referat bipolar renny fix print

REFERAT

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Disusun oleh:

Renny Dwi Sandhitia S

1102010235

Dokter Pembimbing:

dr. Prasila Darwin, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSTAS YARSI

2015

Kata Pengantar

Assalamu’alaikum wr. wb.

Alhamdulillahirabbil’alamin. Puji dan syukur senantiasa penyusun

ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya

kepada penyusun sehingga referat yang berjudul “Gangguan Afektif Bipolar” ini

dapat diselesaikan dengan baik.

Penulisan dan penyusunan referat ini bertujuan untuk memenuhi tugas

kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Jiwa. Selain itu, tujuan lainnya adalah

sebagai salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan

mengenai Ilmu Kesehatan Jiwa, sehingga dapat memberikan manfaat.

Penghargaan dan rasa terima kasih disampaikan kepada dr. Prasila Darwin,

Sp.KJ yang telah memberikan dorongan, bimbingan dan pengarahan dalam

pembuatan referat ini. Penyusun juga ingin mengucapkan terima kasih kepada

semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung

dalam menyelesaikan referat ini.

Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan

referat ini. Oleh karena itu, penyusun menerima kritik dan saran yang

membangun sebagai perbaikan. Penyusun mengharapkan laporan ini dapat

memberikan manfaat bagi seluruh pihak terkait.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, Oktober 2015

Penyusun

i

Daftar Isi

Kata Pengantar..........................................................................................................i

Daftar Isi..................................................................................................................ii

BAB I Pendahuluan.................................................................................................1

BAB II Kriteria Diagnostik dan Pemeriksaan Fisik.................................................2

BAB III Etiopatofisiologi......................................................................................30

BAB IV Penatalaksanaan.......................................................................................35

BAB V Prognosis...................................................................................................53

BAB VI Kesimpulan..............................................................................................54

Daftar Pustaka........................................................................................................55

ii

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik

dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran,

biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.

Bipolaritas artinya pergantian antara episode manik atau hipomanik

dengan depresi. Istilah GB sebenamya kurang tepat karena ia tidak selalu

merupakan dua emosi yang berlawanan dari suatu waktu yang berkesinambungan.

Kadang-kadang pasien bisa memperlihatkan dua dimensi emosi yang muncul

bersamaan, pada derajat berat tertentu. Keadaan ini disebut dengan episode

campuran. Sekitar 40% pasien dengan GB memperlihatkan campuran emosi.

Keadaan campuran yaitu suatu kondisi dengan dua emosi tersebut dapat muncul

bersamaan atau pergantian emosi tersebut (mania dan depresi) sangat cepat

sehingga disebut juga mania disforik.

Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders V-Text Revision (DSM-V TR) yaitu GB I, GB II. gangguan

siklotimia, dan GB yang tak dapat dispesifikasikan.

Gangguan bipolar (GB) sering salah atau tidak terdiagnosis. Karena salah

atau tidak terdiagnosis, pengobatan GB sering tidak efektif sehingga menjadi

beban keluarga, disabilitas psikososial jangka panjang, dan tingginya risik;o

bunuh diri. Sekitar 20%-50% pasien yang mulanya didiagnosis sebagai episode

depresi mayor unipolar ternyata adalah GB. Bila manifestasi yang muncul adalah

mania akut, penegakan diagnosisnya lebih mudah. Meskipun demikian, mania

akut sulit dibedakan dengan skizofrenia. Salah diagnosis dan terlambatnya

penegakan diagnosis GB sering terjadi sehingga terapi yang akurat terlambat

diterima oleh pasien dengan GB.

Epidemiologi Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II

berkisar antara 0,3%-4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara

2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara

2,6%-7,8%.

1

BAB II

KRITERIA DIAGNOSTIK DAN PEMERIKSAAN FISIK

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

(PPDGJ) III, gangguan afektif bipolar ini bersifat episode berulang yang

menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,

dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan

serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu

lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas

(depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode.

Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu

sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode

pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua.

Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini

seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan

refrakter.

Kriteria Diagnostik

Menurut ICD-X (International Classification of Disease and Related Health

Problem) dan PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

Jiwa di Indonesia) :

F30 – F39 Gangguan Suasana Perasaan/ Mood [ Afektif]

F30 Episode manik

F30.0 Hipomania

F30.1 Mania tanpa gejala psikotik

F30.2 Mania dengan gejala psikotik

F30.8 Episode manik lain

F30.9 Episode manik, tidak ditentukan

2

F31 Gangguan Afektif Bipolar

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang hipomanik

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi ringan atau sedang

.30 Tanpa gejala somatik

.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat tanpa gejala

psikotik

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat dengan gejala

psikotik

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang campuran

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang dalam remisi

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar lain

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar, tidak ditentukan

F32 Episode Depresif

F32.0 Episode depresif ringan



F32.1 Episode depresif sedang



F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

F32.8 Episode depresif lain

F32.9 Episode depresif, tidak ditentukan

F33 Gangguan Depresif Rekuren

F34 Gangguan Mood [Afektif] Persisten

F38 Gangguan Mood [Afektif] lain

F39 Gangguan Mood [Afektif] tidak ditentukan

3

F.30.0.

Hipomania

Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan

mood atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala

berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas,

banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energi

seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan

distraktibilitas.

Gejala-gejla di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan

dan penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya

halusinasi atau waham.

F.30.1.

Mania Tanpa Simtom Psikotik

Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat

perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau

iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling sedikit

ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau kegelisahan fisik,

desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi pikiran, hilangnya

inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubah-ubahnya

perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku

ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual.

F.30.2

Mania dengan Simtom Psikotik

Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham

(biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang berbicara

langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang

berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak

mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.

4

F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya

dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya

jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian

suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta

pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada

penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan

tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi

cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang

melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu

seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain

(adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Hipomanik:

Pedoman diagnostik, pasti :

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria hipomania (F30.0)

ataupun sedang

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik,depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik:


a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria mania tanpa gejala

psikotik (F30.1).



F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala

Psikotik:

5


a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria mania dengan gejala

psikotik (F30.2) waham atau halusinasi dapat di tentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan mood,dam



F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya

gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.

F31.30 Tanpa gejala somatik

F31.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala

Psikotik


berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan



F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik


berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan



Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi

atau tidak serasi dengan afeknya.

6

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Campuran:

Manifestasi klinis :

Pernah sekurangnya mengalami sekurangnya satu episode afektif

manik,hipomanik atau campuran di masa lampau, sekarang sedang menunjukan

gejala – gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian

dengan cepat.

Pedoman diagnostik:

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan

depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania

dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode

penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu);

dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,

atau campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini dalam remisi:

Pedoman diagnostik:

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa

bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode

afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-

kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).

Episode Depresif

Walaupun banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan

yang dapat dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode

gangguan depresif, perbedaan tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis,

hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan penyakit di masa

mendatang dapat membantu membedakan kedua kondisi tersebut5.

7

F32 Episode Depresif

Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di

bawah ini, ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), gejala

utama yang ditemukan adalah :

a) Afek depresif

b) Kehilangan minat dan kegembiraan

c) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

Gejala lainnya adalah :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada

episode tipe ringan sekali pun)

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

Mood yang menurun bervariasi pada tiap individu. Pada beberapa kasus,

kegelisahan, ansieas, dan agitasi motorik lebih menonjol pada waktu tertentu, afek

iritabel perilaku histrionik, minum alkohol berlebihan eksaserbasi gejala fobik

atau obsesif yang sudah ada sebelumnya atau preokupasi hipokondrik. Lama

episode sekurangnya dua minggu, atau lebih pendek bila gejala luar bisa berat dan

berlangsung cepat.

Gejala somatik :

Sindrom somatik di anggap ada bila terdapat sekurangnya gajala di bawah ini :

a) Kehilangan minat atau kesenangan terhadap kegiatan yang biasanya dapat

di nikmati.

b) Tidak bereaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang

biasanya menyenangkan.

c) Bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih dari biasanya.

d) Depresi lebih parah pada pagi hari

e) Bukti obyektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata

8

f) Kehilangan nafsu makan secara mencolok

g) Penurunan berat badan (5% atau lebih dari berat badan bulan terahir)

h) Penurunan libido yang mencolok

Kategori ringan (F32.0), sedang (F32.1), atau berat (F32.2) untuk episode

depresif tunggal/pertama, bila berulang masuk dalam gangguan depresi berulang

(F33.-)

Bila ada demensi (F00-E03) atau retardasi mental (F70-F79), timbul

kesukaran komunikasi, diagnosis mengandalkan gejala somatik obyektif seperti

retardasi psikomotor, kehilangan nafsu makan dan berat badan serta gangguan

tidur.

F32.0 Episode Depresif Ringan

Pedoman diagnostik :

Sekurangnya dua dari :

a. Suasana perasaan (mood) yang depresif

b. Kehilangan minat dan kesenangan

c. Mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang

paling khas

Sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua

gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti.

a) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

b) Lamanya episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu.

c) Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang

gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan

sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom

somatik :


Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau

hanya sedikit sekali gejala somatik

9


Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih

gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik

ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin

dapat dibenarkan)

F32.1 Episode Depresif Sedang

Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang

ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0),

Ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya.

Beberapa gejala mungkin amat menyolok, namun tidak esensial apabila secara

keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya.

Lamanya keseluruhan episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya

sekitar 2 minggu.

Individu yang mengalami episode depresif taraf sedang biasanya

menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan

urusan rumah tangga.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom

somatik :


Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau

hanya sedikit sekali gejala somatik


Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau

lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik

ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin

dapat dibenarkan)

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan

atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri

terkemuka.

10

Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin

mencolok

Bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat.

Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada

episode depresif berat.

Pedoman diagnostik :

a) Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan

dan sedang harus ada

b) Ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya

c) Beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala

penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak

mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam

hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat

dibenarkan.

d) Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2

minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka

mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2

minggu.

e) Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkinpenderita akan

mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali

pada taraf yang sangat terbatas.

f) Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal

tanpa gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari

gangguan depresif berulang.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

a) Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut

diatas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.

b) Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau

malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas

hal itu.

11

c) Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina

atau bau kotoran atau daging membusuk.

d) Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

e) Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi

atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).

Menurut DSM- V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) :

Gangguan bipolar I

Kriteria diagnosis

Untuk suatu diagnosa dari gangguan bipolar 1, sangat penting untuk memenuhi

kriteria untuk episode manik. Episode manik dapat disertai oleh episode manik

atau depresif mayor.

Episode manik.

A. Suatu periode tertentu dari mood yang meningkat , meluas atau pemarah yang

meningkat secara abnormal dan persisten , dan aktifitas atau energy yang tertuju

pada suatu goal yang meningkat secara abnormal dan persisten yang bertahan

setidaknya 1 minggu dan ada pada sebagian besar waktu dalam sehari , hampir

setiap hari (atau durasi apapun jika rawat inap diperlukan).

B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi atau aktifitas , 3 atau

lebih dari gejala berikut ini (empat jika moodnya hanya pemarah) ada dalam

derajat tertentu dan merepresentasikan perubahan dari perilaku biasanya :

1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran.

2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat

setelah 3 jam tertidur).

3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara.

4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu.

5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli

eksternal yang tidak penting atau tidak relevan).

6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial,

dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor

(misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal).

12

7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi

untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis

bodoh, berbelanja berlebihan ).

C. Gangguan mood dianggap cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan

yang mencolok dalam fungsi sosial atau okupasional atau untuk mengharuskan

rawat inap untuk mencegah pasien menyakiti dirinya atau orang lain atau jika ada

fitur psikotik.

D. Episodenya tidak berkaitan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya

penyalahgunaan obat , suatu pengobatan , dan terapi lain) atau terhadap kondisi

medis yang lain.

Catatan : episode manik penuh yang muncul selama terapi antidepresan (misalnya

pengobatan , ECT) tapi bertahan pada tingkat sindromal penuh dibalik efek

fisiologis dari pengobatan tersebut adalah bukti yang cukup untuk episode manik

dan diagnosa bipolar 1.

Catatan :kriteria A-D merupakan episode manik . setidakya satu episode manik

sepanjang hidupnya diperlukan untuk mendiagnosa gangguan bipolar I.

Episode hipomanik

A. Suatu periode tertentu mood yang meningkat,meluas, dan pemarah secara

abnormal dan persisten , serta peningkatan aktifitas atau energy yang abnormal

dan persisten , yang berlangsung selama setidaknya 4 hari berturut-turut da nada

pada sebagian besar waktu dalam sehari, hampir setiap hari.

B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energy dan aktifitas, 3 (atau

lbih) dari gejala berikut (empat jika moodnya hanya pemarah) telah persisten ,

merepresentasikan suatu perubahan dari perilaku biasanya , dan telah ada hingga

derajat yang signifikan.

1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran.

2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat

setelah 3 jam tertidur).

3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara.

4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu.

5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli

eksternal yang tidak penting atau tidak relevan).

13

6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial,

dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor

(misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal).

7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi

untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis

bodoh, berbelanja berlebihan ).

C. Episodenya berhubungan dengan perubahan yang pasti dalam fungsi yang tidak

dikarakterisasikan oleh individu jika sedang tidak simtomatik.

D. Gangguan dalam mood dan perubahan dalam fungsi dapat diamati oleh orang lain.

E. Gangguan tidak cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan dalan fungsi

sosial atau okupasional atau tidak terlalu membutuhkan rawat inap. Jika ada fitur

psikotik, secara definisi episodenya disebut manik.

F. Episodenya tidak berhubungan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya

kecanduan obat, pengobatan, atau terapi)

Catatan : sebuah episode hipomanik penuh yang muncul selama terapi

antidepresan (misalnya pengobatan , ECT) tapi bertahan selama tingkat sindromal

penuh dibalik efek fisiologis dari terapinya merupakan bukti sufisien untuk

diagnosa episode hipomanik. Meskipun demikian , sikap berhati-hati

diindikasikan agar satu atau dua gejala (terutama peningkatan iritabilitas, atau

agitasi yang mengikuti penggunaan antidepresan) tidak dianggap sebagai sufisien

untuk diagnosis dari episode hipomanik, tidak secara penting mengindikasikan

diathesis bipolar.

Catatan : kriteria A-F menunjukkan episode hipomanik . episode hipomanik

umum dalam gangguan bipolar I namun tidak diperlukan dalam diagnosa bipolar

1.

Episode depresif mayor.

A. 5 atau lebih dari gejala berikut telah ada pada 2 minggu yang sama dan

merepresentasikan sebuah perubahan dari fungsi sebelumnya ; setidaknya satu

dari gejala diantaranya 1) mood depresif atau 2)kehilangan ketertarikan atau

kenikmatan.

catatan : jangan masukkan gejala yang secara jelas berhubungan dengan kondisi

14

medis yang lain .

1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi oleh

beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan) atau

yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-anak

dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah]

2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas

sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun yang dilihat)

3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan (perubahan

BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu

makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam memenuhi

berat badan yang telah ditentukan)

4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari

5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari (yang

dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat)

6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari

7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang mungkin

delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit)

8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang, hampir

setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain)

9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri yang

berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk bunuh

diri.

B. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan dalam

sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting

C. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat zat dan

penggunaan obat

Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor

Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana alam, sakit

yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang sangat,

mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang menurun,

dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A, yang dapat

disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat dimengerti

15

dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode depresif

mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan yang sangat

perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap penilaian klinis

berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk mengekspresikan

kesedihan dalam konteks kehilangan.

Gangguan bipolar I

A. kriteria telah dipenuhi setidaknya untuk 1 episode manik (kriteria A-D dalam

“episode manik diatas).

B. Kejadian episode manik dan depresif mayor tidak digambarkan dengan lebih baik

daripada gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan

delusional , atau spektrum skizofrenia yang terpesifikasi atau tidak yang lainnya,

dan gangguan psikotik yang lain.

Kode dan prosedur pencatatan.

Kode diagnostk untuk gangguan bipolar 1 berdasarkan oleh tipe episode yang

terkini atau terakhir dan statusnya dengan tingkat keparahan saat ini, adanya fitur

psikotik dan status remisi. Keparahan saat ini dan fitur psikotik hanya

diindikasikan jika semua kriteria terpenuhi dan sedang tidak terpenuhi untuk

episode manik, hipomanik , atau depresif mayor. Kode sebagai berikut :

Gangguan

bipolar I

Episode

manik yang

berlangsung

atau terakhir

Episode

hipomani

yang

berlangsung

atau terakhir

Episode

depresi yang

berlangsung

atau terakhir

Episode tidak

terspesifikasi

yang

berlangsung

atau terakhir

Ringan

(p.154)

296.41

(F31.11)NA

296.51

(F31.31)NA

Sedang

(p.154)

296.42

(F31.12)NA

296.52

(F31.32)NA

Berat (p.154)296.43

(F31.13)NA

296.53

(F31.4)NA

16

Gangguan

bipolar 1

Episode

manik yang

sedang

berlangsung

atau terkini

Episode

hipomanik

yang sedang

berlangsung

atau yang

terakhir

Episode

depresi yang

sedang

berlangsung

atau yang

terakhir

Episode tidak

terspesifikasi

yang

berlangsung

atau yang

terakhir

Dengan fitur

psikotik

***(p.152)

296.44

(F31.2)NA

296.54

(F31.5)NA

Dalam remisi

parsial

(p.154)

296.45

(F31.73)

296.45

(F31.73)

296.55

(F31.75) NA

Dalam remisi

penuh (p.154)

296.46

(F31.74)

296.46

(F31.74)

296.56

(F31.76)NA

Tidak

terspesifikasi

296.40

(F31.9)

296.40

(F31.9)

296.50

(F31.9)NA

Dalam mencatat nama suatu diagnosis, ketentuan harus didaftar dengan urutan sbb

: ganguan bipolar I, tipe episode sedang berlangsung atau terkini, spesifikasi

keparahan/psikotik/remisi, diikuti oleh spesifikasi tanpa kode sebagaimana

diaplikasikan ke episode yang sedang berlangsung atau paling terakhir.

Spesifikasikan :

Dengan gangguan ansietas (p.149)

Dengan fitur campuran (pp.149-150)

Dengan siklus cepat (pp.150-151)

Dengan fitur melankolis (p.151)

Dengan fitur atipikal (pp.151-152)

Dengan fitur psikotik kongruen mood (p.152)

Dengan fitur psikotik inkongruen mood (p.152)

Dengan katatonia (p.152) catatan kode : gunakan kode tambahan 293.89 (F06.1)

Dengan onset peripartum (pp.152-153)

Dengan pola musiman (pp.153-154)

17

Differential Diagnosis

Gangguan depresif mayor.

Gangguan depresif mayor dapat disertai dengan gejala hipomania atau

mania ( gejala yang lebih sedikit atau durasi yang lebih pendek dari yang

dibutuhkan untuk mania atau hipomania). Ketika gejala inidividual muncul pada

episode serangan depresi mayor, seseorang harus bergantung pada kuatnya

riwayat mengenai episode mania atau hipomania yang lalu. Gejala mudah marah

dapat disamakan dengan gangguan depresi mayor, atau gangguan bipolar, untuk

menambah kerumitan diagnostik.

Gangguan Bipolar lainnya.

Diagnosis dari gangguan bipolar I berbeda dari gangguan bipolar II

dengan menentukan adanya episode mania atau tidak. Gangguan pipolar yang

terspesifikasi dan yang belum terspesifikasi dan gangguan lainnya yang sama

harus dibedakan dengan gangguan bipolar I dan II dengan mempertimbangkan

apakah tiap episode melibatkan gejala mania atau bipomania atau episode gejala

depresif gagal memenuhi kriteria penuh untuk seluruh kondisi diatas.

Gangguan bipolar yang diakibatkan kondisi medis dapat dihilangkan dari

gangguan bipolar I dan II dengan mengidentifikasi berdasarkan bukti klinis,

dengan kausa yang berhubungan dengan kondisi medis.

Gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan panik, gangguan stres pasca

trauma, atau gangguan kecemasan lainnya.

Gangguan ini perlu dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis sebagai

gangguan primer atau dalam beberapa kasus berupa gangguan komorbid.

Penelusuran riwayat gejala secara hati-hati dibutuhkan untuk membedakan

gangguan kecemasan menyeluruh dengan gangguan bipolar, dikarenakan cemas

yang berulang dapat disalahartikan dengan pikiran yang berlomba-lomba, dan

usaha untuk mengurangi perasaan cemas dapat diartikan sebagai perilaku

impulsive. Hal yang sama, gejala gangguan stres pasca trauma harus dibedakan

dengan gangguan bipolar. Hal ini membantu dalam menilai episode alami dari

18

gejala ynag disebutkan, juga dengan memperhitungkan gejala pencetus, dalam

membuat diagnosis banding ini.

Gangguan bipolar akibat Obat/zat.

Gangguan akibat penggunaan zat dapat bermanifestasi dengan zat. Gejala

mania induksi obat harus dibedakan dari ganguan bipolar I, respon terhadap obat

penenenang ketika serangan mania akibat obat/zat tidak terlalu dibutuhkan untuk

mendiagnosa gangguan bipolar. Mungkin dapat terjaditumpang tindih yang besar

dalam menilai individual dengan gangguan bipolar I dengan penggunaan zat yang

berlebihan dalam episode serangan. Diagnosis utama untuk gangguan bipolar

harus ditentukan berdasarkan gejala yang menetap ketika zat tidak lagi digunakan.

Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian.

Gangguan ini dapat disalahdiagnosakan sebagai gangguan bipolar,

terutama pada usia remaja dan anak-anak. Banyak gejala tumpang tindih dengan

gejala mania,s eperti bicara yang cepat, pikiran yang berlomba-lomba,tidak

perhatian, dan kurang tidur. Gejala “double counting” yang menuju kearah ADHD

dan gangguan bipolar dapat dihindari jika klinis mengklarifikiasi apakah gejala-

gejala tersebut mewakili episode yang berbeda

Gangguan kepribadian.

Gangguan kepribadian seperti gangguan kepribadian tertutup mungkin

dapt gejala yang tumpang tindih dengan gangguan bipolar, karena labilitas mood

dan impulsifitas adalah hal yang biasa pada keadaan diatas. Gejala tersebut

menunjukkan episode serangan yang jauh dan meningkat diatas ambang batas

yang dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar harus ada. Diagnosa

gangguan kepribadian tidak bisa dilakukan pada episode gangguan mood yang

tidak teratasi.

Gangguan kepribadian cepat marah.

Pada individu dengan keadaan mudah marah yang berat, biasanya pada

anak-anak dan remaja, harus cepat didiagnosa sebagai gangguan bipolar , hanya

19

pada yang pasien yang jelas episode mania atau hipomania, waktu episode yang

jelas dalam durasi yang dibutuhkan, ketika gejala mudah marah sangat berbeda

dari ambang batas individu dan disertai dengan onset gejala criterion B. Ketika

sifat mudah marah anak-anak sangat menetap dan parah, diagnosis berupa

disregulasi mood yang meledak-ledak akan lebih tepat. Tentu ketika seorang anak

sedang terserang mania, sangat penting bahwa gejala yang ada menujukkan

perubahan yang jelas dari perilaku anak tersebut

Gangguan bipolar II

Kriteria diagnosis

Untuk mendiagnosis gangguan bipolar tipe II, snagat penting untuk

memenuhi kriteria untuk episode hipomania yang sekarang atau yang lalu dan

kriteria yang mengikuti untuk episode depresi mayor yang sekarang atau yang

lalu.

Episode hipomania

A. Waktu yang berbeda untuk abnormalitas dan meningkat secara tetap,

meluas, atau suasana hati yang mudah marah dan abnormalitas dan peningkatan

energi atau aktifitas secara menetap, bertahan selama 4 hari berturut-turut dan

berlaku sepanjang hari, hampir setiap hari.

B. Selama periode gangugan suasana hati dan peningkatan energi dan

aktifitas, tiga(ataulebih) dari gejala telah menetap( empat bila mood hanya mudah

marah), berupa perubahan dari perilaku yang biasa, dan memiliki beberapa

tingkatan:

a. Peningkatan harga diri dan kebesaran

b. Pengurangan kebutuhan untuk tidur ( merasa cukup hanya dengan 3 jam

tidur)

c. Lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicara

d. Flight of ideas atau pikiran yang berlomba-lomba

e. Tidak perhatian ( perhatian terlalu mudah untuk dialihkan ke hal-hal yang

tidak penting atau stimulus external yang tidak sesuai) seperti yang diberitahukan

atau yang dilihat

20

f. Meningkatnya kegiatan yang terpicu sebuah tujuan ( dalam

sosial,kerja,sekolah,atau seksual) atau psikomottor yang bergejolak

g. Peningkatan dalam kegiatan yang memicu akibat atau resiko yang tinggi

( kegiatan berbelanja yang tidak terhenti, kegiatan seksual yang tidak bijaksana,

atau investasi bisnis yang tidak menguntungkan)

B. Episode tersebut disertai dengan perubahan fungsi yang tegas yang tidak

sesuai dengan karakteristik individu yang tidak bergejala

C. Perubahan suasana hati dan perubahan fungsi yang disaksikan oleh orang

lain

D. Episode tersebut tidak menimbulkan kerusakan parah dalam fungsi sosial

atau pekerjaan atau yang membutuhkan penanganan rawat inap. Jika ada keadaan

psikotik, maka dapat diartikan serangan tersebut berupa mania

E. Episode ini tidak bisa dianggap sama efek psikologik akibat zat

(penggunaan obat, atau pengobatan lainnya)

Catatan: episode gejala hipomania yang keluar ketika pengobatan

antidepresant (obat,atau terapi elektrokonvulsive) teteapi menetap pada gejala

diluar level dari efek psikologis pengobatan adalah bukti penting untuk diagnosa

episode hipomania. Namun, harus hati-hati dikarenakan satu atau dua gejala

(biasanya mudah marah, gelisah, atau bergejolak pada penggunaan antidepresan)

tidak bisa dipakai sebagai gejala yang tepat untuk mendiagnosis episode

hipomania, terlebih untukmendiagnosa bipolar diatesis.

Episode depresif mayor

A. Lima atau lebih gejala yang ada dalam waktu 2 minggu dan disertai

perubahan dari fungsi yang sebelumnya : setidaknya satu dari gejala berupa (1)

suasana hati depresi (2) hilangngnya minat atau gairah

1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi

oleh beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan)

atau yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-

anak dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah]

21

2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas

sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun yang dilihat)

3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan

(perubahan BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan

nafsu makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam

memenuhi berat badan yang telah ditentukan)

4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari

5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari

(yang dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat)

6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari

7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang

mungkin delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit)

8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang,

hampir setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain)

9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri

yang berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk

bunuh diri.

B. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan

dalam sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting

C. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat

zat dan penggunaan obat

Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor

Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana

alam, sakit yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang

sangat, mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang

menurun, dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A,

yang dapat disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat

dimengerti dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode

depresif mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan

yang sangat perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap

penilaian klinis berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk

mengekspresikan kesedihan dalam konteks kehilangan.

22

Gangguan bipolar II

A. Kriteria yang telah disusun menunjukkan bahwa setidaknya satu episode

hipomania (kriteria A-F pada “episode hipomania” diatas) dan setidaknya satu

episode depresif mayor ( kriteria A-C pada “episode depresif mayor” diatas)

B. Tidak pernah ada episode mania

C. Kejadian episode mania dan episode depresif mayor tidak bisa dijelaskan

dengan baik seperti pada gangguan schizoactive, schizofrenia, gangguan

schizofreniform, gangguan delusi, atau schizofrenia yang terdefinisi atau tidak

terdefinisi lainnya dan gangguan psikotik lainnya

D. Gejala depresi atau tidak terprediksi yamg diakibatkan oleh peruhana yang

yang sering antara periode depresi dan hipomania yang menyebabkan kesulitan

dan gangguan dalam sosisal, lingkungan pekerjaan, dan tempat fungsi yang

lainnya.

Kode dan prosedur pencatatan

Gangguan bipolar tipe II memiliki satu kode diagnostik: 296.89 (F31.81).

Status ini tidak dapat dikodekan berdasarkan tingkat keparahan, keberadaan gejala

psikotik dan hal lainnya yang mengikuti tetapi harus diindikaiskan dengan

mencatat (seperti 296.89 [F31.81] gangguan bipolar II, episode saat depresi,

keparahan sedang, dengan gejala yang menyertai ; 296.89 [F31.81] gangguan

bipolar II episode depresi terbaru, remisi parsial).

Spesifikasi episode saat atau terbaru :

Hipomania

Depresi

23

Ganguan Cyclothimic

A. Banyaknya jumlah episode gejala hipomania dengan yang tidak memenuhi

kriteria untuk episode hipomania dan banyaknya episode gejala depresi yang tidak

memenuhi kriteria episode depresi selama setidaknya 2 tahun ( setidaknya 1 tahun

pada anak-anak dan remaja)

B. Dalam kurun waktu 2 tahun (1 tahun pada anak-anak dan remaja), periode

hipomania dan depresi telah ada selama setengah periode dan individu tersebut

tidak mengalami gejala selama 2 bulan saat itu.

C. Kriteria untuk episode depresi,mania, atau hipomania tidak pernah

terpenuhi

D. Gejala dalam criterion A tidak dijelaskan dengan baik oleh gangguan

schizoaffective, schizoprenia, dan gangguan schizophreniform, gangguan delusi,

atau schizophrenia yang spesifik atau tidak spesifik dan gangguan psikotik

lainnya.

E. Gejala tersebut tidak bisa dianggap sama oleh efek psikologis dari sebuah

zat (seperti penyalahgunaan obat, dan pengobatan) atau kondisi medis lainnya

(seperti hipertiroid)

F. Gejala tersebut menyebabkan gangguan klinis yang signifikan atau

gangguan sosial, pekerjaan atau gangguan fungsi yang lainnya.

Diagnosis banding

Ganguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi medis dan

gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis.

Diagnosis ganguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi

medis dan gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis dibuat jika

gangguan suasana hati dianggap sebagai penyebab efek psikologis yang spesifik,

biasanya kondisi medis yang kronis(seperti hipertiroid). Hal ini ditentukan

berdasarkan riwayat , pemeriksaan fisis, atau hasil laboratorium. Jika ditentukan

bahwa gejala hipomania dan depresi bukanlah akibat psikologis dari kondisi

medis, maka gangguan mental yang primer (gangguan siklotimik) dan kondisi

medis tersebut dikodekan. Sebagai contoh, hal ini dapat berupa gangguan suasana

hati diaanggap sebagai akibat psikologis (bukan akibat fisiologis) dari kondisi

24

medis yang kronik, atau jika tidak ada hubungan etiologi antara gejala hipomania

dan depresi dan kondisi medis.

Gangguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat

dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat.

Gangguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat

dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat, dipisahkan dari

gangguan siklotimik oleh penentuan bahwa zat/obat (seperti stimulan) secara

etiologi berhubungan dengan gangguan suasana hati. Perubahan suasana hati yang

sering pada gangguan ini mencetuskan bahwa gangguan siklotimik biasanya

diikuti oleh berhentinya penggunaan obat/zat

Gangguan bipolar I, disertai peredaran yang cepat, dan gangguan bipolar II

disertai peredaran yang cepat.

Kedua gangguan tersebut dapat mirip dengan gangguan siklotimik oleh

perubahan suasana hati yang sering. Didefinisikan, dalam gangguan siklotimik

kriteria episode depresi, mania, atau hipomania tidak pernah terpenuhi, dimana

gangguan bipolar I dan bipolar II yang dispesifikasikan “dengan peredaran yang

cepat” membutuhkan episode perubahan suasana hati yang penuh.

Gangguan kepribadian tertutup.

Gangguan kepribadian tertutup diasosiasikan oleh perubahan suasana hati

yang dapat memberi kesan gangguan siklotimik. Jika kriteria itu dipenuhi untuk

kedua gangguan, kedua gangguan kepribadian dan gangguan siklotimik dapat

didiagnosa.

Gangguan depresif mayor.

Mungkin diagnosis banding ynag paling menantang yang perlu

diperhatikan adalah gangguan depresif mayor, yang dapat disertai dengan gejala

mania atau hipomania yang tidak memenuhi kriteria penuh (gejala yang kurang

atau durasi yang sedikit dari yang dibutuhkan untuk episode hipomania).Hal ini

25

benar dalam mengeevaluasi individu dengan gejala mudah marah, yang dapat

disertai dengan gangguan depresi atau bipolar II.

Gangguan cyclothimic.

Pada gangguan cyclothimic, terdapat banyak periode dari gejala episode

mania dan depresi yang tidak memenuhi kriteria gejala atau durasi untuk episode

depresi mayor. Gangguan bipolar II dihilangkan dari gangguan cyclothimic

dengan keberadaan satu atau lebih episode depresi. Jika episode depresi muncul

tiap 2 tahun gangguan cyclothimic, penambahan diagnosis bipolar II dapat

diberikan.

Spectrum Schizophrenia dan gangguan psikotik lainnya.

Gangguan bipolar II harus dibedakan dari ganguan psikotik (seperti

gangguan schizoactive, schizophrenia, dan gangguan delusi). Schizophrenia,

gangguan schizoactive,dan gangguan delusi terkarakterisasi oleh periode gejala

psikotik yang muncul disaat tidak adanya gangguan suasana hati. Hal lain yang

membantu adalah gejala yang menyertai, keadaan sebelumnya, dan riwayat

keluarga.

Gangguan panik dan gangguan kecemasan lainnya.

Gangguan kecemasan perlu dipertimbangkan dalam diagnosa banding dan

dapat disertakan sebaga gejala penyerta.

Gangguan penggunaan zat.

Gangguan pengunaan zat dapat dimasukkan dalam diagnosa banding.

Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian. Gangguan defisit/hiperaktifitas

perhatian (ADHD) dapat dimisdiagnosa sebagai gangguan bipolar II, teurtama

kepada anak-anak dan remaja. Banyak gejala ADHD seperti bicara yang cepat,

pikiran yang berlomba-lomba, kurang perhatian, dan kurang butuh tidur, tumpang

tindih dengan gejala hipomania. Gejala “double counting” terhadap ADHD dan

gangguan bipolar II dapat dihindari jika klinisi mengklarifikasi berdasarkan gejala

26

yang ada dan perbedaan episode dan jika disadari peningkatan dari ambang batas

dibtuhkan untuk mendiagnosa gangguang bipolar II.

Gangguan kepribadian.

Hal yang sama juga disertakan pada ADHD ketika mengevaluasi individu

dengan gangguan kepribadian seperti kepribadian tertutup, sejak labilitas suasana

hati dan impulsivitas adalah hal yang sering dalam gangguan kepribadian dan

gangguan bipolar II. Gejala yang harus ada pada episode yang berbeda dan

peningkatan terhadap hal yang diluar batas yang dibutuhkan untuk mendiagnosa

gangguan bipolar harus ada. Diagnosis gangguan kepribadian tidak dapat

dilakukan selama episode gangguan suasana hati yang tidak ditangani kecuali

riwayat hidupnya mendukung keberadaan gangguan kepribadian.

gangguan bipolar lainnya.

Diagnosis gangguan bipolar II harus dibedakan dari gangguan bipolar I

dengan memperhatikan secara seksama paakh telah ada episode lalu mania dan

bipolar lainnya yang terspesifikasi dan tidak terspesifikasi dan gangguan

lainnya.dengan mengkonfirmasi keberadaan sindrom hipomania dan depresi.

27

Pemeriksaan Fisik

Penampilan

Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan

sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat,

kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang

kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok.

Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan

dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada

wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau

sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada

tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek

depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang

menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang

pelan atau suara yang monoton.

Afek/Suasana Perasaan

Afek depresi. Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam

episode depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan

terisolasi.

Pikiran

Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka.

Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah

bahwa “ mereka bagaikan gelas yang separuh kosong”. Pemikiran mereka lebih

berfokus tentang kematian dan tentang bunuh diri.

Persepsi

Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik dan

tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi

yang sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa,

bersalah, dan merasakan penyesalan yang sangat dalam.

28

Bunuh Diri

Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka

adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.

Pembunuhan/Kekerasan

Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh

diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna

lagi untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.

Tilikan/Insight

Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya

sendiri. Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab

mereka sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Meraka

memiliki sedikit pengertian terhadap diri mereka sendiri.

Kognitif

Pada depresi dan manik yang berat, penderita dapat mengalami kesulitan

dalam berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.

29

BAB III

ETIOPATOFISIOLOGI

Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Dianggap

serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau

tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20

tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun

kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah

gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.

Sekarang, penyebab gangguan bipolar diketahui multifaktor. Mencakup

aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan

gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh

masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan

berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.

Herediter

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar

(adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada

generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu

orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering

unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka

27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua

orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko

mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang

menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali.

Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot

(40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.

Genetik

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar

dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana

dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang

30

telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan

21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down

(trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.

Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan

penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor

(BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas

sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat

dalam pengaturan mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom

11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan

gangguan bipolar dan hasilnya positif2.

Neurotransmitter

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala

bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan

gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan

noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun

mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin

hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter

(5HTT).

Kelainan otak

Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.

Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita

bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-

emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah

yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk

dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada

amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus

merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).

Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang

pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan

membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat

31

hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat

dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan

Satu pengamatan klinis yang telah lama yang telah direplikasi adalah

bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului

episode pertama gangguan suasana perasaan daripada episode selanjutnya.

Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan

gangguan bipolar I.

Faktor psikoanalitik dan psikodinamika

Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan suatu

hubungan antara kehilangan suatu objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa

kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena

identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin

merupakan satu-satunya cara bagi ego untuk melepaskan suatu objek. Ia

membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien

terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan

perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung

tidak demikian. Melanie Klein selanjutnya menghubungkan depresi dengan posisi

depresif. Ia mengerti siklus manik-depresif sebagai pencerminan kegagalan pada

masa anak-anak untuk mendapatkan introjeksi mencintai. Di dalam

pandangannya, pasien depresi menderita akibat permasalahan bahwa mereka

mungkin memilki objek cinta yang dihancurkan melalui destruktivitas dan

ketamakan mereka sendiri. Sebagai akibat dari destruksi yang dikhayalkan

tersebut, mereka berguna yang karakteristik untuk pasien depresi melebihi

perasaan bahwa orang tua internal mereka yang baik telah ditransformasikan

menjadi penyiksa karena khayalan dan impuls destruktif pasien. Klien

memandang mania sebagai kumpulan operasi defensif yang disusun untuk

mengidealisasikan orang lain, menyangkal adanya agresi atau destruktivitas

terhadap orang lain, dan mengembalikan objek cinta yang hilang. Bibring

32

memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat

melakukan apa-apa terhadap agresi yang dihadapkan ke dalam. Selain itu, ia

memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego

antara aspirasi seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien terdepresi

menyadari bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya

mereka putus asa dan sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak

berdaya. Pada intinya, depresi dapat disimpulkan sebagai keruntuhan parsial atau

lengkap dari harga diri di dalam ego.Heinz Kohut mendefinisikan kembali depresi

di dalam istilah psikologi diri. Jika objek diri yang diperlukan untuk bercermin,

kekembaran, atau idealisasi tidak datang dari orang yang bermakna, orang yang

terdepresi merasakan suatu ketidaklengkapan dan putus asa karena tidak

menerima respon yang diinginkan. Di dalam pengertian tersebut, respon tertentu

di dalam lingkungan adalah diperlukan untuk mempertahankan harga diri dan

perasaan kelengkapan

Ketidakberdayaan yang dipelajari (learned helplessness)

Di dalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan dengan

kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya menyerah dan

tidak melakukan usaha sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya.

Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia yang terdepresi, kita

dapat menemukan keadaan ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori

ketidakberdayaan yang dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi

pada pasien yang terdepresi suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan.

Klinisi menggunakan teknik perilaku berupa dorongan yang menyenangkan dan

positif di dalam usaha tersebut.

Teori kognitif

Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation) kognitif

yang sering adalah melibatkan distorsi negatif, pengalaman hidup, penilaian diri

yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negatif yang dipelajari

tersebut selanjutnya menyebabkan perasaan depresi. Seorang ahli terapi kognitif

33

berusaha untuk mengidentifikasi hal yang negatif dengan menggunakan tugas

perilaku, seperti mencatat dan secara sadar memodifikasi pikiran pasien.

34

BAB IV

PENATALAKSANAAN

Penentuan Kegawatdaruratan

Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari

episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut.

Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh

diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang

dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat

jalan.

Rawat Inap

Berbahaya untuk diri sendiri

Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko

yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea

spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat

dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari

aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup

makan beresiko kematian.

Berbahaya bagi orang lain

Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain,

contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa

dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya

untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.

Hendaya Berat

Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak

dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian

sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.

35

Kondisi medis yang harus dimonitor

Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus

berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan

diobservasi.

Rawat inap parsial atau program perawatan sehari

Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki

tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.

Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri

tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi

yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari

dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada

di rumah setiap malam dan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial

juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung

ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat

inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.

Rawat jalan

Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.

a. Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini

dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong

penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.

b. Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat

perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan

mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan

pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah

mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya.

Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan

membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.

c. Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari

banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang

pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli

36

membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan

membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.

d. Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga

tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya

penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran

pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga

memiliki arti penting yang sangat luar biasa.

Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus

diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes,

masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan

elektrolit.

Terapi

Terapi psikososial

Terapi kognitif (Aaron Beck)

Tujuannya :

a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan

membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.

b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta

melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.

Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)

Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh

pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat

dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Terapi ini

difokuskan pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama,

problem interpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi

hubungan interpersonal. Problem interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya

gejala depresi. Biasanya sesi berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan

ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena

intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan asertif,

37

gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir hanya ditujukan

bila memang mempunyai efek pada hubungan interpersonal tersebut.

Terapi perilaku

Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif

menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat

dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk

berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan

positif.

Terapi berorientasi-psikoanalitik

Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman,

mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan serta kemampuan

dalam merasakan perubahan emosional secara luas.

Terapi keluarga

Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien

atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi

keluarga. Terapi keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam keseluruhan

kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran seluruh

keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood

memiliki tingkat tinggi perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan

melaporkan bahwa mereka tidak akan menikah atau memiliki anak jika mereka

tahu bahwa pasien akan mengembangkan gangguan mood.

Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)

Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang

ditempatkan pada bagian temporal kepala.

Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh

diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan

dosis yang sudah adekuat).

Farmakoterapi

38

Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah

menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah

mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi

penderita.

Episode mania atau hipomania:

1. Mood Stabilizer

2. Antipsikotik atipikal

3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal

Episode depresi :

1. Antidepresan

2. Mood stabilizer

3. Antipsikotik atipikal

4. Mood stabilizer + antidepresan

5. Antipsikotik atipikal + antidepresan

Table 1. Penatalaksanaan kedaruratan agitasi akut.

Lini I • Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien

dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi.

Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan

interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit.

• Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode

mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah

30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi

adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi

dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum

Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM

Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik

karena mengganggu stabilitas antipsikotika

Lini II • Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30

menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.

• Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan

bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu

39

jarum suntik.

Rekomendasi terapi pada mania akutTabel 2. Terapi mania.

Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin,

quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat +

risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium

atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat +

aripiprazol

Lini II Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon

Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat

haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin

Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon

+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

40

Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik

41

Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB ITabel 3. Penatalaksanaan episode depresi akut.

Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium

atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium +

divalproat

Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat +

lamotrigin

Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin,

litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI,

ECT, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium

atau divalproat atau karbamazepin + SSRI +

lamotrigin, penambahan topiramat

Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

Tabel 4. Terapi rumatan GB I.

Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin,

quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin,

risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan

RIJP, aripirazol

Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium +

karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin,

litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin +

fluoksetin

Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,

penambahan ECT, penambahan topiramat,

penambahan asam lemak omega-3, penambahan

okskarbazepin

Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

42

Rekomendasi terapi akut depresi, GB IITabel 5. Terapi akut depresi, GB II.

Lini I Quetiapin

Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +

antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik

+ antidepresan

Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang

jarang mengalami hipomania)

Rekomendasi terapi rumatan GB IITabel 6. Terapi Rumatan GB II.

Lini I Litium, lamotrigin

Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika

atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium,

lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik

Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Tidak direkomendasikan Gabapentin

43

Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik, Olz = olanzapin, Que =

quetiapin,Lamotrigin, SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor, Bup =

bupropion.

44

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:

Mood stabilizer

Litium

Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang

lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin di

neuron terminal sistem saraf pusat.

Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam

bentuk utuh hanya melalui ginjal.

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat

sebagai terapi rumatan GB.

Dosis

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan

menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4

mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis

untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi

rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil

dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas

litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.

Perbaikan klinis

7-14 hari

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,

penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan

ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.

Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya,

ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi

litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal.

Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya

penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami

poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

45

Pemeriksaan laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan

fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas

40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap

Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan,

fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.

Wanita hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi

janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.

Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat

melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium

darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau

janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus

disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko

litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.

Valproat

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai

antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:

1. Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium

valproat adalah sama (1:1)

b. Asam valproat

c. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang

dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari.

2. Preparat intravena

3. Preparat supositoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.

Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua

46

jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat

lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi

lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan

protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet

mengandung tinggi lemak.

Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam

serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan

divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania

dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3

hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya

sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat

terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi

valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.

Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,

terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium,

siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.

Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi,

misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan)

enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal

pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya

waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam

valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium

divalproat.

47

Lamotrigin

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia

menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

Farmakokinetik

Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar

otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin

dieksresikan dalam bentuk utuh.

Indikasi

Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut

maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

Dosis

Berkisar antara 50-200 mg/hari.

Efek Samping

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai

bentuk kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif

sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut

adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik

pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia

dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

Dosis

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu

tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya

dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien

membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula

digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa

48

atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25

mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.

Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi

rumatan.

Efek Samping

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,

berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon

bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara

bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan

retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.

Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian

risperidon.

Olanzapin

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas

terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,

histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.

Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut

mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.

Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek Samping

Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah

beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat

rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya

diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.

Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah

gaya hidup, diet dan latihan fisik.

Quetiapin

49

Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai

antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor

adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih

tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.

Dosis

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.

Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg,

200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia

quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.

Indikasi

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran,

siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

Efek Samping

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek

samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya

waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak

menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila

dibandingkan dengan antipsikotika tipikal.

Aripiprazol

Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

Farmakologi

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A

serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor

D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1),

dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik

kolinergik.

Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran

dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang

direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila

ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.

50

Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan

tolerabilitas.

Indikasi

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia

juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi

tambahan pada GB I, episode depresi.

Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual

merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh

kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak

berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-

kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan

penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan

berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,

peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan

perubahan interval QT.

Antidepresan

1) Derivat trisiklik

a. Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai

maksimum 250-300 mg sehari)

b. Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai

dosis maksimum 150-300 mg sehari).

2) Derivat tetrasiklik

Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis

maksimum 90 mg/ hari).

3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)

Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat

dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari).

4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

a. Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200

mg/hr)

51

b. Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80

mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)

c. Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada

malam hari, maksimum dosis 300 mg)

d. Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari).

5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)

Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan

menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine.

52

BAB V

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang

tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan

positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke

prognosis bagus.

Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan

dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien

gangguan bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah

episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak

menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40%

menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik,

walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua

pasien menderita lebih dari 10 episode.

Faktor yang memperburuk prognosis :

a. Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan

b. Disertai dengan penyalahgunaan alkohol

c. Disertai dengan gejala psikotik

d. Gejala depresi lebih menonjol

e. Jenis kelamin laki-laki

Prognosis lebih baik bila :

a. Masih dalam episode manik

b. Usia lanjut

c. Sedikit pemikiran bunuh diri

d. Tanpa atau minimal gejala psikotik

e. Sedikit masalah kesehatan medis

53

KESIMPULAN

Gangguan bipolar adalah gangguan jiwa yang bersifat episodik dan

ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta

dapat berlangsung seumur hidup. Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak

faktor, di antaranya faktor genetik, biologik, dan psikososial.

Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-beda,

tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 20-30 tahun.

Wanita dan pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang

terkena bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala

psikotik dan semakin jelas terlihat hubungan genetiknya.

Untuk penatalaksanaan gangguan bipolar, tergantung pada jenis

bipolarnya sendiri, apakah itu fase manik, fase depresi, fase campuran. Diperlukan

teknik wawancara dan pendekatan yang baik sehingga dapat menegakkan

diagnosis bipolar dan membedakan bipolar dari gangguan jiwa maupun penyakit

lainnya. Penegangkan diagnosis penting untuk memberikan penatalaksaan yang

tepat bagi pasien.

54

Daftar Pustaka

1. Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta:

Badan Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.

2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu

pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara;

2010.hlm.791-853.

3. Michael W. Jann . Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders in

Adults: A Review of the Evidence on Pharmacologic Treatments [Internet]

Diunduh dari www.pubmed.com/article/ahdb-07-489

4. Soreff S. Bipolar affective disorder treatment & management. 2011.

Diunduh dari; http://emedicine.medscape.com/article/286342-treatment

5. R.M. Hirschfeld . Differential diagnosis of bipolar disorder and major

depressive disorder [Internet] . Diunduh dari www.elsevier.com/ locate/ jad

55

http://emedicine.medscape.com/article/286342-treatment

referat bipolar renny fix print

Documents