Slide 1

OSTEOMIELITIS

Oleh:Lewi Martha Furi 0918011056Ressi Ana Maisuri 0918011131Rosdiana Elizabeth 0918011075Tri Agung Sanjaya 0918011100

KEPANITERAAN KLINIK BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Hi. ABDUL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2013

A. DefinisiOstemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum.

B. EtiologiPada dasarnya, semua jenisorganisme,termasuk virus, parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas,dan Klebsiella. Pada periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok Bstreptokokusseringkali bersifat patogen. (Robbins 2007).Bakteri penyebab osteomielitisakut danlangsungmeliputi:Osteomielitishematogenus akut Bayi baru lahir(kurang dari4bulan):S. Aureus, Enterobacter, dan kelompokStreptococcus dan .Anak-anak (usia 4bulansampai 4 tahun): Streptococcus dan ,Haemophilusinfluenzae,dan Enterobacter.Remaja(usia4tahun sampaidewasa): S.aureus(80%), kelompok Streptococcus , Hinfluenzae,dan EnterobacterDewasa:S.aureus dankadang-kadangEnterobacter dan Streptococcus.b. Osteomielitis langsungumumnya disebabkan oleh S. aureus, spesies enterobacter, dan spesies pseudomonas.Tusukan melalui separtu atletik : S. aureus dan spesies pseudomonas.Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella.

C. PatogenesisPatogenesisdari osteomielitistelah dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan;pada studi ini ditemukan bahwatulang yang normalsangat tahan terhadap infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau adanyabenda asing. Kumanbisa masuktulangdengan berbagaicara, termasuk beberapa cara dibawah ini :Melalui aliran darah.Kumandi bagian lain daritubuh misalnya, daripneumonia atauinfeksi salurankemihdapat masuk melaluialiran darahke tempat yang melemah ditulang.Pada anak-anak,osteomielitispaling umum terjadidi daerahyang lebih lembut, yang disebutlempengpertumbuhan,di kedua ujungtulang panjangpada lengan dankaki.Dari infeksidi dekatnya.Luka tusukan yangparah dapatmembawa kumanjauh di dalamtubuh.Jika luka terinfeksi, kumandapat menyebarketulangdi dekatnya.c. Kontaminasi langsungHal ini dapat terjadi jikaterjadifraktursehinggaterjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasilangsung. Selain itu jugadapat terjadiselama operasi untuk menggantisendiatau memperbaiki fraktur.

Klasifikasi

1. Osteomielitis hematogenik akut.Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi. 2. Osteomielitis Subakut.Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma. 3. Osteomielitis Kronik.Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru.

F. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan darah lengkapJumlahleukositmungkintinggi,tetapiseringnormal. Adanya pergeseran ke kiribiasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dannonspesifik; penelitian ini mungkin lebihberguna daripadalajuendapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat(90%), namun,temuan inisecara klinis tidak spesifik. CRP dan LEDmemiliki peranterbatasdalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.2. Kultur Kultur dari luka superficialatau saluran sinussering tidak berkorelasi denganbakteriyang menyebabkanosteomielitisdan memilikipenggunaan yang terbatas.Darahhasil kultur,positif pada sekitar 50% pasien denganosteomielitishematogen. Bagaimanapun,kultur darahpositif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedurinvasiflebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang daribiopsiatau aspirasimemiliki hasil diagnostiksekitar77%pada semuastudi.3. RadiografiBuktiradiografidariosteomielitisakutpertama kali diusulkan oleh adanya edemajaringan lunakpada3-5hari setelah terinfeksi. Perubahan tulangtidak terlihatuntuk14-21 haridan pada awalnyabermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh lucencieskortikalataumeduler.Dengan28 hari, 90% pasien menunjukkan beberapakelainan. Sekitar40-50%kehilangan fokus tulang yang menyebabkanterdeteksinya lucency pada film biasa.

a. MRIMRIefektif dalamdeteksi dinidan lokalisasioperasi osteomyelitis.Penelitian telah menunjukkankeunggulannyadibandingkan dengan radiografi polos,CT, danscanningradionuklidadan dianggapsebagaipencitraanpilihan. Sensitivitasberkisar antara90-100%. Tomografiemisipositron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip denganMRI.b. RadionuklidascanningtulangTigafase scan tulang, scangallium danscan sel darah putihmenjadi pertimbanganpada pasienyang tidak mampumelakukan pencitraan MRI. Sebuahfasetigascan tulangmemiliki sensitivitas yang tinggidan spesifisitas pada orang dewasa dengantemuan normal padaradiograf.Spesifisitassecara dramatis menurundalam pengaturanoperasisebelumnya atau traumatulang. Dalamkeadaan khusus, informasi tambahandapat diperoleh dari pemindaianlebih lanjut denganleukositberlabeldengan 67 gallium dan/ atauindium111.c. CT scanCT scandapat menggambarkankalsifikasiabnormal,pengerasan, dan kelainanintracortical. Hal ini tidakdirekomendasikan untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosisosteomyelitistetapisering menjadi pilihan pencitraan ketika MRItidak tersedia.d. UltrasonografiTeknik sederhanadan murahtelah menjanjikan, terutamapada anak denganosteomielitisakut. Ultrasonografidapatmenunjukkan perubahan sejak 1-2hari setelahtimbulnya gejala. Kelainan termasukabsesjaringan lunakatau kumpulancairan danelevasiperiosteal. Ultrasonografimemungkinkan untuk petunjuk ultrasoundaspirasi. Tidak memungkinkanuntuk evaluasi korteks tulang.

H. PenatalaksanaanOsteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED.

Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :Adanaya sequester.Adanya abses.Rasa sakit yang hebat.Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).

I. KomplikasiKematian tulang (osteonekrosis)Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.Arthritis septicDalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.Gangguan pertumbuhanPada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.Kanker kulitJika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi berikut iniAbses tulangBakteremiaFrakturSelulitis

DAFTAR PUSTAKA

Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2004.Anonym, Osteomyelitis.2011. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759Anonym, OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdfDaniel, Lew, et al. 2012. Review Article Current Concepts OSTEOMYELITIS available from : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio Clin North Am 1987;25:1171-1201.David C. Dugdale, 2009. http://www.umm.edu/imagepages/9712.htm Hidyaningsih, Referat Osteomielitis. Jakarta:2012. h : 10-24.Randall W King, MD, FACEP; Chief Editor: Rick Kulkarni. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showallRobin, Cotrans. Pathologic Basis of Disease 7th Edition. 2007Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisiSong, Kit M ; Sloboda, John F. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001.