Pucat dan Tanda Perdarahan pada Anak Usia Tiga Tahun

Billy Jeremia Tando* (kelompok C6)

NIM : 10.2010.011

22 April 2013Email : billytando@yahoo.co.id Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat

No. Telp : (021)56942061

*Mahasiswa Semester Enam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan

Darah merupakan salah satu komponen penting yang terdapat dalam tubuh kita. Darah merupakan tempat di mana oksigen dari paru diangkut dan disebarkan kepada jaringan-jaringan yang ada dalam tubuh. Tanpa adanya darah tubuh kita akan kekurangan asupan oksigen dan akan berakibat fatal sampai dapat meninggal dunia.Darah terdiri dari komponen cair, yaitu plasma darah, dan komponen padat, yaitu eritrosit, leukosit, dan trombosit. Eritrosit atau sel darah merah merupakan sel yang berfungsi mengangkut oksigen dan mendistribusikannya ke jaringan. Leukosit atau sel darah putih merupakan sel yang bertugas dalam system pertahanan tubuh atau imun. Sedangkan trombosit berfungsi untuk pembekuan darah.

Keganasan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan sel menjadi tidak terkontrol sehingga menyebabkan sel tersebut berproliferasi menjadi sangat banyak. Sel-sel tersebut dapat mendorong jaringan sekitarnya dan menimbulkan kelainan. Kanker bukanlah suatu penyakit yang ringan akan tetapi kanker merupakan penyakit yang bahaya karena dapat menyebabkan kematian.

Keganasan pada darah dapat pula dijumpai. Pada anak-anak seringkali dijumpai keadaan kanker darah, yaitu leukemia limfositik akut (LLA). Pada makalah ini akan dijelaskan mengenai leukemia limfositik akut, yaitu etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, penatalaksanaan, komplikasi, pencegahan, dan prognosis dari LLA.Anamnesis

Keluhan Utama

a. Pucat

Sejak kapan terjadi pucat? Pucatnya mendadak atau secara perlahan?

Pucat terjadi pada waktu apa saja? Sepanjang waktu atau apakah ada waktu tertentu?

b. Demam tidak terlalu tinggi dan hilang timbul

Sejak kapan terjadi demam tersebut? Mendadak atau secara perlahan?

Pada waktu apa saja terjadi demam? Apakah pada siang hari, malam hari atau sepanjang hari?

Apakah demamnya tinggi atau hanya ringan?

c. Perdarahan gusi dan mimisan Sejak kapan perdarahan tersebut terjadi?

Perdarahan tersebut terdapat di mana saja?

Apakah perdarahan tersebut timbul pada waktu tertentu saja atau sepanjang hari?

Apakah perdarahan tersebut berat?

Apakah perdarahan tersebut dapat mudah diatasi atau membutuhkan waktu yang lama untuk menghentikan perdarahan tersebut?

Riwayat Penyakit Sekarang

Apakah pasien merasa badannya menjadi lebih berwarna kuning?

Apakah ada tanda-tanda sianosis?

Apakah pasien menjadi sering menjadi lelah?

Apakah berat badan pasien mengalami penurunan yang drastic?

Apakah pasien sering mengalami memar secara tiba-tiba?

Apakah sering mengalami nyeri dada, sesak nafas dan gangguan pencernaan?

Bagaimana warna dan konsistensi dari tinja? Ada warna hitam atau merah pada tinja?

Apakah sebelumnya pernah mengalami trauma?

Apakah pasien sering mengalami nyeri tulang? Fotosensitif?

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah mempunyai riwayat penyakit keganasan darah?

Apakah mempunyai penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru-paru?

Apakah pernah mengalami gangguan pencernaan? Cacingan?

Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah dalam keluarga mempunyai penyakit kelainan darah?

Apakah dalam keluarga ada yang mempunyai keganasan?

Apakah dalam keluarga ada yang mengalami sakit DBD, malaria dan penyakit infeksi lainnya?

Riwayat Pengobatan

Obat apa saja yang dikonsumsi pasien akhir-akhir ini?

Apakah pasien pernah menjalani kemoterapi?

Riwayat Pribadi dan Sosial

Bagaimana asupan makanan pasien? Makanan apa saja yang dikonsumsi pasien setiap hari?

Apakah pasien sebelumnya berpergian ke tempat yang endemic penyakit tertentu (malaria, DBD)?

Pemeriksaan Fisik

Pengukuran Pertumbuhan

Pengukuran pertumbuhan fisik pada anak adalah elemen kunci dalam evaluasi status kesehatan mereka. Parameter pertumbuhan fisik meliputi berat badan, tinggi badan (panjang badan), ketebalan lipatan kulit, lingkar lengan dan lingkar kepala. Nilai untuk parameter pertumbuhan ini telah digambarkan dalam grafik persentil dan pengukuran anak dalam persentil dibandingkan dengan populasi secara umum.1Pengukuran fisiologis

Pengukuran fisiologis, elemen kunci dalam mengevaluasi status fisik, fungsi vital, mencakup suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan darah. Bandingkan setiap catatan fisiologis dengan nilai normal untuk kelompok usia tersebut.1Penampilan Umum

Penampilan umum anak adalah kesan subjektif dan kumulatif penampilan fisik anak, status nutrisi, perilaku, kepribadian, interaksi dengan orang tua dan perawat (juga saudara kandung jika ada), postur tubuh, perkembangan, dan kemampuan bicara.1Penampilan umum termasuk kesan secara keseluruhan tentang status nutrisi anak. Kesan ini lebih dari sekedar pernyataan yang menggambarkan berat badan atau tinggi badan, seperti kurus dan tinggi. Penilaian ini merupakan suatu perkiraan kualitas, juga kuantitas asupan nutrisi anak.1Kulit

Kulit dikaji warnanya, tekstur, suhu, kelembapan, dan turgornya. Pemeriksaan kulit dan organ asesorisnya meliputi inspeksi dan palpasi. Warna normal pada anak berkulit putih bervariasi dari putih susu dan kemerahan-merahan sampai warna merah. Anak berkulit gelap, seperti penduduk asli Amerika, Hispanik, atau keturunan kulit hitam, mewarisi berbagai warna cokelat, merah, kuning, hijau muda, dan kebiru-biruan pada kulit mereka. Orang dari oriental memiliki kulit yang secara normal kekuning-kuningan.1Beberapa variasi warna kulit dapat terjadi dan mungkin memerlukan penelitian lebih lanjut:

a. Sianosis. Warna kebiru-biruan pada kulit menandakan penurunan (deoksigenase) hemoglobin. Warna kebiruan terutama pada konjungtiva palpebra, dasar kuku, daun telinga, bibir, membrane mulut, telapak kaki, dan telapak tangan.1b. Pucat. Kulit yang pucat mungkin merupakan tanda anemia, penyakit kronis, edema atau syok. Hilangnya warna kemerahan pada kulit terutama pada wajah.1c. Eritema. Kemerahan dapat terjadi akibat peningkatan aliran darah oleh kondisi yang berhubungan dengan iklim, inflamasi local, infeksi, iritasi kulit, alergi atau dermatosis lain atau mungkin disebabkan oleh meningkatnya jumlah sel darah merah sebagai respons kompensasi terhadap hipoksia kronik.1d. Ekimosis. Area yang luas dan difus biasanya berwarna hitam atau biru, disebabkan oleh terjadinya perdarahan dari pembuluh darah ke dalam kulit merupakan cirri khas akibat adanya cedera.1e. Petekie. Seperti ekimosis, kecuali ukurannya kecil berupa titik-titik perdarahan berukuran 2 mm atau kurang yang dapat dibedakan dengan jelas; dapat menandakan adanya gangguan darah seperti leukemia.1f. Ikterus. Warna kuning yang menetap pada kulit biasanya disebabkan oleh pigmen empedu.1Kelenjar limfe

Kelenjar limfe biasanya dikaji ketika bagian tubuh tempat kelenjar limfe tersebut berada sedang diperiksa. Walaupun system peredaran limfatik tubuh sangat luas, lokasi yang biasa digunakan untuk melakukan palpasi kelenjar getah bening ditunjukkan pada gambar 1.1Palpasi kelenjar dengan menggunakan bagian distal jari dan secara lembut namun tegas, tekan dengan gerakan melingkar sepanjang letak normal kelenjar tersebut. Catat ukuran, mobilitas, suhu, dan nyeri tekan, juga laporan orang tua tentang adanya perubahan yang dapat dilihat dari pembesaran kelenjar. Kelenjar limfe yang terasa nyeri, membesar, dan dapat digerakan biasanya menandakan infeksi atau inflamasi yang dekat dengan lokasi kelenjar tersebut.1Hati

Palpasi secara mono/bimanual. Untuk mengukur besarnya hati: (1) titik persilangan linea medialis klavikula dan arkus kosta dihubungkan dengan umbilicus, (2) Prosesus xifoloideus disambung dengan umbilicus. Ditentukan juga konsistensi, tepi, permukaan, pulsasi, nyeri tekan. Pembesaran disebabkan oleh banyaknya penyakit misalnya infeksi (hepatitis, septicemia), kelainan sirkulasi, kelainan darah (anemia hemolitik, leukemia).2Limpa

Palpasi dilakukan secara mono/bimanual. Teraba seperti ujung lidah yang tergantung di kiri atas. Dapat ditekan ke medial, lateral, dan atas untuk membedakan dengan hepar lobus sinistra. Pada keadaan normal dapat diraba 1-2 cm di bawah arkus kosta pada neonates oleh karena hemopoesis ekstramedula. Pembesaran limpa banyak penyebabnya: infeksi (septicemia, demam tifoid, malaria, lues), leukemia, anemia hemolitik, mononukleus infeksiosa, hipersplenisme, retikulo-endoteliosis, penyakit Hodgkin.2Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan jumlah eritrosit, nilai eritrosit rata-rata (MCV, MCH, MCHC), jumlah leukosit, hitung deferential leukosit, LED, hemoglobin, dan hematokrit.3Pada leukemia akut ditemukan:

Anemia: kadar Hb, nilai Ht, jumlah eritrosit menurun.3 Trombositopenia.3 Hitung leukosit: meningkat/menurun/normal.3b. Sediaan Hapus Darah Tepi

Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui morfologi (ukuran, bentuk, dan warna) dari sel-sel darah yang terdapat pada darah tepi.3Pada leukemia akut, gambaran sediaan hapus darah tepi:

Eritrosit normositik normokrom, eritrosit berinti.3 Sel blas bervariasi (+/-).3 Pada ANLL, pada sel blas mungkin terdapat Auer Rod.3c. Pemeriksaan Sumsum Tulang

Pemeriksaan sumsum tulang dipakai untuk membantu menetapkan diagnosis kelainan hematologi, menentukan stadium penyakit, memantau kemoterapi dan menetapkan cadangan besi sumsum tulang. Oleh karena itu terdapat beberapa indikasi pemeriksaan sumsum tulang, antara lain: sitopenia yang tidak jelas penyebabnya, penyakit keganasan darah, replacement of normal marrow, adanya pembesaran organ yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, untuk menetapkan stadium limfoma, untuk melakukan penilaian sebelum dan sesudah kemoterapi dan untuk menilaian cadangan besi.3Untuk pemeriksaan sumsum tulang diperlukan sediaan yang berasal dari massa sumsum. Massa sumsum dapat diperoleh melalui aspirasi atau biopsi sumsum tulang. Aspirasi sumsum tulang pada orang dewasa sering dilakukan pada korpus sterni setinggi sela ig ke-3. Tempat pungsi lain adalah spina iliaca anterior superior atau spina iliaca posterior superior. Pada anak usia di bawah 2 tahun, punksi sumsum dapat dilakukan pada ujung cranial dan sebelah tulang tibia.3Gambaran sumsum tulang pada leukemia akut:

Hiperseluler, gambaran monoton, sel blas >30%.3 Eritropoisis, trombopoiesis tertekan.3 Pada ALL ( aspirasi sumsum tulang : mungkin dry tap (karena serabut retikulin bertambah).3d. Pewarnaan Khusus

Pewarnaan Peroksidase. Bertujuan untuk melihat aktifitas enzim peroksidase dalam sitoplasma sel. Hasil positif bila terdapat butir-butir coklat tengguli pada sitoplasma sel. Keadaan ini ditemukan pada seri granulosit kecuali basofil dan seri monosit. Hasil negative bila tidak terdapat butir-butir coklat tengguli pada sitoplasma sel. Keadaan ini ditemukan pada seri limfosit dan sel blas. Digunakan untuk membantu menegakkan diagnose leukemia akut.3 Pewarnaan Sudan Black B

Pewarnaan ini bertujuan untuk melihat adanya zat lemak dalam sitoplasma sel. Hasil positif bila terdapat butir-butir hitam pada sitoplasmasel. Keadaan ini ditemukan pada seri granulosit kecuali basofil dan seri monosit. Hasil negative terjadi pada keadaan ditemukannya seri limfosit dan sel blas. Digunakan untuk membantu menegakkan diagnose leukemia akut.3 Pewarnaan Periodic Acid Schiff (PAS)

Pewarnaan ini bertujuan untuk melihat adanya zat glikogen dalam sitoplasma sel yang akan tampak sebagai butir-butir merah dalam sitoplasma sel. Hasil positif bila terdapat butir-butir warna merah pada sitoplasma sel. Keadaan ini ditemukan pada semua seri sel darah kecuali seri eritrosit. Tetapi pada ertroleukemia, eritrosit berinti akan bereaksi positif dengan pewarnaan ini.3Diagnosis Diagnosis Kerja: Leukemia Limfositik Akut (LLA)

Diagnosis Banding : Leukemia Mielositik Akut, Anemia Aplastik, Idiopatik Trombositopenia Purpura.Leukemia Limfositik Akut (LLA)Definisi

Leukemia adalah kanker dari salah satu jenis sel darah putih di sumsum tulang, yang menyebabkan proliferasi salah satu jenis sel darah putih dengan menyingkirkan jenis sel lain.4Leukemia tampak merupakan penyakit klonal, yang berarti satu sel kanker abnormal berproliferasi tanpa terkendali, menghasilkan sekelompok sel anak yang abnormal. Sel-sel ini menghambat semua sel darah lain di sumsum tulang untuk berkembang secara normal sehingga mereka tertimbun di sumsum tulang. Karena factor-faktor ii, leukemia disebut gangguan akumulasi sekaligus gangguan klonal. Pada akhirnya, sel-sel leukemik mengambil alih sumsum tulang. Sehingga menurunkan kadar sel-sel nonleukemik di dalam darah yang merupakan penyebab berbagai gejala umum leukemia.4Klasifikasi Leukemia

Dalam istilah yang paling luas, leukemia pada anak dapat diklasifikasikan sebagai akut, kronik atau congenital. Akut dan kronis sebenarnya menunjukkan durasi relative ketahanan hidup; tetapi, dengan penemuan kemoterapi yang efektif, sekarang leukemia akut menunjukkan proliferasi maligna sel immature (yaitu, blastik). Jika proliferasi itu sebagian besar melibatkan jenis sel yang lebih matur (yaitu, berdiferensiasi), leukemia itu diklasifikasikan sebagai kronis. Tidak seperti leukemia pada orang dewasa, pada anak biasanya adalah jenis akut dan limfoblastik. Leukemia limfositik, atau limfoblastik akut (ALL) meliputi kira-kira 80% leukemia akut pada anak, dan sisanya sebagian besar adalah leukemia myeloid akut (non-limfoblastik) (AML). Leukemia congenital atau neonatal adalah leukemia yang terdiagnosis dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi.4Kasus LLA disubklasifikasikan menurut gambaran morfologi, imunologi, dan genetic sel induk leukemia. Diagnosis pasti biasanya didasarkan atas pemeriksaan aspirat sumsum tulang. Gambaran sitologik sel induk amat bervariasi, walaupun dalam satu cuplikan tunggal, sehingga tidak ada klasifikasi morfologik yang memuaskan. System Perancis-Amerika-Inggris (PAI) membedakan tiga subtype morfologi, L1, L2 dan L3. Pada limfoblas L1 umumnya kecil dengan sedikit sitoplasma; pada sel L2 lebih besar dan pleomorfik dengan sitoplasma lebih banyak, bentuk inti irregular, dan nucleoli nyata dan sel L3 mempunyai kromatin inti homogeny dan berbintik halus, nucleoli jelas, dan sitoplasma biru tua dengan vakuolisasi nyata. Karena perbedaan yang subyektif antara blas L1 dan L2 dan korelasi dengan penanda imunologik dan genetic yang sedikit, hanya subtype L3 yang mempunyai arti klinis.5Etiologi

Etiologinya sampai saat ini masih belum jelas, diduga kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik).2Factor lain yang turut berperanan adalah:

1. Factor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, hormone, bahan kimia (benzol, Arsen, preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri).22. Factor endogen seperti ras (orang Yahudi mudah mengalami LLK), factor konstitusi seperti kelainan kromosom (angka kejadian LMK lebih tinggi pada sindrom Down), herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia kakak-beradik atau kembar satu telur), angka kejadian pada anak lebih tinggi sesuai dengan usia maternal.2Epidemiologi

Leukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai lebih kurang 33% dari keganasan pediatric. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira-kira 75% dari semua kasus, dengan insidensi tertinggi pada umur 4 tahun. Leukemia myeloid akut (LMA) berjumlah kira-kira 20% dari leukemia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai umur 10 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. Leukemia sisanya adalah bentuk kronis; leukemia limfositik kronis (LLK) jarang ditemukan pada anak. Insidensi tahunan keseluruhan dari leukemia adalah 42,1 tiap juta anak kulit putih dan 24,3 tiap juta anak kulit hitam. Perbedaan itu terutama disebabkan oleh rendahnya kejadiaan LLA pada kulit hitam. 5Di RSUD Dr. Sardjito LLA 79%, LMA 9% dan sisanya leukemia kronik, sementara itu di RSU Dr. Soetomo pada tahun 2002 LLA 88%, LMA 8% dan 4% leukemia kronik.6Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,15 untuk LLA dan mendekati 1 untuk LMA. Puncak kejadian pada umur 2-5 tahun, spesifik untuk anak kulit putih dengan LLA, hal ini disebabkan banyaknya kasus pre B-LLA pada rentang usia ini. Kejadian ini tidak tampak pada kulit hitam. Kemungkinan puncak tersebut merupakan pengaruh factor-faktor lingkungan di Negara industry yang belum diketahui.6Patofisiologi

Leukemia sebenarnya merupakan istilah utnuk beberapa jenis penyakit yang berbeda dengan manifestasi patofisiologis yang berbeda pula. Mulai dari yang berat dengan penekanan sumsum tulang yang berat pula seperti pada leukemia akut sampai kepada penyakit dengan perjalanan yang lambat dan gejala ringan (indolent) seperti pada leukemia kronik.6Teori umum tentang patofisiologi leukemia adalah bahwa satu sel induk mutan, mampu memperbaharui diri secara tidak terhingga, menimbulkan, precursor hematopoitik berdiferensiasi buruk maligna yang membelah diri pada kecepatan yang sama atau lebih.4Terdapat bukti kuat bahwa leukemia akut di mulai dari sel tunggal yang berproliferasi secara klonal sampai mencapai sejumlah populasi sel yang dapat terdeteksi. Walau etiologi leukemia pada manusia belum diketahui benar, tetapi pada penelitian mengenai proses leukemogenesis pada binatang percobaan ditemukan bahwa penyebab (agent)nya mempunyai kemampuan melakukan modifikasi nucleus DNA, dan kemampuan ini meningkat bila terdapat suatu kondisi (mungkin suatu kelainan) genetic tertentu seperti translokasi, amplifikasi dan mutasi onkogen seluler. Pengamatan ini menguatkan anggapan bahwa leukemia dimulai dari suatu mutasi somatic yang mengakibatkan terbentuknya gugus (clone) abnormal.6Sel leukemia ganas berasal dari sel precursor pada elemen pembentuk darah. Sel-sel ini dapat terakumulasi dan mendesak elemen normal dalam sumsum tulang, mengalir ke dalam perifer, dan akhirnya menginvasi organ dan jaringan tubuh. Penggantian elemen hematopoietic normal oleh sel-sel leukemia mengakibatkan supresi sumsum tulang, yang ditandai dengan penurunan produksi sel darah merah (SDM), SDP yang normal, dan trombosit. Supresi sumsum tulang mengakibatkan anemia karena penurunan produksi SDM, merupakan predisposisi terhadap infeksi akibat neutropenia, dan kecenderungan perdarahan sebagai akibat trombositopenia. Hal ini menyebabkan anak berisiko terhadap kematian akibat infeksi atau perdarahan. Infiltraso pada organ retikuloendotelial (mis. Limpa, hepar dan kelenjar limfe) menyebabkan pembesaran yang khas terhadap kematian akibat infeksi atau perdarahan. Infiltrasi leukemik pada SSP mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial (TIK) dan efek lainnya, bergantung pada area spesifik yang terkena. Kemungkinan daerah yang terinfiltrasi lainnya mencakup ginjal, testis, prostat, ovarium, traktus GI, dan paru-paru.7Kegagalan hematopoisi normal merupakan akibat yang besar pada patofisiologi leukemia akut, walaupun demikian patogenesisnya masih sangat sedikit diketahui. Bahwa tidak selamanya pansitopenia yang terjadi disebabkan desakan populasi sel leukemia, terlihat keadaan yang sama (pansitopenia) tetapi dengan gambaran sumsum tulang yang justru hiposelular.

Kematian pada pasien leukemia akut pada umumya diakibatkan penekanan sumsum tulang yang cepat dan hebat, akan tetapi dapat pula disebabkan oleh infiltrasi sel leukemia tersebut ke organ tubuh pasien.6Gejala Klinis

Gejala yang khas ialah pucat, panas, dan perdarahan disertai splenomegali dan kadang-kadang hepatomegali serta limfadenopatia. Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti tersebut di atas, secara klinis dapat didiagnosis leukemia. Pucat dapat terjadi mendadak, sehingga bila pada seorang anak terdapat pucat yang mendadak dan sebab terjadinya sukar diterangkan, waspadalah terhadap leukemia. Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya. Pada stadium permulaan mungkin tidak terdapat splenomegali.2Gejala yang tidak khas adalah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat disalah-tafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada tubuh, seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral dan sebagainya.2 Rangkuman dari gejala LLA dirangkum dalam table 1.Darah tepi. Gejala yang terlihat pada darah tepi sebenarnya berdasarkan pada kelainan sumsum tulang yaitu berupa pansitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapatnya sel blas. Terdapatnya sel blas dalam darah tepi merupakan patognomonik untuk leukemia.2Sumsum tulang. Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system lain terdesak (aplasia sekunder). Pada LMA selain gambaran yang monoton, terlihat pula adanya hiatus leukemikus yaitu keadaan yang memperlihatkan banyak sel blas (mieloblas), beberapa sel tua (segmen) dan sangat kurang bentuk pematangan sel yang berada di antaranya (promielosit, mielosit, metamielosit dan batang).2Biopsi limpa. Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limpa akan terdesak seperti limfosit normal, RES, granulosit, pulp cell.2Kimia darah. Kolesterol mungkin merendah, asam urat dapat meningkat, hipogamaglobulinemia.2Tabel 1. Ikhtisar Gejala Klinis dan Hematologis LLASumsum TulangDarah TepiKlinisKeterangan

Eritropoesis:

Aplasia

Granulopoesis:

Aplasia

Trombopoesis:

Aplasia

Limfopoesis:

Proliferative patologis

Gambaran monoton

RES:

AplasiaRetikusitopenia

Granulositopenia

Trombositopenia

Limfositosis

Mungkin terdapat gambaran monoton

Mungkin terdapat limfoblas patologis (patognomonik)Pucat

Panas karena sering infeksi

Perdarahan

Akibat infiltrasi terdapat splenomegali, hepatomegali, limfadenopatia Retikulositopenia dengan akibat hemoglobin, hematokrit dan eritrosit merendah

Anemia dengan akibat lemah, anoreksia, pusing dan sebagainya

Jumlah leukosit bergantung pada jenis leukemia: aleukemik, subleukemik-leukemik

Perhatikan hitung jenis, bila jumlah leukosit normal, mungkin sediaan menunjukkan gambaran monoton yang hanya terdiri dari limfosit

Umumnya perdarahan terjadi bila jumlah trombosit kurang dari 50.000/mm3

Cairan serebrospinalis. Bila terjadi peninggian jumlah sel (sel patologis) dan protein, maka hal ini berarti suatu leukemia meningeal. Kelainan ini dapat terjadi pada setiap saat dari perjalanan penyakit baik pada keadaan remisi maupun pada keadaan kambuh. Untuk mencegahnya dilakukan pungsi lumbal dan pemberian metrotreksat (MTX) intratekal secara rutin pada setiap penderita baru atau pada mereka yang menunjukkan gejala tekanan intracranial yang meninggi.2Sitogenik. 70-90% dari kasus LMK menunjukkan kelainan kromosom, yaitu pada kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Ph1).250-70% dari LLA dan LMA mempunyai kelaian berupa:2a. Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n - a), hiperploid (2n + a).2b. Kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid.2c. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion).2d. Terdapatnya marker chromosome yaitu elemen yang secara morfologis bukan merupakan kromosom normal; dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil.2Penatalaksanaan

Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. pada trombositopenia yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfuse trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.2Kortikosteroid (prednisone, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.2Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metroteksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin), rubidomisin (Daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednisone. Pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Hendaknya lebih berhati-hati bila jumlah leukosit kurang dari 2000/mm3.2Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama).2Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibody yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibody yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.2Cara pengobatan:

Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama.2Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut:21. Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut diatas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.22. Konsolidasi

Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.23. Rumat (maintenance)

Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.24. Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.25. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat.

Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi cranial sebanyak 2.400-2.500 rad. Untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.26. Pengobatan imunologik

Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna.2Cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI terhadap leukemia limfositik akut ialah dengan menggunakan protocol sebagai berikut:21. Induksi

Sistemik:

a. VCR (vinkristin): 2 mg/m2/minggu, intravena, diberikan 6 kali.2b. ADR (adriamisin): 40 mg/m2/2 minggu intravena, diberikan 3 kali, dimulai pada hari ketiga pengobatan.2c. Pred (Prednison): 50 mg/m2/hari peroral diberikan selama 5 minggu, kemudian tapering off selama 1 minggu.2SSP: profilaksis: MTX (metotreksat) 10 mg/m2/minggu intratekal, diberikan 5 kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama. Radiasi cranial: dosis total 2.400 rad. Dimulai setalah konsolidasi terakhir (siklofosfamid).22. Konsolidasi

a. MTX: 15 mg/m2/hari intravena, diberikan 3 kali, dimulai satu minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan:2b. 6-MP (6-merkaptopurin): 500 mg/m2/hari peroral, diberikan 3 kali.2c. CPA (siklofosfamid): 800 mg/m2/kali diberikan sekaligus pada akhir minggu kedua dari konsolidasi.23. Rumat (maintenance)

Dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan:2a. 6-MP: 65 mg/m2/hari peroral.2b. MTX: 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis (misalnya Senin dan Kamis).24. Reinduksi

Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat-obat rumat dihentikan.

Sistemik:2a. VCR: dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali.2b. Pred: dosis sama dengan dosis induksi diberikan 1 minggu penuh dan 1 minggu kemudian tapering off

SSP: MTX intratekal: dosis sama dengan dosis profilaksis, diberikan 2 kali.25. Imunoterapi

BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama. Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing-masing 0,2 ml. suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama pengobatan ini, obat-obat rumat diteruskan.26. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus-menerus.2Pungsi sumsum tulang ulangan rutin dilakukan setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu).2Komplikasi

Komplikasi metabolic anak dengan ALL dapat disebabkan oleh lisis sel leukemik akibat kemoterapi atau secara spontan dan komplikasi ini dapat mengancam jiwa pasien yang memiliki beban sel leukemia yang besar. Terlepasnya komponen intraselular dapat menyebabkan hiperurisemia, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dengan hipokalsemia sekunder. Beberapa pasien dapat menderita nefropati asam urat atau nefrokalsinosis. Jarang sekali timbul urolitiasis dengan obstruksi ureter setelah pasien diobati untuk leukemia. Hidrasi, pemberian alopurinol dan aluminium hidroksida, serta penggunaan alkalinisasi urin yang bijaksana dapat mencegah atau memperbaiki komplikasi ini. Hiperglikemia terjadi pada 10% pasien setelah pengobatan dengan prednisone dan asparaginasi dan memerlukan penggunaan insulin jangka pendek.4Karena efek mielosupresif dan imunosupresif penyakit itu dan juga kemoterapi, anak yang menderita leukemia lebih rentan terhadap infeksi. Infeksi paling awal adalah bakteri, yang dimanifestasikan oleh sepsis, pneumonia, selulitis, dan otitis media. Setiap pasien yang mengalami febris dengan granulositopenia yang berat harus dianggap septic dan diobati dengan antibiotika spectrum luas. Transfuse granulosit diindikasikan untuk pasien dengan granulositopenia absolute dan septicemia akibat kuman gram-negatif yang berespon buruk terhadap obat-obatan.4Dengan penggunaan kemoterapi yang intensif dan pemajanan antibiotika atau hidrokortison yang lama, infeksi jamur yang diseminata oleh Candida atau Aspergillus lebih sering terjadi, meskipun organism itu sulit dibiakkan dari bahan darah. Amfoterisin B adalah pengobatan pilihan, dengan 5-fluorositosin dan rifampisin kadangkala ditambahkan untuk memperkuat efek obat tersebut.4Karena adanya trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia atau pengobatannya, manifestasi perdarahan adalah umum tetapi biasanya terbatas pada kulit dan membrane mukosa. Manifestasi perdarahan pada system saraf pusat, paru, atau saluran cerna jarang terjadi, tetapi dapat mengancam jiwa pasien. Transfuse dengan komponen trombosit diberikan untuk episode perdarahan. Koagulopati akibat koagulasi intravascular diseminata, gangguan fungsi hati, atau kemoterapi pada ALL biasanya ringan.4Pneumonia Pneumocystis carinii yang timbul selama remisi merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada masa lalu, tetapi sekarang telah jarang karena adanya kemoprofilaksis rutin dengan trimetoprim-sulfametoksazol. Infeksi virus pada penderita leukemia terutama yang disebabkan oleh virus varisela, sitomegalovirus, virus herpes simpleks, dan virus campak, mungkin besar sekali. Asiklovir merupakan pengobatan pilihan untuk pasien yang menderita infeksi varisela atau virus herpes simpleks.4

Anak yang selamat dari leukemia mengalami peningkatan risiko untuk terjadi keganasan baru di masa selanjutnya dibandingkan dengan anak-anak yang tidak sakit leukemia, lebih cenderung berhubungan dengan sifat agresif regimen kemoterapeutik (atau radiologi).8PencegahanRisiko dari banyak tipe kanker dapat dikurangi dengan perubahan cara hidup sampai menghindari factor risiko tertentu, tetapi saat ini belum diketahui cara untuk mencegah kebanyakan kasus leukemia. Kebanyakan pasien yang mendapat LLA tidak diketahui factor risikonya, jadi tidak diketahui cara untuk mencegah terjadinya leukemia.9Prognosis

Untuk LLA, pasien dibagi menjadi dua kelompok risiko umum berdasarkan pada usia dan jumlah leukosit awal. Pasien berisiko standar adalah pasien usia 1-9 tahun dengan jumlah leukosit