referat hemoragic stroke

7/24/2019 Referat Hemoragic Stroke

1/8

Hipotensi yang disengaja

Selama perdarahan aktif, setiap pemberian cairan yang meningkatkan

tekanan arteri juga akan meningkatkan kehilangan darah. ini diamati selama

meluasnya penggunaan pertama iv cairan. Terapi untuk resusitasi, dalam PerangDunia I. Dr alter !annon, seorang ahli bedah "ngkatan Darat "S, mencatat

#Injeksi cairan yang akan meningkatkan tekanan darah memiliki bahaya sendiri,

$ika tekanan dinaikkan sebelum ahli bedah siap untuk memeriksa pendarahan yang

mungkin terjadi, darah yang sangat dibutuhkan mungkin hilang.

"da lebih bekerja di fenomena ini dari fisika pasif. Pemberian cairan

menyebabkan peningkatan aliran balik vena ke jantung, yang meningkatkan

keteganan dinding miokard dan bertindak melalui hukum %rank &Starling untuk

meningkatkan curah jantung. Peningkatan curah jantung mengurangivasokonstriksi refleks syok hemoragik, yang memungkinkan peningkatan aliran

darah ke daerah cedera.

Peningkatan tekanan juga akan mengganggu dan membersihkan gumpalan

ekstraluminal yang a'alnya membatasi perdarahan. !airan asanguineous

digunakan untuk resusitasi akan menurunkan viskositas darah dan akan

mencairkan konsentrasi faktor pembekuan, sel darah merah dan trombosit di lokasi

perdarahan.

Perbedaan antara perdarahan dikontrol, seperti dalam model iggers klasik,

dan perdarahan yang tidak terkontrol pertama kali dieksplorasi pada binatang pada

())*&an. Hasil dari beberapa percobaan resusitasi pada babi, tikus, anjing, dan

domba menunjukkan bah'a kehilangan darah berkurang selama hipotensi.

+elangsungan hidup ditingkatkan dengan resusitasi strategi yang membatasi

jumlah cairan yang diberikan atau dititrasi lebih rendah dari tekanan rata rata arteri

normal . usaha untuk mencapai normo tensi selama perdarahan aktif dapat

meningkatkan kematian.

Dua percobaan manusia secara acak dari resusitasi hipotensi yang disengaja

dilakukan pada ())*s, dan yang ketiga sedang berjalan. Percobaan pertama, dalam

sejarah penelitian resusitasi, diterbitkan pada tahun ()). -ima ratus sembilan

puluh delapan korban hipotensi dari trauma tembus thoracoabdominal dipilih

secara acak di tempat cedera yang di terapi cairan konvensional atau terapi cairan


2/8

minimal pada tahap pera'atan selama pra&rumah sakit dan instalasi ga'at darurat.

Pada percobaan +ohort, diberikan cairan minimal, memiliki manfaat kelangsungan

hidup yang signifikan /*0 vs 120, P3*.*4. Sebuah uji coba kedua secara acak

((* pasien trauma hipotensi di I5D dan manajemen ruang operasi ditargetkan

tekanan rata&rata 1* vs 6* mmHg sampai kontrol definitif perdarahan. Tidak adaperbedaan dalam kelangsungan hidup antara kelompok. Hasil a'al dari percobaan

ketiga, berlangsung sekarang, menunjukkan efek yang menguntungkan membatasi

cairan diberikan.

7ayoritas bukti eksperimental dan pengalaman klinis selama dua dekade

terakhir menunjukkan bah'a tekanan arteri yang lebih rendah harus ditargetkan

selama resusitasi a'al. +euntungan termasuk mengurangi perdarahan, hemostasis

cepat, dan pemeliharaan koagulasi yang alami. +erugiannya adalah keterlambatan

dalam reperfusi dari jaringan yang iskemik dan keadaan shock yang

berkepanjangan. Pertanyaan tetap tentang durasi aman hipotensi yang disengaja

misalnya selama perjalanan yang jauh dari daerah pedesaan4 dan pasien yang

berisiko8 misalnya orang&orang dengan penyakit jantung yang mendasarinya,

berusia tua, atau cedera otak traumatis yang baru4

Pasien&pasien ini cenderung lebih rentan terhadap cedera iskemia dengan

tekanan arteri yang rendah, tetapi pasien ini juga terdapat resiko yang lebih besar

dari perdarahan yang massif dan berkepanjangan. Sifat heterogen luka trauma tidakmemungkinkan bah'a percobaan manusia tertentu akan mudah untuk mencapai,

tetapi pertumbuhan laporan terhadap pasien cedera dapat membuat kesimpulan

pengamatan mungkin dalam 'aktu dekat.

Dukungan koagulasi

+oagulopati yang mendalam dan irevesibel merupakan temuan yang

universal pada pasien trauma yang meninggal e9sanguination setelah mencapaipusat pelayanan trauma. Pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme yang

terlibat, seperti dijelaskan di atas, telah menyebabkan strategi resusitasi

menekankan dukungan a'al koagulasi. Dalam

prakteknya, berarti transfusi dari plasma, trombosit, faktor pembekuan diberikan

lebih a'al dan lebih aggresif. +linisi mengakui bah'a untuk mecapai


3/8

keberhasilan, terapi transfuse harus sering dimulai sebelum gambaran yang jelas

dari cedera pasien dan fisiologi terlihat. Pendapat ini tercermin paling jelas dalam

algoritma resusitasi medan perang sekarang diikuti oleh pasukan Inggris dan

"merika yang beroperasi di "fghanistan, namun unsur&unsur dari pendekatan ini

telah mempengaruhi pada praktek sipil. Pera'atan dimulai dengan kontrol darisetiap perdarahan eksternal yang signifikan. Penekanan langsung pada luka

merupakan pendekatan pertama :dilengkapi dengan hemostatik perban& diikuti

oleh tourni;uet bila diperlukan.

Tekanan arteri diperbolehkan untuk tetap rendah selama ada bukti penting

perfusi organ yaitu pemikiran4. Pemberian cairan kristaloid atau koloid

diminimalkan mendukung


4/8


5/8

kelangsungan hidup, tetapi hanya dalam 2 pertama h pera'atan. -ebih dari apa

pun, penelitian ini menunjukkan sifat tergantung 'aktu syok hemoragik akut.

Sampai saat ini, tidak ada percobaan prospektif membandingkan rasio resusitasi

yang berbeda telah diterbitkan, meskipun beberapa yang sekarang berlangsung.

+ritik algoritma resusitasi berdasarkan rasio&mencatat bah'a pasien yang

berbeda, dengan cedera yang berbeda, harus logis memerlukan pera'atan yang

berbeda. +etidakpercayaan terhadap pendekatan empiris telah meminjamkan

peningkatan urgensi untuk meningkatkan kecepatan dan spesifisitas teknologi

diagnostik a'al. >ntuk aktif perdarahan pasien, ini berarti point&of&pera'atan

pengujian koagulasi. =eberapa penelitian penggunaan pengujian viskoelastik

seluruh darah untuk memandu resusitasi yang sekarang berlangsung, dan hasil

a'al yang menggembirakan. Tidak seperti 'aktu protrombin tradisional dan

parsial pengujian 'aktu tromboplastin, tes viskoelastik juga dapat menilai

beberapa aspek dari fungsi trombosit, kadar fibrinogen, dan fibrinolisis. Pengujian

viskoelastik juga dapat digunakan untuk memandu&faktor berbasis resusitasi.

Daripada #senapan terapi# dengan plasma, beberapa pusat sedang mempelajari

administrasi diarahkan dari protrombin&kompleks konsentrat, fibrinogen,

konsentrat&faktor lain misalnya faktor CIIa4, dan platelets.* ( 7asih harus

dilihat apakah pendekatan ini akan memberikan lebih banyak hemostasis cepat

atau mengurangi morbiditas jangka panjang terkait dengan transfusi plasma

Dukungan a'al koagulasi termasuk pemberian senya'a antifibrinolytic,

biasanya asam traneksamat, dalam upaya untuk menjaga stabilitas bekuan selama

resusitasi. Sangat besar !


6/8

7emulihkan perfusi jaringan

Salah satu komponen dari praktek resusitasi yang modern telah didalilkan sebagai

menguntungkan, dan termasuk dalam algoritma militer dan sipil, tetapi tidak

pernah efektif. Ini adalah usaha a'al dan agresif agen anestesi untuk mengurangialiran simpatis dan melebarkan pembuluh darah secara terbatas. Dalam dunia yang

sempurna, di mana anestesi tidak memiliki efek samping, setiap pasien trauma

akan dibius selama dalam pengobatan di I5D dan pengendalian kerusakan

pemebedahan. Pendekatan ini memiliki manfaat emosional dan psikologis,dan

kebanyakan pasien menyukainya. Sayangnya, setiap obat yang mengurangi

kesadaran atau rasa sakit juga akan mengurangi aliran simpatis, dan curah jantung.

=anyak obat anestesi& umum propofol, midaEolam, volatile gas&yang vasodilator

langsung dan inotropik negative, tetapi bahkan mereka yang relative #aman# pada

pasien euvolemic F+5 ketamin, opioid, etomidate4 dapat menyebabkan hipotensi

yang cepat dan bahkan serangan jantung bila diberikan kepada pasien syok

hemoragik. +onsekuensi hipotensi dari kedua vasodilatasi langsung maupun

pengurangan tidak langsung dalam pengeluaran katekolamin semakin diperparah

dengan intubasi dan institusi.

+epedulian dengan membuat situasi yang buruk membatasi yang buruk

kedalaman anestesi yang diberikan kepada pasien trauma yang tidak stabil oleh

beberapa center. =elum ada studi terkontrol menilai kedalaman anestesi denganotak&aktivitas monitor selama perdarahan berat, tetapi tidak biasa untuk mengamati

pasien syok hemoragik di ruang operasi yang telah menerima dosis hanya kecil

dari amnestik misalnya skopolamin4, agen neuromuscular blocking , dan tidak ada

analgesik atau obat penenang lainnya. Sementara ini tidak memungkinkan untuk

memesan mekanisme vasokonstriksi asli, dan tekanan sehingga lebih arteri dengan

cairan kurang diberikan, juga mempertahankan patofisiologi shock8 jaringan yang

mendalam dan sistem organ iskemia. "da kemungkinan bah'a hasil jangka

panjang akan ditingkatkan dengan pemberian dititrasi cairan dan anestesi,

menargetkan aliran tinggi, tekanan rendah negara vasodilatasi yang

mengembalikan perfusi jaringan tanpa meningkatkan tekanan arteri cukup tinggi

untuk meningkatkan perdarahan. Dengan i.v. yang modern akses, perangkat infus

cepat, dan obat cepat&onset, ahli anestesi yang memiliki kemampuan untuk

melakukan titrasi ini secara real time, misalnya bergantian bolus kecil cairan 2**

ml4 dengan dosis kecil fentanil *&(** mg4 sampai tingkat yang dalam anestesi


7/8

dicapai. Hal ini akan memungkinkan untuk meningkatkan perfusi jaringan,

menyebabkan kurang pelepasan senya'a fibrinolitik dan inflamasi, tanpa

meningkatkan laju perdarahan.

Teori ini berakar dalam patofisiologi syok. Ini menjelaskan perbedaandiamati dalam kelangsungan hidup perioperatif untuk derajat setara dengan

transfusi masif antara pasien trauma ((0 dalam penelitian terbaru4 B dan pasien

operasi elektif 2&04. Hal ini juga dapat menjelaskan beberapa kelangsungan

hidup ditingkatkan terlihat pada he'an model hipotensi yang disengaja, relatif

terhadap penelitian pada manusia, karena he'an percobaan harus cukup dibius

baik untuk alasan etis dan logistik4. >ntuk saat ini, bagaimanapun, tidak ada studi

klinis yang telah mengevaluasi penggunaan a'al anestesi yang mendalam pada

pasien trauma.

penelitian saat ini dan mendatang

Daftar berikut merangkum isu&isu kontroversial di resusitasi

berlatih, dan bidang penelitian yang sedang berlangsung8

G Definisi kedalaman diterima dan durasi yang disengaja

hipotensi@ pengembangan #kejutan monitor#

yang dapat membantu panduan resusitasi.

G Perbandingan plasma8 trombosit8 rasio


8/8

G Studi penggunaan agen anestesi selama resusitasi,

dan dampak dari kedalaman anestesi pada kelangsungan hidup

dan morbiditas.

+esimpulan

referat hemoragic stroke

Documents