BAB l

PENDAHULUAN

Bila selaput otak meradang (misalnya pada meningitis atau dirongga subarakhnoid terdapat benda asing (misalnya darah, seperti pada perdarahan subarakhnoid), maka hal ini dapat merangsang selaput otak dan terjadilah iritasi meningeal atau rangsangan selaput otak. Manifestasi subjektif dari keadaan ini ialah keluhan yang dapat berupa sakit kepala, kuduk terasa kaku, fotofobia (takut cahaya, peka terhadap cahaya) dan hiperakusis (peka terhadap suara). Gejala lain yang dapat dijumpai ialah: sikap tungkai yang cenderung mengambil posisi fleksi, dan opistotonus, yaitu kepala dikedikkan kebelakang dan punggung melengkung ke belakang. Sehingga pasien berada dalam keadaan ekstensi. (opisto = belakang, tonos = tegang) karena terangsangnya otot-otot ekstensor kuduk dan punggung. Opistotonus ini lebih sering kita jumpai pada bayi dan yang menderita meningitis, misalnya meningitis tuberkulosa. Beberapa tanda-tanda klinis dapat mendiagnosis meningitis, tanda brudzinski dan tanda kernig sangat mudah didapatkan dan sekaligus mengingatkan dokter akan meningitis.1Selain itu, rangsangan selaput otak dapat memberikan beberapa gejala, diantaranya kaku kuduk, tanda Lasegue, Kernig, Brudzinski l (Brudzinskis neck sign), dan Brudzinski ll , (Brudzinski contralateral leg sign), Brudzinski III dan Brudzinski IV.1,2,3Meningitis merupakan suatu peradangan pada menings yang dapat mengancam jiwa seseorang jika tidak diobati, meningitis memiliki angka kematian sangat tinggi dan beberapa jenis bakteri penyebab meningitis dapat mematikan dalam hitungan beberapa jam. Oleh karena itu, penegakkan diagnosis sedini mungkin, efektif dan akurat sangat penting untuk pengobatan.2Meningitis telah dikenal sejak zaman dahulu. Pada awal abad ke 15 SM, Hippocrates mengajarkan bahwa Jika selama demam, saat engkau memutar-mutar leher anda, akan terdapat tahanan, itu adalah tanda yang fatal. Berabad-berabad kemudian, Raja Henry ll dari Perancis (1519 1559) diyakini telah meninggal karena meningitis yang didiagnosis setelah dia mengalami cedera kulit kepala selama olahraga. Meningitis pertama kali dijelaskan oleh dokter Inggris Thomas Willis (1621-1675), ahli anatomi Italia, dan patologi Battista Morgagini (1682-1771). Epidemi Meningitis tercatat paling pertama di Benua Amerika yang mungkin telah disebabkan oleh meningitis bakteri di Medfield, MA pada tahun 1806. Data autopsi menyimpulkan pus antara lapisan duramater dan piamater membuktikan bahwa meningitis bakteri sebagai faktor penyebab terjadinya peradangan. Tapi sebagian besar orang dengan meningitis yang tidak disebabkan oleh bakteri (misalnya, meningitis yang disebabkan oleh virus) sembuh dengan cepat. Namun, meningitis bakteri dapat berakibat fatal bagi 1 dari 10 yang mendapatkannya, bahkan dengan perawatan di rumah sakit. 1 dari 5 orang yang terkena meningitis bakteri dapat menimbulkan masalah seperti ketulian atau cedera otak.1,2,3BAB llTINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIRangsang meningeal (Meningeal sign) adalah rangsangan yang disebabkan oleh iritasi pada selaput otak yang dapat disebabkan oleh infeksi (Meningitis) atau terdapat benda asing di rongga subarkhnoid misalnya darah seperti pada perdarahan subarachnoid.1,2,3B. ANATOMIGambar 1. Meninges4Meninges adalah tiga jaringan ikat bermembran yang membungkus otak dan medulla spinalis.5A. Ketiga lapisan itu adalah pia mater, arachnoid, dan dura mater.51. Piamater adalah lapisan paling tipis, jaringan ikat yang paling banyak pembuluh darah. Lapisan tersebut langsung membungkus otak dan medulla spinalis.2. Arachnoid adalah lapisan paling tipis, jaringan ikat bermembran yang tidak terdapat pembuluh darah. Lapisan tersebut terdapat di antara dura mater dan pia mater.3. Duramater adalah lapisan terluar dari selaput otak. B. Ruang meningeal (Meningeal spaces)

1. Ruang subarachnoid berada diantara lapisan piamater dan arachnoid. Ruang tersebut sampai pada level kedua sacral vertebra. Ruang tersebut berisikan cairan cerebrospinal (cerebrospinal fluid (CSF)).2. Ruang subdural

Pada Cranium, ruang subdural berisi pembuluh darah vena Pada medulla spinalis.

3. Ruang Epidural

Gambar 2. Meninges5C. RANGSANG MENINGSTanda-tanda iritasi selaput otak menunjukkan peradangan pada selaput tersebut, tanda-tanda tersebut adalah sebagai berikut:1,61. Kaku Kuduk (Nuchal (Neck) Rigidity)

Kaku kuduk merupakan gejala yang sering dijumpai pada kelainan rangsang selaput otak. Kita jarang mendiagnosis meningitis tanpa adanya gejala ini.1

Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan hal berikut ; tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring. Kemudian kepala ditekukkan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukkan ini diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapat dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. Pada kaku kuduk yang berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah sering kepala berkedik kebelakang. Tahanan berlebihan menunjukkan iritasi yang luas pada akar serabut saraf servikal dari peradangan meningeal. Pada keadaan yang ringan, kaku kuduk dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala.1,6

Pada pasien yang pingsan (koma) kadang-kadang kaku kuduk menghilang atau berkurang. Untuk mengetahui adanya kaku kuduk pada penderita dengan kesadaran yang menurun, sebaiknya penekukkan kepala sebaiknya dilakukan sewaktu pernafasan pasien dalam ekspirasi, sebab bila dilakukan dalam keadaan inspirasi, biasanya (pada keadaan normal) kita juga mendapatkan sedikit tahanan, dan hal ini dapat mengakibatkan salah tafsir.1

Selain dari rangsang selaput otak, kaku kuduk dapat disebabkan oleh miositis otot kuduk, abses retrofaringeal; atau artritis diservikal.1

Pada kaku kuduk oleh rangsang selaput otak, tahanan didapatkan bila kita menekukkan kepala, sedangkan bila kepala di rotasi, biasanya dapat dilakukan dengan mudah, dan umumnya tahanan tidak bertambah. Demikian juga gerak hiperekstensi dapat dilakukan.1

Hal ini mungkin tidak demikian pada kelainan lain tersebut di atas. Untuk menilai adanya tahanan saat rotasi kepala, letakkan tangan anda pada dahi pasien secara lembut dan perlahan-lahan anda putar kepalanya dari satu sisi ke sisi lainnya, dan nilai adanya tahanannya. Pada iritasi meningeal, pemutaran kepala dapat dilakukan dengan mudah dan tahanan tidak bertambah. Untuk menilai keadaan ekstensi kepala, angkat bahu pasien dan lihat apakah kepala dapat dengan mudah jatuh ke belakang. Pada keadaan iritasi selaput otak, tes rotasi kepala dan hiperekstensi kepala biasanya tidak terganggu, sedangkan pada kelainan lain (misalnya miositis otot kuduk, artritis servikalis, tetanus, penyakit parkinson) biasanya terganggu. Selain itu, tanda kernig positif pada rangsang selaput otak namun tidak pada kelainan lain tersebut di atas.2

Gambar 3. Kaku kuduk (nuchal rigidity)62. Tanda Lasegue

Untuk pemeriksaan ini dilakukan hal berikut: pasien sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya. Kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapat 70 derajat, maka disebut tanda lasegue positif. Namun demikian, pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60 derajat. Tanda lasegue positif dijumpai pada kelainan berikut: rangsang selaput otak, isialgia, dan iritasi pleksus lumbosakral (misalnya hernia nukleus pulposus lumbalis). Hal ini timbul akibat hiperekstensi pinggul dengan lutut lurus menyebabkan iritasi lokal dari akar saraf lumbal.1,6

Gambar 4. Tanda Lasegue63. Tanda Kernig

Pada pemeriksaan ini, penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensi pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan bahwa tanda kernig positif. Sebagaimana halnya dengan tanda lasegue, maka tanda kernig positif terjadi pada kelainan rangsang selaput otak, dan iritasi akar lumbosakral atau pleksusya (misalnya pada HNP-lumbal). Pada meningitis tandanya biasanya positif bilateral, sedangkan pada HNP-lumbal dapat unilateral.1,6

Gambar 5. Tanda Kernig64. Tanda Brudzinski l(Brudzinskis neck sign)

Untuk memeriksa tanda ini dilakukan hal berikut: dengan tangan yang ditempatkan di bawah kepala di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, kita tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan. Bila tanda brudzinski positif, maka tindakan ini mengakibatkan fleksi kedua tungkai. Sebelumnya perlu diperhatikan apakah tungkainya tidak lumpuh. Sebab jika lumpuh, tentulah tungkai tidak akan difleksikan. Hal ini menunjukkan iritasi meningeal menyebar sampai akar saraf medulla spinalis.2,6

Gambar 6. Brudzinski (Brudzinskis neck sign)25. Tanda Brudzinski ll (Brudzinskis contralateral leg sign)

Pada pasien yang sedang berbaring, satu tungkai difleksikan pada persendian panggul, sedang tungkai yang satu lagi berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Bila tungkai yang satu ini ikut pula terfleksi, maka disebut tanda Brudzinski ll positif. Sebagaimana halnya dalam memeriksa adanya tanda Brudzinski l, perlu diperhatikan terlebih dahulu apakah terdapat kelumpuhan pada tungkai.2

Gambar 7. Brudzinski ll (Brudzinskis contralateral leg sign)2

6. Brudzinski IIITekan os zigomaticum. Tanda Brudzinski III positif bila terjadi fleksi involunter ekstremitas superior (lengan tangan fleksi).27. Brudzinski IVTekan simfisis ossis pubis (SOP). Tanda Brudzinski IV positif bila terjadi fleksi involunter ekstremitas inferior (kaki).2D. PENYAKIT YANG DAPAT MENIMBULKAN RANGSANG MENINGES.

1. MENINGITISMeningitis dapat disebabkan oleh salah satu dari sejumlah agen infeksi maupun non infeksi termasuk bakteri, virus, jamur, parasit, obat-obatan, gangguan autoimun, atau keganasan yang sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.1,3,7a. Gambaran KlinisTrias klasik meningitis meliputi demam, leher kaku, dan perubahan status mental. Namun, beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa tiga gejala tersebut muncul dalam waktu kurang dari setengah pasien dewasa dengan meningitis bakteri. Banyak gejala awal meningitis tidak spesifik dan termasuk di antara sakit kepala, kaku leher, mual, dan muntah. Penegakkan diagnosis pada periode awal pasien ini sangatlah sulit. Satu studi penelitian menemukan bahwa 95% dari pasien dengan meningitis bakteri memiliki setidaknya dua hal berikut: demam, sakit kepala, kaku leher, dan perubahan statu mental. Pada pasien usia lanjut, immunocompromized, atau pasien yang sudah minum antibiotik mungkin datang dengan gejala yang lebih tidak sesuai dan kadang mengkabur diagnosis. Keluhan utama pada bayi yang baru lahir tidak spesifik juga dan termasuk lesu, mudah menangis, nafsu makan menurun, ruam-ruam di kulit, ubun-ubun dikepala yang menonjol, atau hipotermia. Gejala lain seperti kebingungan, kejang yang disertai demam, petekiae atau purpura. Manifestasi klinis pasien dengan ensefalitis mirip dengan meningitis, meskipun ditandai dengan adanya perubahan status mental atau temuan neurologis fokal.7Gambar 8. Trias meningitis7b. Pemeriksaan Penunjang

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, punksi lumbal merupakan prosedurdiagnostik untuk pasien dengan dicurigai meningitis bakteri atau ensefalitis.7CT Scan otak sebelum LP harus dipertimbangkan dalam kondisi sebagai berikut:7 Perubahan status mental

Kejang

Immunocompromised

Tanda neurologi fokal Papiledema

Tujuan dari CT Scan untuk menyaring sedini mungkin kontraindikasi punksi lumbal, misalnya massa dari infeksi atau tumor otak, atau tanda-tanda pergeseran otak atau herniasi.7

Kultur darah juga dapat berguna untuk mendapatkan diagnosis pada meningitis bakteri kalau pada pemeriksaan punksi lumbal hasilnya negatif.7

Gambar 6.Punksi Lumbal7c. Penegakkan Diagnostik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik berguna untuk membantu menentukan kemungkinan infeksi SSP dan untuk menentukan apa tes diagnostik lebih lanjut yang harus diindikasikan. Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tidak dapat memastikan diagnostik dan karena itu punksi lumbal sangatlah dianjurkan.7Peningkatan jumlah sel darah putih dalam CSF adalah diagnostik untukmeningitis ensefalitis, meskipun temuan ini saja tidak dapat menentukan penyebab dari respon inflamasi pada SSP. Lebih besar dari 5 WBC/mL dalam CSF adalah abnormal dan harus dinilai.7Temuan pada CSFBakteriVirusJamur

Tekanan CSFMeningkatnormalMeningkat

WBC1000-10000< 300< 500

Neutrophiles>80%1-50%1-50%

GlukosaMenurunNormalMenurun

ProteinMeningkatNormalMeningkat

Pewarnaan GramBakteriTidak adaTidak ada

Tabel 1. Gambaran CSF yang ditemukan bakteri, virus, dan jamur meningitis7d. Pengobatan

Untuk pasien dengan dicurigai meningitis bakteri, terapi antibiotik spektrum luas secara intravena sangat dianjurkan. Pasien dengan gejala klinis yang gawat mungkin memerlukan perawatan ICU tergantung tingkat keadaan klinisnya.7

Pengobatan untuk sebagian besar kasus ensefalitis adalah terapi supportif. Viral ensefalitis adalah satu-satunya penyebab penyakit ini dengan pengobatan asiklovir secara intravena.7

Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan kortikosteroid adjuvan dimulai sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama antibiotik telah terbukti menurunkan angka kematian dan gejala sisa neurologis yang berhubungan dengan meningitis bakteri. Oleh karena itu, deksametason secara intravena diindikasikan setiap 6 jam selama 4 hari pada orang dewasa dan 3 bulan untuk anak-anak dan usia lanjut.7

Tabel 2. Dasar terapi antimokroba untuk organisme penyebab8

American Academy of Pediatrics merekomendasikan pemberian deksametason untuk meningitis bakteri pada bayi dan anak-anak usia 2 bulan atau lebih . Dosis yang dianjurkan adalah 0.6mg/kg/day dalam empat dosis terbagi ( 0.15mg/kg/dose ) diberikan secara intravena untuk 4 hari pertama terapi antimikroba. Dosis pertama harus diberikan deksametason beberapa menit sebelum dosis pertama terapi antimikroba . Deksametason diberikan dalam dosis 10mg 15 sampai 20 menit sebelum pemberian pertama antibiotik dan diberikan setiap 6 jam selama 4 hari . Deksametason bermanfaat dalam mencegah komplikasi neurologis meningitis bakteri dengan mengurangi peradangan meningeal. Deksametason menghambat sintesis sitokin inflamasi IL - 1 dan TNF , yang diproduksi oleh astrosit otak dan sel mikroglial dalam menanggapi komponen dinding sel bakteri dalam ruang subarachnoid. Deksametason tampaknya cukup aman. Yang ketiga dan keempat generasi sefalosporin menembus CSF sangat baik bahkan di dengan kombinasi deksametason . Penetrasi vankomisin , bagaimanapun, mungkin terpengaruh oleh terapi deksametason karena peradangan meningeal meningkatkan penetrasi vankomisin dalam CSF. Signifikansi klinis ini tidak jelas. Pertimbangan karenanya harus diberikan pada penggunaan dosis tinggi vankomisin ( 60mg/kg/day dalam dosis terbagi setiap 6 jam ) atau vankomisin intratekal dalam kasus yang berat.82. PERDARAHAN SUBARAKNOIDPerdarahan subaraknoid adalah salah satu kedaruratan neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang subaraknoid. Penyebab paling sering perdarahan subaraknoid nontraumatik adalah aneurisma serebral, yaitu sekitar 70% hingga 80%, dan malformasi arteriovenosa.9a. Gambaran klinis:

onset penyakit berupa nyeri kepala mendadakseperti meledak, dramatis, berlangsung dalam1 atau 2 detik sampai 1 menit, kurang lebih 25%pasien didahului nyeri kepala hebat,

vertigo, mual, muntah, banyak keringat, menggigil,mudah terangsang, gelisah dan kejang,

penurunan kesadaran, kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam,

gejala-gejala meningeal,

pada funduskopi, didapatkan 10% pasien mengalami edema papil beberapa jam setelah perdarahan dan perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid (10%), yang merupakan gejala karakteristik

karena pecahnya aneurisma di arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna, gangguan fungsi autonom berupa bradikardia atau takikardia, hipotensi atau hipertensi, dan

banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernapasan.9b. Pemeriksaan fi sik

Pemeriksaan fi sik cermat pada kasus kasus nyeri kepala sangat penting untuk menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala, termasuk glaukoma, sinusitis, atau arteritis temporalis. Kaku kuduk dijumpai pada sekitar 70% kasus. Aneurisma di daerah persimpangan antara arteri komunikans posterior dan arteri karotis interna dapat menyebabkan paresis n. III, yaitu gerak bola mata terbatas, dilatasi pupil, dan/atau deviasi inferolateral. Aneurisma disinus kavernosus yang luas dapat menyebabkanparesis n. VI.9c. Pemeriksaan Penunjang

Pencitraan

Pemeriksaan computed tomography (CT) non kontras adalah pilihan utama karena sensitivitasnya tinggi dan mampu menentukan lokasi perdarahan lebih akurat; sensitivitasnya mendekati 100% jika dilakukan dalam 12 jam pertama setelah serangan, tetapi akan turun 50% pada 1 minggu setelah serangan. Dengan demikian, pemeriksaan CT scan harus dilakukan sesegera mungkin. Dibandingkan dengan magnetic resonance imaging (MRI),CT scan unggul karena biayanya lebih murah, aksesnya lebih mudah, dan interpretasinya lebih mudah.9

Gambar 7.CT-Scan Kepala menunjukkan perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraparenchymal berdekatan di lobus temporal.8 Pungsi Lumbal

Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah diagnostik selanjutnya adalah pungsi lumbal. Pemeriksaan pungsi lumbal sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa temuan pungsi lumbalyang mendukung diagnosis perdarahan subaraknoid adalah adanya eritrosit, peningkatan tekanan saat pembukaan, dan/atau xantokromia. Jumlah eritrosit meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai sekitar 10.000 sel/mL.Xantokromia adalah warna kuning yang memperlihatkan adanya degradasi produk eritrosit, terutama oksihemoglobin dan bilirubin di cairan serebrospinal.9 Angiografi

Digital-subtraction cerebral angiographymerupakan baku emas untuk deteksi aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih sering digunakan karena non-invasif serta sensitivitas dan spesifi sitasnya lebih tinggi. Evaluasi teliti terhadap seluruh pembuluh darah harus dilakukan karena sekitar 15%pasien memiliki aneurisma multipel. Foto radiologik yang negatif harus diulang 7-14 hari setelah onset pertama. Jika evaluasikedua tidak memperlihatkan aneurisma, MRI harus dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya malformasi vaskular di otak maupun batang otak. 9

Gambar 8.Arteriogram karotid anterior posterior kiri menunjukkan aneurisma lobulasi trifurcasio arteri serebri media kiri.8d. Penatalaksanaan

Tujuan utama manajemen adalah pencegahan perdarahan ulang, pencegahan dan pengendalian vasospasme, serta manajemen komplikasi medis dan neurologis lainnya. Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal dan, jika perlu, diberi obat-obat antihipertensi intravena, seperti labetalol dan nikardipin. Setelah aneurisma dapat diamankan, sebetulnya hipertensi tidak masalah lagi, tetapi sampai saat ini belum ada kesepakatan berapa nilai amannya. Analgesik sering kali diperlukan; obat-obat narkotika dapat diberikan berdasarkan indikasi. Dua faktor penting yang dihubungkan dengan luaran buruk adalah hiperglikemia dan hipertermia; karena itu, keduanya harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) harus dilakukan segera dengan peralatan kompresif sekuensial; heparin subkutan dapat diberikan setelah dilakukan penatalaksanaan terhadap aneurisma. Calcium channel blocker dapat mengurangi risiko komplikasi iskemik, direkomendasikan nimodipin oral.9BAB III

KESIMPULAN

1. Rangsang meningeal (Meningeal sign) adalah rangsangan yang disebabkan oleh iritasi pada selaput otak yang dapat disebabkan oleh infeksi (Meningitis) atau terdapat benda asing di rongga subarkhnoid misalnya darah seperti pada perdarahan subarachnoid.2. Rangsang menings (meningeal sign) dapat ditemukan pada meningitis dan perdarahan subarachnoid. Meningitis merupakan suatu peradangan pada menings, sedangkan perdarahan subarachnoid merupakan salah satu kedaruratan neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang subaraknoid. 1