Daftar Pertanyaan Penyuluhan Kesehatan ReproduksiPuskesmas Kelurahan Cipinang Muara

A. Data Diri1. Nama/Inisial :2. Usia :3. Jurusan :4. Kelas :5. Alamat :6. Penghasilan Orang Tua : (Pilih salah satu)

a. Rp < 2.500.000b. Rp 2.500.000-10.000.000c. > Rp 10.000.000

B. Pertanyaan Pengetahuan 1. Seorang perempuan dikatakan telah mengalami kematangan reproduksi apabila:

a. Berusia 17 tahun b. Sudah menstruasic. Pertumbuhan tinggi badand. Perubahan bentuk tubuh

2. Tanda seks sekunder pada perempuan yang paling sering muncul pertama kali pada pubertas adalah:

a. Menarcheb. Payudara membesarc. Lonjakan tinggi badand. Tumbuhnya rambut pada kemaluan

3. Karakteristik psikososial remaja awal adalah:a. Senang mencoba hal barub. Merasa sebagai orang dewasac. Membangun nilai, norma dan moralitasd. Berhubungan serius dengan lawan jenis

4. Tempat menempelnya hasil ovulasi (pembuahan sel telur oleh sperma) terletak di:a. Vaginab. Tuba fallopii (saluran telur)c. Leher rahim (serviks)d. Dinding rahim (endometrium)

5. Berhubungan seksual di usia dini dapat mengakibatkan:a. Peningkatan risiko kanker serviksb. Kehamilan tidak diinginkanc. Risiko infeksi menular seksuald. Semua benar

6. Seseorang dikatakan pasti mengalami kehamilan apabila:

a. Terlambat datang haid pada siklusnyab. Mual dan muntah di pagi haric. Tes urin positifd. Perut membesar

7. Kecurigaan pada IMS timbul apabila terdapat salah saatu dari gejala berikut:a. Timbul bercak kemerahan pada pembalut sebelum mulai haidb. Timbul kumpulan benjolan kecil menyerupai jengger ayam di sekitar kemaluanc. Muncul keputihan bening jumlah sedikit yang tidak berbaud. Nyeri saat haid

8. Berikut adalah cara penularan virus HIV:a. Penggunaan peralatan makan dan minum bersama dengan teman yang HIV/AIDSb. Ciuman dengan pacar HIV/AIDSc. Menyusui dari ibu dengan HIV/AIDSd. Penggunaan toilet umum bekas pasien HIV/AIDS

9. Penggunaan kontrasepsi yang paling baik adalah : a. Pantang berkalab. Steril c. Kondom d. Pil KB

10. Pernyataan berikut yang benar adalah:a. Remaja perempuan dapat hamil meskipun hanya sekali berhubungan seksb. Sperma yang tertelan perempuan dapat menyebabkan kehamilanc. Sperma dihasilkan di tempurung lutut seorang remaja laki-lakid. Masturbasi/onani dapat menimbulkan kehamilan

C. Data Perilaku1. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual?

a. Ya (lanjut pertanyaan no.2)b. Tidak (lanjut pertanyaan no.8)

2. Berapa usia anda saat pertama kali melakukan hubungan seksual?a. < 13 tahunb. 13-15 tahunc. > 16 tahun

3. Apakah anda menggunakan kontrasepsi saat berhubungan seksual?a. Ya (lanjut pertanyaan no.4)b. Tidak (lanjut pertanyaan no.6)

4. Apakah jenis kontrasepsi yang digunakan? (boleh memilih lebih dari 1)a. Pil KB/Suntik/Implantb. Spiralc. Kondomd. Lain: ...........................................

5. Mengapa anda memilih kontrasepsi tersebut?a. Tidak mengetahui alat kontrasepsi lainb. Murahc. Tidak mengganggu hubungan seksuald. Lain: ............................................

6. Berapa jumlah pasangan seksual anda?a. 1 orangb. > 1 orang

7. Apakah ada keluhan di sekitar kemaluan setelah berhubungan seksual?a. Ya b. Tidak

Jika Ya, bagaimana cara anda mengatasi permasalahan tersebut?a. Mencuci alat reproduksi dengan sabun antiseptikb. Mengatasi sendiri dengan membeli obat warungc. Konsultasi ke dokter atau klinik/puskesmas terdekatd. Tidak perlu diatasi

8. Jika anda mengalami atau ingin mendapatkan penjelasan mengenai permasalahan seksual ke mana anda memilih untuk menceritakan masalah tersebut?

a. Keluargab. Pacarc. Temand. Gurue. Petugas kesehatan

Apakah alasan Anda lebih memilih menceritakan kepada yang bersangkutan?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Apakah anda mengetahui bahwa anda dapat berkonsultasi masalah seksual dengan konselor sebaya di sekolah anda?

a. Yab. Tidak

10. Pernahkah anda berkonsultasi dengan konselor sebaya di sekolah anda?a. Ya b. Tidak

Jika Tidak, mengapa anda tidak menggunakan layanan konsultasi tersebut?a. Merasa malu menceritakan kepada temanb. Merasa tidak dekat dengan teman tersebutc. Permasalahan masih dapat diatasi sendirid. Lain-lain: .........................................

11. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai kesehatan maupun permasalahan reproduksi sebelumnya?

a. Ya

b. TidakJika Ya, dari mana sumber informasi tersebut anda dapatkan? (boleh memilih lebih dari 1)

a. Internetb. Sekolahc. Keluargad. Layanan kesehatan (Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit)

Mengapa anda memilih sumber informasi tersebut?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________