FORMAT CP JAMKESMAS KESEHATAN ANAK

CLINICAL PATHWAYS

RSUP HASAN SADIKIN BANDUNGDemensia2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

..kgTinggi Badan: ..cmNomor Rekam Medis:.

Diagnosis Awal: DemensiaKode ICD 10 : FRencana rawat : 21 hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

Tgl/Jam masuk:

.Tgl/Jam keluar:

Lama Rwt

..hariKelas:

..Tarif/hr (Rp).:Biaya (Rp)

.

HR 1HR 2HR 3HR 4-7Minggu IIMinggu III

HS ..HS ..HS ..HS ..HS ..HS ..

Diagnosis:

Penyakit UtamaDemensia

Penyakit PenyertaBPSD

Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter+/-+/-+/-+/-+/-+/-

Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium:

Hematologi Rutin

GDS/ 2j PP

SGOT/ SGPT

Ureum, Kreatinin

Kolesterol, Trigliserid

Asam urat

Na, K, Ca, Mg

Urine rutin

EKGPsikometrik

MMSE

CDT

NPI

GDS

ADL

IADL+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Tindakan:

Fiksasi

Psikoterapi

Suportif

Terapi perilaku

Lain-lain

Konseling keluarga

Konseling Caregiver+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Obat obatan: Antipsikotik oral

- Haloperidol 2 x 0,5 mg

--Risperidone 2 x 0,5 mg

- .

Antiansietas oral

- Lorazepam 1 - 2 x 0,5 mg

- .

Mood stabilizer oral

- Asam Valproat x .. mg

- Karbamazepin x .. mg

- +/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Nutrisi:

Mobilisasi:+/-+/-+/-+/-+/-+/-

Hasil (Outcome):

- NPI

- GDS+/-

+/-

Psikoedukasi & Konseling keluarga+/-

Varians:

Jumlah Biaya..

Perawat (PPJP) ...Diagnosis Akhir MultiaksialKode ICD 10Jenis Tindakan:Kode ICD 9- CM

PPDS:

.. Aksis I

Aksis II

Aksis IIIDemensia

F

PPDU:

........................................

Dokter PenanggungJawab Pasien

(DPJP):.....................................

Aksis IV

Aksis V

Komplikasi

Verifikator:

PAGE 2