referat - demam ruam
DESCRIPTION
rs koas anakTRANSCRIPT
-
REFERATILMU KESEHATAN ANAK
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS DEMAM RUAM
Disusun oleh:
Sarrah Kusuma Dewi
NIM 072011101028
Dosen Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar T. B., Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Kesehatan Anak di RSD dr.Soebandi Jember
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN
-
UNIVERSITAS JEMBER2011
ii
-
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL...i
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
iii
-
1. PENDAHULUAN
Demam dan ruam adalah tanda yang sering ditemui pada anak. Adanya
demam dan ruam bersama-sama pada umumnya sudah dapat membatasi spektrum
diagnosis penyakit yang harus ditegakkan. Spektrum tersebut mencakup infeksi
lokal atau sistemik (dengan serangkaian mikroba penyebab), kelainan yang
diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungan dengan superantigen
bakteri), dan kelainan pembuluh darah (vaskulitis, termasuk hipersensitifitas).1
Derajat beratnya penyakit bervariasi mulai dari yang ringan (self limiting
disease) sampai kepada keadaan yang berat bahkan dapat mengancam jiwa (life-
threatening). Apabila salah dugaan pada awal kontak dengan pasien bisa berakibat
fatal, baik pada pasien itu sendiri maupun pada masyarakat. Elemen yang sangat
penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat mencakup anamnesis yang detil,
observasi sistemik pada penderita anak yang menunjukkan tanda-tanda toksisitas,
dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Sering kali anamnesis dan pemeriksaan fisik
tetap mempunyai sensitifitas yang rendah. Dalam kondisi semacam itu uji
laboratorium dapat menunjukkan peran yang penting. 1, 2
Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit dengan
demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. Penyebab infeksi
tersebut bisa menghasilkan beragam lesi di kulit. Lesi tersebut bisa merupakan
gangguan primer atau sebagai gejala dari proses sistemik. Lesi yang muncul pada
umumnya akan menjadi petanda penting penegakan diagnosis. Penting untuk
mendeskripsikan lesi, karena lesi sering berubah menurut waktu. 1
2. DEFINISI
International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal
Physiology, Dinarello, dan Porat mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan
peningkatan suhu yang merupakan bagian dari respons pertahanan organisme
multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang
patogenik atau dianggap asing oleh host. 3
El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi
patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan
4
-
thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh
interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu
tubuh 1oC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan.
Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk
mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan
meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 2,7
Ruam adalah istilah umum yang menggambarkan perubahan pada warna
dan susunan kulit. Ruam umumnya menyebabkan daerah-daerah kulit menjadi
merah atau benjolan pada kulit, yang juga mungkin menjadi gatal dan/atau lunak.
Kulit yang terpengaruh sering bengkak. Ruam dapat dibagi menjadi lesi primer
dan sekunder. Lesi primer dapat timbul dari kulit yang sebelumnya normal.
Misalnya perubahan warna kulit yang sirkumskripta, rata, dan tidak teraba, atau
adanya massa padat dan cairan yang menonjol. Lesi sekunder terjadi karena
perubahan pada lesi sekunder. Misalnya kehilangan permukaan kulit (erosi, ulkus,
erosi) dan adanya material pada kulit (krusta, skuama).3 Berikut adalah berbagai
definisi ruam yang paling sering didapatkan:
Ruam DefinisiMakula Kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna, datar,
nonpalpable. Bentuk, warna, dan batas bervariasi.Eritema Kemerahan pada kulit yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh
darah kapiler pada dermis papiler dan retikuler yang reversibel.
Eritema menunjukkan perubahan yang blanchable pada warna
kulit atau mukosa membranVesikel Gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari cm
garis tengah dan mempunyai dasar. Vesikel hemoragik = vesikel
berisi darah. Vesikel pada mukosa mudah pecah. Vesikel dan bula
muncul sebagai akibat rekahan pada berbagai tingkatan pada
epidermis (intra-epidermal) maupun dermal epidermal (sub-
epidermal)Bula Vesikel berukuran lebih besar. Bulla hemoragik, bulla hipopion, dan
bulla purulen. Jika robek atau kemps, bulla akan meninggkalkan
erosi. Dinding sering tipis sehingga memungkinkan melihat isinya.
5
-
Papula Penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter lebih kecil
dari cm, berisi zat padat. Bentuk dan warna bervariasi. Papul
dengan pengelupasan disebut lesi papulosquamous.Eksantema Kelainan kulit yang timbul serentak dalam waktu singkat. Pada
umumnya didahului demamPetekie Macula pin point, kecilPurpura Ekstravasasi sel darah merah dari pembuluh darah kulit ke lapisan
kulit atau membrane mukosa. Ekimose Bercak seperti purpura yang lebih besar. Ptekie, purpura, dan
ekimosis berhubungan dengan ekstravasasi sel darah merah non-
inflamasi.
3. PATOFISIOLOGI DEMAM
Tujuan pengaturan suhuh adalah mempertahankan suhu inti tubuh
sebenarnya pada set level sekitar 370C (dengan variasi diurnal). Berbeda dengan
hipertermia pasif, set level meningkat ketika demam. Oleh karena itu, dalam
6
-
keadaan ini mekanisme pengaturan suhu berperan untuk mempertahankan suhu
yang meningkat ini.
Ketika demam meningkat, karena nilai sebenarnya menyimpang dari set
level yang tiba-tiba meningkat, pengeluaran panas akan dikurangi melalui
penurunan aliran darah ke kulit sehingga kulit menjadi dingin (perasaan dingin).
Selain itu, produksi panas juga meningkat karena menggigil (tremor). Keadaan ini
berlangsung terus sampai nilai sebenarnya mendekati set level yang baru.
Ketika demam turun, set level akan turun sehingga nilai sebenarnya
sekarang menjadi terlalu tinggi. Pada keadaan ini aliran darah ke kulit meningkat
sehingga orang tersebut akan merasa kepanasan dan mengeluarkan banyak
keringat.
Demam terutama biasa terjadi pada infeksi sebagai reaksi fase akut. Pada
keadaan ini, zat yang menimbulkan demam (pirogen) menyebabkan perubahan
pada set point. Pirogen eksogen merupakan bagian dari pathogen, di antarnya
yang palingf efektif adalah kompleks lipopolisakarida (endotoksin) bakteri gram
negative. Pirogen atau pathogen itu diopsonisasi oleh komplemen dan difagosit
oleh makrofag, misalnya sel Kupffer pada hati. Proses ini melepaskan sejumlah
sitokin di antaranya pirogen endogen interleukin 1, 1, 6, 8, dan 11, interferon
2 dan , tumor necrosis factor TNF (kahektin) dan TNF (limfotoksin),
macrophage-inflammatory MIP1, dll. Sitokin ini diduga (Mf = sekitar 1530 kDa)
mencapai organ sirkumventrikular otak yang tidak memiliki sawar darah otak.
Oleh karena itu, sitokin dapat menyebabkan reaksi demam pada organ-organ ini
atau yang berdekatan dengan area preoptik dan organ vaskulosa lamina terminalis
(OVLT) melalui prostaglandin PGE2. Obat antipiretik bekerja secara efektif di
daerah ini. Jadi asam asetilsalisilat, misalnya, menghambat enzim yang
membentuk PGE2 dari asam arakhidonat (siklooksigenase 1 dan 2).
Pirogen eksogen juga merangsang area preoptik dan OVLT melalui serabut
aferen dari abdomen. Terdapat kemungkinan bahwa zat pembawa sinyal yang
dilepaskan oleh sel Kupffer di hati merangsang serabut yang dekat dengan saraf
aferen vagus melalui nucleus solitaries, ke kelompok sel noradrenalin A1 dan
A2 traktus noradrenalin ventral neuron yang mengatur demam di area
7
-
preoptik dan OVLT. Noradreanalin yang dilepaskan menimbulkan pembentukan
PGE2 dan mengakibatkan demam. Proses ini juga melepaskan adiuretin (ADH,
efek reseptor V1), -melanocyte-stimulating hormone (-MSH), dan
corticotrophin-releasing hormone corticoliberin (CRH) yang mengatasi demam
dengan pembentukan antipiretik endogen melalui feed-back negative.
Kegunaan demam berhubungan dalam mengatasi infeksi. Peningkatan suhu
menghambat pertumbuhan beberapa pathogen, bahkan membunuh sebagian
lainnya. Selain itu, konsentrasi logam dasar di plasma (seperti besi, seng,
tembaga) yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri dikurangi. Selanjutnya, sel
yang rusak karena virus juga dimusnahkan sehingga replikasi virus dihambat.
Karena alasan ini, secara umum antipiretik hanya digunakan bila demam
menyebabkan kejang demam-biasanya pada bayi dan anak-atau bila demam
sangat tinggi (>390C) sehingga dikhawatirkan terjadi kejang.
8
-
9
-
4. ETIOLOGI DAN DIAGNOSIS BANDING
Lesi Patogen atau PenyakitMakula atau Makulopapula Virus Measles Rubella Roseola (HHV-6 or HHV-7) Erythema infectiosum (fifth disease, parvovirus B19) Epstein-Barr virus Echovirus HBV (papular acrodermatitis or Gianotti-Crosti syndrome) HIVBakteri Erythema marginatum (rheumatic fever) Scarlet fever (group A streptococcus) Erysipelas (group A streptococcus) Arcanobacterium haemolyticum Secondary syphilis Leptospirosis Pseudomonas Meningococcal infection (early) Salmonella typhi (typhoid fever) Lyme disease (erythema migrans) Mycoplasma pneumoniaeRiketsia Rocky Mountain spotted fever (awal) Typhus (scrub, endemik) EhrlichiosisLain-lain Penyakit Kawasaki Artritis reumatoid Reaksi obatEritroderma DifusBakteri Demam Skarlet (Streptokokus grup A) Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus)Fungi Candida albicansLain-lain Sindrom Kawasaki UrtikariaVirus Epstein-Barr virus HBV HIVBakteri M. pneumoniae Streptokokus grup A
10
-
Lain-lain Reaksi obatVesikel, Bula, PustulVirus Herpes simplex Varicella-zoster CoxsackievirusBakteri Staphylococcal scalded skin syndrome Staphylococcal bullous impetigo Group A streptococcal crusted impetigoRickettsiae RickettsialpoxLain-lain Toxic epidermal necrolysis Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome)Peteki-PurpuraVirus Atypical measles Congenital rubella Congenital cytomegalovirus Enterovirus Papular-purpuric gloves and socks (parvovirus B19) HIV Hemorrhagic fever virusesBakteri Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae tipe b) Infektif endokarditis Ecthyma gangrenosum (Pseudomonas aeruginosa)Riketsia Rocky Mountain spotted fever Epidemic typhus EhrlichiosisFungi Necrotic eschar (Aspergillus, Mucor)Lain-lain Vaskulitis Thrombositopeni Henoch-Schnlein purpura MalariaEritema NodosumVirus Virus Epstein-Barr HBVBakteri Group A streptokokus Mycobacterium tuberculosis Yersinia Cat-scratch disease (Bartonella henselae)Fungi Coccidioidomycosis HistoplasmosisLain-lain Sarcoidosis
11
-
Inflammatory bowel disease Estrogen-containing oral contraceptives Systemic lupus erythematosus Behet disease
Sumber: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ. (2007)4
Diagnosis banding penyakit eksantema akut pada dasarnya dapat didekati
dengan mengenal beberapa kriteria antara lain, (1) riwayat penyakit adanya
penyakit infeksi serta data imunisasi pasien, (2) gambaran gejala masa prodromal,
(3) gambaran/karakteristik ruam, baik lokasi, maupun pola penyebaran, (4)
adanya gejala patognomonik atau ciri tertentu, dan (5) hasil laboratorium uji
diagnostik.5
5. PATOFISIOLOGI DEMAM DAN RUAM
Cara kulit bereaksi terhadap infeksi sesungguhnya terbatas. Patogenesis
manifestasi kulit dari penyakit sistemik meliputi:
1) Penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit.
Temuan klinis di kulit pada kelompok ini dapat merupakan efek langsung
penyebab infeksi di epidermis, dermis, atau endotel kapiler dermis, atau
dapat juga merupakan hasil reaksi respon imun antara organisme yang
bersangkutan dengan antibodi atau faktor seluler di lokasi kulit. Cacar air,
infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalah contoh penyakit dimana
mikroba mencapai kulit melalui darah dan menimbulkan temuan di kulit
tanpa campur tangan faktor imunologis penjamu. Pada penyakit campak,
rubella, dan gonokoksemia, faktor waktu, gambaran histologis, dan tingkat
kesulitan mendapatkan hasil pada kultur mengindikasikan adanya
kombinasi 2 faktor yaitu efek langsung dan respon imunologis.
2) Patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari penyebab infeksi. Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang
dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah. Tiga contoh
penyakit dalam kelompok ini adalah demam skarlatina streptokokal,
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS), dan sindroma syok toksik.
12
-
3) Patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar
imunologis. Yang paling penting dari kelompok ini adalah gambaran klinis
eritema multiforme eksudativum (sindroma Stevens-Johnsons) dan eritema
nodosum. Pada sebagian besar kasus lokasi antigen maupun toksin yang
menyebar sulit diidentifikasi.
4) Ramundo menambahkan mekanisme keempat yaitu melalui keterlibatan
vaskuler yang menghasilkan lesi di kulit. Berbagai mekanisme tersebut
mungkin saja terjadi secara berurutan.
Aspek klinik yang penting dari penyakit eksantematus adalah penyebaran
dan progresifitas lesi. Sekalipun demikian pengetahuan mengenai hal tersebut
belum banyak diungkap. Para ahli mengetahui bahwa perbedaan ketebalan kulit,
kondisi vaskuler, derajat proliferasi, suhu, dan aktivitas metabolik sangat penting
pada penyakit dengan manifestasi kulit. 1,2
6. GEJALA KLINIK
Pembahasan gejala klinik dapat dilakukan dengan berbagai sudut pandang.
Dalam hal ini akan dibagi berdasarkan etiologi infeksi. Haruslah dipahami bahwa
tidak ada batas yang nyata yang dapat membedakan penyebab infeksi, terutama
dari aspek gejala klinik semata-mata. Etiologi infeksi terbanyak yang dapat
menimbulkan demam dan ruam pada anak adalah virus.
1) Infeksi Virus
Virus dapat melibatkan kulit dengan cara menyebar ke kulit selama infeksi
sistemik disertai replikasi virus pada kulit atau dengan memproduksi tumor kulit
yang diinduksi virus. Sejumlah virus bersifat epidermotrofik dan bereplikasi di
dalam keratinosit. 1
Erupsi kulit yang berhubungan dengan sindroma virus akut disebut
eksantema virus (viral exanthem). Jika mukosa terlibat, istilah yang digunakan
adalah enantema virus. Enteroviral dan adenoviral adalah eksantema virus
terbanyak di Amerika Serikat. Semua virus dapat menimbulkan eksantema. 1
13
-
Reaksi kulit non-spesifik terhadap infeksi virus adalah yang tidak
menunjukkan distribusi klasik, morfologi lesi yang unik, enantema yang berkaitan
ataupun kompleks gejala yang menyertainya. Sebaliknya, beberapa kelainan
menunjukkan eksantema yang klasik, seperti morbili, rubella, atau eritema
infeksiosum. Penyebab eksantema yang tidak spesifik kebanyakan tidak dapat
dipastikan pada akhir perjalanan penyakitnya. 1
Penderita infeksi virus mungkin menunjukkan gejala penyerta seperti
demam, nyeri kepala, malaise, gangguan pernapasan, gangguan pencernaan, dan
sebagainya. Pembedaan terhadap erupsi obat sering sukar dilakukan dan hal ini
diperburuk dengan peresepan antimikroba. Gejala penyerta, waktu munculnya
erupsi, dan riwayat pemakaian obat sangat membantu menegakkan diagnosis. 1
Lesi kulit pada eksantema virus yang tidak khas biasanya terdiri dari makula
atau papula eritematus yang blanchable, yang tersebar difus di tubuh dan
ekstremitas. Presentasi yang lebih jarang meliputi bentuk vesikular, pustular,
urtikaria, maupun skarlatiniformis. Purpura jarang ditemukan. Secara umum dapat
dikatakan bahwa kebanyakan eksantema virus pada musim panas disebabkan oleh
kelompok enterovirus sedangkan yang timbul pada musim dingin disebabkan oleh
virus saluran pernapasan.1
Tabel berikut memuat deskripsi berbagai infeksi virus yang menimbulkan
demam dan ruam pada anak.
14
-
Tabel 1. Eksantema pada Infeksi Virus yang UmumPENYAKIT PENYE
BABUMUR MU
SIMTRANS
MISIINKUBASI
PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR
RUAM
ENANTEMA
KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR
Measles Virus campak
Bayi, remaja
Dingin, semi
Droplet pernapasan
10-12 Demam tinggi, batuk, pilek, konjungtivitis, 2-4 hari
Makulopapular (konfluen), mulai dari wajah, menyebar ke tubuh; 3-6 hari; menjadi coklat; deskuamasi halus; toksik, tampak tidak nyaman, fotofobia; ruam mungkin tidak muncul pada infeksi HIV
Kopliks spot pada mukosa bukal sebelum ruam
Kejang demam, otitis, pneumonia, ensefalitis, laringotrakeitis, trombositopenia; SSPE yang tertunda
Umum: vaksin campak 12-15 bulan, dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: vaksin campak jika dalam 72 jam: globulin serum jika dalam 6 hari (lalu menunggu 5-6 bulan untuk vaksinasi)
Laporan kesehatan masyarakat; laporan epidemi; menular 3 hari sebelum muncul gejala sampai 4 hari setelah ruam
Rubella (German measles, minor measles)
Virus rubella
Bayi, dewasa muda
Dingin, semi
Droplet pernapasan
14-21 Malaise, demam tidak tinggi, pembesaran kelenjar leher, belakang telinga, dan oksipital; 0-4 hari
Diskrit, nonkonfluen, makula dan papula berwarna merah muda, dimulai dari wajah dan menyebar ke bawah; 1-3 hari
Berbagai makula eritematus pada palatum molle
Artritis, trombositopenia, ensefalopati, embriopati fetal
Umum vaksin rubella 12-15 bulan dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: kemungkinan globulin serum
Laporan kesehatan masyarakat; laporan epidemi, menular 2 hari pra gejala dan 5-7 hari pasca ruam
Roseola (exanthema subitum)
HHV 6 dan 7
Bayi (6 bulan-2 tahun)
Semua Tidak diketahui; saliva atau karier tanpa gejala
5-15 (?)
Rewel, demam tinggi, 3-4 hari, pembesaran kelenjar servikal dan oksipital
Makula diskrit pada tubuh dan leher; ruam mendadak timbul lalu menghilang; 0,5-2 hari; beberapa pasien tanpa ruam
Berbagai makula eritematus pada palatum molle
Kejang demam tunggal atau beerulang; sindroma hemofagositik; ensefalopati; penyebaran pada pasien imunokompromais
Tidak ada Tidak ada epidemi
Fifth disease (erythema infectiosum)
Parvovirus B19
Prepubertal, guru sekolah
Dingin, semi
Droplet pernapasan; transfuse darah;
5-15 Nyeri kepala, malaise, mialgia, sering demam
Eritema lokal pada pipi (slapped cheek); eritema merah muda pada tubuh dan ekstremitas; mungkin
Tidak ada Artritis, krisis aplastik pada pasien anemia hemolitik kronik, hidrops anemia
Isolasi pasien dengan krisis aplastik namun tidak pasien normal dengan fifth disease
Laporan epidemi; sekali ruam muncul, host normal tidak menular; pasien
15
-
plasenta gatal; ruam mungkin tertunda masa prodromal hingga 3-7 hari; berlangsung 2-4 hari; dapat berulang 2-3 minggu kemudian
pada fetus, vaskulitis, granulomatosis Wegener
dengan krisis aplastik sering tidak menunjukkan ruam
Tabel 2. Eksantema pada Infeksi Virus yang UmumPENYAKIT PENYE
BABUMUR MU
SIMTRANS
MISIINKUBASI
PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR
RUAM
ENANTEMA
KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR
Chickenpox (varicella)
Virus varicella-zoster
1-14 tahun
Akhir musim gugur, dingin, awal semi
Droplet pernapasan
12-21 Demam Papula pruritik, vesikel dengan berbagai derajat; 2-4 tumbuh, kemudian menjadi krusta; tersebar pada tubuh dan kemudian wajah dan ekstremitas; 7-10 hari; terulang beberapa tahun kemudian mengikuti distribusi dermatomal (zoster, shingles)
Mukosa mulut, lidah
Infeksi kulit stafilokokus atau streptokokus, artritis, serebelar ataxia, ensefalitis, trombositopenia, sindroma Reye (dengan aspirin), miokarditis, nefritis, hepatitis, pneumonia, embriopati fetal, diseminasi pada pasien imunokompromais
VZIG untuk pasien imunokompromais yang terpapar, wanita hamil yang suseptibel, neonatus preterm, dan bayi yang ibunya mengalami varicella 5 hari sebelum sampai 2 hari sesudah lahir; imunisasi aktif mungkin dengan vaksin hidup dilemahkan
Asiklovir pada pasien imunokompromais dan mungkin pasien normal (kontroversial); menular 1-2 hari sebelum ruam dan 5 hari setelah ruam (biasanya tidak lagi menular ketika semua lesi menjadi krusta dan tidak ada lesi baru muncul)
16
-
Enteroviruses
Coxsackievirus, ECHOvirus, dan lain-lain
Bayi, young children
Panas, gugur
Fekal-oral
4-6 Bervariasi; rewel, demam, nyeri tenggorok, mialgia, nyeri kepala
Tangan-kaki-mulut: vesikel di lokasi tersebut; Yang lain: tidak spesifik, biasanya halus, nonkonfluen, ruam makular atau makulopapular, jarang petekie, urtikaria, atau vesikel; berlangsung 3-7 hari
Ya Meningitis aseptik, hepatitis, miokarditis, pleurodinia, paralisis: biasanya pada pasien yang lebih muda
Tidak ada Ruam mungkin muncul dengan demam atau setelah deferfesen; ruam mungkin muncul pada
-
Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.
18
-
Gambaran Penyakit pada Infeksi Virus
Measles (Campak)
Gambar 1: Bercak koplik pada penderita campak Gambar 2: Konjungtivitis pada Campak
Gambar 3: Ruam pada Campak
Rubella
Gambar 4: Ruam pada Rubella Gambar 5: Ruam pada Rubella
19
-
Roseola
Gambar 6 : Ruam pada Roseola Gambar 7 : Ruam pada Roseola
Varicella
Gambar 8 : Ruam pada Varicella Gambar 9 : Ruam pada Varicella
Enterovirus
Gambar 10: Ruam pada Enterovirus Gambar 11: Ruam pada Enterovirus
Gambar 12: Ruam pada Enterovirus Gambar 13: Ruam pada Enterovirus
20
-
2) Infeksi BakteriEkspresi klinis infeksi bakteri yang mempunyai manifestasi kulit sangat bervariasi.
Infeksi stafilokokus grup II pada bayi muda akan ditandai ruam sedangkan pada dewasa
jarang menimbulkan penyakit. Infeksi S. pneumoniae jarang ditandai eksantema. Infeksi
N. meningitidis hampir selalu ditandai dengan eksantema. 1
Sekalipun jumlah kasus tidak sebanyak eksantema virus, penyakit demam dan
ruam yang disebabkan oleh bakteri memegang peran penting mengingat kemungkinan
derajat beratnya penyakit serta tersedianya terapi definitif. 1
3) Infeksi Jamur dan Protozoa
Prosentase terbesar penyebab utama penyakit yang ditandai dengan demam dan
ruam pada anak adalah infeksi virus dan bakteri. Mikroorganisma lain yang mampu
menimbulkan demam dan ruam adalah infeksi jamur, protozoa, cacing, klamidia,
rickettsia, dan mycoplasma. 1
21
-
Tabel 4. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang Umum PENYA
KITPENYE
BABUMU
RMUSIM TRANS
MISIINKUBASI
PRODROMAL
GAMBARAN DAN
STRUKTUR RASH
ENANTEMA
KOMPLIKASI
PREVENSI KOMENTAR
Scarlet fever
Group A streptococcus
Usia sekolah
Musim gugur, dingin, semi
Kontak langsung, droplet
1-4 Nyeri tenggorokan, nyeri kepala, nyeri perut, pembesaran kelenjar leher, demam, 0-2 hari, onset akut
Eritema difus seperti sandpaper pada perabaan, dan tampilan goose flesh; aksentuasi eritema pada lipatan fleksural (garis pastia); kepucatan sekeliling mulut, selama 2-7 hari, bisa mengalami eksfoliasi
Petekiae di palatum, lidah strawberry
Abses peritonsilar, demam reuma, glomerulonefritis
Cegah demam reuma dengan penisilin dalam 10 hari onset faringitis; obati dengan penisilin
Ruam yang sama pada Arcanobacterium haemolyticum pada remaja; streptococcus gup A dapat juga memproduksi syok toksik atau sindroma syok bakteriemik yang sebenarnya, sebagai tambahan selulitis, limfangitis, atau erisipelas; S aureus bisa memproduksi ruam skarlatiniform
Scalded skin syndrome
S aureus producing exfoliative toxin
Neonatus dan bayi
Semua Kolonisasi, kontak
Tak diketahui
Tidak ada Onset mendadak, eritroderma yang tender menuju bulla flaksid yang difus; pengelupasan sekitar mulut dan hidung yang nyata, eksfoliasi difus (tanda Nikolsky), demam, konjungtivitis, hidung berair
Tidak umum
Syok Obati dengan nafsilin iv atau vankomisin jika MRSA
Toxic shock
S aureus producing
Biasanya
Semua Kolonisasi, kontak
Bervariasi, umum
Myalgia, mendahului
Eritroderma difus menyerupai
Konjungtivitis
Syok, disfungsi
Nafsilin iv atau
22
-
syndrome toxic shock syndrome toxins
remaja putri
nya 1-5 croup virus atau pneumonia jika bifasik; mungkin sekunder setelah infeksi luka
sunburn; hipotensi-kemungkinan ortostatik, diare, tmesis, kebingungan; deskuamasi pada tahap akhir
multi organ, SIRS
vankomisin jika resisten, klindamisin plus cairan iv, dopamine, kemungkinan IVIG, steroid; cegah dengan pergantian tampon berulang
Tabel 5. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang UmumPENYA
KITPENYE
BABUMU
RMUSIM TRANS
MISIINKUBASI
PRODROMAL
GAMBARAN DAN
STRUKTUR RASH
ENANTEMA
KOMPLIKASI
PREVENSI KOMENTAR
Meningococcemia
N meningitidis
Semua ( 5 thn)Laki > Perempuan
Panas Karier ticks 3-12 Demam, mialgia, nyeri kepala, malaise, tampak sakit, 2-4 hari
Makulopapular awal, kemudian petekie atau purpura (jarang); pada ekstremitas, telapak tangan dan kaki, tubuh
Petekie bervariasi
Syok, miokarditis, ensefalitis, pneumonia
Lepaskan ticks sesegera mungkin; gunakan repelen tick; obati dengan doksisiklin
Ehrlichia chaffeensis dan rickettsiae lainnya dapat memproduksi penyakit yang serupa dengan atau tanpa ruam
23
-
Rickettsialpox
R akari Semua Semua Mite penghisap darah
7-14 Demam, menggigil, nyeri kepala, malaise, 4-7 hari
Pada lokasi gigitan primer, eskar, papulovesikel sekunder pada derajat yang sama sepanjang masa sakit; vesikel lebih sedikit daripada cacar air (5-30); pada tubuh dan ekstremitas proksimal
Tidak diketahui
Biasanya tidak ada
Obati dengan doksisiklin
Sering dibingungkan dengan cacar air; mungkin lebih banyak dari yang diduga, terutama pada daerah kota yang padat dengan perumahan yang buruk
Sumber:
Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders.
Philadelphia, 2004; 997-1015. 6
24
-
25
Gambaran Penyakit pada Infeksi Bakteri
Scarlet Fever
Gambar 14: Enantema pada Scarlet
Scalded Skin Syndrome
Gambar 15: Ruam Scalded
7. DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis perlu memperhitungkan beberapa faktor penting,
termasuk penyakit non infeksi. Karena umumnya anak dengan demam dan ruam
akut mempunyai gambaran umum yang serupa yang terjadi pada banyak penyakit
yang akan sembuh dengan sendirinya, penegakan diagnosis sering dapat
dilakukan hanya dengan mengamati pola penyakit (misalnya dengan pengenalan
visual eksantema yang timbul). Sekalipun demikian, spektrum penyakit infeksi
begitu luas sehingga keluhan maupun tanda yang didapatkan kebanyakan sangat
-
26
tidak khas dan pengamatan pola tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Dalam
hal ini diperlukan penggunaan tes laboratorium. 1
Pendekatan diagnosis untuk anak dengan ruam petekial dan atau purpurik
meliputi anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik menyeluruh, serta beberapa
pemeriksaan tambahan sesuai indikasi, seperti darah lengkap, profil koagulasi,
kultur darah, tenggorok, dan analisa cairan spinal. 1
Penegakan diagnosis penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam
pada anak pada umumnya dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Menentukan proses lokal ataukah sistemik. Kelainan kulit lokal akan diselesaikan melalui pendekatan dermatologis yang lebih sederhana. Pada
umumnya demam pada penderita menunjukkan adanya proses sistemik,
sekalipun hal ini tidak bisa diberlakukan secara menyeluruh.
2. Menentukan jenis ruam. Yang paling sering dijumpai adalah ptekie,
purpura, macula, makulapapular, eritroderma difus, urtikarial, vesikel,
bulla, pustul, dan eritema nodosum.
3. Memikirkan diagnosis banding. Dari setiap jenis ruam terdapat beberapa
diagnosis banding. Diagnosis banding mencakup: infeksi virus, bakteri,
jamur, rickettsia.
4. Dari beberapa diagnosis banding tersebut, yang harus diprioritaskan adalah yang berpotensi fatal (seperti infeksi virus dengue, infeksi
meningokokal, dan penyakit Kawasaki), yang disebabkan oleh bakteri, dan
yang pengobatannya tersedia. 2
a. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan terarah sangat penting dalam membatasi
diagnosis banding yang dipikirkan setiap kali menghadapi penderita demam dan
ruam pada anak. Pertanyaan menyangkut ruam secara mendetail merupakan kunci
yang harus didahulukan. Paparan terhadap penyebab infeksi, riwayat penyakit
sebelumnya, pengobatan yang diterima, dan riwayat sosial sering memberikan
petunjuk diagnosis yang berharga. 1
-
27
Sebagian besar penyakit eksantema akut memberikan kekebalan seumur
hidup. Dengan demikian, jika dalam anamnesis ditemukan riwayat menderita
penyakit tersebut sebelumnya, kemungkinan terulangnya penyakit yang sama
dapat disingkirkan.
Hal penting pada anamnesis
Data demografis:
Usia: neonatus, bayi, anak lebih besar
Jenis kelamin
Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas
Area geografis tertentu: berkaitan dengan endemisitas penyakit
Exposures atau pajanan:
Kontak dengan pasien yang sakit serupa (satu rumah, tempat penitipan
anak)
Bepergian ke daerah endemis tertentu
Binatang liar, peliharaan, serangga
Paparan dalam perkerjaan
Obat-obatan atau tindakan medis lain saat ini
Imunisasi
Transfusi
Faktor Risiko HIV
Gambaran dari ruam:
Kapan ruam muncul
Lamanya ruam muncul
Dimana mulainya
Progresivitas, cepat atau lambat
Apakah ruam berubah dibanding pertama kali muncul
Lokasi dan distribusi
Keadaan ruam saat terakhir
Faktor provokatif
Pengobatan ruam sebelumnya dan hasilnya
-
28
Hubungan timbulnya ruam dengan demam - sewaktu demam tinggi
(morbili) setelah demam turun (roseola infantum)
Disertai rasa nyeri, gatal (pada drug eruption rasa gatal biasanya
menonjol) atau rasa terbakar
Gejala yang berhubungan:
Fokal (kemungkinan penyakit yang berhubungan dengan organ spesifik)
Sistemik (kemungkinan penyakit multiorgan atau generalized)
Riwayat umum penyakit
Sindroma penyakit akut (demam, keringat, menggigil, nyeri kepala,
nausea, muntah, batuk, pilek)
Sindroma penyakit kronis (kelelahan, anoreksia, kehilangan berat badan,
malaise)
Pertanyaan menyangkut hubungan khusus tanda di kulit dengan sistem
organ (misalnya, keluhan rematik: mialgia, atralgia)
Pertanyaan menyangkut kecurigaan keganasan (berat terus menurun,
demam, menggigil, keringat malam, nyeri kepala, pembesaran kelenjar,
nyeri perut)
Riwayat kesehatan sebelumnya:
Riwayat penyakit yang pernah diderita, termasuk alergi obat dan riwayat
pengobatan
Pertumbuhan dan perkembangan
Apakah berhubungan dengan status imuno-kompromais
Riwayat penyakit yang rekuren
Riwayat pembedahan
Riwayat penyakit pada keluarga:
Riwayat penyakit auto imun di keluarga
Riwayat atopi
Riwayat Sosial:
Hobi
Rokok
Alkohol1,2
-
29
b. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Dimulai dari keadaan
umum dan tanda vital, pemeriksaan kemudian dilanjutkan pada status tiap organ
secara umum, dan akhirnya mengamati ruam dengan seksama. Menurut Garg dan
kawan-kawan (2008) ada 3 hal penting menyangkut ruam yang harus bisa
ditentukan yaitu : warna, konsistensi dan feel of lesion, serta komponen anatomi
dari kulit yang terlibat (epidermal, dermal, subkutan, atau kombinasi).2
Tabel 6. Pemeriksaan Fisik dengan Demam dan RuamNO PEMERIKSAAN KETERANGAN
1
2
345678
9
10
11
Tanda vital
Keadaan umum
Pembesaran kelenjar dan lokasiLesi konjungtiva, mukosa, dan genitalPembesaran hepar dan lienArtritisNuchal rigidity atau disfungsi neurologisGambaran ruam Tipe :
Diskrit atau uniform Deskuamasi Konfigurasi atau lesi individual : Susunan lesi : Pola distribusi dan lokasi :
Lokasi :
Enantema yang berhubungan
Temuan lain yang berhubungan ( terisolir maupun dalam klaster )
Pemeriksaan fisik umum lainnya
Suhu, terutama tingginya demamNadiRespirasiTekanan darahSadar Tampak sakit - akutTampak sakit kronisTampak toksik
Makular Papular Makulopapular Petekiae atau purpura Eritroderma difus : Penekanan pada flexural crease Deskuamasi dengan stroking (Nikolsky sign) Eritroderma terlokalisir : Expansile Nyeri Urtikaria Vesikula, pustula, bulla Nodul Ulcer
annular ; iris; arciform; linear; bulat; umbilicated zosteriform; linear; tersebar; terisolasi; berkelompok area terpapar ; sentripetal atau sentrifugal umum atau terlokalisir simetris atau asimetris daerah fleksor, ekstensor, sela jari, telapak tangan dan kaki, dermatomal, area terekspose, dsbMukosa buccalPalatumFaring dan tonsilOkularKardiakPulmonaryGastrointestinalMusculoskeletalReticuloendothelialNeurologisArtritis, Kelainan pada mata, jantungHepatomegali, splenomegali, limfadenopati
-
30
Sumber:Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatricks dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York, 2008; 23-40.Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.
Berikut adalah skema diagram beberapa penyakit eksantema akut
makulopapular dan papula vesikular yang dapat diketahui dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik:5
-
31
c. Pemeriksaan PenunjangPada umumnya diagnosis sudah dapat ditetapkan berdasarkan riwayat
penyakit dan hasil pemeriksaan fisik yang khas. Namum pada beberapa keadaan
masih diperlukan pemeriksaan penunjang.
1) Pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti kadar hemoglobin, jumlah leukosit serta hitung jenis, jumlah trombosit serta gambaran hapusan darah
tepi penting untuk mengarahkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang sering
dilakukan juga adalah laju endap darah dan kadar C-reactive protein
(CRP).
Demam dengue: ditandai dengan leukopenia, trombositopenia, dan
neutropenia. Pada fase kebocoran plasma, apalagi jika sampai syok, akan
dijumpai kenaikan hemoglobin yang nyata.
Pada campak: pola darah tepi tidak begitu jelas.
Efek toksik bakteri: neutrofil normal atau rendah.
-
32
Penyakit Kawasaki: trombositosis sering ditemukan pada perjalanan
penyakit minggu kedua.
Sindroma syok toksik dan infeksi bakteri invasif: trombositopenia.
2) Mikrobiologi. Klinisi perlu melakukan pengecatan gram pada setiap lesi ulseratif, pustular, petekial, dan purpurik. Diagnosis infeksi sistemik
mungkin memerlukan kultur bakteri, virus, dan jamur. Lesi vesikular dan
bula pada anak dengan demam tanpa diagnosis yang jelas harus dibuka di
lapisan atasnya, dilakukan scrapping pada bagian dasar, dan diperiksa
secara mikroskopis setelah preparasi Tzanck. Adanya multinucleated giant
cells atau inklusi intranuklear eosinofilik menunjukkan infeksi virus
herpes maupun varicella-zoster.
3) Serologi. Kadar antibodi spesifik seperti anti streptolisisin-O meningkat lebih dari 3 kali lipat untuk infeksi streptokokus (ASLO/ASTO/ASO).
Aglutinasi partikel lateks adalah system deteksi yang cepat memberikan
hasil dan mudah dikerjakan yang ditujukan untuk mengetahui adanya
infeksi streptokokus grup A, S. pneumonia, H. influenza tipe b,
Meningitidis, Streptokokus grup B, dan E. coli. 1,2
8. ALGORITMA DIAGNOSIS
Beberapa pakar mengemukakan algoritma dalam diagnosis dan
penatalaksanaan anak dengan demam dan ruam. Algoritma tersebut menggunakan
beberapa pendekatan yang berbeda sekalipun dengan dasar teori yang serupa. 1
Beberapa kemungkinan dalam mendiagnosis harus selalu diperhitungkan.
Anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan
penunjang sesuai kebutuhan pada umumnya cukup untuk membuat diagnosis.
Sekalipun demikian, pada sebagian kasus masih diperlukan pengamatan penyakit
untuk beberapa saat serta evaluasi terhadap hasil pengobatan. 1
-
33
Anamnesis Tampilan dari Ruam
Makula atau makulopapular
Petekie atau Purpura
Eritroderma Difus
Ruam Lain
Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis dan jumlah trombosit dipertimbangkan :Uji Koagulasi,Kultur darah,Kultur dan sitologi cairan serebrospinal
Virus: Enterovirus Congenital rubella CMV Atypical measles HIV Hemorrhagic fever virus Hemorrhagic varicellaBakteri : Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae) Endokarditis Pseudomonas aeruginosa Rickettsia Rocky Mountain spotted fever Endemic typhus EhrlichiosisLain-lain: Henoch-Schonlein purpura Vaskulitis Trombositopenia
Virus : Roseola ( HHV-6 ) Virus Epstein-Barr Adenovirus Campak Rubella Fifth disease (parvovirus) Enterovirus Hepatitis B virus (papular acrodermatitis) HIV Dengue virusBakteri : Mycoplasma pneumoniae Streptokokus Grup A (demam skarlet) Arcanobacterium hemolyticus Secondary syphilis Leptospirosis Pseudomonas Infeksi Meningokokus (awal) Salmonella Lyme disease Listeria monocytogenesRickettsia : Early Rocky Mountain spotted fever Typhus EhrlichiosisLain-lain: Penyakit Kawasaki Coccidioides immitis
Bakteri : Demam Skarlet (Streptokokus Grup A) Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus) Staphylococcal scalded skinJamur: (Candida albicans)
DEMAM DAN RUAM
Sumber : Prince A. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317
Gambar 1a. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (1)Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9. 8
-
34
Demam dan Ruam
(lanjutan)
Urtikaria
Vesikel, bulla, pustul
Eritema nodosum
Ruam Khusus
Di Pertimbangkan :Pewarnaan Gram stain dan preparasi Tzanck kultur lesiTes PCR
Di Pertimbangkan :Kultur Streptokokus atau tes deteksi antigen Serologi Hepatitis B PPD (tuberculous skin test)X-ray Dada
Ecthyma gangrenosum
Erythema chronicum migrans
Necrotic eschar
Erysipelas rashes
Bercak Koplik
Erythema marginatum
Sumber : Prince A. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317
Virus : Virus Epstein-Barr Hepatitis B HIV EnterovirusBakteri : Mycoplasma pneumoniae Streptokokus Grup A Shigella Meningokokus YersiniaLain-lain: Parasit Gigitan Serangga Reaksi obat
Virus : Herpes simplex Varicella zoster Coxsackie virus A and B ECHO (enteric cytopathogenic human orphan) virusBaktera : Staphylococcal scalded skin syndrome Staphylococcal bullous impetigo Group A streptococcus impetigoLain-lain : Toxic epidermal necrolysis Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome) Rickettsial pox
Virus : Virus Epstein-Barr Hepatitis BBacteria : Streptokokus Grup A Tuberkulosis Yersinia Cat-scratch diseaseFungi : Coccidiomycosis HistoplasmosisLain-lain : Sarcoidosis Inflammatory bowel disease Systemic lupus erythematosus Behcet disease
Pseudomonas aeruginosa
Lyme disease
Aspergillosis, mucormycosis
Streptokokus Grup A
Campak
Rheumatic fever
Gambar 1b. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (2)Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.8
-
35
8. PENATALAKSANAAN
Demam dengan ruam umumnya disebabkan oleh infeksi dan umumnya
tidak memerlukan terapi khusus. Pengobatan bersifat suportif. Pasien
diindikasikan rawat inap bila hiperpireksia (>38C), dehidrasi, kejang, asupan oral
sulit, dan adanya komplikasi.
Umum: Antipiretik, namun penggunaan antipiretik perlu dilakukan hati-hati
terutama dalam hal pemilihan jenis obat. Sindrom Reye pernah dilaporkan pada
anak dengan eksantema virus yang mengkonsumsi aspirin.
Sebaiknya memakai obat anti radang non-steroid (NSAID) dan minum banyak
minuman sejuk untuk membantu mengurangi demam. Walau tidak mengobati
penyebab dasar demam, tindakan ini akan mengurangi gejala. Sebaiknya jangan
mengeruk, meraba atau mengganggu ruam. Bila lepuh berisi cairan berkembang,
jangan membukanya.
Bila mengalami kasus berat, mungkin harus dirawat di RSA untuk menerima
cairan dan gizi secara infus.
Antimikroba: Obat yang disebut antimikroba dipakai untuk mengobati ruam
yang disebabkan oleh infeksi. Antibiotik (ampisilin, aminoglikosida, vankomisin,
sefalosporin) dipakai untuk infeksi bakteri (misalnya meningitis), antijamur
dipakai untuk mengobati infeksi jamur (misalnya kriptokokus) dan antiviral
(misalnya asiklovir) dipakai untuk mengobati infeksi virus (misalnya herpes).
Tergantung pada tipe dan beratnya gejala, obat ini mungkin dioleskan pada kulit,
disuntik ke pembuluh darah, atau dipakai secara oral. Lama dan dosis pengobatan
juga tergantung pada tipe dan beratnya infeksi.
Cairan sejuk: Meminum minuman sejuk dapat membantu meringankan gejala
demam. Namun tindakan ini tidak mengobati penyebab dasarnya.
Kompres dingin: Kompres dingin dapat ditempatkan pada daerah kulit yang
terpengaruh untuk membantu meringankan gatal dan pembengkakan terkait
dengan beberapa jenis ruam. 1,9
-
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Husada, Dominicus, dan Ismoedijanto. Demam dan Ruam Pada Anak. http://www.google.co.id/urlDEMAM%2BDAN%2BRUAM%2B
%2BCHAPTER%2BMONOGRAF-revisi2.doc.
2. Husada, Dominicus. 2010. Workshop dan Simposium Tatalaksana
Mutakhir Kasus Demam Pada Anak. Jember: Idai Jatim Kom. Jember.
3. Bickley, Linn S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat
Kesehatan Bates. Jakarta: EGC.
4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ. 2007. Nelson Essentials of Pediatrics. Fifth Edition. Philadelphia: WB Saunders
Company.
5. Soedarmo, Garna, Hadinegoro, dan Satari. 2008. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.
6. Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye
PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi
kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.
7. El-Radhi AS, Caroll J, Klein N, et al. Clinical manual of fever in children. Springer-Verlag. Berlin, 2009; 117-21 ; 279-80
8. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics.
Edisi ketujuh belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2004.
9. Djatnika S. Pendekatan Diagnosis Demam Disertai Ruam pada Anak. http://muslimah.or.id/kesehatan-muslimah/demam-pada-anak.html