HEPATITIS VIRUS AKUT

Pendahuluan

Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia.

Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap

tahunnya. Di Indonesia berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, hepatitis A masih

merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari

39,8-68,3%. Peningkatan prevalensi anti HAV yang berhubungan dengan usia mulai terjadi

dan lebih nyata di daerah dengan kondisi kesehatan di bawah standar. Lebih dari 75% anak

dari berbagai benua Asia, Afrika, India, menunjukkan sudah memiliki antibodi anti-HAV

pada usia 5 tahun. Sebagian besar infeksi HAV didapatkan pada awal kehidupan, kebanyakan

asimtomatik atau sekurangnya anikterik.

Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5% di

Banjarmasin sampai 25,61% di Kupang, sehingga termasuk pada kelompok negara dengan

endemisitas sednag sampai tinggi. Di negara Asia diperkirakan bahwa penyebaran perinatal

dari ibu pengidap hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi infeksi virus hepatitis B yang

tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HbsAg positif akan terkena

infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HBeAg pada ibu sangat berperan

penting untuk penularan.

Prevalensi anti-HCV pada donor darah di beberapa tempat di Indonesia menunjukkan

angka di antaranya 0,5-3,37%. Sedangkan prevalensi anti HCV pada hepatitis virus akut

menunjukkan bahwa hepatitis C (15,5-46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis A

akut (39,8-68,3%) sedangkan urutan ketiga ditempati oleh hepatitis B (6,4-25,9%). Untuk

hepatitis D, walaupun hepatitis ini erat hubungannya dengan hepatitis B, di Asia Tenggara

dan Cina infeksi hepatitis D tidak biasa dijumpai pada daerah prevalensi HbsAg yang sangat

tinggi.

Hepatitis E di Indonesia pertama kali dilaporkan terjadi di Sintang Kalimantan Barat

yang diduga terjadi akibat sanitasi yang kurang optimal seperti pencemaran sungai yang

digunakan untuk aktivitas sehari-hari.1

1

Definisi

Hepatitis virus akut adalah infeksi sistemik yang menyerang hati. Virus yang menjadi

penyebab adalah hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B (HBV), hepatitis virus C (HVC),

hepatitis virus D (HDV), dan hepatitis virus E (HEV). Semua virus hepatitis yang menyerang

manusia merupakan virus RNA, kecuali HBV yaitu virus DNA. Semua jenis virus ini dapat

memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya.1

Epidemiologi

Hepatitis A

HAV berdistribusi di seluruh dunia dan endemisitas tinggi di negara yang berkembang.

Infeksi tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Selatan. Kematian disebabkan hepatitis

fulminan meningkat seiring peningkatan usia tetapi prevalensi infeksi menurun sesuai

peningkatan usia.2

Hepatitis B

Di Amerika Serikat terdapat kasus baru yaitu 200.000 per tahunnya dan sebanyak 1-1,25 juta

untuk carrier. Prevalensi carrier HBV di seluruh dunia bervariasi yaitu yaitu 1-20%. Variasi

ini berkolerasi dengan perbedaan cara transmisi virus dan usia awitan. Indonesia memiliki

prevalensi 10-20%. Dari sumber lain, prevalensi di USA sebanyak <1% dan di Asia 5-15%

dengan golongan dewasa 1-5%, 90% neonatus dan 50% bayi.2 Infeksi lebih sering terjadi

pada individu berkulit hitam dibanding kulit putih atau Hispanic dan lebih sering terjadi pada

laki-laki.3

Hepatitis C

Prevalensi infeksi di USA 1,8%, Italia dan Jepang 20%.2 Di USA infeksi baru HCV tercatat

kurang lebih 30.000 kasus dan 8.000-10.000 kematian setiap tahun. Dari jumlah ini 60%

adalah IVDU, <20% disebabkan oleh paparan seksual dan 10% disebabkan oleh penyebab

lain. Di seluruh dunia, lebih dari 170 juta individu terinfeksi HCV. Prevalensi pada pendonor

darah sehat di Inggris dan Eropa Utara adalah 0,01-0,02%. Di USA, usia berkisar pada 30-49

tahun sebanyak 63%.4

Hepatitis D

Endemis di daerah Mediterania, semenanjung Balkan dan bagian Eropa bekas Rusia.2 dr Di

USA, infeksi HDV ditemui paling banyak pada IVDU. Kurang lebih 15 juta individu

terinfeksi HDV di seluruh dunia. Infeksi ini banyak terkena pada dewasa.4

2

Hepatitis E

Tersebar di seluruh dunia, banyak di negara berkembang, dengan prevalensi di USA <2%.

Epidemi sering terjadi pada musim hujan, banjir, dan muatan penduduk yang berlebihan.

HEV predominan menginfeksi individu berusia 15-40 tahun.3

Etiologi

Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan ke dalam dua grup yaitu

hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah. Virus hepatitis yang

memiliki transmisi secara enterik yaitu HAV dan HEV, sedangkan yang bertransmisi melalui

darah yakni HBV, HCV, dan HDV.

1. Hepatitis A

Hepatitis virus A (HAV) merupakan nonenveloped virus yang berasal dari famili

Picornavirus, terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe, bereplikasi di

sitoplasma hepatosit yang terinfeksi. Hepatitis A ditransmisikan melalui fekal-oral

dimana sangat berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk.

Faktor risiko infeksi dari virus ini adalah di pusat perawatan seharian untuk anak

kecil, bepergian ke negara berkembang, perilaku oral-anal sex, dan jarang sekali

ditularkan melalui jalur transfusi.1

2. Hepatitis B

Hepatitis virus B (HBV) diklasifikasikan sebagai Hepadnavirus tipe 1, yang

mempunyai 6 genotipe (A-H), inti nukleokapsid dan selubung luar lipoprotein dengan

ketebalan 7nm. Inti HBV mengandung dsDNA dan protein polimerase DNA untuk

aktivitas reverse transcriptase. Selain itu, terdapat antigen hepatitis B core (HBcAg)

yang merupakan protein struktural dan antigen hepatitis Be (HBeAg) yang merupakan

protein non struktural, berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi aktif HBV.

Pada selubung lipoprotei HBV terdapat antigen permukaan (HBsAg).5

HBV ditransmisikan melalui darah, misalnya pemakaian alat suntik atau produk darah

yang terkontaminasi. HBV juga ditularkan melalui hubungan seksual, pemakaian

bersama alat-alat seperti alat cukur, sikat gigi, atau melalui kontak dari mulut ke

mulut. Sumber penularan lain adalah dari carrier asimptomatik dan penderita hepatitis

B di rumah sakit. Tenaga kerja laboratorium dan unit medikal lain memiliki risiko

tinggi untuk mendapatkan penyakit ini.6

3. Hepatitis C

3

Hepatitis virus C (HCV) dulu disebut virus non-A non-B, dimana genomnya sama

dengan flavivirus dan pestivirus. HCV adalah satu-satunya virus dalam genus

Hapcivirus di dalam famili Flaviridae.5 HCV ditransmisikan melewati darah

(predominan) terutama pada IVDU, penetrasi jaringan dan penerima produk darah.

HCV juga ditransmisi lewat jalur seksual, maternal-neonatal tetapi dalam frekuensi

rendah. Belum ada bukti transmisi fekal-oral.1

4. Hepatitis D

Hepatitis virus D (HDV) merupakan virus RNA yang tidak lengkap, bereplikasi pada

sel hepatosit dan memerlukan bantua HBV untuk proses replikasi dan ekspresi.1 HDV

hanya memiliki satu serotipe dari tiga genotipe. Infeksi HDV terjadi pada individu

dengan risiko HBV (superinfeksi atau koinfeksi) pada IVDU, pelaku seksual

homoseksual atau biseksual, penerima donor darah, dan pasangan seksual. HDV

ditularkan melalui jalur darah, transmisi seksual, maternal-neonatal.1

5. Hepatitis E

Hepatitis virus E (HEV) ditransmisikan terutama di India, Asia, Afrika dan

pertengahan Amerika, yang menyerupai hepatitis A pada penularan fase awal (enteric

mode of spread).5 Pada manusia hanya terdapat satu serotipe dan empat hingga lima

genotipe utama.1 Penularan melalui infeksi sekunder individu ke individu yang

memiliki kontak personal yang dekat,5 juga merupakan penyakit epidemik melalui

sumber air yang terinfeksi tinja penderita 4, dan zoonosis dari babi dan binatang lain.1

Patofisiologi

Masa inkubasi masing-masing virus berbeda. HAV sekitar 15-50 hari (rata-rata 30 hari).

HBV sekitar 15-180 hari (rata-rata 60-90 hari). HCV sekitar 15-160 hari dengan puncak pada

hari ke 50. HDV sekitar 4-7 minggu. HEV rata-rata 40 hari. Pada tubuh terdapat sistem imun

yang bekerja untuk terjadinya kerusakan hati yaitu keterlibatan respon CD8 dan CD4 sel T

serta produksi sitokin oleh hati dan sistemik.1 Studi menunjukkan tidak satupun virus hepatitis

yang berefek sitopatik langsung ke hepatosit. Bukti menunjukkan manifestasi klinis muncul

dari proses kerusakan hati akut yang diaktifkan oleh respon imunologik dari host.5

Gejala Klinis

Manifestasi penyakit bervariasi luar dari asimtomatik hingga gagal hati akut. Terdapat gejala

prodromal tidak spesifik seperti flu-like symtomps disertai gejala gastrointestinal seperti

anoreksia, mual, muntah dan malaise. Gejala prodromal akan hilang pada saat ikterus

4

muncul, tetapi anoreksia, malaise dan mialgia akan menetap. Terjadinya ikterus akan

didahului oleh urin yang berwarna gelap dan pruritus.1

Gejala dan perjalanan klinis hepatitis virus akut secara umum dapat dibedakan dalam

4 stadium yaitu masa tunas, fase pra-ikterik, fase ikterik, dan fase penyembuhan.

1. Masa tunas

Lamanya viremia terjadi pada hepatitis A 2-4 minggu.

2. Fase pra-ikterik

Keluhan tidak spesifik dapat berlangsung 2-7 hari seperti kuning, urin berwarna

gelap, lelah/lemas, hilang nafsu makan, nyeri dan rasa tidak enak di perut, tinja

berwarna pucat, mual dan muntah, demam kadang-kadang menggigil, sakit kepala,

nyeri pada sendi (arthralgia), pegal-pegal pada otot (myalgia), diare, dan rasa tidak

enak di tenggorokan.

3. Fase ikterik

Fase ini awalnya disadari oleh penderita, biasanya setelah dema3m3 turun penderi3ta

men3yadari bahwa urinnya menjadi berwarna kuning pekat seperti air teh, orang lain

yang melihat sklera mata dan kulitnya berwarna kekuning-kuningan. Pada fase ini

kuningnya akan meningkat, menetap dan kemudian menurun secara perlahan-lahan,

dapat berlangsung sekitar 10-14 hari. pada stadium ini gejala klinis sudah mulai

berkurang dan pasien merasa lebih baik.

4. Fase penyembuhan

Fase penyembuhan dimulai dengan menghilangkan sisa gejala tersebut di atas, yakni

ikterus sudah mulai menghilang, penderita merasa segar kembali walau mungkin

masih terasa cepat lelah. Umumnya penyembuhan sempura secara klinis dan biokimia

memerlukan waktu sekitar 6 bulan.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatomegali dan nyeri tekan pada hati.

Spelnomegali ringan dan limfadenopati dapat ditemui kira-kira 15-20% pasien.1 Eritem

palmar dan spider nevi bisa ditemukan pada ifeksi HBV tetapi jarang.3 Pada infeksi HEV bisa

ditemukan juga nyeri tekan kuadran kanan atas dan transient spider angiomata.7

Pemeriksaan Laboratorium

Pada hepatitis virus akut enzim hati SGOT dan SGPT meningkat dengan konsentrasi puncak

mencapai 500-5000 u/L (bervariasi). Kadar bilirubin serum jarang melebihi 10 mg/dL dan

5

kadar alkali fosfatase serum akan normal atau hanya meningkat sedikit. Pemeriksaan masa

protrombin normal atau meningkat antara 1-3 detik dan kadar albumin serum bisa normal

atau sedikit rendah. Pada morfologi darah tepi ditemukan gambaran normal atau leukopenia

ringan atau tanpa limfositosis ringan.1,8

Secara serologis ditemukan:

a. HAV

IgM anti HAV pada fase akut dan 3-6 bulan setelahnya. Infeksi sebelumnya bisa

diketahui dengan adanya anti HAV positif tanpa IgM anti HAV.1 Keberadaan anti

HAV yang persisten menunjukkan pasien dengan hepatitis autoimun.

b. HBV

HbsAg mendahului IgM anti HBc, dimana keduanya terdeteksi pada saat gejala

muncul. HbsAg menghilang dalam waktu minggu sampai bulan (3-6 bulan)9 sebelum

hilangnya IgM anti HBc. HBeAg akan muncul setelah adanya HbsAg. HBV DNA dan

HBeAg akan hilang setelah beberapa minggu-bulan pada infeksi yang sembuh sendiri.

Seterusnya akan muncul anti HBs dan anti Hbe yang menetap. IgG anti HBc akan

menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sebuh. Pada individu yang divaksin

HBc tidak akan terdeteksi. Anti HBs merupakan petanda imunologi yang terakhir

muncul, mengidentifikasikan kesembuhan penderita dan dapat dimunculkan oleh

vaksinasi HBV.1

c. HCV

Pada infeksi akut, anti HCV dan HCV RNA digunakan untuk menegakkan diagnosis.5

Anti HCV meningkat hingga 90% setelah 3 bulan.9 <5% penderita yang terinfeksi

tidak muncul anti HCV. HCV RNA merupakan petanda awal (mendahului anti HCV),

terdeteksi dalam waktu 1-3 minggu setelah infeksi, namun tidak rutin diperiksa karena

mahal harganya.1

d. HDV

Selalu menyertai infeksi HBV yaitu penderita dengan HbsAg positif disertai anti

HDV dan atau HDV RNA sirkulasi. Pada koinfeksi dengan HBV/HDV ditemukan

HbsAg positif. IgM anti HBc positif dan anti HDV dan atau HDV RNA juga positif.1,9

Pada superinfeksi HDV ditemukan HbsAg positif, IgG anti HbC positif dan anti HDV

dan atau HDV RNA.1

e. HEV

6

Dari FDA, belum ada pemeriksaan serologi komersial untuk infeksi HEV. IgM anti

HEV bertahan selama 6 minggu setelah puncak penyakit dan IgG anti HEV bisa

bertahan sampai 20 bulan.1

Tatalaksana

Pengobatan umum penderita hepatitis virus akut adalah penderita perlu dirawat jika terdapat

mual, anoreksia berat yang bisa mengakibatkan dehidrasi. Diet dengan asupan kalori dan

cairan yang adekuat. Hindari alkohol selama fase akut, aktivitas fisik yang berlebihan dan

banyak istirahat.1 Terapi infeksi HAV adalah konservatif dan suportif. Tidak ada terapi

spesifik.

Pada infeksi HBV, penyembuhan spontan terjadi pada 95-99% individu yang

sebelumnya sehat. Terapi antivirus tidak meningkatkan angka kesembuhan, namun pada

hepatitis B akut yang berat atau pasien imunokompromais seperti gagal ginjal kronis, terapi

antivirus lamivudin 1 x 100 mg dapat digunakan.5,9

Angka keberhasilan terapi hepatitis C pada fase akut lebih tinggi. Mulainya terapi

interferon (INF) dapat ditunda 8-16 minggu untuk menunggu kemungkinan sembuh spontan.

Lamanya terapi INF adalah 24 minggu untuk genotipe 1 dan 12 minggu untuk genotipe 2 dan

3. Penambahan ribavirin tidak meningkatkan respon terapi pada hepatitis C akut. Tujuan

terapi antiviral pada fase akut adalah untuk mencegah berlanjut ke hepatitis kronis.

Pada infeksi HDV juga tidak ada terapi spesifik. Namun dalam riset pernah dicoba terapi

viral DNA polymerase inhibitor foscarnet 10 dan peg-interferon alfa-2a dengan atau tanpa

adefovir 8. Sedangkan terapi hepatitis E akut hanya suportif.9

Pencegahan

1. HAV

Imunisasi pasif dengan Human Normal Serum Imunoglobulin (HSIg) dosis 0,02

ml/kgBB, diberikan dalam waktu tidak lebih dari 1 minggu setelah kontak.

Perlindungan dari HSIg hanya untuk 2 bulan.8 Imunisasi aktif diberikan dengan

vaksin yang dibuat dari virus hidup yang telah dilemahkan. Vaksin untuk dewasa

dapat diberikan dengan dosis 1440u 2 dosis dengan interval 6-12 bulan. Antibodi

protektif (anti HAV total) terbentuk dalam 15 hari. vaksin dapat memproteksi hingga

20 tahun. Vaksinasi untuk profilaksis pasca paparan harus diebri secepatnya.9

2. HBV

7

Ada 2 tipe vaksinasi HBV yaitu (1) recombinant atau genetically engineed vaccines

yang menggunakan HbsAg disintesis pada yeast (Saccharomyces cerevysiae) atau sel

mamalia dimana keduanya memiliki suspensi antigen permukaan HBV, (2) human

plasma derrived vaccines (PDVs) yang dihasilkan dari HbsAg yang dimurnikan dari

plasma individu dengan infeksi HBV kronik. Vaksin HBV akan menghasilkan

antibodi HbsAg dalam kadar proteksi (>10 IU/L) pada anak-anak (95%) dan 90%

pada dewasa. Revaksinasi menunjukkan keefektifan sebanyak 80% pada individu

yang tidak responsif pada vaksinasi pertama.

3. HCV

Pencegahan HCV dengan immunoglobulin tidak efektif. Minimalisasi paparan pada

kondisi yang berisiko tinggi adalah pencegahan utama dari terinfeksinya HCV.9

4. HDV

Vaksinasi spesifik untuk infeksi HDV tidak ada. Koinfeksi HBV-HDV dicegah

dengan vaksinasi anti HBV.9

5. HEV

Imunoprofilaksis untuk infeksi hepatitis E belum ada. Cara terbaik adalah mencegah

penggunaan air minum yang tidak higienis.10 Keberhasilan vaksin hepatitis E

rekombinan masih diteliti.10

Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah gagal hati akut, hepatitis kolestasis, dan

hepatitis relaps.

Pada kondisi gagal hati akut, dapat ditemukan keadaan-keadaan antara lain tanda-

tanda ensefalopati, edema serebral tanpa edema papil, koagulopati dengan pemanjangan masa

protrombin, asites (bisa anasarka), multiple organ failure seperti acute respiratory distress

syndrome (ARDS), aritmia jantung, asidosis metabolik, sepsis, hipotensi, pendarahan GIT

dan sindrom hepatorenal. Gagal hati akut lebih banyak terjadi pada wanita hamil trimester

tiga dengan infeksi hepatitis E (10-20%).1

Hepatitis kolestasis paling sering disebabkan oleh infeksi HAV. Gejala yang terjadi

dapat ikterus disertai pruritus, anoreksia dan diare persisten dengan prognosis yang baik.1

Pada sebagian kecil penderita hepatitis A akan mengalami hepatitis relaps dalam

hitungan minggu-bulan setelah sembuh.5

Prognosis

8

Infeksi HAV akan sembuh komplit tanpa sekuele. Pasien usia lanjut dengan penyakit dasar

yang serius dapat mengalami komplikasi lanjut dari infeksi ini seperti hepatitis berat dengan

manifestasi klinis asites, edema, dan jika terjadi ensefalopati hepatik, maka prognosisnya

akan buruk. Jika ditemukan pemanjangan masa protrombin, hipoalbuminemia, hipoglikemia

dan hiperbilirubinemia, maka berarti infeksi menjadi kronik. Mortalitas hepatitis aku A dan B

rendah yaitu 0,1% tetapi akan meningkat menjadi 1% jika disertai penyakit yang mendasar

dan pada usia lanjut.

Pada hepatitis C fase akut, perjalanan penyakit tidak seberat Hepatitis B dan kasus

kematian jarang ditemukan. Hepatitis C akut yang asimtomatik umumnya berkembang

menjadi kronik, sedangkan yang simtomatik 50% akan sembuh sendiri. Kemungkinan

sembuh spontan lebih tinggi pada gender wanita, genotipe non 1, dan apabila infeksi terjadi

sebelum minggu ke-12.

Pada koinfeksi Hepatitis B dan Hepatitis D, mortalitas tidak lebih tinggi jika

dibandingkan dengan infeksi Hepatitis B sendiri. Tapi pada koinfeksi HBV dan HDV pada

IVDU, mortalitas akan menjadi 5%. Sedangkan superinfeksi HDV-HBV kronik akan

meningkatkan risiko hepatitis fulminan dan kematian.1

Kesimpulan

Hepatitis virus akut adalah infeksi sistemik yang menyerang hati. Virus yang menjadi

penyebab adalah hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B (HBV), hepatitis virus C (HVC),

hepatitis virus D (HDV), dan hepatitis virus E (HEV). Hampir semua kasus disebabkan oleh

virus ini yaitu HAV, HBV, dan HCV.

Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan ke dalam dua grup

yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah. Virus hepatitis

yang memiliki transmisi secara enterik yaitu HAV dan HEV, sedangkan yang bertransmisi

melalui darah yakni HBV, HCV, dan HDV.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa gejala klinis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan laboratorium berupa serologi. Virus hepatitis akut bersifat self-limited dan

tidak ada antivirus yang spesifik untuk virus ini. Pengobatan hanya bersifat simtomatis,

memperbaiki diet dan keadaan umum.

Daftar Pustaka

9

1. Sanitiyoso A. Hepatitis virus akut. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi V.

Jakarta: Interna Publishing; 2010.h.644-52.

2. Gilroy RK. Hepatitis A. Medscape reference. 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/177484-overview#a0156, 20 Januari 2015.

3. Pyrsoupoulos NT. Hepatitis B. Medscape reference. 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/177632-overview, 20 Januari 2015.

4. Mukherjee S. Hepatitis C. Medscape reference. 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscapecom/article/177792-overview#a0199, 20 Januari 2015.

5. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis. Dalam: Kasper DL, Fauci AS,

Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editor. Harrison’s Principle of

Internal Medicine. Edisi 16. United States: McGraw-Hill; 2005.h.1822-38.

6. Nurman A. Hepatitis virus akut. Diunduh dari

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_Hepatitisvirusakut.pdf/11_Hepatitisvirusaku

t.pdf, 18 Januari 2015.

7. Lacey SR. Hepatitis D. Medscape reference. 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/178038overview#a0156, 20 Januari 2014.

8. Noer HMS, Sundoro J. Hepatitis A. Dalam: Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Jakarta: Jayabadi; 2007.h.193-200.

9. Heathcote J, Elewaut A, Fedail S, Gangl A, Hamid S, Shah M et al. Management of

acute viral hepatitis. World Gastroenterology Organisation, 2007.h.1-23. Diunduh

dari http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/

02_acute_hepatitis.pdf, 18 Januari 2015.

10