Aktivitas

Metode : observasi dan wawancara

Instrument : check list dan kuisioner

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

Baik

Kurang

Buruk

Lain-lain:...

2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?

Ya Tidak Lain-lain:…

3. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya?

Ya Tidak

4. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari?

Ya Tidak Lain-lain:…

5. Apakah bapak/Ibu suka memakan sesuatu yang mengandung unsur gula?

Ya

Tidak

Lain-lain:…

6. Apakah dikeluarga ada yang mengkonsumsi rokok atau alkohol?

Ya:.......

Tidak

Lain-lain:…

7. Apakah bapa/ibu melakukan olahraga secara teratur?

Ya

Tidak

Lain-lain:…

8. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk

(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?

Ya Tidak Lain-lain:…

9. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?

Ya Tidak Lain-lain:…

10. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?

Ya Tidak Lain-lain:…

11. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? ….

45 m2

12. Lantai rumah terbuat dari …

Keramik Ubin Lain-lain: …

13. Atap rumah terbuat dari …

Seng

Genteng

Lain-lain: …

14. Jumlah ventilasi …

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

15. Pencahayaan …

Baik Cukup kurang

16. Kamar mandi

Ada

Tidak, keterangan: …

Lantai

Ubin

Keramik

Lain-lain: …

Kran

Ada

Tidak, keterangan: …

Bak mandi

Ada

Tidak, keterangan: …

Air

Pam

Sumur

Lain-lain: …

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

tertutup

WC

Jongkok

Duduk

Lain-lain: ...

Jarak septic tank dari sumber air

<10 m

>10m

17. Dapur …

Ada

Tidak, keterangan: …

Kompor

Gas Minyak tanah Lain-lain: …

Pencahayaan

Baik Cukup Kurang

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

18. Pengelolaan sampah …

Dibuang setiaphari Dibuang>1 hari

19. Pengelolaan sampah …

Tong sampah pribadi

Tong sampahumum

Lain-lain: …

20. Kamar tidur, jumlah..

Kondisi kamar ….

Kasur

Kapuk Busa Lain-lain: …

Pencahayaan

Baik Cukup Kurang

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

21. Ruang tamu

Ada Tidak, keterangan: …

22. Teras

Ada Tidak, keterangan: …

23. Halaman

Ada Tidak, keterang: …

24. Penghasilan per bulan …

Ayah

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidakbekerja

Ibu

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidakbekerja

Lain-lain: …

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidakbekerja

Kebutuhan

Metode: wawancara dan observasi

Instrumen: kuisioner dan ceklist

1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?

Ya Tidak DLL

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?

Ya Tidak DLL

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?

Ya Tidak DLL

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah

Ya Kadang – kadang Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?

Ya Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

Ya Tidak

7. Apakah anak – anak bapak/ibu bersekolah?

Ya….. Tidak…..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?

Hubungan keluarga terlihat baik, pasien suka bercengkrama dengan lingkungan

sekitar.

Apakah Ibu atau bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?

Ya Kadang – kadang Tidak

9. Apakah anak – anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah

Ya Tidak DLL

Sumber

Metode :wawancara dan observasi

Instrument :kuisioner dan ceklist

1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga?

Setiap hari pasien suka bermain dengan dengan cucu dan anaknya yang berkunjung

datang kerumahnya terutama pada sore hari sekitar jam 4 sore. Dan mereka berkumpul

bersama pada saat hari libur.

2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?

Ya

Tidak

DLL

3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?

Ayah :

Ibu : Memasak untuk keluarga

Anak-anak :

1.

2. Wirausaha

3. Mortir

4.

5. Wirausaha

6. Salon

4. Bagaimana sifat anggota keluarga?

Ayah : -

Ibu : Penyabar dan penyayang

Anak 1 : Terbuka

Anak 2 : Pekerja keras

Anak 3 : Aktif

Anak 4 : Pendiam

Anak 5 : Pendiam

Anak 6 : Pemberani

5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?

Ya

Tidak

DLL