LAB/ SMF ILMU BEDAH

LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA

___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spBNo register pasien :

I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : 20 April 2015

Nama : Tn.Moh roi bin sabung L/P

Umur : 81 tahunAlamat: Tagubang - Geger

Tempat lahir: -

Suku bangsa/ Agama : Madura

Pekerjaan : Swasta

Suami/istri : -

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK selama 3 hari

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :Pasien datang ke IGD pukul 14.54 tanggal 20-04-2015 dengan keluhan tidak bisa BAK selama 5 hari, BAB 3hari, kemudian pasien pada saat malam hari pasien habis pijat kemudian paginya nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+),muntah (-) ,kentut (-),kateter keluar darah (+)

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) : DM (-) HT (-) Asma (-) alergi obat (-)

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :-

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien riwayat minum air putih kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 150/100 mmhg Nadi : 94x/menit RR : 20x/menit temp aksila/rektal : 36C GCS : E 4 V 5 M 62. Pemeriksaan Fisik UmumKepala Leher: A/I/C/D : -/-/-/- Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks Kardiovaskular :Inspeksi Simetris, tidak ada jejasPalpasi Fremitus raba dan suara normalPerkusi SonorAuskultasi Vesikuler di seluruh lapang paru, Wh -, Rh Auskultasi jantung S1 S2 tunggal regular kuat

Abdomen Pelvic Inguinal :nyeri tekan pada abdomen(+),Vu penuh (+), Bu (+)

Urogenital:dbn

Anal Perianal:dbn

Ekstremitas Atas Axilla:dbn

Ekstremitas Bawah:dbn

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :

IV. RESUME

1. Resume Anamnesa: Pasien laki-laki umur 81 tahun datang ke IGD pukul 14.54 tanggal 20-04-2015 dengan keluhan tidak bisa BAK selama 5hari,BAB selama 3hari pada saat malam hari pasien pijat dan pada paginya pasien mengeluh nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+)

2. Resume Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum : lemah ;tensi :150/100mmhg ; nadi:94x/menit ;RR: 20x/menit ; suhu :36C,pada pemeriksaan abdomen terdapat Vu penuh (+), Bu (+)

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama: Hematuria

2. Diagnosa Penyulit:

3. Diagnosa Penyerta: BPH (Benigna prostat hiperplasia)

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium : darah lengkap,ureum,kreatinin,elektrolit, BUN,dan gula darah PSA (prostate Specific Antigen)2. Radiologi:foto rotgen,foto polos abdomen (BOF)

3. Biopsi / PA;

4. Lain-lain: USG urologi

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa:

2. Pemeriksaan Fisik ;

3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :

VIII. USULAN TERAPIPasang kateterCek darah lengkapInfus RL 20tpmInj tradinamid acid untuk menghentikan pedarahanInj prostakom 1x1Terfacef 2x1

IX. PROGNOSA Dubia ad bonamBPH yang tidak segera di tindak memiliki prognosis yang buruk karna dapat berkembang menjadi kanker prostat.