari pigmentasi iris . Optic disc normal
dapat berwarna kekuningan yang disebabkan oleh perubahan sudut dan ini bukan merupakan tanda
yang berbahaya.
Pada anak yang sehat dilakukan pemeriksaan sejak lahir hingga usia 3 tahun dan kepada
orangtua harus ditanyakan tentang keluhan terhadap mata anak. Pemeriksaan fisik termasuk
evaluasi untuk refleks mata merah atau kelainan mata lain hingga anak berusia 3 tahun dan
kemudian pemeriksaan tajam penglihatan dapat dilakukan. Jika leukokoria diperiksa atau jika ada
keraguan tentang refleks merah anak harus diperiksakan ke dokter spesialis mata dalam seminggu
sekali. Tanda kedua yang paling umum dari retinoblastoma adalah strabismus.
Massa tumor yang cukup besar dalam rongga vitreous dapat mendorong iris ke depan
sehingga sudut bilik mata tertutup akibat gangguan aliran aqueous dan menimbulkan glaukoma.
Glaoukoma yang timbul pada anak dibawah usia 3 tahun akan menyebabkan buphthalmos, gejala
yang cukup sering setelah leukokoria.
Sel-sel tumor yang terlepas dari masa tumor kedalam vitreous ( vitreous seeding ) dalam
jumlah banyak dan cukup massif akan memperlihatkan gejala endophthalmitis atau uveitis
posterior.
Manifestasi lain yang mungkin terjadi adalah mata merah, berair, kornea yang berawan,
perubahan warna iris (disebabkan oleh neovaskularisasi), inflamasi, hifema(darah diruangan
anterior)
Massa tumor yang tumbuh kearah dinding bola mata ( exophyttic ) dapat menyebabkan
ablasio retina exudativa. Pada stadium lanjut tumor dapat menembus sklera masuk kedalam
jaringan orbita menyebabkan mata merah dan menonjol ( protopsis ) memberi gambaran seperti
panophthalmitis dan selulitis orbita. Pada stadium lanjut sel-sel tumor dapat juga meluas ke
intrakranial melalui N-II atau bermetastasis ke sumsum tulang melalui darah atau melalui saluram
lymph regional.
Selain tumbuh progrressif, retinoblastoma pernah dilaporkan mengalami regressi dan
memperlihatkan gambaran klinis mata yang ftisis.
16
2.7 DIAGNOSIS 12
Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif dan gejala obyektif, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang .
Anamnesa
Biasanya sukar ditemukan karena anak tidak mengeluh. Kelainan ini dapat dicuriga bila
ditemukan adanya leukokoria (Refleks putih pada pupil dan dapat disebabkan karena kelainan pada
retina, badan kaca, dan lensa), strabismus, glaukoma (suatu penyakit dimana gambaran klinik yang
lengkap ditandai oleh peninggian tekanan intraokluler, penggunaan dan degenerasi papil saraf optik
serta defek lapang pandangan yang khas), mata sering merah atau penglihatan yang menurun pada
anak-anak.
Pemeriksaan Fisik
a. Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca
b. Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada retinoblastoma
tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam badan kaca seperti
pada tipe eksofitik.
c. Masa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna merah
jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua mata.
d. Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.
e. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau Teleangiektasi.
f. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan seperti
edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi,
karena RB terletak didalam rongga mata yang merupakan kesatuan organ yang berisi cairan,
sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan
metastasis ekstraokuler sehingga memperburuk prognosis.
Diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang
sebagai berikut:
17
a. Imajing
Pemeriksaan penunjang, seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan sangat membantu
menegakkan diagnosa, walaupun kesalahan diagnosa dapat dijumpai.
1. Ultrasonografi. Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum protopsis.
Dengan USG dapat diketahui :
- ukuran panjang bola mata ( axial lenght) yang biasanya normal pada RB,
kecuali bila terdapat buphthalmos.
- letak, besar dan bentuk massa tumor didalm bola mata, perluasan tumor
ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB memperlihatkan gambaran
USG yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosi sampai 90 %,
yaitu adanya reflektivitas yang tinggi mencapai 100% pada A scan yang
menunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif.
2. CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor ke
ekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke N.II, serta
menilai adanya trilateral pada midlinecranial.
3. Bone survey bila aspirasi sumsum tulang positif, nyeri atau pembengkakan tulang
b. Pemeriksaan lain :
Pemeriksaan punsi sumsum tulang ( BMP ) bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsi
lumbal ( LP ) bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke
N.II pasca operasi.
c. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pemeriksaan Patologi Anatomi ( PA ) bola mata yang mengandung tumor ditujukan
untuk konfirmasi diagnosis istopatologik beserta defferensiasi tumor (defferensiasi baik,
deferensiasi buruk ) dan penetapan perluasan tumor.
Gambaran Histopatologi
Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai adanya Flexner-
Wintersteiner rosettes dan gambaran fleurettes yang jarang. Keduanya dijumpai pada derajat
terbatas pada diferensiasi sel retina. Homer-Wright rosettes juga seing dijumpai tapi kurang
spesifik untuk Retinoblastoma karena sering juga dijumpai pada tumor Neuroblastik lain.
Tumor terdiri dari sel basophilic kecil ( Retinoblast), dengan nukleus hiperkhromotik
18
besar dan sedikit sitoplasma. Kebanyakan Retinoblastoma tidak dapat dibedakan, tapi macam-
macam derajat diferensiasi Retinoblastoma ditandai oleh pembentukan Rosettes, yang terdiri
dari 3 tipe : 3
a. Flexner-wintersteiner Rosettes, yang terdiri dari lumen central yang dikelilingi oleh
sel kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen.
b. Homer-Wright Rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk
mengelilingi masa proses eosinophilik
c. Flerettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan differensiasi fotoreseptor,
kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan tampak menyerupai
karangan bunga.3
Gambar 2. 5 Histopatologi Retinoblastoma , a) Flexner-wintersteiner Rosettes b) Homer-Wright
Rosettes; c) Flerettes
19
(diambil dari Rodriguez-Galindo, C., and M. W. Wilson. 2010. Clinical Features Diagnosis Pathology In
Retinoblastoma. London: Springer)
2.8 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk penyakit retinoblastoma adalah semua penyakit yang masuk kedalam
kelompok leukokoria.
Penyakit coats adalah suatu penyakit mata idiopatik yang muncul secara predominan pada
anak laki-laki. Karakter dari penyakit ini adalah telengiektasi pembuluh darah retina yang
bocor dan terjadi akumulasi dari cairan subretinal dan lipid yang terlihat seperti leukokoria.
Penyakit coats adalah penyakit yang sering salah didiagnosis dengan retinoblastoma, namun
ini bisa disingkirkan dengan tidak adanya kalsifikasi dari retina.
Primary persistent hyperplastic vitreous adalah kelainan anomaly congenital yang
mempunyai ciri khas; menetapnya jaringan mesenchym embrio yang terdapat pada cavitas.
Pada pasien sering muncul leukokoria; namun tidak ada massa yang muncul pada Primary
persistent hyperplastic vitreous.
Catarak congenital juga merupakan penyebab dari leukokoria pada anak-anak. Dapat
muncul pada saat lahir dan merupakan kelainan idiopatik, familial atau berhubungan dengan
penyakit yang berhubungan dengan penyakit maternal seperti rubella, sifillis dan
galaktosemia. Pemeriksaan yang hati-hati dengan slit lamp dapat mengidentifikasi katarak.
Toxocara infection dapat menyebabkan scar retinochoroidal dan inflamasi dari cairan
vitreous; hal ini dapat membuat distorsi dari bentuk retina normal dan bermanifestasi seperti
leukokoria pada ophthalmoskop. Serum enzyme-linked immunosorbent assay untuk toxocara
canis dapat digunakan untuk memeriksa diagnosis.
Retinopathy of prematurity ( ROP ) adalah kegagalan dari retina normal yang terjadi pada
bayi yang lahir premature yang terpapar oksigen konsentrasi tinggi selama periode
postnatal. Ini berhubungan dengan vaskularisasi yang abnormal, fibrosis dan lepasnya retina
yang dapat mengakibatkan reflex putih dan harus diperhatikan pada bayi yang lahir
premature.
20
2.9 PENATALAKSANAAN Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa Retinoblastoma
adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di
negara barat. Walaupun dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai
kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah
menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus.
Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan
terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi,
External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.2 Penatalaksanaan Retinoblastoma berubah
secara dramatis pada dekade yang lalu dan terus berkembang. External Beam Radiotherapy jarang
digunakan sebagai terapi utama Retinoblastoma Intraokular karena berhubungan dengan deformitas
kraniofacial dan tumor sekunder pada daerah radiasi. Enukleasi primer pada Retinoblastoma
unilateral lanjut masih direkomendasikan untuk menghindari efek samping kemoterapi sistemik
Dihindari manipulasi yang tidak diperlukan pada bola mata dan sepanjang saraf optikus untuk
menghindari penyebaran tumor ke Ekstraokular. 1
1. Enukleasi
Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.Walaupun beberapa dekade
terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi baik pada kasus unilateral maupun bilateral 12
.
Enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi yang tepat jika : Tumor melibatkan lebih dari
50% bola mataDugaan terlibatnya orbita dan nervus optikusMelibatkan segmen anterior
dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular. 2
2. Kemoterapi
Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular Bilateral pada
dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian kemoterapi
sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat menggunakan gabungan fokal terapi
21
dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi, perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kamajuan
dalam terapi kedua tumor otak dan metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi
bermacam-macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak
yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus
kemoterapi. 2 Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal
(gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique. Kebanyakan studi
Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan
Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen
pilihan sebaiknya bervariasi dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing.
Kemoterapi jarang berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal
(Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque Radiotherapy) dapat
digunakan tanpa Kemoterapi. Efek samping terapi Chemoreduction antara lain hitung darah
yang rendah, rambut rontok, tuli, toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia
myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk
etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi
sistemik. 1,13
3. Periocular ChemotherapyPeriocular Chemotherapy
PCGC yang akan datang dimasukkan dalam COG trial berdasarkan pada data terbaru
penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis
phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon
terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah
pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang
lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan. 2,20
4. Photocoagulation dan Hyperthermia
Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk terapi Retinoblastoma
yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran
Photocoagulation merusak suplai darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih
22
berat digunakan untuk terapi langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-10mm)
digunakan sebagai hyperthermia. Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan
temperatur tumor sampai 45-60o
C dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung yang dapat
bertambah dengan Kemoterapi dan Radioterapi.
5. Krioterapi
Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm dan ketebalan
apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi langsung dengan Triple Freeze-Thaw
Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan
cryoablation untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering
memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi
terapi. 2,20
6. External-Beam Radiation Therapy
Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru yang dipusatkan
pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-Sparing Technique, untuk melepaskan
4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih dari 4- 6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak
Retinoblastoma bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola
mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh
lokasi tumor atau komplikasi sekunder. 2 Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan
External Beam Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :
Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada resiko
kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti osteosarcoma) yang
dieksaserbasisi oleh paparan External Beam Radiotherapy.
Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi midface
hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic Neuropathy dan
Vasculopathy. 2,19,20
Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi
menggunakan External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan
23
untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan morbiditas radiasi.
Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik dapat memperlambat kebutuhan
External Beam Radiotherapy, memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara
bermakna menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu
tahun.2,20
7. Plaque Radiotherapy ( Brachytherapy )Radioactive
Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan
bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap
beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang. Teknik ini secara umum dapat
digunakan pada tumor yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8
mm. Isotop yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106. 2,20
FOLLOW UP
A. Setelah Radioterapi atau Kemoterapi,regresi tumor menjadi massa kalsifikasi “Cottage-
Cheese”, Fish-Flesh Translucent Mass, gabungan keduanya atau Scar Atropi Datar.
B. Tumor baru dapat berkembang pada pasien dengan Retinoblastoma yang diwariskan,
khususnya yang diterapi pada umur sangat muda.Tumor ini cenderung ke anterior dan
tidak dapat dicegah dengan kemoterapi karena tidak ada pasokan darah. Rekuren tumor
lokal biasanya terjadi dalam 6 bulan terapi.
C. Jika Retinoblastoma diterapi secara konservatif, pemeriksaan tanpa anastesi diperlukan
setiap 2-8 minggu hingga umur 3 tahun, setelah waktu ini pemeriksaan tanpa anastesi
dilakukan setiap 6 bulan sampai umur sekitar 5 tahun, kemudian setiap tahun hingga
umur 10 tahun.
D. MR Orbita diindikasikan pada kasus resiko tinggi pada sekitar 18 bulan, jika pada anak
mempunyai resiko berkembangnya neoplasma ganas sekunder, orang tua harus diberi
pengarahan supaya waspada terhadap gambaran sakit dan bengkak serta berhak untuk
meminta perhatian medis jika tidak ada perbaikan dalam 1 minggu.
24
2.10 KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada penderita retinoblastoma :
1) Glaucoma
Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana
dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik,
penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan
2) Osteosarkoma
3) Kebutaan
4) Kematian
Adanya metastase ke :
a. Lamina kribosa, saraf optik yang infiltrasi ke vaginal scheat sampai ke subarachnoid dan
intrakranial menjadi tumor otak.
b. Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh)
c. Pembuluh emisari/tumor yang menjalar ke posterior orbita.
2.11 PROGNOSISAngka kesembuhan keseluruhan lebih dari 90%, meskipun ketahanan hidup sampai dekade
ketiga dan keempat yang mungkin dapat menurun akibat insidensi keganasan sekunder yang tinggi.
Kesembuhan yang terjadi pada penderita dengan orbita yang masif atau keterlibatan saraf mata
yang luas pada waktu diagnosis, yang mungkin mempunyi perluasan intrakranial dan metastasis
jauh, jika pemeriksaan mikroskopik menunjukkan tumor di jaringan saraf mata periglobal, ada
kemungkinan kecil ketahanan hidup jangka panjang dengan iradiasi dan kemoterapi. 4,6
- Bila masih terbatas diretina kemungkinan hidup 95 %
- Bila metastase ke orbita kemungkinan hidup 5 %
- Bila metastase ke tubuh kemungkinan hidup
25
26
BAB III
PENUTUP
Retinoblastoma adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak
dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan
Medulloblastoma. Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung
negara. Di Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap tahun. Di
Mexico dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4
kasus per juta populasi. Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada
lengan kromosom 13 pada daerah 14, kode itu untuk protein retinoblastoma. Penyakit terjadi dari
mutasi yang yang membuat allel normal menjadi inactive.
Tanda-tanda Retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary
reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye appearance,
strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang juga dijumpai, namun jarang, seperti
Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma, Proptosis dan Hypopion.
Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi.
Pemeriksaan penunjang lainnya , seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan sangat membantu
menegakkan diagnosa. Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai
adanya Flexner-Wintersteiner rosettes gambaran fleurettes , Homer-Wright rosettes.
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna
menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium Klasifikasi Reese-
Ellsworth (R-E). Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk
dapat memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan
radiasi sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan).
Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan
kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi,
Krioterapi, External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus in Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2008-09 : 390-99
2. American academy of opthalmology, Ophthalmic Pathology and Intraocular tumors, section 4 , 2008-2009 : 285-302
3. Clinical opthalmology, an asian perspective, a publication of singapore national eye centre, 2007 : 687-696
4. Cohen VML,Kingston J,Hungerford JL.The success of primary chemotherapy for group D heritable retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:887-890
5. Herzog C. RB in : Nelson Textbook of Pediatric 17 th edistion 2003, Saunders.
6. Honavar SG.Emerging options in the management of advanced intraocular retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:848/849
7. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-2, PDSMI, Jakarta, 2000.
8. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-3, FKUI, Jakarta, 2009
9. Khurana AK. Disease of the Orbit. Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition, page : 280-83
10. Kanski J Jack. Sixth Nerve in Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 6th
ed. 2007 : 542-50
11. Nelson Waldo E, Nelson textbook of pediatrics vol. 3 edisi 15, Jakarta : EGC, 2000.
12. Paduppai, S. 2010. Characteristic of Retinoblastoma Patients at Wahidin Sudirohusodo Hospital 2005-2010. The Indonesia Journal of Medical Science, 2(1): 1-7. 10.Isidro, M. A., and H. Roy. 2012.Retinoblastoma
13. Rodriguez-Galindo, C., and M. W. Wilson. 2010. Clinical Features Diagnosis Pathology In Retinoblastoma. London: Springer
14. Sihota R, Tandon R. Retinoblastoma inn Parson’ Disease of the Eye, 20th
ed, 2007 : 357-60
15. Shui H Lee, Ewa O.P., Eric R.C., Rupal H.T., Pediatric Ophthalmology Instant Clinical
28
Diagnosis in Ophthalmology. 2009 : 709-715
16. Suhardjono Setiowati, dr. SPM, Diagnosis Dan Penatalaksanaan Reinoblastoma Di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta in Update in Retinoblastoma and Pediatric Ophthalmology, Vumc.
17. Shields CL, Shields JA. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. Cancer Control. 2004: 11(5):317-327
18. Wijaya Nana, dr. Ilmu Penyakit Mata, hal 59-69, cetakan ke-6, 1993.
19. Wright W Kenneth,MD, Pediatric Opthalmology and Strabismus second edition, Springer, 2002.
20. Voughan Daniel G , Terjemahan Optamologi Umum edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 2000.
21. Yanoff M, Fine BS. Chapter 18 Retinoblastoma and Pseudoglioma: Retinoblastoma. Ocular Pathology: 686-98.
29