lampiran print 1
DESCRIPTION
fsfsfsfsTRANSCRIPT
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
DAFTAR PASIEN
DAN TINGKAT KETERGANTUNGAN
Tanggal : ____________
Ruang Nama dx. medis Sign and symptomTingkat
Ketergantungan
116
KARU
(....................................)
Surabaya ........................................
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
STRUKTUR ORGANISASI
1. Hari / Tanggal :_______________
117
KARU
Nama :
Perawat Primer
Nama :
PASIEN
PASIEN PASIEN
PASIEN PASIEN
Perawat Pelaksana 1
Nama :
Perawat Pelaksana 2
Nama :
PASIEN
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
PERENCANAAN TENAGA KEPERAWATAN
TUGAS-KARU
1. Total keseluruhan kebutuhan tenaga keperawatan di unit rawat inap Melati Rsi,Jemur Sari
Surabaya.
a. Kebutuhan jam keperawatan
Jam perawatan langsung
Total : 6 jam x...... orang = ……jam
Parsial : 3 jam x...... orang = ....... jam
Mandiri : 2 jam x...... orang = ....... jam
TOTAL = ....... jam
Jam perawatan tidak langsung
35 menit x ...... orang = ...... menit = ....... jam
Jam pendidikan kesehatan
15 menit x ......orang = ....... menit = ....... jam
Jadi total jumlah jam perawatan adalah ...... jam + ...... jam + ..... jam = ....... jam
b. Kebutuhan perawat selama 24 jam
∑ perawat selama 24 jam = ∑ jumlah jam perawatan
7 jam
= ............jam
7 jam
= ......... orang atau 3 orang perawat
Koreksi 25%
∑ setelah dikoreksi 25% = ..........+ = .......... atau ......... orang perawat
c. Pembagian shift
Pagi 47% x 4 orang = .......... orang
118
Sore 35% x 4 orang = .......... orang
Malam 17% x 4 orang = .......... orang
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
PERENCANAAN TENAGA KEPERAWATAN
Perawat Primer
1. Total keseluruhan kebutuhan tenaga keperawatan di unit rawat inap Melati Rsi. Jemur Sari
Surabaya
a. Kebutuhan jam keperawatan
Jam perawatan langsung
Total : 6 jam x...... orang = ……jam
Parsial : 3 jam x...... orang = ....... jam
Mandiri : 2 jam x...... orang = ....... jam
TOTAL = ....... jam
Jam perawatan tidak langsung
35 menit x ...... orang = ...... menit = ....... jam
Jam pendidikan kesehatan
15 menit x ......orang = ....... menit = ....... jam
Jadi total jumlah jam perawatan adalah ...... jam + ...... jam + ..... jam = ....... jam
b. Kebutuhan perawat selama 24 jam
∑ perawat selama 24 jam = ∑ jumlah jam perawatan
7 jam
= ............jam
7 jam
= ......... orang atau 3 orang perawat
Koreksi 25%
∑ setelah dikoreksi 25% = ..........+ = .......... atau ......... orang perawat
c. Pembagian shift
Pagi 47% x 4 orang = .......... orang
Sore 35% x 4 orang = .......... orang
119
Malam 17% x 4 orang = .......... orang
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
PERENCANAAN TENAGA KEPERAWATAN
Perawat Pelaksana 1
1. Total keseluruhan kebutuhan tenaga keperawatan di unit rawat inap Melati Rsi. Jemur Sari
Surabaya.
a. Kebutuhan jam keperawatan
Jam perawatan langsung
Total : 6 jam x...... orang = ……jam
Parsial : 3 jam x...... orang = ....... jam
Mandiri : 2 jam x...... orang = ....... jam
TOTAL = ....... jam
Jam perawatan tidak langsung
35 menit x ...... orang = ...... menit = ....... jam
Jam pendidikan kesehatan
15 menit x ......orang = ....... menit = ....... jam
Jadi total jumlah jam perawatan adalah ...... jam + ...... jam + ..... jam = ....... jam
b. Kebutuhan perawat selama 24 jam
∑ perawat selama 24 jam = ∑ jumlah jam perawatan
7 jam
= ............jam
7 jam
= ......... orang atau 3 orang perawat
Koreksi 25%
∑ setelah dikoreksi 25% = ..........+ = .......... atau ......... orang perawat
c. Pembagian shift
120
Pagi 47% x 4 orang = .......... orang
Sore 35% x 4 orang = .......... orang
Malam 17% x 4 orang = .......... orang
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
PERENCANAAN TENAGA KEPERAWATAN
Perawat Pelaksana 2
2. Total keseluruhan kebutuhan tenaga keperawatan di unit rawat inap Melati Rsi. Jemur Sari
Surabaya.
d. Kebutuhan jam keperawatan
Jam perawatan langsung
Total : 6 jam x...... orang = ……jam
Parsial : 3 jam x...... orang = ....... jam
Mandiri : 2 jam x...... orang = ....... jam
TOTAL = ....... jam
Jam perawatan tidak langsung
35 menit x ...... orang = ...... menit = ....... jam
Jam pendidikan kesehatan
15 menit x ......orang = ....... menit = ....... jam
Jadi total jumlah jam perawatan adalah ...... jam + ...... jam + ..... jam = ....... jam
e. Kebutuhan perawat selama 24 jam
∑ perawat selama 24 jam = ∑ jumlah jam perawatan
7 jam
= ............jam
7 jam
= ......... orang atau 3 orang perawat
Koreksi 25%
121
∑ setelah dikoreksi 25% = ..........+ = .......... atau ......... orang perawat
f.
g. Pembagian shift
Pagi 47% x 4 orang = .......... orang
Sore 35% x 4 orang = .......... orang
Malam 17% x 4 orang = .......... orang
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
PEMBAGIAN KERJA
PELAYANAN KEPERAWATAN
RUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
No
Shift Pagi :
Nama Perawat
PelaksanaNama pasien Ket (no bed,dx,kamar dll)
No
Shift Sore :
Nama Perawat
PelaksanaNama Pasien Ket (no bed,dx,kamar dll)
122
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
No
Shift Malam :
Nama Perawat
PelaksanaNama pasien Ket (no bed,dx,kamar dll)
123
KARU
(....................................)
Surabaya ........................................
Surabaya ........................................ KARU
(....................................)
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
BOR RUANGAN MELATI
PERIODE 09 Desember – 14 Desember – 2013
Tanggal : 09 – Desember - 2013
PAGI SORE MALAM
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Total Total Total
Parsial Parsial Parsial
Mandiri Mandiri Mandiri
Tanggal : 10 – Desember - 2013
PAGI SORE MALAM
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Total Total Total
Parsial Parsial Parsial
Mandiri Mandiri Mandiri
Tanggal : 11– Desember – 2013
PAGI SORE MALAM
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Total Total Total
Parsial Parsial Parsial
124
Mandiri Mandiri Mandiri
Tanggal : 12 – Desember - 2013
PAGI SORE MALAM
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Total Total Total
Parsial Parsial Parsial
Mandiri Mandiri Mandiri
Tanggal : 13 – Desember - 2013
PAGI SORE MALAM
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Total Total Total
Parsial Parsial Parsial
Mandiri Mandiri Mandiri
Tanggal : 14 – Desember - 2013
PAGI SORE MALAM
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Tngkat
ketergantunganJumlah BOR
Total Total Total
Parsial Parsial Parsial
Mandiri Mandiri Mandiri
Surabaya ........................................
125
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKANRONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ...............................................................................................................
Umur L/P : ....................................L/P
Alamat : ...............................................................................................................
Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :
Nama : ................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
...................................................................
Ruang : ..................................................................................................................
No. RM. : .........................................................................................................................
Dengan ini mengatakan telah mendapatkan penjelasan mengenai ronde keperawatan dan mneyatakan
Setuju/Tidak Setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
126
Perawat yang menerangkan
(............................)
Surabaya ....................Penanggung jawab
(............................)
Saksi-Saksi
1. ...................................
2. ...................................
Tanda tangan
...................................
...................................
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ..................................................................................................................Umur : ....................................L/PAlamat : ..................................................................................................................Untuk :
Nama pasien : ..................................................................................................................Umur : ...................................... L/PRuang : ..................................................................................................................No. RM. : ..................................................................................................................
Menyatakan (Setuju / Tidak Setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan mengenai sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur dan dikoordinasi oleh perawat sesuai dengan ketentuan dosis yang diberikan dokter.Sentralisasi dengan prosedur sebagi berikut : Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk bekerjasama dalam pengelolaan sentralisasi obat Setiap ada resep dari dokter diserahkan terlebih dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu Obat dari apotik diserahkan pada perawat Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat pada buku serah terima dan ditanda tangani
oleh pasien/keluargadan perawat yang menerima Obat akan disimpan dikantor perawatan Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis Jika pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan kepada
pasien/keluargaDengan demikian, menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak akan
menuntut/menggugat dikemudian hari atas tindakan tersebut Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
127
( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang Tua ( ) Lainnya
Perawat yang menerangkan
(............................)
Surabaya ....................Penanggung jawab
(............................)
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
DISCHARGE PLANNING
No.Reg :.................................Nama :..................................Jenis kelamin :..................................Tanggal MRS :.................................
Dipulangkan dari RSI Jemur Sari Sby Sembuh pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan lari
Pindah ke RS lain meninggal
A. Kontrola. Waktu :........................b. Tempat :........................
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi,pemasangan gifs,pengobatan, dan lain-lain)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................C. Aturan diet
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
D. Obat – obat yang masih diminum dan jumlahnya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
E. Aktivitas dan istirahat128
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Yang dibawa pulang ( hasil Lab, foto, ECG, obat, dan lain-lain) :
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................... Lain –lain :
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Surabaya,..............................
Pasien/keluarga perawat
(............................) (............................)
129
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
ASUHAN KEPERAWATAN
TanggalAnalisa data
Ds/Do Diagnosa Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi TTD
130
Nama : .............................Umur : .......ThRuang : ...........................TGL MRS : ......................
No. Reg : ........................Dx. Medis : .........................
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
LEMBAR SERAH TERIMA
NAMA : ..................................................... TANGGAL : ...........................NO. REG : ................... KAMAR / BED : ................
NO DIAGNOSA KEPERAWATANINTERVENSI
LAIN-LAINPARAF
SUDAH DILAKUKAN BELUM DILAKUKAN SERAH TERIMA KARU
131
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
OBSERVASI LIST
TANGGAL : ...................
Ruang NamaTekanan
darahSuhu Nadi BAB BAK Ket
Tekanan darah
Suhu Nadi BAB BAK KetTekanan
darahSuhu Nadi BAB BAK Ket
212 1.
212 2
212 3
212 4
212 5
212 6
132
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
LAPORAN KEGIATAN KARU
TANGGAL JAM KEGIATAN
133
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
LAPORAN KEGIATAN KATIM
TANGGAL JAM KEGIATAN
134
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA
TANGGAL JAM KEGIATAN
135
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYARUANG MELATI RS. ISLAM JEMUR SARI SURABAYA
INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN
Jawablah pertanyaan ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada jawaban yang telah di
sediakan.
1. Perawat memperkenalkan diri kepada anda :
Ya Kadang – kadang Tidak
2. Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah :
Ya Kadang – kadang Tidak
3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit saat pertama kali anda masuk di
rumah sakit :
Ya Kadang – kadang Tidak
4. Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada pasien baru :
Ya Kadang – kadang Tidak
5. Perawat menjelaskan dimana tempat – tempat yang penting untuk kelancaran perawatan
( kamar mandi, ruang perawat, tatausaha, dan lain - lain) :
Ya Kadang – kadang Tidak
6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien :
Ya Kadang – kadang Tidak
7. Ada perawat atau kepala ruangan yang menunjukkan kepada pasien tentang perwat yang
bertanggung jawab kepada pasien :
Ya Kadang – kadang Tidak
136
8. Perawat memperhatikan keluhan pasien :
Ya Kadang – kadang Tidak
9. Perawat menanggapi keluhan pasien :
Ya Kadang – kadang Tidak
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang di hadapi oleh pasien :
Ya Kadang – kadang Tidak
11. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan :
Ya Kadang – kadang Tidak
12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluargasebelum melakukan tindakan :
Ya Kadang – kadang Tidak
13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan tindakan :
Ya Kadang – kadang Tidak
14. Perawat menjelaskan resiko atau bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum melakukan
tindakan :
Ya Kadang – kadang Tidak
15. Perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap dan jelas :
Ya Kadang – kadang Tidak
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan pasien secara rutin :
Ya Kadang – kadang Tidak
17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit :
Ya Kadang – kadang Tidak
18. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri:
Ya Kadang – kadang Tidak
19. Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu berhati-hati :
137
Ya Kadang – kadang Tidak
20. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai kembali keadaan anda:
Ya Kadang – kadang Tidak
138