Proses Keperawatan Sebagai Kerangka Pendokumentasian

Disusun oleh Kelompok 1

5 Tahap Proses Keperawatan

• Pengkajian• Diagnosa• Perencanaan• Pelaksanaan• Evaluasi

1. Pengkajian

• Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien

Tujuan dokumentasi pengkajian• Untuk menyediakan data yang cukup pada

kebenaran hasil observasii terhadap respon pasien

• Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan

Jenis Pengkajian :• Pengkajian awal• Pengkajian kontinu• Pengkajian ulang

2. Diagnosa• Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik

tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat.

• Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :

• a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit

• b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah

3. Perencanaan• Perencanaan adalah bagian dari proses keperawatan

untuk mengatasi masalah pasien. Rencana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:

• 1. Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.

• 2. Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien• 3. Sebagai alat komunikasi antara anggota tim

kesehatan • 4. Langkah dari proses keperawatan ( pengkajian,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

4. Pelaksanaan• Merupakan pelaksanaan rencana intervensi

keperawatan• Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh

perawat dan klien sebagai tindak lanjut dari proses perencanaan

5. Evaluasi

• Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konkrit yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.