PRINSIP PENCATATAN DOKUMENTASI PERAWATAN

• Catatan klien merupakan dokumentasi legal

• Suatu saat dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan bila diperlukan.

• Catatan klien di buat, harus mengacu pada standar hukum yang berlaku.

1. Nama Klien - Setiap formulir catatan klien sebaiknya di tulis nama

klien. - Nama pada dasarnya dapat memberikan identitas

kepada seorang klien - Membedakan antara klien satu dengan yang lainnya. - Di negara barat, penulisan nama klien, sudah memiliki patokan yang berlaku. Misalnya : John F. Khenedy

Choki Sitohang Laksmi Duarsa

Prinsip utama dalam penulisan nama

a. Nama klien harus lengkap :– Nama minimal terdiri dari dua suku kata– Nama klien sendiri dilengkapi dengan nama

suami apabila klien seorang perempuan yang telah bersuami.

– Nama klien dilengkapi dengan nama orang tua ; biasanya nama ayah

– Bagi klien yang mempunyai nama keluarga/Marga, maka nama keluarga/Marga didahulukan baru kemudian diikuti nama sendiri.

b. Dalam system penamaan diharapkan :– Nama ditulis dengan huruf cetak dan

mengikuti ejaan yang disempurnakan– Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan

diakhiri nama lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.

– Pencatatan titel/gelar diletakkan dibelakang nama lengkap pasien

– Perkataan Tuan, Bapak, Saudara tidak boleh dicantumkan dalam penulisan nama pasien

2. Penggunaan Tinta menggunakan tinta hitam atau biru tua sehingga catatan permanen dan perubahan dapat diidentifikasi.

Tinta yang berwarna tua jika di foto copy akan memperlihatkan tulisan yang jelas.

Tinta yang bervariasi juga digunakan dalam penulisan grafik,

misalnya : suhu badan ditulis dengan tinta biru, tinta merah menunjukkan nadi atau merah memberi tanda pada cacatan penting

3. Pengisian Tanda Tangan

Setiap tindakan keperawatan yang dicatat harus ada yang bertanggung jawab yaitu dengan menuliskan tanda tangan dan nama terangnya yang melaksanakan.

4. Penulisan Tanggal dan Waktu• Untuk alasan legal, • Menghindari terjadinya duplikasi pelaksanaan tindakan

khususnya dalam pemberian obat-obatan.• Dalam pemberian obat obatan kita harus mengetahui

kapan obat itu telah dan harus diberikan karena untuk mengurangi efek samping pemberian obat tersebut.

Misalnya : Dalam pemberian antibiotika ( Penisillin ), kapan diberikan.• Dalam penulisan waktu sebaiknya ditulis menurut jam

selama 24 jam. Misalnya : untuk penulisan jam 3 sore maka tulislah jam 15.00 Wita.

5. Ketepatan Menulis• Pencatatan diharapkan dapat memberikan penerangan

yang ringkas tetapi lengkap. • Catatan ditulis berdasarkan fakta dan hasil observasi yang

pasti.

Misalnya : # Bila pasien itu “ Menolak Pengobatan”

maka cara menulisnya lebih tepat dengan – menolak pengobatan – dari pada menulis : “Pasien Tidak Kooperatif”

• # Bila pasien itu “Menangis” maka cara menulisnya lebih tepat ditulis – pasien menangis – dari pada ditulis “ Pasien Depresi”.

• Jadi agar tercatatnya tepat dan akurat, tulislah apa yang didengar, diobservasi dan gunakan ejaan yang disempurnakan.

6. Kelengkapan / Kesempurnaan.• Semua data yang diperoleh oleh perawat tentang

pasien, informasi dari teman yang lain dan profesi yang lain diharapkan dapat membantu untuk lengkapnya catatan.

• Catatan yang tidak lengkap, secara legal dikatakan seolah-olah pasien tidak menerima pelayanan keperawatan yang bermutu sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

• Catatan pasien adalah merupakan suatu kegiatan dari asuhan keperawatan yang diberikan.

Misalnya : Pencatatan tentang muntah hendaknya meliputi waktu, jumlah, warna, bau dan data lain yang berkaitan dengan muntah tersebut.

7. Kesalahan• Jika didalam pencatatan terdapat kesalahan

kalimat atau kata-kata yang salah maka kalimat atau kata-kata yang salah tersebut haruslah dicoret dan dibawahnya diberi tanda tangan oleh perawat teersebut ( Tergantung pada Institusi ).

• Kalimat atau kata yang salah tidak boleh dihapus atau dihilangkan sehingga tidak ada keragu-raguan tentang asuhan keperawatan yang telah diberikan.

8.Kosong ( Blanks )• Jika ada kosong ( blanks) dalam catatan maka

dalam ruang yang kosong tersebut diberi garis lurus dan kemudian ditandatangani

• Contoh :

Tanggal Jam Catatan

11/8/2010 11.00 Wita

Urine tertampung 200 cc tampak keruh, kelabu dan tidak berbau. widi

9. Kelayakan ( Appropriateness )

• Yang perlu dicatat, hanya informasi yang bertalian dengan masalah klien.

• Jika informasi yang tidak relevan dicatat, hal ini dianggap suatu penyimpangan dari privacy klien.

10. Penggunaan Singkatan, Istilah dan Simbol

• Singkatan Istilah dan Simbol dalam dokumen pasien hendaknya yang bersifat umum.

• Dalam proses peradilan tidak dibenarkan menggunakan istilah yang belum baku.

Singkatan yang umum dapat digunakan dalam praktek keperawatan : ADL (Aktivity Day Living), RR (Respiratory Rate)

singkatan kepanjangan

ADL

BB

BP

BNO

BAB

BM

BPH

BUN

BSP

CVP

CC

Activities of Dally Lyving

Berat Badan

Blood Pressure

Buick Neor Over

Buang Air Besar

Bowel Movement

Benigh Prostatic Hyperthropy

Blood Urea Nitrogen

Brom Sulfo Platium

Sentral Venous Pressure

Centimeter Cubic

Singkatan Kepanjangan

Ca

COPD

CPD

CM

CPR

CPA

COR

COB

Dx

DM

ECT

EEG

Cancer

Chronic Obstuktive Pulmonary Desease

Cardio Pulmonary Desease

Atatan Medik

Cardio Pulmonary Resusitation

Cerebro Vaskular Accident

Cidera Otak Ringan

Cidera Otak Berat

Diagnose

Diabetes Melitus

Electro Convulsive Therapi

Elektro Encephalogram

No Simbol Artinya

1

2

3

4

5

6

7

8

0

0+

+

–

±

>

<

Male = Pria

Female = Wanita

Plus = Lebih

Negative = Kurang

Plus or Minus = Lebih kurang

Greater Than = Lebih besar

Greater Than or Conelto

Less Than = Lebih kecil

No. Simbol Reflek

Artinya

1.

2.

3.

4.

5.

0

1+

2+

3+

4+

No Reflek = tidak ada reflek

Low = normal

Average = Rata-rata

Brisker Than Average = lebih cepat dari rata-rata

Very Brisk = Sangat aktif

No Sibol Tonsil

Artinya

1.

2.

3.

4.

5.

T 0

T 1

T 2

T 3

T 4

Bila sudah operasi

Ukuran yang normal ada

Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah

Pembesaran mencapai garis tengah

Pembesaran melewati garis tengah

TERIMA KASIH