TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIKata katarak berasal dari bahasa Latin, cataracta, atau dalam bahasa Yunani, Katarrhakies, yang bearti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya.1

B. EPIDEMIOLOGIBerdasarkan data dari World Health Organization (WHO), katarak merupakan kelainan mata yang menyebabkan kebutaan dan gangguan penglihatan yang paling sering ditemukan. Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal, biasanya akibat proses degenatif. Pada penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat didapatkan adanya 10% orang menderita katarak, dan prevalensi ini meningkat sampai 50% pada mereka yang berusia 65-75 tahun dan meningkat lagi sekitar 70% pada usia 75 tahun. Katarak adalah penyebab kebutaan yang cukup signifikan di dunia, khususnya di negara berkembang termasuk juga Indonesia lebih dari 90% orang berusia di atas 65 tahun menderita katarak. Kurang lebih sebanyak 55% orang berusia 75-85 tahun daya penglihatannya berkurang akibat katarak. Di Indonesia, sebanyak 0,8% menderita katarak, glaukoma sebanyak 0,2% serta kelainan refraksi sebanyak 0,14%. Di Asia sebanyak 52% dari kebutaan disebabkan katarak senilis.

C. ANATOMI Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskuler, tak berwarna dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameter 9 mm. Di belakang iris lensa digantung oleh zonula yang menghubungkan dengan korpus ciliaris. Di anterior lensa terdapat humor aquaeus, di sebelah posteriornya, vitreus. Kapsul lensa adalah membran yang semipermeabel (sedikit lebih permiabel dari pada kapiler) yang menyebabkan air dan elektrolit masuk. Di depan lensa terdapat selapis tipis epitel supkapsuler. Nukleus lensa lebih tebal dari korteksnya. Semakin bertambahnya usia laminar epitel supkapsuler terus diproduksi sehingga lensa semakin besar dan kehilangan elastisitas.1,2Lensa kristalin adalah struktur transparan, bikonveks yang berfungsi untuk : Mengatur kejernihannya sendiri Merefraksikan cahaya Untuk akomodasi Lensa tidak mempunyai suplai darah atau inervasi setelah perkembangan fetal, dan ini semua tergantung sepenuhnya pada humor akuos untuk fungsi metabolisme dan pembuangan. Lensa terletak dibelakang iris dan dianterior dari korpus vitreous. Lensa ditopang oleh zonula Zinii, yang terdiri atas serabut-serabut kuat yang melekat ke korpus siliaris. Bagian lensa terdiri atas kapsul, epithelium lensa, korteks dan nukleus.1Enam puluh lima persen lensa terdiri dari air, sekitar 35% protein (kandungan protein tertinggi diantara jaringan-jaringan tubuh), dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi.1Lensa dapat membiaskan cahaya karena indeks bias - biasanya sekitar 1,4 pada sentralw dan 1,36 pada perifer-hal ini berbeda dari dengan aqueous dan vitreus yang mengelilinginya. Pada tahap tidak berakomodasi, lensa memberikan kontribusi sekitar 15-20 dioptri (D) dari sekitar 60 D kekuatan konvergen bias mata manusia rata-rata4.Lensa terdiri dari 65% air dan 35% protein (tertinggi kandungannya di antara seluruh tubuh) dan sedikit sekali mineral. Kandungan kalium lebih tinggi pada lensa dibanding area tubuh lainnya. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah, atau saraf pada lensa. 2Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh m.ciliaris berelaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukuran terkecil; dalam posisi ini daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya akan terfokus pada retina. Sementara untuk cahaya yang berjarak dekat m.ciliaris berkontrasi sehingga tegangan zonula berkurang, artinya lensa yang elastis menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerja sama fisiologis antara korpus siliaris, zonula dan lensa untuk memfokuskan benda jatuh pada retina dikenal dengan akomodasi. Hal ini berkurang seiring dengan bertambahnya usia2,4.Secara fisiologik lensa mempunyai sifat tertentu yaitu : Kenyal atau atau lentur karena memegang peranan penting dalam akomodasi untuk menjadi cembung Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan Terletak ditempatnyaKeadaan patologik lensa adalah : Tidak kenyal pada orang dewasa yang akan mengakibatkan presbiopia Keruh atau apa yang disebut katarak. Tidak berada pada tempatnya atau apa yang disebut subluksasi dan dislokasi. Gangguan pada lensa dapat berupa kekeruhan, distorsi, dislokasi dan anomaly geometri. Keluhan yang di alami penderita berupa pandangan kabur tanpa disertai nyeri. Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penyakit lensa adalah pemeriksaan ketajaman penglihatan dan dengan melihat lensa melalui sliplamp, oftalmoskop, senter tangan, atau kaca pembesar, sebaiknya dengan pupil dilatasi.

C. FAKTOR RISIKOKatarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak seperti glaukoma, ablasi, uveitis, retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan dengan proses penyakit intraokular lainnya.Katarak disebabkan oleh berbagai faktor seperti : Fisik, seperti trauma tumpul/tajam Kimia, misal keracunan obat antiinflamasi steroid, nonsteroid, dan kina Penyakit predisposisi, misal diabetes mellitus, glaucoma, uveitis, ablatio retina Kongenital biasanya karena infeksi virus pada masa kehamilan (toxoplasmosis, rubella) UsiaSedangkan faktor resiko yang mempermudah terjadinya katarak antara lain : Diabetes mellitus. Riwayat katarak dalam keluarga Riwayat cedera atau inflamasi pada mata Riwayat operasi pada mata Penggunaan obata jangka panjang : kortikosteroid, diuretic, transquilizer mayor (penenang) Paparan sinar matahari yang berlebihanSejumlah penelitian mendukung bahwa paparan sinar matahari, khususnya sinar ultraviolet berlebihan, dapat meningkatkan terjadinya katarak. Karena itu para ahli oftamologi menganjurkan untuk memakai kaca mata sunglasses dan topi untuk mengurangi paparan sinar ultraviolet. Paparan radiasi ionikSejumlah penelitian memperoleh hasil bahwa pilot dan astronot yang sering terpapar radiasi kosnis beresiko tinggi mengalami katarak nuklear. Kebiasaan merokok dan alkoholisme berat. Polusi udara (terutama timbal). Diet tertentuWalaupun belum terbukti secara prospektif, diet yang dianggap meningkatkan resiko katarak adalah diet tinggi garam, sedangkan yang dianggap protektif terhadap katarak yaitu diet tinggi antioksidan (vitamin A, selenium, vitamin C, vitamin E, lutein, dan zeaxanthin)

D. GAMBARAN KLINIS Semua sinar yang masuk ke mata harus terlebih dahulu melewati lensa. Karena itu setiap bagian lensa yang menghalangi, membelokkan atau menyebarkan sinar bisa menyebabkan terjadinya gangguan penglihatan. Beratnya gangguan penglihatan tergantung pada lokasi dan kematangan katarak.2Katarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai gangguan penglihatan yang muncul secara bertahap. Gangguan penglihatan akibat hilangnya transparansi lensa bisa berupa : a. Penurunan ketajaman penglihatan (bahkan pada siang hari).b. Kesulitan melihat pada malam hari, atau penerangan redup.c. Melihat lingkaran di sekeliling cahaya atau cahaya terasa menyilaukan mata.d. Berkabut, berasap.e. Melihat ganda.f. Melihat warna terganggu.2

E. KLASIFIKASI KATARAK 1,2Berdasarkan usia katarak dapat diklasifikasikan dalam :1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun.2. Katarak juvenil, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun.3. Katarak sensi;, katarak setelah usia 50 tahun.

Klasifikasi katarak menurut usia, yaitu :1. Katarak kongenitalis ( onset di bawah umur 1 tahun )Katarak kongenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau sgera setelah lahir da bayi berusia kurang dari 1 tahun. Katarak konenital meruoakan penyebab kebutaan pada bayi yang cukup bearti terutama akibat penanganan yang kurang tepat.Katarak kongenital digolongkan dalam katarak: Kapsulolentikuler dimana pada golongan ini termasuk katarak kapsular dan katarak polaris. Katarak lentikular termasuk dalam golongan ini katarak yang mengenai korteks atau nukleus lensa saja.Dalam kategori ini termasuk kekeruhan lensa yang tibul sebagai kejadian primer atau berhubungan dengan penyakit ibu dan janin lokal atau umum.Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu seperti rubela pada kehamilan trimester pertaa dan peakaian obat selama kehamilan. Kadang-kadang pada ibu hamil terdapat riwayat kejang, tetani, ikterus, atau hepatosplenomegali. Bila katarak disertai dengan uji reduksi pada urine yang positif, mungkin katarak ini terjadi akibat galatoksemia. Sering katarak kongenital ditemukan pada bayi prematur dan gangguan sistem saraf seperti retardasi mental.Bentuk katarak kongenital yang dikenal yaitu : Katarak polar (piramidalis) anterior Katarak polar (piramidalis) posterior Katarak lamelar atau zonular Katarak sentral2. Katarak juvenilis (onset pada umur 1 - 40 tahun) Lanjutan katarak congenital yang makin nyata Penyulit penyakit lain,seperti katarak komplikata Biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik dan penyakit lainnya seperti, trauma, radiasi maupun pengaruh obat-obatan3. Katarak senilis ( onset setelah umur 50 tahun )a. Katarak insipiens Kekeruhan lensa berbentuk vakuoli kecil di tepi ekuator berbentuk jeriji, menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat di anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda Morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refaksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.

b. Katarak intumesens Setelah tahap insipiens, lensa menyerap air lebih banyak dan mencembung, kemudian dapat langsung menjadi matur atau melewati tahap imatur dahulu. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Terjadi pada katarak progresif dan mengakibatkan myopia lentikuler. Dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasanya akan bertambah, yang memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.

c. Katarak imatur Katarak yang belum mengenai seluruh lapisan lensa. Kekeruhan hanya terdapat di lokasi tertentu di lensa, masih ada daerah lain yang jernih Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder. Lensa masih mencembung sehingga dapat timbul komplikasi glaucoma sekunder. Ciri khas stadium ini adalah shadow test positif (bayangan iris tampak di lensa)

d. Katarak matur Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar, sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Kedalaman bilik mata depan akan normal kembali. Tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.

e. Katarak hipermatur Katarak hipermatur, katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa (wrinkled capsul ). Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan Zonulla Zinn menjadi kendur. Bila proses katarak berlanjut terus disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan mencair tidak dapat keluar. Maka korteks akan memperlihatkan bentuk seperti sekantung susu disertai disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat, dan korteks tersebut akan membentuk air fluid level. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. Pada keadaan ini dapat timbul berbagai macam komplikasi

f. Katarak Morgagni Bentuk katarak hipermatur yang berlanjut dengan proses likuefaksi korteks lensa, sehingga nukleus lensa tenggelam ke bawah (posisinya tidak tengah lagi). Terjadi apabila proses katarak matur berlanjut dengan kapsula yang tebal, sehingga likuefikasi cairan korteks tidak dapat keluar dari lensa. Masih terdapat tanda-tanda glaukoma akut (mata merah, pupil dilatasi) dan kornea menjadi keruh. Mudah menimbulkan komplikasi ke bagian mata yang lain.

F. DIAGNOSIS 2,5Katarak biasanya didiagnosis melalui pemeriksaan rutin mata. Sebagian besar katarak tidak dapat dilihat oleh pengamat awam sampai menjadi cukup padat (matur atau hipermatur) dan menimbulkan kebutaan. Namun, katarak, pada stadium perkembangannya yang paling dini, dapat diketahui melalui pupil yang didilatasi maksimum dengan ophtalmoskop, kaca pembesar, atau slitlamp.Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang. Pada stadium ini katarak biasanya telah matang dan pupil mungkin tampak putih2.Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak adalah pemeriksaan sinar celah (slit-lamp), funduskopi pada kedua mata bila mungkin, tonometer selain daripada pemeriksaan prabedah yang diperlukan lainnya seperti adanya infeksi pada kelopak mata, konjungtiva, karena dapat penyulit yang berat berupa panoftalmitis pasca bedah dan fisik umum.Tanda dan gejala katarak :1. Gejala SubjektifKatarak termasuk golongan penyakit mata tenang dengan visus turun perlahan. Tidak ada gejala-gejala mata merah, gatal, iritasi, sakit/nyeri, sekret/belekan pada mata yang mengalami katarak.3Umumnya gejala (symptoms) katarak antara lain berupa keluhan :1,2 Penurunan penglihatan progresif : penglihatan kabur atau berkabut. Penglihatan warna kurang jelas (tampak lebih kuning dan pecah, glare, dan yellowing vision). Silau (fotofobia) dan halo di sekitar cahaya. Penglihatan dengan satu mata tampak ganda. Pada mulanya di tempat redup penglihatan lebih enak karena midriasis pupil memperluas daerah lensa tanpa perkapuran yang dilewati sinar, tapi lama-kelamaan penglihatan malam hari jadi sulit karena mengaburnya pandangan membuat penderita perlu mencari cahaya lebih terang untuk aktivitasnya. Sering berganti ukuran kacamata/lensa kontak (gejala miopisasi). Lapang pandang normal

Gejala katarak berkaitan dengan ukuran lesinya. Apabila lesi masih kecil, gejala-gejala di atas hanya terasa mengganggu pada lapang pandang tertentu. Namun bila lesi sudah meluas, gangguan lapang pandang yang terjadi dapat juga dirasakan lebih luas.

2. Gejala Objektif (Pemeriksaan Fisik)Gejala objektif pada katarak antara lain : Gangguan tajam penglihatan (refraksi) Bilik mata depan bisa dangkal dan dalam. Kekeruhan lensa (apabila berat terdapat leukokoria) Tes bayangan iris (shadow test) positif ; tampak bayangan iris pada lensa. Red refleks pada oftalmoskopi berkurang atau negatif.Selain kekeruhan lensa, secara umum katarak tidak menimbulkan perubahan fisik mata secara nyata, kecuali apabila sudah cukup matur. Biasanya katarak terjadi bilateral, kecuali karena sebab-sebab tertentu (paling sering karena trauma) bisa unilateral. Kekeruhan lensa pada katarak bisa terjadi dalam bermacam-macam tingkat, bentuk, dan lokasi.2Apabila dari pemeriksaan fisik ditemukan lensa tampak keruh, maka perlu dilakukan shadow test (uji bayangan iris). Pada mata normal shadow test negatif (lensa jernih). Semakin besar bayangan iris yang terlihat pada lensa, semakin imatur (muda) kataraknya. Pada katarak matur, tidak ada bayangan iris lagi yang terlihat pada lensa.2Tabel berikut menjelaskan secara ringkas hasil pemeriksaan oftalmologik katarak senilis dalam berbagai stadiumnya.InsipienImaturMaturHipermatur

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMasif

Cairan LensaNormalBertambahNormalBerkurang

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Bilik mata depanNormalDangkalNormalDalam

Sudut bilik mata depanNormalSempitNormalTerbuka

Shadow testNegatifPositifNegatifPseudopositif

PenyulitNegatifGlaukomaNegatifUveitis + glaukoma

G. PENATALAKSANAAN Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Hingga saat ini belum ada obat-obatan, makanan, atau kegiatan olah raga yang dapat menghindari atau menyembuhkan seseorang dari gangguan katarak. Akan tetapi melindungi mata terhadap sinar matahari yang berlebihan dapat memperlambat terjadinya gangguan katarak. Kacamata gelap atau kacamata reguler yang dapat menghalangi sinar ultraviolet (UV) sebaiknya digunakan ketika berada diruang terbuka pada siang hari.3Indikasi operasi katarak adalah :a. Indikasi optik Apabila katarak sudah mengganggu kehidupan/aktivitas sehari-hari. Operasi katarak paling sering dilakukan atas indikasi optik.b. Indikasi medisApabila katarak sudah mencapai stadium hipermatur/Morgagni dan komplikasinya dapat membahayakan prognosis fungsional mata.c. Indikasi kosmetikMemperbaiki penampilan mata pasien katarak yang sudah buta.Sebelum dilakukan operasi, perlu dilakukan suatu persiapan oftalmologi sebagai berikut :a. Pemeriksaan sinar celah (slit lamp), untuk mengetahui lokasi lensa yang mengalami kekeruhan (apakah di nuclear, subkapsuler, atau kortikal).b. Pemeriksaan tonometri (memeriksa adakah penyulit glaucoma).c. Pemeriksaan tajam penglihatan (refraksi), untuk melihat apakah kekeruhan sebanding dengan turunnya tajam penglihatan. Untuk prognosis visus postoperasi katarak. Pasien dengan katarak nuclear tipis dengan myopia tinggi (masalah di retina lebih berat daripada lensa), berarti penurunan tajam penglihatannya tidak sebanding dengan kekeruhan lensa. Prognosis visus postoperative kurang baik.d. Funduskopi pada kedua mata (jika memungkinkan) untuk melihat struktur retina juga untuk prognosis visus postoperative katarak.1,2Selanjutnya jika sudah memenuhi syarat, pemeriksaan lain yang diperlukan :a. Uji Anel positif dan tidak ada dakriosistitis.b. Tidak ada infeksi sekitar mata (keratitis, konjungtivitis, blefaritis, hordeolum, kalazion).c. Tekanan bola mata normal (tidak ada glaucoma).d. Penyakit sistemik, tekanan darah sistolik maksimal 160 mmHg, diastolic maksimal 100 mmHg. Gula darah terkontrol. Tidak sedang batuk (agar waktu pembedahan tekanan intraokuler tidak naik mendadak).3

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh. Namun, aldose reductase inhibitor, diketahui dapat menghambat konversi glukosa menjadi sorbitol, sudah memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan katarak gula pada hewan. Obat anti katarak lainnya sedang diteliti termasuk diantaranya agen yang menurunkan kadar sorbitol, aspirin, agen glutathione-raising, dan antioksidan vitamin C dan E.3Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi.11. Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE)ICCE adalah metode ekstraksi klasik. Pada prosedur ICCE seluruh lensa, kapsul, dan zonula zinn dikeluarkan dengan cryoprobe, selanjutnya dipasang lensa tanam plastik (IOL). Selain itu dilakukan juga iridektomi perifer preventif untuk mencegah glaukoma sekunder karena blockade pupil. Teknik ini sudah jarang dipergunakan sekarang, kecuali di negara ekonomi rendah.Indikasi dilakukan ICCE adalah :1. Dislokasi atau subluksasi lensa (apabila zonula zinn sudah lebih dari 1/3 yang lepas).2. Uveitis kronis sekunder terinduksi lensa.3. Intralenticular foreign body.Kontraindikasi ICCE adalah pasien usia