DEFINITIONNeurogenic bladder (NB) adalah proses disfungsi berkemih akibat cidera neurologis. Cidera ini dapat mengganggu penyimpanan urin pada tekanan kantung kemih (KK) rendah atau mengganggu koordinasi berkemih secara sadar. Di AS sekitar 2,138,408 pasien masuk rumah sakit akibat kelainan neurologis dan sebagian besar pasien mengalami disfungsi berkemih. Fungsi KK diatur oleh beberapa level pada sistem saraf pusat (SSP) dan rentan terhadap proses-proses patologis

GEJALAGejala NB sangat luas termasuk inkontinensia urin, retensi urin, nyeri suprapubic dan pelvis, berkemih kurang puas, hipertensi paroxysmal dgn diaphoresis, infeksi saluran kemih dan penurunan fungsi ginjal. Gejala bervariasi tergantung pada proses patofisiologis dan akan dirinci kemudian. Untuk memahamai patofisiologi, klinisi harus memiliki pemahan terhadap anatomi yang relevanPusat refleks mikturisi terlokalisasi pada formasi pontin mesensefalik reticuler di batang otak. Akson eferen daari pusat mikturisi pontin menjalar kebawah sepanjang saraf spinal di traktus reticulospinal hingga ke nuclei motor detrusor yang berafa pada segmen s2, s3 dan s4 di substnsia nigra segmen sacral (T12- L2)Saraf parasimpati berasal dari nuclei di substansia nigra di intermediolateral pada saraf spinal segmen S2, S3 dan S4 dan menjalar sepanjang saraf pelvis dan plexus pelvis sampai ke ganglia dinding KK. Serabut saraf simpatis utama yang menginervasi KK biasanya adalah segmen S. Asetilkolin di lepas dari nervus postganglion yang kemudian mengeksitasi reseptor muskarinikSaraf simpati preganglion berasal dari substansia nigra intermediolateral di segmen spinal T10 sampai S2. Saraf-saraf ini menjalar pada rantai ganglion simpatis melewati plexus pelvis dan menginervasi di leher dan fundus KK. Reseptor utama pada leher KK adalah -adrenergic, stimulus reseptor ini akan mengakibatkan penutupan sphincter internal pada saat penyimpanan urin dan pada pria pada saat ejakulasi. Reseptor pada fundus KK adalah -adrenergic dan aktivasi reseptor tersebut berperan dalam relaksasi KK.Sphincter uretra eksternal mengelilingi uretra membrnosa hingga ke bagian distal dari uretra pars prostatika. Saraf pudendal yang menginervasi sphincter eksternal berasal dari subtansia nigra anterior segmen sakral (s2-s4), namun yang berkontribusi pada gerakan motorik dasar KK adalah segmen S2.Pusat kontrol KK meruoakan sesuatu yang kompleks, proses multilevel. Kemajuan teknologi dalam pencitraan fungi otak dapat menunjukkan baguan otak yang diduga menjadi pusat kontinensia termasuk pons (pusat mukturisi), periaqueductal gray, insuka, girus singulata anterior dan kortek prefrontal. Pusat mikturisi pontin dan periaueductal gray diperkirakan sangat penting untuk kontrol supraspinal kontinensia dan mikturisi. Pusat yang lebih tinggi seperti insula, girus singulata anterior dan regio prefreontal terlibat pada modulasi dan kognisis sensasi KK dan modulasi fungsi otonom oleh insula dan singulta anterior. Kelainan pada otak tengah (eg. Penyakit parkinson) menyebabkan hiperfleksi detrusor akibat kehilangan dopamin. Lesi sepanjang medula spinalis dapat menyebabkan disinergis detrusor-Sphincter/ Lesi pada kortek menyebabkan kehilangan kemampuan menahan reflek mikturisi. Lesi di otak depan, seperti kecelakaan serebrovaskuler dengan gangguan aliran darah menuju girus singulata, dapat menyebabkan hiperfleksia KK akibat penurunan dopamin D1 dan peningkatan aktivitas glutamat. Dengan demikian, girus singulata merupakan bagian penting dalam proses penyimpanan urin. Pasien dengan penyakit parkinson mengalami disfungsi urin lebih ringan. Disisi lain, pasien dengan atrofi berbagai sistem tubuh, memiliki lebih banyak gejala dan leher KK yang terbuka lebar. Hasilnya adalah hiperrefleks KK dengan fungsi Sphincter yang sinergis. Atrofi berbagai sistem tubuh ditandai dengan ditemukannya sisa postmikturisi lebih dari 100ml, disinergia sphincter-detrusor eksternal, dan leher KK yang terbuka lebar. Pasien yang memiliki tekanan darah (TD) yang tidak stabil, yang dapat diperparah dengan perubahan postur mengindikasikan adanya kegagalan otonom dengan hipotensi postural dan leher KK yang terbuka lebar.Semua lesi dari pons hingga ke serabut saraf S2 menyebabkan hilangnya inhibisi kortikal dan kehilangan aktivitas koordinasi sphincter ketika berkemih. Mikturisi tanpa inhibisi dan kontrol koordinasi dari pusat yang lebih tinggu dapat menyebabkan hiperfleksia KK dn fungsi KK yang tidak sinergis. Ini sering menyebabkan berkemih yang kurang puas dan tekanan KK yang tinggi yang kemudian menyebabkan arus balik uretra. Retensi urin akibat obstruksi fungsional dan mikturisi overflow dapat terjadi akibat overdistended bladder.Lesi serabut spinal di atas T5-6 berakibat pada disrefleksia otonom, yang menyebabkan KK terisi berlebihan. Ini sering diiringi dengang detrusor-sphincter yang tidak sinergis, akibat kehilangan refleks inhibisi korteks dan medula yang memedulasi aktifitas simpatis pada sphlancnic bed (T5-8). Aktivitas viseral yang menyebabkan vasokonstriksi simpatis, biasanya di hambat oleh output sekunder yang berasal dari medula dan di lawan dengan vasodilatasi pafa sphlancnic bed melalui nervus sphlancnic yang lebih besar. Tanpa refleks dan kotrol sphlancnic bed yang sesuai untuk mendistribusi ulang volume darah, TD dapat meningkat tajam. Dengan badan karotis dan nervus vagus yang melekat, dapat terjadi bradikardi. Sindrom ini di tendai dengan peningkatan TD, muka memerah, prespirasi, pusing dan bradikardi.Lesi serabut saraf pada konus S2 atau dibawahnya dapat menyebabkan cedera lower motor neuron (LMN) pada KK dan sphincter eksternal dan menyebabkan arefleksia. Tonus KK dapat dipertahankan karena ganglia parasimpatis terdapat pada dinding KK. Maka dari itu, respon KK cenderung menurun seiring dengan waktu akibat desentralisasi neuron. Walaupun sistem sphincter yang sinergis diharapkan, sphincter eksternal biasanya mempertahankan tonus yang tetap, waloupun tidak dibawah kontrol sadar, dan leher KK sering kompeten karena inervasi saraf simpatis. Walaupun tekanan di KK tinggi pada saat pengisian dan penyimpanan urin, obstruksi fisiologis dapat menjadi masalah saat berkemih.Pada fase akut dari cidera, sebagian besar lesi SSP mengaikabtkan KK arefleksia yang sementara. Fase ini, yang disebut shok SSP, bervariasi dan berlangsung beberapa minggu. Muculnya knee jerks menandakan pemulihan dari shok.Pola spesifik dari disfungsi berkemih dengan kelainan neurologis pada fase kronik dijelaskan pada tabel 129-1 dan gambar 129-1Masalah medis yang mengacaukan, seperti diabetes dan obat kardiovaskular, akan mempengaruhi fungsi KK. Pasien yang sering terpasang kateter harus ditanyakan mengenai ukuran kateter dan apakah ada resistensi atau trauma saat pemasangan- petunjuk akan adanya striktur uretra. Pola berkeih harus dipahami dan perubahan kebiasaan berkemih harus dperhatukan. Pasien dengan cidera serabut saraf spinal, contohnya,sering memberikan riwayat sapsme ekstremitas bawah, sebuah petunjuk kuat unutk ketidaksinergisan detrusor-sphincter. Pasien dengan cidera serabut saraf dengan lesi inkommplet dapat berkemih dengan manuver Vlasalva dan dapat mengahislakn tekanan intra-abdomen yang sangat tinggin. Ini dapt menyebabkan refluks vesiko-uretra, perubahan traktus atas, pyelonefritis berulang dan bahkan kelainan batu. Maka merekan harus sering dipantau dengan urodynamik dan ditatalaksana untuk bisa berkemih dengan tekanan rendah.