BAB I

PENDAHULUAN

Depresi merupakan gangguan mental yang sering terjadi di tengah masyarakat. Berawal

dari stres yang tidak diatasi, maka seseorang bisa jatuh ke fase depresi. Penyakit ini kerap

diabaikan karena dianggap bisa hilang sendiri tanpa pengobatan. Padahal, depresi yang tidak

diterapi dengan baik bisa berakhir dengan bunuh diri.1

Depresi tersebar luas, tetapi jumlah dan rata-rata dari gejala fisik dan kognitif

berhubungan dengan gangguan depresi mayor atau major depressive disorder (MDD) yang

berarti banyak orang tidak menunjukkan gejala emosional. Satu dari tujuh orang akan

menderita gangguan psikososial dari MDD, beberapa tidak terdiagnosis kecuali dengan

kunjungan ke dokter yang berulang. Dan, tidak hanya dokter keluarga, psikiatri, dan klinisi

kesehatan mental juga harus dapat mendiagnosis depresi. Tingginya prevalensi dari MDD

dengan penyakit medis lainnya menunjukkan bahwa professional kesehatan dan dokter,

ataupun internis atau onkologis atau ahli bedah atau kardiologis atau neurologis atau spesialis

lainnya, juga harus mengenali dan memberikan tatalaksana depresi klinis pada pasien.1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Depresi merupakan salah satu gangguan mood (mood disorder). Depresi sendiri adalah

gangguan unipolar, yaitu gangguan yang mengacu pada satu kutub (arah) atau tunggal, yang

terdapat perubahan pada kondisi emosional, perubahan dalam motivasi, perubahan dalam

fungsi dan perilaku motorik, dan perubahan kognitif. Terdapat gangguan penyesuaian diri

(gangguan dalam perkembangan emosi jangka pendek atau masalah-masalah perilaku,

dimana dalam kasus ini, perasaan sedih yang mendalam dan perasaan kehilangan harapan

atau merasa sia-sia, sebagai reaksi terhadap stressor) dengan kondisi mood yang menurun. 2,3

Depresi Mayor merupakan gangguan yang lebih berat, membutuhkan lima atau lebih

simptom-simptom selama dua minggu, salah satunya harus ada gangguan mood, atau

ketidaksenangan pada anak-anak. Sedangkan episode depresi berat menurut kriteria DSM-IV-

TR, adalah suasana perasaan ekstrem yang berlangsung paling tidak dua minggu dan meliputi

gejala-gejala kognitif (seperti perasaan tidak berharga dan tidak pasti) dan fungsi fisik yang

terganggu (seperti perubahan pola tidur, perubahan nafsu makan dan berat badan yang

signifikan, atau kehilangan banyak energi) sampai titik dimana aktivitas atau gerakan yang

paling ringan sekalipun membutuhkan usaha yang luar biasa besar.2,4,5

II. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi dari Major Depressive Disorder (MDD) adalah

1,6-3,1 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria dengan insiden yang

besar di Amerika dan Eropa Barat. Episode depresi meningkat karena perbedaan hormonal

pada saat haid dan menopause, stress psikososial, dan kelahiran anak.1,5

Berdasarkan usia, Populasi dunia 18-64 tahun, onset depresi antara 24-35 tahun dengan

rata-rata usia 27 tahun. Terdapat beberapa perkembangan yang menyatakan bahwa usia yang

lebih muda onset depresi meningkat. Sebagai contoh, 40% individu dengan depresi memiliki

episode depresi pertama kali pada usia 20 tahun, 50 % episode pertama antara usia 20 sampai

50 tahun, dan 10% setelah usia 50 tahun.1,5

III. KLASIFIKASI

2

Depresi mayor termasuk di dalam Gangguan Mood yang menurut ICD 10 Termasuk

dalam bagian F30-F39, yakni:

F32 Episode depresif

o F32.0 Episode ddepresif ringan

Tanpa gejala somatik

Dengan gejala somatik

o F32.1 Episode depresif sedang

Tanpa gejala somatik

Dengan gejala somatik

o F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

o F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

o F32.8 Episode depresif lainnya

o F32.9 Episode depresif YTT

F33 Gangguan depresif berulang

o F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan

Tanpa gejala somatik

Dengan gejala somatik

o F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang

Tanpa gejala somatik

Dengan gejala somatik

o F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala

psikotik

o F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala

psikotik

o F33.4 Ganguan depresif berulang ,sekarang dalam remisi

o F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya

o F33.9 Gangguan depresif berulang YTT

F34 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap

o F34.0 Siklotimia

o F34.1 Distimia

o F34.8 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap lainnya

o F34.9 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap YTT

3

F38 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) lainnya

o F38.0 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) tunggal lainnya

.00 Episode afektif campuran

o F38.1 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) berulang lainnya

.10 Gangguan depresif singkat berulang

o F38.8 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) tunggal lainnya YDT

F39 Gangguan suasana perasaan (mood[afektif]) YTT

IV. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi MDD belum diketahui secara pasti, tetapi etiologi selalu dihubungkan

oleh banyak faktor sebagai diagnosis MDD dengan melihat beberapa sindrom yang ada

dengan gejala yang berhubungan. Faktor biologis, psikologis, dan sosial berkaitan dengan

MDD, tetapi penemuan terbaru menyatakan genetik, gambaran neurologis, dan biologi

molekuler sudah menjelaskan beberapa hubungan dengan tekanan yang besar ini, terutama

pada modulasi dari kehidupan pada proses genetic dan neurobiology.1,2,5

Genetik

Penemuan keluarga, kembar, dan adaptasi

Studi keluarga menunjukkan risiko relatif bahwa setidaknya dua atau tiga kali lebih

besar untuk MDD dalam keluarga garis pertama dengn MDD, dengan onset umur dan

depresi berulang memberikan resiko yang lebih besar. Studi adopsi, kebanyakan dari

mereka di Skandinavia, menemukan bahwa depresi jauh lebih mungkin dengan adanya

kekerabatan biologis dibandingkan dengan orang tua asuh untuk menderita depresi.

Studi anak kembar yang membandingkan kembar monozigot dan dizygot,

memperlihatkan pada pembedahan genetik dari pengaruh lingkungan terhadap risiko

penyakit. Perkiraan dari studi anak kembar kapasitas depresi diturunkan secara genetik

antara 33 dan 70%, tanpa memandang jenis kelamin. hasil yang konsisten dari

berbagai penelitian menunjukkan dasar genetik untuk MDD.1

Neurobiologi

o Monoamin

Hipotesis monoamina telah menjadi dasar teori neurobiologis depresi selama

50 tahun terakhir. Berdasarkan pengamatan dari mekanisme kerja

antidepresan, hipotesis ini menyatakan bahwa depresi merupkan hasil dari

defisit serotonin (5-HT) di otak atau neurotransmisi norepinefrin pada sinaps.

4

Antidepresan bertindak dengan menghalangi transpor serotonin (SERT), yang

meningkatkan ketersediaan neurotransmiter ke dalam celah sinaps. Namun,

teori ini tidak sesuai dengan penundaan onset efek terapi antidepresan karena

kenaikan neurotransmiter sinapsi terjadi segera penghambatan pengambilan

kembali. Studi tryptophan deplesi dan katekolamin juga belum menghasilkan

bukti untuk defisit sederhana di tingkat neurotransmitter atau fungsi pada

MDD.1,2,5

o Axis hipotalamus-hipofisis-adrenal

Perubahan dalam sumbu hipothalamic-hipofisis-adrenal telah lama diakui

dikaitkan dengan MDD. Efek stes biologis dimediasi oleh sekresi faktor

pelepasan kortikotropin / hormon (CRF / CRH) meningkatkan sekresi hormon

adrenocortitrophic (ACTH) dan melepaskan glukokortikoid. Glukokortikoid

mengubah sensitivitas reseptor noradrenergik melalui peraturan adrenoceptors

beta-dengan adenilat siklase di otak. Hasil stres kronis pada hipersensitivitas

sumbu hipotalamus hipofisis adrenal dan MDD dikaitkan dengan

immunoreactivity CRF meningkat dan ekspresi gen dari CRF dalam nukleus

hipotalamus paraventrikular, dan turun-regulasi reseptor CRF-R1 di korteks

frontal. sekresi glukokortikoid lama menyebabkan efek neurotoksik, terutama

pada neurogenesis di hippocampus1

o Tidur

Keluhan tidur (insomnia, hipersomnia) telah lama dianggap sebagai fitur

utama dari depresi klinis sehingga tidak mengherankan bahwa studi biologi

telah difokuskan pada disregulasi tidur pada MDD. polysomnography

digunakan untuk mendeteksi gangguan tidur di MDD, dan memperlihatkan

beberapa dari tanda-tanda biologis yang paling kuat di depresi. Masih ada

kontroversi tentang apakah depresi menyebabkan perubahan dalam tidur

adalah penanda karakteristik, mendahului onset depresi, dan memprediksi

relaps pada pasien yang dilaporkan, sehingga menunjukkan peran

pathoogenetic untuk gangguan tidur pada MDD.1,5

Kotak 1. Abnormalitas Tidur Polisomnografi pada gangguan depresi mayor 1

Onset awal REM (Rapid Eye Movement)

Peningkatan tidur REM

Peningkatan lamanya REM

5

Penurunan tidur gelombang lambat/slow wave sleep (SWS)

Perubahan SWS yang terjadi pada awal saat malam

Gangguan pada slow wave activity (SWA)

Neuropsikologi

o Kognitif dan Daya Ingat

Pasien depresi memperlihatkan gangguan pada fungsi kognitif dan daya ingat,

terutama pada perhatian-perhatian tertentu dan daya ingat yang tersamar.

Sebagai tambahan, ada beberapa defisit ingatan dalam jangka panjang dan

pengambilan daya ingat yang diucapkan, dan fungsi kognitif khusus seperti

pemilihan strategi dan pemantauan performa.1

Hipokampus adalah yang terpenting dalam proses daya ingat, sebagai jalur

neuron dalam memproses informasi dan membenntuk emosi dan menjabarkan

ingatan. Volume hipokampus menurun pada pasien depresi, terutama dengan

episode yang berulang atau kronis atau trauma masa lalu.1

o Lingkungan dan kejadian kehidupan

Depresi selalu diikuti oleh stres psikososial yang berat, terutama pada episode

depresi pertama atau kedua. Pengalaman masa kanak yang berat seperti

kekerasan pada anak, kehilangan orang tua, dan dukungan sosial yang buruk

adalah stres yang paling umum yang terjadi pada pasien depresi. Peningkatan

bukti yang menyatakan bahwa stres dan trauma dapat mengakibatkan

gangguan sistem biologik pada depresi.1,2,5

Studi kembar memperlihatkan innteraksi antara resiko genetik dan kejadian

saat hidup dalam berkembangya depresi. Kehidupan yang penuh dengan stres

tidak terdapat resiko dalam menghasilkan depresi pada wanita dengan faktor

genetik yang rendah., tetapi kejadian saat hidup dapat meningkatkan resiko

depresi dengan adanya peningkatan faktor genetik pada depresi.1

V. GEJALA

o Mood yang rendah. Selama orang depresi memperlihatkan suasana perasaannya

dengan mood yang rendah, pengalaman emosional yang buruk selama depresi

berbeda secara kualitatif dengan orang yang mengalami kesedihan dalam batas

normal atau rasa kehilangan yang dialami oleh orang pada umumnya. Beberapa

6

menyampaikannya dengan menangis, atau merasa seperti ingin menangis, lainnya

memperlihatkan respon emosional yang buruk.1

o Minat. Kehilangan minat pada aktivitas atau interaksi sosial yang biasanya ada

merupakan salah satu tanda penting pada depresi. Anhedonia juga memperlihatkan

sebagai pembedanya, dan tetap ada walaupun penderita tidak memperlihatkan mood

yang turun. Kehilangan minat seksual, keinginan, atau fungsi juga umum terjadi,

dimana dapat menyebabkan masalah dalam hubungan terdekat atau konflik rumah

tangga.1,6

o Tidur. Kebanyakan pasien depresi mengalami kesulitan tidur. Hal yang klasik

adalah terbangun dari tidur pada pagi buta dan tidak dapat tidur lagi (terminal

insomnia), tetapi tidur dengan kelelahan dan frekuensi terbangun pada tengah

malam (insomnia pertengahan) juga umum terjadi. Kesulitan tertidur pada malam

hari (insomnia awal atau permulaan) biasanya terlihat saat cemas menyertai. Tetapi,

hipersomnia atau tidur yang berlebihan juga bisa menjadi gejala yang umum terjadi

pada pasien depresi.1

o Tenaga. Kelelahan adalah keluhan yang sering disampaikan pada depresi, seperti

sulit untuk memulai suatu pekerjaan. Kelelahan dapat bersifat mental atau fisik, dan

bisa berhubungan dengan kurangnya tidur dan nafsu makan, pada kasus yang berat,

aktivitas rutin seperti kebersihan sehari-hari atau makan kemungkinan terganggu.

Pada bentuk yang ekstrem dari kelelahan adalah kelumpuhan yang dibuat, dimana

pasien menggambarkan bahwa tubuhnya yang membuat hal ini atau mereka seperti

berjalan di air.1

o Rasa bersalah. Perasaan tidak berguna dan merasa bersalah dapat menjadi hal yang

umum dipikirkan oleh pasien yang dalam episode depresi. Pasien depresi sering

salah menginterpretasikan kejadian sehari-hari dan mengambil tanggung jawab

kejadian negative diluar kemampuan mereka, ini dapat menjadi suatu porsi delusi.

Rasa cemas yang berlebihan dapat menyertai dan rasa bersalah yang muncul

kembali.1

o Konsentrasi. Kesulitan dalam berkonsentrasi dan mengambil keputusan adalah hal

yang sering dialami oleh pasien depresi. Keluhan tentang daya ingat biasanya

menyebabkan permasalahan pada perhatian. Pada pasien lanjut usia, keluhan

kognitif bisa salah didiagnosis sebagai dementia onset dini.1

7

o Nafsu makan/berat badan. Kehilangan nafsu makan, rasa, dan nikmat dalam

makan akan menyebabkan kehilangan berat badan yang signifikan dan beberapa

pasien harus memaksa dirinya sendiri untuk makan. Bagaimanapun, pasien lainnya

harus mendapatkan karbohidrat dan glukosa ketika depresi, atau perlakuan sendiri

dalam mendapatkan kenyamanan dalam makan. Tetapi, berkurangnya aktifitas dan

olahraga akan menyebabkan peningkatan berat badan dan sindrom metabolic.

Perubahan berat badan juga dapat berdampak pada gambaran diri dan harga diri.1

o Aktivitas psikomotor. Perubahan psikomotor, dimana terjadi perubahan pada

fungsi motorik tanpa adanya kelainan pada tes secara objektif, sering terlihat pada

depresi. Kemunduran psikomotor meliputi sebuah perlambatan (melambatnya

gerakan badan, buruknya ekspresi wajah, respon pembicaraan yang lama) dimana

pada keadaan yang ekstrem dapat menjadi mutisme atau katatonik. Kecemasan juga

dapat bersamaan dengan agitasi psikomotorik (berbicara cepat, sangat berenergi,

tidak dapat duduk diam).1,6

o Bunuh diri. Beberapa ide bunuh diri, dimulai dari pemikiran bahwa dengan bunuh

diri diharapkan semuanya akan selesai bersamaan dengan rencana bunuh diri

tersebut, terjadi pada 2/3 orang dengan depresi. Walaupun ide bunuh diri merupakan

hal yang serius, pasien depresi sering kekurangan tenaga dan motivasi untuk

melaksanakan bunuh diri. Tetapi, bunuh diri merupakan hal yang menjadi pusat

perhatian karena 10-15% pasien yang dirawat inap adalah pasien yang matinya

karena bunuh diri. Waktu resiko tinggi untuk terjadinya bunuh diri adalah saat

awalan pengobatan, ketika tenaga dan motivasinya mulai berkembang baik selain

gejala kognitif (keputusasaan), membuat pasien depresi mungkin bertindak seperti

apa yang mereka pikirkan dan rencanakan untuk bunuh diri.1

o Gejala lain. Kecemasan, dengan berbagai manifestasi klinis, adalah hal yang umum

pada depresi. Mudah marah dan perubahan mood yang cepat, berlebihan dalam

kemarahan dan kesedihan, dan frustasi juga mudah terganggu untuk hal kecil adalah

yang sering terlihat. Variasi diurnal mood, dengan kekhawatiran pada pagi hari,

dapat muncul. Depresi sering menyebabkan berkurangnya kepercayaan diri dan

harga diri dengan pemikiran bahwa dirinya tidak berguna didukung dengan

keputusasaan. Depresi juga berhubungan dengan peningkatan frekuensi sakit fisik,

seperti sakit kepala, sakit punggung, dan kondisi nyeri kronis lainnya.1,6

VI. DIAGNOSIS

8

DSM-IV-TR, membagi depresi menjadi tiga bagian besar : gangguan depresi mayor/

major depressive disorder (MDD), distimia, dan depresi yang tidak terklasifikasikan.1

MDD memiliki karakteristik dengan adanya satu atau lebih episode depresi mayor

(Kotak 2). kriteria diagnosis menunjukkan beberapa gejala yang harus ada pada waktu yang

sering, sekurang-kurangnya dalam 2 minggu, walaupun durasinya terkadang lebih lama dari

waktu yang terlihat. Gejala yang muncul juga harus memperlihatkan perubahan fungsi yang

signifikan. Akhirnya, bereavement dan beberapa penyebab gejala depresi harus dapat

disingkirkan.1,5

Kriteria depresi menurut PPDGJ III

F32 Episode depresif

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan dan

- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah

yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

Gejala lainnya:

a. konsentrasi dan perhatian berkurang

b. harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

d. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f. tidur terganggu

g. nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa

sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek

dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif

tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu

diagnosis gangguan depresif berulang (F33-)

F32.0 Episode depresif ringan

Pedoman diagnostik

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti disebut di atas

9

- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya sampai dengan (g)

- Tidak boleh ada gejala berat diantaranya

- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

- Hanya ada sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya

Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik

F 32.01 = dengan gejala somatik

F32.1 episode depresif sedang

Pedoman diagnostik

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada depresi

ringan

- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;

- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan

rumah tangga

F 32.2 episode depresif berat tanpa gejala psikotik

Pedoman diagnostik

- Semua 3 gejala utama depresi harus ada

- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa di antaranya harus

berintensitas berat

- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok,

maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak

gejalanya secara rinci

Dalam hal demikian, penilaian scara menyeluruh terhadap episode deprsif berat masih dapat

dibenarkan

- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan

tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk

menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau

urusan rumah tangga, kecuali pada taraf sangat terbatas.

10

F 32.3 episode depresif berat dengan gejala psikotik

- Episode depresi berta yang memenuhi kriteria menurut F 32.2 tersebut di atas;

- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide

tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa

bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa

suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.

Retardasi psikomotor yang berat dapat menunjukkan stupor.

Jika diperlikan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi

dengan afek (mood-congruent)

F 32.8 episode depresif lainnya

F32.9 episode depresif YTT

Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik

F 32.01 = dengan gejala somatik

Episode depresi berdasarkan ICD-10 6

Kriteria Umum

1. Episode depresi harus bertahan setidaknya 2 minggu

2. Tidak ada hypomanic atau manik gejala cukup untuk memenuhi kriteria untuk

episode hypomanic atau manik pada setiap saat dalam kehidupan individu

3. Tidak disebabkan penggunaan zat psikoaktif atau gangguan mental organik

Gejala Utama

1. Perasaan depresi untuk tingkat yang pasti tidak normal bagi individu, hadir untuk

hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, sebagian besar tidak responsif terhadap

keadaan, dan bertahan selama minimal 2 minggu

2. Kehilangan minat atau kesenangan dalam aktivitas yang biasanya menyenangkan

3. Penurunan energi atau kelelahan meningkat

Gejala Lainnya

1. Kehilangan percaya diri atau harga diri

2. Tidak masuk akal perasaan diri atau rasa bersalah yang berlebihan dan tidak tepat

3. Berpikiran tentang kematian atau bunuh diri, atau perilaku bunuh diri

11

4. Keluhan atau bukti kemampuan berkurang untuk berpikir atau berkonsentrasi, seperti

keraguan atau kebimbangan

5. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis

6. Gangguan tidur

7. Perubahan nafsu makan (penurunan atau kenaikan) dengan perubahan berat badan

yang sesuai

Kotak 2. DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor 1,5

A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan memperlihatkan

perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1)mood depresi (2)kehilangan minat

1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan dengan

laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang dilihat oleh orang

sekitar. Note : pada anak dan remaja, dapat mudah marah

2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal

3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan atau

peningkatan nafsu makan hamper setiap hari. Note : pada anak-anak, berat badan

yang tidak naik

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari

5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang lain, bukan

perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan atau lamban)

6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari

7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi delusi)

hampir setiap hari

8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari

9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa

perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.

B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran

C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara klinis

D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan)

atau kondisi medis umum (hipotiroid)

E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria bereavement

MDD dapat ditemukan sebagai penyakit yang baru pertama kali diderita atau saat

kambuh, setidaknya sudah pernah mengalami 2 kali episode depresi mayor dengan jarak

12

penyembuhan paling tidak 2 bulan. MDD juga dapat juga memiliki beberapa sub tipe yang

memiliki perbedaan pada beberapa spesifikasi dan derajat keparahan.1

Sub tipe MDD dikelompokkan berdasarkan gejala klinis yang muncul dan pola dari

episode depresi. DSM-IV-TR memberikan spesifikasi depresi dengan maksud agar pemilihan

terapi yang diberikan lebih baik dan memprediksikan prognosisnya. Tabel 3 memperlihatkan

kriteria-kriteria depresi dengan beberapa kunci-kuncinya.1

Tabel 3. DSM-IV-TR sub tipe dan spesifikasi MDD1,2,6

Sub tipe Spesifikasi DSM-IV-TR Kunci

Depresi melankolis Dengan gambaran

melankolis

Mood nonreaktif, anhedonia,

kehilangan berat badan, rasa

bersalah, agitasi dan retardasi

psikomotorik, mood yang

memburuk pada pagi hari,

terbangun di pagi buta

Depresi atipikal Dengan gambaran atipikal Mood reaktif, terlalu banyak

tidur, makan berlebihan,

paralisis yang dibuat, sensitive

pada penolakan interpersonal

Depresi psikotik (waham) Dengan gambaran psikotik Halusinasi atau waham

Depresi katatonik Dengan gambaran katatonik Katalepsi, katatonik,

negativism, mutisme,

mannerism, echolalia,

echopraxia (tidak lazim pada

klinis sehari-hari)

Depresi kronik Gambaran kronis 2 tahun atau lebih dengan

kriteria MDD

Gangguan afektif musiman Musiman Onset yang seperti biasa dan

kambuh pada saat musim

tertentu (biasanya musim

gugur/dingin)

Depresi postpartum Postpartum Onset depresi selama 4 minggu

postpartum

13

DSM-IV-TR dan ICD-10, keduanya mengkategorikan tingkat keparahan MDD menjadi

tiga : ringan, sedang, dan berat (Tabel 4). DSM-IV-TR membagi tngkat keparahannya

berdasarkan efek yang dihasilkan depresi dalam hal sosial/pekerjaan dan tanggung jawab

individu dan ada atau tidaknya gejala psikotik. ICD-10, sebaliknya, membedakan tingkat

keparahan depresi berdasarkan jumlah dan jenis gejala yang diperlihatkan saat seseorang

menderita depresi. Penggunaan skala depresi sangat dianjurkan untuk menentukan derajat

keparahan.1,7

Tabel 4. Derajat keparahan depresi 1

Keparahan depresi Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10

Ringan 1. Mood depresi atau kehilangan minat

+ 4 gejala depresi lainnya

2. Gangguan minor sosial/ pekerjaan

1. 2 gejala tipikal

2. 2 gejala inti lainnya

Sedang 1. Mood depresi atau kehilangan minat

+ 4 atau lebih gejala depresi lainnya

2. Gangguan sosial/pekerjaan yang

bervariasi

1. 2 gejala tipikal

2. 3 atau lebih gejala inti

lainnya

Berat 1. Mood depresi atau kehilangan minat

+ 4 atau lebih gejala depresi lainnya

2. Gangguan sosial atau pekerjaan

yang berat atau ada gambaran

psikotik

1. 3 gejala tipikal

2. 4 atau lebih gejala inti

lainnya

Juga dapat dengan atau

tanpa gejala psikotik

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Bereavement (Kehilangan teman atau keluarga karena kematian)

Bereavement atau rasa kesedihan yang berlebihan karena putusnya suatu hubungan

dapat memperlihatkan gejala yang sama dengan episode depresi mayor. Tingkat

keparahan dan durasi dari gejala dan dampaknya pada fungsi sosial dapat

membantu dalam menyingkirkan antara kesedihan yang mendalam dan MDD.1

Tabel 5. Pembeda antara bereavement dan episode depresi mayor1

Gejala Bereavement Episode depresi mayor

Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan

14

Perasaan tidak berguna/tidak

pantasTidak ada

Ada

Ide bunuh diri Tidak ada Kebanyakan ada

Rasa bersalah, dll Tidak ada Mungkin ada

Perubahan psikomotor Agitasi ringan Melambat

Gangguan fungsi Ringan Sedang –Berat

2. Gangguan Afektif Disebabkan Karena Kondisi Medis Umum

Gejala depresi dapat diperlihatkan dari efek fisiologis suatu kondisi medis khusus

yang terjadi sebelumnya. Sebaliknya, gejala fisik suatu penyakit medis utama sulit

untuk dapat didiagnosis yang berkormorbid dengan MDD. The Hospital Anxiety

and Depression Scale (HADS) sangat berguna untuk alat deteksi pasien dengan

penyakit medis dimana digunakan pertanyaan yang memfokuskan pada gejala

kognitif dibandingkan dengan gejala somatiknya. MDD sama banyaknya dengan

penyakit kronis (Tabel 5), tetapi lebih umum diabetes, penyakit tiroid, dan

gangguan neurologis (penyakit Parkinson, multiple sklerosis).1

3. Gangguan Afektif Disebabkan Karena Zat

Efek samping obat (baik yang diresepkan atau tidak) dapat memperlihatkan gejala

depresi, jadi suatu zat yang dapat mempengaruhi gangguan mood harus dapat

dipertimbangkan dalam mendiagnosis banding MDD (Kotak 6). Bukti dari riwayat,

pemeriksaan fisik, atau temuan laboratories digunakan untuk dapat menentukan

adanya suatu pengalahgunaan, ketergantungan, intoksikasi/keracunan, atau kondisi

putus obat yang secara fisoilogis akan menyebabkan suatu episode depresi. Selama

gejala depresi karena pengaruh obat dapat disembuhkan dengan menghentikan

penggunaan obat tersebut, gejala putus obat dapat berlangsung selama beberapa

bulan.1

Kotak 6. Obat yang umum disalahgunakan dan menyebabkan

gangguan mood yang dipengaruhi zat1

Alcohol

Amfetamin

Anxiolitik

15

Kokain

Zat-zat halusinogen

Hipnotik

Inhalant

Opioid

Phencycline

Sedative

4. Gangguan Bipolar

Sejarah adanya mania atau hipomania mengidentifikasikan adanya gangguan

bipolar, tetapi semenjak (1) gangguan bipolar sering berawal dengan episode

depresi, dan (2) pasien bipolar mengalami episode depresi lebih lama dibandingkan

dengan hipomania/mania, hal ini penting untuk untuk mengeluarkan diagnosis

bipolar ketika sedang mendiagnosis MDD. Pada kenyataannya, 5-10% individu

yang mengalami episode depresi mayor akan memiliki episode hipomanik atau

manik didalam kehidupannya. Gejala depresi yang memperlihatkan suatu

gangguan bipolar termasuk didalamnya pemikiran yang kacau, gejala psikotik,

gambaran atipikal (pipersomnia, makan berlebihan), onset usia dini, dan episode

kekambuhan. Gangguan Bipolar II (dengan hipomania) sulit untuk dikenali karena

pasien tidak mengenali hipomania sebagai suatu kondisi yang abnormal – mereka

menerima itu sebagai perasaan yang baik. Informasi yang mendukung dari

pasangan hidup, teman terdekat, dan keluarga sering menjadi hal yang penting

untuk dapat mendiagnosis.1

VIII. PROGNOSIS

Beberapa pasien, MDD dapat menjadi kronis, penyakit yang berulang. Relaps terjadi

pada enam bulan pertama dari masa penyembuhan terjadi pada 25% pasien, 58% akan relaps

setelah lima tahun, dan 85% akan relaps setelah 15 tahun setelah penyembuhan yang

terdahulu. Individu yang mengalami dua episode depresi terdahulu memiliki 70%

kemungkinan untuk menjadi ke tiga kalinya, dan yang sudah mengalami episode ke tiga

memiliki kemungkinan 90% untuk relaps. Berdasarkan prodres dari penyakitnya, interval

antara episode depresi menjadi lebih pendek dan lebih berat untuk setiap episodenya menjadi

lebih luas. Lebih dari 20 tahun, kekambuhan terjadi sekitar lima sampai enam kali.1,8

16

Proporsi yang signifikan dari individu dengan depresi kronis meunjukkan gejala yang

bervariasi. Sekitar dua per tiga dari pasien dengan episode depresi mayor akan sembuh

dengan sempurna, dimana satu per tiga pasien dengan depresi hanya sembuh sementara atau

menjadi kronis. Pada penelitian, pasien dengan satu tahun terdiagnosis post MDD, 40%

mengalami penyembuhan tanpa ada gejala depresi, 20% mengalami gejala berulang tetapi

tidak memenuhi kriteria MDD, dan 40% tetap menjadi menalami episode depresi mayor.

Individu dengan gejala depresi residual yang menetap memiliki resiko tinggi untuk kambuh,

bunuh diri, fungsi psikososial yang buruk, dan tingkat mortalitas yang tinggi dari kondisi

medis lainnya. Sebagai tambahan, 5-10% individu depresi yang memiliki pengalaman dari

episode depresi mayor akan sangat memungkinkan terjadinya manic atau episode campuran

yang mengindikasikan kepada gangguan bipolar.

Beberapa penemuan sudah difokuskan kepada indicator prognosis yang dapat

memprediksikan kemungkinan nilai dalam penyembuhan dan kemungkinan dalam tingkat

kekambuhan pada individu dengan depresi.1,2

IX. TERAPI

Memilih pengobatan harus mencakup evaluasi seberapa parah episode depresif telah

terjadi, ketersediaan sumber daya pengobatan, dan keinginan pribadi pasien. Untuk depresi

ringan sampai berat, psikoterapi berbasis bukti sama efektifnya dengan farmakoterapi.

Terdapat sedikit bukti bahwa kombinasi antara farmakoterapi dan psikoterapi untuk

pengobatan dini lebih unggul daripada pengobatan lainnya untuk depresi tanpa komplikasi.

Oleh karena itu, pengobatan kombinasi harus dipertimbangkan ketika terjadi depresi berat,

komorbiditas dengan kondisi lain, atau tidak adanya respon yang memadai pada monoterapi.1

Farmakoterapi

Anti depresi

Golongan Trisiklik : Amytriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine

Golongan Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.

Golongan MAOI_Reversible ( REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMIN

OXYDASE-A-(RIMA) : Moclobemide

Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) : Sertraline, Paroxentine,

Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, citalopram.

Golongan Atipical : Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine.4,7,9

Jenis-jenis dari obat antidepresan dibedakan dengan mekanisme kerja masing-masing (tabel

1). Kebanyakan dari obat antidepresan yang efektif bekerja dengan meningkatkan sinyal dari

17

serotonin dan norepinefrin adalah dengan cara menghambat proses reuptake pada celah-celah

sinaps (Fig 1A &1B).

Beberapa jenis obat tersebut adalah SSRIs, NRI dan obat-obatan dengan cara kerja ganda

yang menghambat pengambilan serotonin dan norepinefrin. Monoamine Oxidase Inhibitors

(MAOIs) bekerja dengan menghambat degradasi monoamine oleh Monoamine oxidase A

atau B. Sementara obat-obat antidepresan yang lain mengantagonis kerja autoreseptor α2-

adrenergik yang mengakibatkan meningkatnya pelepasan norepinefrin, mengantagonis

reseptor 5-hydroxytryptamine2A, atau keduanya.

SSRIs(Selective Serotonine Reuptake inhibitor)

Pada percobaan klinis, didapatkan bahwa keberhasilan pengobatan dengan beberapa

macam SSRIs bila dibandingkan dengan dengan beberapa jenis antidepressan lain

adalah kurang bermakna, namun beberapa perbedaan yang spesifik perlu

diperhatikan.

Metabolit aktif fluoxetine memiliki waktu paruh yang lebih panjang daripada SSRI

lainnya, yang menyebabkan fluoxetine hanya diperbolehkan untuk dimakan satu dosis

per hari dan dengan demikian mengurangi efek dari diskontinuasi pengobatan SSRI.

18

Namun Fluoxetine perlu digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan sindroma

bipolar atau pasien dengan riwayat keluarga sindroma bipolar, karena metabolit aktif

yang terdapat dalam darah selama beberapa minggu dapat memperburuk episode

manik pada saat perubahan episode dari depresi ke episode manik.

SSRI juga dapat digunakan pada pasien yang tidak berespons dengan pengobatan

trisiklik antidepresan, serta pada pasien yang memiliki daya toleransi yang rendah

pada kasus diskontinuasi obat SSRI dan efek kardiovaskular. Meskipun obat trisiklik

antidepresan mungkin memiliki tingkat kemanjuran yang lebih tinggi daripada SSRI

pada kasus-kasus depresi mayor yang parah atau pada depresi dengan fitur

melankolis, trisiklik antidepresan kurang efektif pada pengobatan kasus bipolar

karena trisiklik antidepresan dapat memacu episode mania atau episode hipomania.

SSRI tidak begitu efektif bila dibandingkan jenis lainnya dalam kasus depresi yang

berhubungan dengan penyakit-penyakit fisik, ataupun pada kasus dimana terdapat

nyeri yang mencolok.

SSRI yang paling menunjukan efektivitas pada anak-anak dan dewasa muda (18-24

tahun) adalah Fluoxetine.

NRIs (Norepinephrine Reuptake Inhibitor)

Nortriptyline, maprotiline, dan desipramine adalah NRI trisiklik dengan efek

antikolinergik, sementara reboxetine adalah NRI selektif fengan efektivitas yang

mirip dengan trisiklik antidepresan dan SSRI.

Antidepresan kerja ganda

Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors seperti venlafaxine, duloxetine, dan

milnacipran memblok transporter monoamine lebih efektif daripada trisiklik

antidepresan, dengan efek samping jantung minimal.

Kerja ganda dari antidepresan seperti venlafaxine menunjukan efektivitas yang lebih

tinggi dan nilai remisi yang lebih tinggi pada depresi yang parah bila dibandingan

dengan fluoxetine atau trisiklik antidepresan

Efektivitas duloxetine mirip dengan paroxetine golongan SSRI, sementara

venlafaxine dan duloxetine juga efektif untuk meredakan sakit yang kronis dan

diabteik neuropathy

MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitor)

MAOI generasi lama yang secara ireversibel dan nonselektif memblok isoenzim

MAO A dan B memiliki efektivitas yang mirip dengan trisiklik antidepresan. Namun

MAOI bukanlah obat pilihan pertama dikarenakan pasien yang memilih pengobatan

19

dengan MAOI diharuskan untuk mengikuti diet dengan tyramine rendah untuk

mencegah munculnya krisis hipertensi, serta karena MAOI juga memiliki resiko

interaksi obat yang tinggi dengan pengobatan lainnya.

MAOI biasanya dipakai pada pasien yang tidak berespons pada pengobatan trisiklik

antidepresan.

Antidepresan lainnya

Mirtazapine dapat meningkatkan pelepasan norepinefrin dengan menghambat

autoreseptor a2-adrenergic dan reseptor serotonin 5-HT2A, reseptor serotonin 5-HT3,

serta reseptor hitsamin H-1.

Nefazodone, menghambat reseptor serotonin 5-HT2A dan reuptake serotonin –

dengan begitu memiliki efektivitas yang mirip dengan SSRI namun dengan efek

samping minimal. Nefazodone juga sering dipakai pada depresi pasca melahirkan,

depresi kronis dan depresi major dengan gangguan cemas yang resisten terhadap

pengobatan lainnya.

20

21

22

Interaksi dengan obat-obatan lain

Beberapa obat-obatan dapat ditambahkan dengan antidepresan untuk memperbesar efek dari

antidepresan tersebut (tabel.2). Beberapa dari obat-obatan tersebut juga dapat mencegah

beberapa efek samping, seperti mencegah perubahan episode depresi menjadi episode mania.

Mood stabilizer

Lithium merupakan obat antimanik dan berfungsi sebagai mood stabilizer yang fungsinya

untuk mencegah rekurensi dari episode depresi maupun episode manik. Lithium baik

dipakai untuk pasien dengan bipolar, namun tidak dianjurkan untuk pasien dengan depresi

mayor.

Antikonvulsan lamotrigine dapat dipakai pada pasien depresi mayor, dan untuk

pencegahan relaps bipolar. Namun lamotrigine memiliki efek samping menginduksi

Steven Johnson syndrome dan Toxic epidermal nercrolisis meskipun penurunan dosis

secara gradual dapat mengurangi resiko tersebut.

Mood stabilizer lainnya yang termasuk dalam golongan antikonvulsan seperti asam

valproat, divalproex dan carbamazepine biasa dipakai untuk mengobati episode mania

dalam kasus bipolar.

Obat-obatan antipsikotik

Obat-obatan antipsikotik tipikal seperti chlorpromazine, fluphenazine, dan haloperidol

menginhibisi reseptor dopamin D2, dimana agen antipsikotik atipikal (clozapine,

olanzapine, risperidone, quetiapine, ziprasidone, and aripiprazole) berperan sebagan

antagonis dari 5HT2A. Obat-obatan antipsikotik yang dikombinasikan dengan

antidepresan digunakan untuk mengobati depresi dengan fitur-fitur psikotik. Atipikal

antipsikotik memberikan efek samping parkinsonisme, akathisia dan diskinesia

23

24

Psikologi Terapi 2,4,7,9

Behaviour therapy

Cognitive Behavioral Therapy (CBT) berorientasi pada pemecahan masalah dengan terapi

yang dipusatkan pada keadaan “disini dan sekarang”, yang memandang individu sebagai

pengambil keputusan penting tentang tujuan atau masalah yang akan dipecahkan dalam

proses terapi. Dengan cara tersebut, pasien sebagai mitra kerja terapis dalam mengatasi

25

masalahnya dan dengan pemahaman yang memadai tentang teknik yang digunakan untuk

mengatasi masalahnya

Tujuan utama dalam teknik Cognitive Behavioral Therapy (CBT) adalah :

Membangkitkan pikiran pikiran negative/ berbahaya, dialog internal atau bicara

sendiri (self-talk), dan interpretasi terhadap kejadian kejadian yang dialami. Pikiran

pikiran negative tersebut muncul secara otomatis, sering diluar kesadaran pasien,

apabila menghadapi situasi stress atau mengingat kejadian penting masa lalu. Distorsi

kognitif tersebut perilaku maladaptive yang menambah berat masalahnya.

Terapis bersama klien mengumpulkan bukti yang mendukung atau menyanggah

interpretasi yang telah diambil. Oleh karena pikiran otomatis sering didasarkan atas

kesalahan logika, maka program Cognitive Behavioral Therapy (CBT) diarahkan

untuk membantu pasien mengenali dan mengubah distorsi kognitif. Pasien dilatih

mengenali pikiranya, dan mendorong untuk menggunakan ketrampilan,

menginterpretasikan secara lebih rasional terhadap struktur kognitif yang

maladaptive.

Menyusun desain eksperimen (pekerjaan Rumah) untuk menguji validitas interpretasi

dan menjaring data tambahan unjtuk diskusi di dalam proses terapi.

Interpersonal Therapy

Terapi interpersonal:

Dilakukan terhadap pasien yang mengalami konflik saat ini dengan pihak-pihak

lain yang bermakna sehingga ia mengalami kesulitan dalam beradaptasi terhadap

perubahan-perubahan dalam karier atau peran sosial atau perubahan hidup lainnya.

Banyak dilakukan terhadap depresi sedang dan berat.

Intervensi krisis:

Dilakukan terhadap pasien yang sedang mengalami suatu krisis dan memerlukan

tindakan segera (catatan: krisis yaitu suatu respons terhadap keadaan bahaya atau

penuh risiko dan dirasakan/dihayati sebagai keadaan yang menyakitkan, agar tercapai

kembali keadaan seimbang (emotional equilibrium). Dalam terapi ini kita harus

secepatnya membina hubungan interpersonal yang adekuat serta mengerti peran

psikodinamik dan hubungannya terhadap krisis yang terjadi. Teknik yang dilakukan

yaitu reassurance, sugesti, manipulasi lingkungan dan medikasi psikotropik. Kita

ajarkan kepada pasien untuk menghindari situasi yang berbahaya untuk mencegah

terjadinya kembali krisis di masa yang akan datang.

26

27

BAB III

KESIMPULAN

Ketika seseorang mengalami gangguan mood atau lebih khususnya mengalami gangguan

depresi yang mana terjadi perubahan dalam kondisi emosional, fungsi motorik, kogintif serta

motivasinya dan jika tidak segera diberi penanganan maka akan memicu timbulnya gangguan

depresi mayor satu episode dan depresi mayor barulang. Apabila hal tersebut terjadi maka itu

akan lebih susah untuk ditangani dan akan berujung pada bunuh diri. Insiden tinggi pada

perempuan dan bersarkan usia rata-rata pada usia 27 tahun.

Ada beberapa sebab-sebab yang dapat menimbulkan depresi yaitu dari sisi biologis

karena adanya ketidakseimbangan otak yaitu berkurangnya neurotransmitter, dari sisi

psikologis yaitu karena adanya kepribadian-kepribadian yang rentan terhadap timbulnya

depresi, dari sisi sosial karena keadaan lingkungan-lingkungan sekitar yang tidak mendukung

berlangsungnya kehidupan yang baik dan dari sisi spiritual adalah kurangnya keimanan dan

ketakwaan.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. W. Lam R, Mok H. Depression Oxford Psychiatry Library. Lunbeck Institutes. 2000. p.

1-57.

2. Anonim. Major depressive disorder. [online]. Update On 2012. Cited on [12 September

2015]: Available from : http://www.Major_depressive_disorder.htm

3. Anonim. Major Depressive Disorder. [online]. Update On 2012. Cited on [12

September 2015]: Available from : http://www.All About Depression.com

4. Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients, in Mayou R, Sharpe M,

Alan C. ABC of Psychological Medicine. BMJ Publishing group 2003. p. 10-3.

5. Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 1-

89.

6. Maj M, Sartorius N. Depressive Disorder Second Edition. Evidence and experience in

psychiatry. 2002. p. 8-12.

7. W. Long P. Mayor depressive Disorder, Treatment. [online]. Updated on Feb. 9, 1998.

Cited on [13 September 2015]. p 1-31. Available from : http://www.mentalhealth.com

8. W. Long P. Mayor depressive Disorder. [online]. Updated on 2011. Cited on [13

September 2015]. p 1-6. Available from : http://www.mentalhealth.com

9. Anonim. Depression in Older Adults, in : Mental Health: A report of the surgeon

general. [online]. Update 0n 2012. Cited on [14 September 2015]: Available from :

http://www.Mental Health.co m

10. Moeller HJ. Department of Psychiatry, Ludwig-Maxmillians University, Munich,

Germany. 2008. [online]. Update 0n 1997. Cited on [14 September 2015] : Vol 9(2). p.

102-14. Available from : file:///D:/18428079.htm

11. Alexopoulos GS, Katz IR, et al. The Expert Consensus Guidelines®: Pharmacotherapy

of Depressive Disorders in Older Patients. A Postgraduate Medicine Special Report.

The McGraw-Hill Companies, Inc. October 2001. [online]. Update 0n 1997. Cited on

[14 September 2015]. Available from : file:///D:/depression.htm

12. Altshuler LL, Cohen LS, Moline ML, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. The Expert

Consensus Guidelines®: Treatment of Depression in Women. A Postgraduate Medicine

29

Special Report. The McGraw-Hill Companies, Inc. March 2001. [online]. Update 0n

1997. Cited on [13 September 2015]. Available from : file:///D:/depression_women.htm

13. N. Henrndon J. Personalized Depression Therapy (PDT). Vallis Solaris press. 2001. p.

4,19-20.

30