I. IDENTITAS

Nama :Ny.Hj. Menuk.

Umur : 56 tahun, 8 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Purosari RT 05/10 Kembang, Ampel, Boyolali

Tanggal Masuk : 21 September 2012 (12.10)

No.MR : 33-56-39

II. ANAMNESA

1. Keluhan utama : Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

2. Keluhan tambahan : (-)

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

3 HMRS os jatuh di rumahnya. Dada bagian kanan terbentur kursi yang

dipakainya untuk berpegangan tetapi ikut terjatuh dan menimpanya. Pingsan (-),

mual (-), muntah (-). Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Keluhan

ini dirasakan pasien sejak jatuh tertimpa kursi dirumahnya 3 hari yang lalu dan

semakin memberat sebelum datang ke IGD. Sesak tersebut tidak disertai batuk, ,

lemas (+), tampak jejas didada kanan (+), demam (-).Os dapat berinteraksi

verbal, dan dalam keadaan sadar penuh, tetapi tetap tampak sesak nafas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sesak nafas, nyeri dada : disangkal

- Riwayat asma dan penyakit paru dan jantung : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit paru dan jantung : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah, tampak sesak

2. Kesadaran Umum : Compos mentis, E4M6V5

3. Vital Sign : Tensi : 126/80 mmHg

Nadi : 115 x/menit

Respirasi : 37 x/menit

Suhu : 36,5 °C

SpO2 : 72 %

Status Umum

Pemeriksaan Kepala : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Mata, telinga, mulut : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Leher : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Thorax :

Inspeksi : Jejas dada dextra (+), membengkak (-), retraksi

intercostal (-), nafas dangkal, Asimetris dextra >

sinistra, ketinggalan gerak (+) dextra.

Palpasi : Vokal fremitus kanan melemah < kiri.

Perkusi : Hipersonor didada kanan (+)

Auskultasi : Vesikuler menurun

Ronkhi basah kasar di basal paru (-),

Wheezing (-)

Jantung : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Abdomen : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Ekstremitas: Dalam Batas Normal

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Laboratorium

SGOT : 24 u/l

SGPT : 13 u/l

Ureum : 67

Kreatinin : 0,9

As.Urat : 7,7

Kolesterol Total : 134

Trigliserid : 77

Hb : 13,3 g/dl (16.00)

Leukosit : 12,5

Gula Darah Sewaktu : 110

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radioligi (22-09-2012)

Pada pemeriksaan foto rontgen polos thorax Ny. M, 56 tahun, posisi PA :

- Bayangan luscen tanpa corakan paru di hemithorax dextra suggestive

pneumothorax dextra, parenkim paru dextra tampak collaps.

- Cardiomegali

V. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

A. Anamnesis

- Sesak nafas tiba-tiba

- Nyeri dada kiri dan paha kiri

- Jejas di fasial, dada kiri

- Riwayat trauma dada

B. Pemeriksaan fisik

- Thorax :

Nafas dangkal

Perkusi hipersonor pada dada kiri

Auskultasi : vesikuler menurun

VI. DIAGNOSIS KERJA :

1. Pneumothorax Sinistra e.c. traumatica

VII. DIAGNOSA BANDING

1. Emfisema pulmonum

2. Kontusio pulmonum

VIII. TATA LAKSANA

A. Oksigenasi dengan mask NRB 8-10 l/m

B. IVFD : Asering 20 tpm

C. Tindakan Cito

- Water Seal Drainage (WSD)

Laporan pemasangan WSD (pasif)WSD dipasang :

i. Initial bubble (-)ii. Force expiration bubble (-)

iii. Continuous bubble (-)iv. Darah (-)

-Radiologi (25-09-12)

Pada pemeriksaan foto rontgen polos thorax Ny. M, 56 tahun, posisi PA :

- Bayangan luscen tanpa corakan paru di hemithorax dextra suggestive pneumothorax

dextra dalam decompresi dengan WSD, ujung distal diproyeksi costa 6 dextra aspek

posterior, parenkim paru dextra tampak collaps.

- Cardiomegali

IX.PROGNOSIS : Dubia ad bonam.

PNEUMOTHORAKS

Pneumothoraks didefinisikan sebagai suatu keadaan terdapatnya udara di dalam

rongga pleura. Pneumothoraks yang terjadi pada orang sehat tanpa adanya penyakit paru 

disebut sebagai pneumothoraks primer. Sedangkan pneumothoraks yang diebabkan oleh

penyakit paru disebut sebagai pneumothoraks sekunder.6,7

Paru berada dalam rongga pleura yang tekanannya selalu negatif selama siklus nafas

(tekanan udara di luar dianggap = 0) Paru mengembang sampai menempel pleura. Bila

tekanan rongga pleura jadi positif, paru-paru akan collaps. Hal ini terjadi pada:

1. Pneumothorax karena luka tusuk dari luar

2. Pneumothorax karena pecahnya blebs, caverne tbc atau pccahnya bronkus pada

trauma .

3. Hidro/hemato-thoraks. Pleural effusion.1

Gangguan - gangguan itu menyebabkan restriksi pengembangan para. Collaps paru karena

pneumothorax disebut coppression atelectasis, sedangkan yang disebabkan obstruksi jalan

nafas disebut dengan resorbtion atelectasis.1

Pneumothoraks terjadi akibat peninggian tekanan intrabronkus dan intra-alveolus pada

suatu tempat lemah dalam jaringan paru yang pecah, sehingga udara dapat masuk ke

dalam rongga pleura.

Tempat lemah dapat berupa bula dalam parenkim paru bagian perifer atau emfisema

interstitialis lokal (bleb) atau proses paru yang menimbulkan destruksi parenkim bagian

perifer dan pleura berdekatan, sehingga terbentuk suatu fistel bronkopleural.

Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks

kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Insiden dan

prevalensi pneumotoraks ventil 3 — 5% dari pneumotoraks spontan. Kemungkinan

berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50%

untuk yang ketiga kali.5

Etiologi

Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya pneumothoraks antara lain:

a. Trauma

- Tension pneumothorax akibat trauma tumpul dengan atau tanpa fraktur iga

- Luka penetrasi yang menyebabkan masuknya udara dari lingkungan luar

kedalam kavum pleura sehingga menyebabkan udara terperangkap di

dalam kavum pleura

b. Iatrogenik pneumothorax, misalnya prosedur pemasangan chest tube yang kurang

tepat, terapi ventilasi mekanik, kanulasi vena sentral, resusitasi kardiopulmoner,

terapi oksigen hiperbarik, operasi daerah leher, dan sebagainya.

c. Tension pneumothorax sekunder dari kondisi medis yang sudad ada seperti :

- Asthma, PPOK, pneumonia, pertussis, tuberculosis, abses paru, cystic

fibrosis

- Marfan sindrom

Manifestasi Klinis

Berdasarkan anamnesis, dapat ditemukan keluhan pasien adalah nyeri dada (90%),

sesak napas (80%), gelisah, nyeri epigastrik akut (jarang) dan fatigue. Sedangkan pada

pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda sebagai berikut :

- distress pernapasan atau respiratory arrest

- suara napas melemah pada sisi yang sakit

- adanya suara napas tambahan seperi ronchi atau wheezing yang ipsilateral

- tachypneu lalu kemudian menjadi bradipneu pada kondisi terminal

- hiperresonansi dinding dada pada perkusi (bisa tidak ada pada stadium lanjut)

- hiperekspansi dinding dada

- sianosis

- takikardia

- hipotensi

- pulsus paradoxus

- distensi vena jugularis

- deviasi trakea (tanda-tanda lanjut)

- distensi abdominal (akibat peningkatan tekanan intratoraks sehingga menyebabkan

deviasi ke kaudal dari diafragma)

Gambaran Radiologis

Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa

struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas paru berupa garis radioopak tipis

yang berasal dari pleura viseral.

Pada foto terlihat bayangan udara dari pneumothoraks yang berbentuk cembung,

yang memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis. Bila penumothoraksnya tidak

begitu besar, foto dengan pernafasan dalam (inspirasi penuh) pun tidak akan menunjukkan

kelainan yang jelas. Dalam hal ini dianjurkan membuat foto dada dengan inspirasi dan

ekspirasi penuh. Selama ekspirasi maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke

apeks, sehingga rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar. Selain itu terdapat perbedaan

densitas antara jaringan paru dan udara intrapleura sehingga memudahkan dalam melihat

pneumothoraks, yakni terdapatnya kenaikan densitas jaringan paru selama ekspirasi tapi

tidak menaikkan densitas pneumothoraks.8

Suatu hasil rontgen diperoleh sehabis ekspirasi maksimum akan membantu dalam

menetapkan diagnosa, sebab paru-paru kemudian secara relatif lebih tebal/padat

dibanding pneumothoraks itu. Penurunan volume paru terjadi sehabis ekspirasi tetapi

ruang pneumothoraks tidak berubah. Oleh karena itu secara relatif pneumothoraks lebih

berhubungan dengan paru-paru sehabis ekspirasi dibanding inspirasi dan kiranya pleura

viseral lebih kecil berhubungan dengan pneumothoraks. Sehingga lebih mudah untuk

menggambarkannya. Foto lateral decubitus pada sisi yang sehat dapat membantu dalam

membedakan pneumothorak dengan kista atau bulla. Pada pneumothorak udara bebas

dalam rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral.7,8

Jika pneumothoraks luas, akan menekan jaringan paru kearah hilus atau paru menjadi

kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Selain

itu sela iga menjadi lebih lebar2. Udara dalam ruang pleura jadi lebih radiolusen

dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumothoraks tersebut, terutama

sekali jika paru-paru berkurang volumenya, dimampatkan atau terkena penyakit yang

meningkatkan kepadatan paru.

Ketika pneumothoraks terjadi pada pasien dengan atelektase lobus, udara terkumpul

dalam ruangan pleura yang dekat dengan paru-paru yang mengempis. Oleh karena itu

distribusi yang udara yang tidak normal pada pasien ini menyebabkan pengempisan lobus.

Pada tension pneumothoraks pergeseran dari struktur mediastinal kesan pada paru dan

kesan pada difragma sudah terlihat. Ketika kehadiran cairan sebagai tambahan dari udara

atau gas pada film dengan cahaya horisontal memperlihatkan tingkat atau batas udara

dengan cairan. Ketika udara intrapleura terperangkap pada posisi yang tidak biasa oleh

karena penggabungan kadang-kadang pneumothoraks bisa terlihat pada subpulmonary,

terutama pada pasien COPD (Chronic Pulmonary Obstruktif Disease) dan penurunan dari

fungsi paru dan juga diobservasi sepanjang permukaan tengah dari paru bayi yang baru

lahir sering diperiksa dengan posisi terlentang. Dalam situasi ini harus dibedakan dengan

pneumomediastinum. Ketika garis sambungan depan terlihat pada neonatus, yang

mengindikasikan pneumothoraks bilateral, karena garis ini biasanya tidak terlihat pada

pada pasien. Pada bayi neonatus pneumothorak dapat dievaluasi dengan foto

anteroposterior atau lateral pada saat yang sama.8

Pada orang dewasa yang sakit kritis diuji dengan posisi setengah duduk atau

terlentang, udara dalam ruang pleura mungkin nampak anteromedial sepanjang

medistinum, pada suatu posisi subpulmonary, pada posisi apicolateral atau posteromedial

dalam area paraspinal. Udara mungkin dapat diamati dalam celah interlobaus, terutama

sekali didalam celah kecil sisi kanan pneumothoraks. Tanda cekungan yang dalam

diuraikan oleh Gordon pada foto posisi terlentang pada pasien pneumothoraks. Foto ini

terdiri dari radiolusen yang relatif pada kedalaman sulcus costophrenicus samping yang

menandakan udara dalam area ini.

Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. Oleh karena itu, CT

dapat digunakan jika informasi mengenai kehadiran atau ketidakhadiran pneumothoraks

adalah hal yang sangat penting, karena pneumothoraks relatif lebih mudah dideteksi pada

CT sesuai potongan aksis. Secara ringkas, hasil diagnosa pneumothorax mungkin sulit

untuk dibuat dalam pemeriksaan hasil radiografi dada. Terutama sekali pada foto pasien

dalam posisi terlentang, proyeksi samping mungkin bisa untuk mengkonfirmasikan

kehadiran pneumothoraks manakala proyeksi dari depan samar-samar. Ketika

pneumothoraks kecil foto pada saat inspirasi seringkali berharga; dan ada kalanya, ketika

lokasi pneumothoraks disekeliling hadir, foto oblique dan foto lateral diperlukan untuk

visualisasi yang nyata. Adakalanya lingkaran radioopak ditemukan pada hilus atau

dibawah hilus pada pasien pneumothoraks yang besar atau luas.

Pemeriksaan Pencitraan

Foto polos thoraks

- terlihat bayangan linear dari pleura visceralis tanpa adanya bayangan paru-paru di

perifer bayangan tersebut, menandakan paru-paru kolaps

- pada posisi berbaring, terlihat sulcus sign yang radiolusen sepanjang sulcus

costophrenicus dapat membantu mengidentifikasi pneumothoraks.

- Pergeseran mediastinum ke kontralateral

- Efusi pleura minimal sering ditemukan

- dapat ditemukan adanya diskontinuitas tulang iga sebagai tanda fraktur iga

Patofisiologi PneumothoraxPada manusia normal tekanan dalam rongga pleura adalah negatif. Tekanan

negatif disebabkan karena kecenderungan paru untuk kolaps (elastic recoil) dan dinding

dada yang cenderung mengembang. Bilamana terjadi hubungan antara alveol atau ruang

udara intrapulmoner lainnya (kavitas, bulla) dengan rongga pleura oleh sebab apapun,

maka udara akan mengalir dari alveol ke rongga pleura sampai terjadi keseimbangan

tekanan atau hubungan tersebut tertutup. Serupa dengan mekanisme di atas, maka bila ada

hubungan antara udara luar dengan rongga pleura melalui dinding dada; udara akan

masuk ke rongga pleura sampai perbedaan tekanan menghilang atau hubungan menutup.3

Pneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang

diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah permukaan pleura viseralis,

dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini

oleh karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui

jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis. Sebab

pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor

sebagai penyebabnya.

Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :5

1. Berdasarkan etiologinya.

(a) Pneumothoraks simptomatika

(b) Pneumothoraks idiopatika

Pneumothoraks yang etiologinya tidak diketahui secara pasti.

2. Berdasarkan terjadinya.

(a) Pneumotoraks spontan primer

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak

menunjukkan tanda-tanda sakit.

(b) Pneumotoraks spontan sekunder

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita

penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru,

tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus.

(c) Pneumotoraks traumatika

Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupun pleura

parietalis sebagai akibat dari trauma.

(d) Pneumotoraks artifisialis

Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga

pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat.

Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi

tuberkulosis paru.

3. Berdasarkan lokalisasi.

(a) Pneumotoraks parietalis

(b) Pneumotoraks mediastinalis

(c) Pneumotoraks basalis

4. Berdasarkan derajat kolaps jaringan paru.

(a) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks

mengalami kolaps.

(b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian.

Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen

dengan rumus sebagai berikut:

Rumus mengukur volumenya : (A x B) – (a x b) X 100% (A x B)

Gambar: Menghitung Volume Collaps Paru

5. Berdasarkan jenis fistel.

(a) Pneumotoraks ventil (pneumothoraks tension)

Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat masuk ke dalam

rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. Akibatnya tekanan udara di

dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum

ke arah kontra lateral.

(b) Pneumotoraks terbuka

Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubungan terbuka

dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama

dengan tekanan di udara bebas.

(c) Pneumotoraks tertutup

Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan akan

diresobsi spontan. Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini

sewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat

berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi

pneumotoraks ventil.

Kontusio Pulmonum

Trauma pada paru yng disebabkan oleh benda tumpul (tidak terdapat port

d’entrée). Pada kasus ini opasitas dari paru sama dengan infeksi dengan adanya

haemorrhagik eksudatif ke dalam alveoli dan ruang interstitial. Bayangan opak akan

muncul beberapa jam (2-4 jam) post trauma, meningkat dan mencapai puncaknya dalam 2

hari dan kembali direasorbsi dalam 3-4 hari post trauma. Jadi paru akan kembali

menunjukkan gambaran normal. Jika dalam 4 hari belum kembali normal perlu dicurigai

infeksi ataupun metastase. Perlu dilakukan evaluasi ulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahardjo E. Penanganan Gangguan Nafas Dan Pernafasan Buatan Mekanik. 1997: 1- 5.

2. J. P. Janssen, M. Noppen. 2006. Management Of Spontaneous Pneumothoraks State Of The Art. European Respiratory Journal. Diunduh Dari Http://Www.Ers.Com/

3. Canadian Lung Association. Pneumothorax. Agustus 2009. Diunduh Dari Http://Www.Canadianlung.Com/

4. Boedi Swidarmoko. Penatalaksanaan Konservatif Pneumotoraks Spontan. Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Unit Paru RS Persahabatan, Jakarta. Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995: 13-17

5. H, Mukti A. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press.Edisi 2. Surabaya: 2002.

6. R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong. Dinding Toraks Dan Pleura. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta; Egc. 408-410.

7. Anonym.Http://Medicastore.Com/Penyakit/148/Kolaps_ParuParu_Pneumothorax.Html:Http://En.Wikipedia.Org/Wiki/Pneumothorax

8. Amirulloh R. Penatalaksanaan Pneumotoraks Di Dalam Praktek. Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985: 22-25

9. Noppen, Et Al. Manual Aspiration Vs CT Drainage In 1st Epidsodes Of PSP: A Multicenter Prospective Randomized Pilot Study. Am J Respir Crit Care Med. May 2002.

10. Onuki, Et Al. Thoracoscopic Surgery For PTX In Older Patients. Surg Endosc Feb 2002.

11. M Henry, T Arnold. 2003. BTS Guidelines For The Management Of Spontaneous Pneumothorax. Thorax. Diunduh Dari Http://Www.Thorax.Bmj.Com/