Referat Penurunan Kesadaran

Referat Penurunan KesadaranAlbertus Berfan, s.KedRumah Sakit Umum Daerah Budhi AsihDefinisiKesadaranKeadaan di mana seorang individu sepenuhnya sadar akan diri dan hubungannya dengan lingkungan sekitar

Penilaian kesadaran dapat terganggu apabila terdapat keadaan-keadaan di mana pasien sadar namun tidak dapat merespons terhadap stimulus lingkunganMartin (1949) dan Bailey (1957) menggambarkan sadar ini sebagai awareness (pengenalan atau pengertian) akan diri sendiri dan lingkungannya. Jasper (1948) mengaitkan sadar dengan kemampuan merabarasakan keadaan pada suatu saat tertentu dan Ishii (1972) menyatakan bahwa seorang dikatakan sadar apabila ia dapat mengenal lingkungannya dan secara otomatis dapat memberikan tanggapan terhadap segala rangsangan yang dihadapinya2DefinisiKesadaranKesadaran = content dan arousalIstilah kesadaran mengandung dua komponen fisiologis, yaitu content (isi kesadaran) dan arousal (kualitas) dimana berbagai penyakit atau gangguan otak dapat mempengaruhi tiap komponen baik tunggal ataupun secara bersamaan. Isi kesadaran merupakan gabungan dari fungsi kognitif dan afek mental, sedangkan arousal lebih menampilkan sikap bangun (wakefullness). Sehingga pasien yang bersikap seperti orang tidur dan tingkah lakunya tidak memberikan respon terhadap rangsangan eksternal dikualifikasikan sebagai tidak sadar3DefinisiPenurunan KesadaranKeadaan dimana seseorang sadar atau tidak sadar dan tidak dapat merespons stimulus

keadaan dimana awareness terhadap diri sendiri dan lingkungannya tidak ada sama sekali, bahkan walaupun subjek diberikan rangsangan eksternalWHO mendefinisikan penurunan kesadaran yang paling berat atau koma sebagai suatu keadaan dimana seorang tidak dapat membuka mata, membuat suatu kata, dan tidak dapat melakukan perintah sederhana.

4Merupakan kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai hasil akhir dari gagal organDefinisiPenurunan KesadaranPenurunan kesadaran merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai hasil akhir dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian sehingga penurunan kesadaran dapat menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh5Formasio retikularis dan korteks serebri merupakan pusat kesadaran manusiaFisiologiKesadaran6Terdapat suatu daerah tambahan pada formasio retikularis yang terletak di bagian rostral batang otak, yang bila di rangsang akan menimbulkan aktivitas umum yang nonspesifik pada korteks serebri, disebut sebagai Sistem Aktivasi Retikuler Asendens (ARAS)FisiologiKesadaranMoruzzi dan Mogoun pada tahun 1949 tentang suatu daerah tambahan pada formasio retikularis yang terletak di bagian rostral batang otak, yang bila di rangsang akan menimbulkan aktivitas umum yang nonspesifik pada korteks serebri, yang disebut sebagai Sistem Aktivasi Retikuler Asendens (ARAS)7Tingkat kesadaran manusia merupakan refleksi dari tingkat arousal dan gabungan fungsi kognitif otakFisiologiKesadaranArousal diperankan oleh integritas mekanisme fisiologis yang berasal dari formatio retikularis dan struktur-struktur lainnya yang terletak di bagian atas batang otak, mulai dari pertengahan pons hingga ke arah ventral yakni hipotalamus. Di lain pihak, tingkah laku sadar cenderung diperankan oleh daerah-daerah fungsional hemisfer serebri yang satu sama lain saling berinteraksi secara luas dan berkaitan dengan sistem aktivasi yang lebih luhur dari batang otak bagian atas, hipotalamus dan talamus8Gangguan Metabolik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen dan glukosa

EtiologiPenurunan Kesadaran(gangguan metabolik)Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.

meskipun penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu tetap dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

9Proses gangguan metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebriEtiologiPenurunan Kesadaran(gangguan metabolik)Proses gangguan metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Penurunan kesadarah disini disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf10Ensefalopati metabolik primer

Ensefalopati metabolik sekunder

EtiologiPenurunan Kesadaran(gangguan metabolik)Ensefalopati metabolik primer. Disebabkan karena penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia misalnya pada penyakt Alzheimer.

Ensefalopati metabolik sekunder. Penurunan kesadaran terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun intoksikasi11NoPenyebab metabolik atau sistemikKeterangan1Elektrolit imbalansHipo-atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.2EndokrinHipoglikemia, ketoasidosis diabetik3VaskularEnsefalopati hipertensif4ToksikOverdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)5NutrisiDefisiensi vitamin B126Gangguan metabolikAsidosis laktat7Gagal organUremia, hipoksemia, ensefalopati hepatikPenurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis yang terjadi di daerah mesensefalon dan diensefalon disebut koma diensefalik.EtiologiPenurunan Kesadaran(gangguan stuktur intrakranial)13Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis yang terjadi di daerah mesensefalon dan diensefalon disebut koma diensefalik.EtiologiPenurunan Kesadaran(gangguan stuktur intrakranial)lesi supratentoriallesi infratentorial14Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal.

Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) mengakibatkan herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.EtiologiPenurunan Kesadaran(lesi supratentorik)a.Herniasi girus singuliHerniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.b.Herniasi transtentorial atau sentralHerniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.c.Herniasi unkusHerniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

15lesi infratentorialEtiologiPenurunan Kesadaran(lesi Infratentorial)di dalam batang otakdi luar batang otakProses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS serta merusak pembuluh darah yang mependarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.Proses di luar batang otak yang menekan ARASLangsung menekan ponsHerniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.

16EtiologiPenyebab Struktural pada Kasus Penurunan KesadaranNoPenyebab strukturalKeterangan1VaskularPerdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral2InfeksiAbses, ensefalitis, meningitis3NeoplasmaPrimer atau metastasis4TraumaHematoma, edema, kontusi hemoragik5HerniasiHerniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli6Peningkatan tekanan intrakranialProses desak ruangapabila jenis proses desak ruang supratentorial itu berupa hematoma atau abses, progresi yang lazimnya bertahap sesuai dengan urutan rostro-kaudal batang otak itu, namun dapat berakhir pada kematian secara tiba-tiba karena ruptur abses ke dalam ventrikel ketiga sehingga lesi pada supratentorial lebih berbahaya

17EtiologiPenurunan KesadaranKedua jenis penurunan kesadaran, yaitu yang diakibatkan oleh lesi supra atau infratentorial diensefalik dan yang diakibatkan oleh lesi bihemisferik difus, mempunyai gambaran klinis yang berbedaPada lesi infra dan supratentorial terdapat gambaran klinis berupa gejala-gejala defisit neurologik seperti hemiparesis, hemihipestesia, kejang, afasia, disartria, ataupun ataksia. Gejala-gejala tersebut dapat disertai dengan gangguan kesadaran yang dinamakan organic brain syndrome. Disamping itu, gambaran klinis gangguan bihemisferik difus atau gangguan yang terjadi karena metabolisme neuronal kedua belah hemisferium terganggu secara difus memiliki gambaran klinis berbeda dimana penurunan kesadaran tidak disertai gejala defisit neurologik apapun dan terdapat kelainan dari hasil pemeriksaan laboratorium tergantung pada penyakit penyebab terjadinya penurunan kesadaran tersebut.

18Tingkat kesadaran yang paling tinggi adalah kompos mentis yang berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif19Dapat terjadi secara akut maupun kronis

Secara akut: Clouding of consciousness (somnolen) , delirium, Obtundation (apatis), Stupor, Koma , Locked-in syndromeMenentukan penurunan kesadaran secara kualitatifClouding of consciousness (somnolen) merupakan penurunan tingkat kesadaran yang minimal sehingga pasien terlihat mengantuk dan dapat disertai dengan mood yang irritable serta respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Pada umumnya keadaan mengantuk akan lebih tampak di pagi dan siang hari, sedangkan saat malam harinya pasien akan tampak gelisah.Delirium merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV, delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar.Obtundation (apatis) kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang diberikan.Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon, respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif.Koma keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan, meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun. Locked-in syndrome keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf kranial perifer. Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan yang diberikan.

20Secara Kronis: Dementia, Hypersomnia, Abulia, Akinetic mutism , The minimally conscious state (MCS) , Vegetative state (VS), Brain deathMenentukan penurunan kesadaran secara kualitatifDementia penurunan mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organik, namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering adalah penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori atau ingatan, namun dapat juga disertai gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan, menyelesaikan atau menyusun suatu masalah. Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat terbangun, kesadaran tampak menurun atau tidak sadar penuh. Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon tidak sesuai dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada gangguan fungsi kognitif pada pasien.Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak awas terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility).The minimally conscious state (MCS) keadaan dimana terdapat penurunan kesadaran yang drastis atau berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif.Vegetative state (VS) bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari.Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru yang menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya terjadi pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.

21penglihatan (E):E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeriE2 membuka mata dengan rangsang nyeriE3 membuka mata dengan rangsang suaraE4 membuka mata spontanMotorik (M):M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeriM2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeriM3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeriM4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapaisasaranM5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaranM6 reaksi motorik sesuai perintahVerbal (V):V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif (GCS)nilai total GCS 15 berarti pasien kompos mentis, 13-14 berarti pasien somnolen atau menderita cedera kepala ringan, 9-12 berarti pasien sopor atau menderita cedera kepala sedang, dan nilai 3-8 berarti pasien mengalami koma.22AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan NeurologiPemeriksaan penunjangPenegakan diagnosisPada anamnesis beberapa poin penting yang harus ditanyakan:a.Awitan: waktu, lingkungan sekeliling.Usia pasien merupakan bagian penting dari anamnesis. Pada pasien yang sebelumnya sehat, usia muda, panurunan kesadarannya terjadi tida-tiba, kemungkinan penyebabnya bisa keracunan obat, perdarahan subarachnoid, atau trauma kepala. Sedangkan pada usia tua, penurunan kesadaran yang tiba-tiba lebih mungkin disebabkan oleh perdarahan serebral atau infark.b.Gejala-gejala yang mendahului secara terperinci (bingung, nyeri kepala, kelemahan, pusing, muntah, atau kejang), gejala-gejala fokal seperti sulit bicara, tidak bisa membaca, perubahan memori, disorientasi, baal atau nyeri, kelemahan motorik, berkurangnya enciuman, perubahan penglihatan, sulit menelan, gangguan pendengaran, gangguan melangkah atau keseimbangan, tremor.c.Pemakaian obat-obatan atau alkohol.d.Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang lainnya.Pada pemeriksaan fisik yang perlu diperiksa adalaha.Tanda vitalPerhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.b.Bau nafasBau nafas dapat memberi petunjuk adanya proses patologik tertentu misalnya uremia, ketoasidosis, intoksikasi obat, dan bahkan proses kematian yang sednag berlangsung.c.Pemeriksaan kulitPada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.d.KepalaPerhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.e.LeherPerhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).f.Toraks/ abdomen dan ekstremitas perhatikan ada tidaknya fraktur.23Pemeriksaan observasi umum neurologis berupa:

Kemampuan menelan, mengunyah, membasahi bibir, menguap tidak ada gangguan pada batang otak.Adanya gerakan multifokal yang berulang (mioklonik jerk) gangguan metabolik Letak tungkai dan lengan: fleksi (dekortikasi) gangguan hemisfer, batang otak masih baik; ekstensi (deserebrate) gangguan batang otakPemeriksaan Fisik Neurologi24Pemeriksaan pola pernafasan berupa:

Cheyne-Stokes (pernapasan apnea, kemudian berangsur bertambah besar amplitudonya) gangguan hemisfer dan atau batang otak bagian atasKussmaul (pernapasan cepat dan dalam) gangguan di tegmentum (antara mesensephalon & pons)Apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama waktu yang lama) gangguan di ponsAtaksik (pernapasan dangkal, cepat, tak teratur) gangguan di fomartioretikularis bagian dorsomedial & medula OblongataPemeriksaan Fisik Neurologi25Pemeriksaan pupil berupa:

Lesi di hemisfer kedua mata melihat ke samping ke arah hemisfer yang terganggu. Besar dan bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif normalLesi di talamus kedua mata melihat ke hidung (medial bawah), pupil kecil, reflekscahaya negatif.lesi di pons kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, reflekscahaya positif, kadang terdapat ocular bobing.lesi di serebellum kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks cahaya positif normalgangguan N. oculomotorius pupil anisokor, refleks cahaya negatif pada pupil yanglebar, ptosisPemeriksaan Fisik Neurologi26Pemeriksaan refleks sefalik berupa:

refleks pupil refleks cahaya , refleks konsensual, refleks konvergensi bilaterganggu topisnya di mesencephalondoll's eye phenomenon = refleks okulosefalik bila kepala penderita digerakkan kesamping maka bola mata akan bergerak ke arah berlawanan.refleks okuloauditorik bila dirangsang suara keras penderita akan menutup mata gangguan di ponsrefleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus dirangsang air hangat akantimbul nistagmus ke arah rangsangan gangguan di ponsrefleks kornea gangguan di ponsrefleks muntah gangguan di medula oblongataPemeriksaan Fisik Neurologi27Dengan prinsip 5 B (Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel)Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran1. Breathing. Jalan napas harus bebas dari obstruksi, posisi penderita miring agar lidah tidak jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan berhenti segera lakukan resusitasi.2. Blood. Usahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak karena tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi kimiawi darah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan tersebut akan mengganggu perfusi dan metabolisme otak.3. Brain. Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang sebaiknya diberikan difenilhidantoin atau karbamezepin. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravena secara perlahan.4. Bladder. Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter harus dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.5. Bowel. Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada penderita tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak, hal ini harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. Perhatikan defekasinya dan hindari terjadi obstipasi.

28Menurut SEMENITE: pada gangguan sirkulasi, pada gangguan metabolikPenatalaksanaan Penurunan Kesadaran1. Pada gangguan sirkulasi:a. Pada perdarahan subaranoidal diberikan Asam traneksamat 4 x 1 gr iv perlahan-lahan selama 2 minggu, dilanjutkan peroral selama 1 minggu untuk mencegah kemungkinan rebleeding dan diberikan pula Nimodipin (ca blocker) untuk mencegah vasospasme. Setelah 3 minggu sebaiknya dilakukan arteriografi untuk mencari penyebab perdarahan, dan bila mungkin diperbaiki dengan jalan operasi.b. Pada perdarahan intraserebral prinsip pengobatan sama seperti diatas dan dilakukan tindakan pembedahan hanya bila perdarahan terjadi di lokasi tertentu, misalnya serebelum.c. Pada infark otak dapat disebabkan oleh karena trombosis maupun emboli. Pengobatan infark akut dapat dibagi dalam 3 kelompok berupa pengobatan terhadap edema otak dengan mannitol; pengobatan untuk memperbaiki metabolisme otak dengan citicholine; Pemberian obat antiagregasi trombosit dan antikoagulan.3. Pada gangguan metabolisme:Koma karena gangguan metabolime harus diobati penyakit primernya. Penatalaksanaannya tergantung pada keadaan yang menyebabkan gangguan pada fungsi metabolisme di otak contohnya seperti pada penyakit diabetes melitus yang menyebabkan ketoasidosis metabolisme atau gagal ginjal yang menyebabkan ensefalopati uremikum.29PrognosisTergantung kepada penyebab, kecepatan serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan.

Sehingga pemeriksaan dan penegakan diagnosis pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah timbulnya kelainan yang sifatnya ireversible.Terima Kasih..