LAPORAN STATUS PSIKIATRIKSTASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratMengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran JiwaDi RSUD WATES

Diajukan Kepada Yth:dr. Wini Christina, Sp.KJ

Diajukan Oleh :Muarrifa Muflihati20090310064

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD WATES2015

Identitas PasienNama: Ny. RaminahUmur: 49 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Karang, Jatisarono, NanggulanPendidikan: SDPekerjaan: PetaniStatus Pernikahan: Menikah

Keluhan Utama (Alloanamnesis):Pasien dibawa oleh adiknya ke RS karena sudah 2 minggu ini merasa ketakutan. Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 2 mingu yang lalu, pasien mengalami perubahan perilaku yang berupa ketakutan ketika mendengar suara kendaraan yang melintas di depan rumahnya, dia merasa bahwa adik iparnya akan datang mengejar dirinya dan membawanya pergi. Saat itu pasien tiba-tiba menangis, keluar keringat dingin, deg-degan, disertai mendengar suara angin yang menyuruh pasien untuk minum sesuatu seperti minyak, setelah itu pasien sempat dibawa ke IGD. Saat ketakutan tersebut, pasien mengatakan ingin mati saja tapi tidak ada percobaan bunuh diriAdik ipar pasien tersebut terkadang berjualan jamu sampai lewat di depan rumah pasien. Selama 2 minggu ini, setiap kali mendengar suara adik iparnya tersebut pasien takut dan bahkan ketika mengetahui bahwa ada telepon dari adik iparnya saja, pasien merasa ketakutan dan berusaha untuk menghindar atau bersembunyi. Saat ini pasien lebih banyak diam, nafsu makan berkurang dan tidur juga terganggu, bisa tidur jika minum obat tidur, dan menjadi sering berbicara sendiri walaupun tidak ditanya. Aktivitas sehari-hari seperti menyapu dan berkebun masih dilakukan seperti biasa dan merasa lebih senang jika bekerja dan ketika bertemu dengan teman, kerabat atau ditemani orang lain, interaksi dengan tetangga masih baik, tetapi lebih sering di rumah. Sebelum 2 minggu tersebut, keluhan berupa sering melamun.Sejak akhir 2014, adik pasien mengatakan pasien memiliki masalah dengan adik iparnya yang sekarang tinggal di wonosari. Pasien merasa disepelekan oleh adik iparnya. Pasien sering diajak tinggal ke wonosari oleh adik iparnya tetapi pasien menolak karena curiga akan diperlakukan jahat oleh adik ipar mengenai warisan.Pasien terakhir kali bertemu dengan adik iparnya tersebut adalah sekitar 1 bulan yang lalu. Sejak 1 bulan yang lalu tersebut, pasien tidak mau bertemu dengan adik iparnya yang saat itu datang dari wonosari ke rumah pasien. Saat itu, pasien langsung bersembunyi di tempat lain.

Riwayat Penyakit DahuluPsikiatri:Pasien belum pernah menderita gejala yang samaMedis:Riwayat patah tulang tahun 2000, sekarang sudah membaik.Riwayat Hipertensi (-), DM (-)Riwayat mengonsumsi obat tidur rutin sejak 2 minggu iniPasien tidak pernah mengalami riwayat demam, kejang, trauma kepala, maupun penyakit infeksi lainnya.Penggunaan zat dan alcohol (-)

Riwayat KeluargaRiwayat psikiatrik dalam keluarga (-)Riwayat penyakit medis dalam keluarga (-)Pasien paling dekat dengan adik ke 2 pasien (yg mengantar pasien) dan tinggal serumah dengannyaDukungan sosial keluarga terbatasHubungan antar anggota keluarga dalam satu rumah baik, hubungan dengan adik ipar kurang baikTingkat sosial ekonomi cukup

Riwayat Pribadia. Riwayat Prenatal dan Perinatal Tidak ada informasib. Riwayat Usia 0 3 tahun Tidak ada informasic. Riwayat Usia 3-11 tahun (masa kanak pertengahan) Tidak ada informasid. Masa Kanak Akhir ( Pubertas Remaja ) Pasien telah bekerja saat selesai sekolah SDe. Riwayat Dewasa Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai petani di sawah dekat rumah tempat tinggalnya, dan sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah sepeti berkebun, menyapu, mencuci, dan lain-lain Riwayat pernikahan: Pasien menikah saat berusia sekitar 30 tahun. Pasien sudah menikah 2 x, bercerai dengan suami pertama, kemudian menikah lagi. Pasien tidak mempunyai anak, sekarang sudah berpisah dengan suami yang ke-2 pada tahun 1998, sempat hamil 1 x dengan suami ke-2 tahun 1990 tapi kemudian hilang sendiri (menurut pasien karena suatu mitos tertentu)

Riwayat Militer: Tidak ditanyakan

Riwayat Pendidikan:Pasien lulusan SD dan setelah itu langsung bekerja

Aktivitas Keagamaan: Pasien taat sholat 5 waktu dan sering mengaji di masjid dekat rumahnya

f. Aktivitas Sosial Pasien masih berinteraksi baik dengan tetangga di sekitar rumah

g. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal serumah bersama dengan adik keduanya, suami dari adik keduanya, dan anak angkat dari adik keduanya. Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal beberapa tahun yang lalu. Pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa dengan baik saat ketakutan tidak muncul, tetapi akhir-akhir ini lebih sering berada di rumah. Pasien masih sering berkomunikasi dengan tetaangga di sektar rumahnya. Pasien paling dekat dengan adik keduanya tersebut.Genogram Keluarga

Raminah NgatiniSutarno Sutarni 49 39 35 30Tyas 17

= laki-laki

= Perempuan= tinggal serumah

= Pasien

= Meninggal Duniah. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah mengalami masalah hukum.

i. Riwayat Perkembangan Seksual: Pasien sudah menopause

j. Fantasi, Impian, dan nilai-nilai: Pasien ingin untuk selanjutnya tetap tinggal bersama adik keduanya (Ngatini)

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Kesan Umum Perempuan sesuai umur, rawat diri baik, kooperatif, tampak selalu memainkan sapu tangannya saat pemeriksaan

2. Pembicaraan Kualitas: Asosiasi longgar

3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien tampak selalu memainkan sapu tangannya saat pemeriksaan, masih bisa berjabat tangan dan berinteraksi dengan lawan bicara.

4. Mood dan Afek Mood: Eutimik Afek: Apropiate

5. Berfikir Bentuk fikir: Non realistik Isi fikir: a. waham kejar (+) pasien merasa seperti dikejar adik iparnya setiap ada kendaraan yang lewat di depan rumah

6. Persepsia. Halusinasi visual (+) pasien seperti melihat bayangan putih ketika takutb. Halusinasi auditorik (+) seperti mendengar suara angin yang menyuruh dirinya untuk minum sesuatu ketika takutc. Ilusi (-)

7. Sensori dan Fungsi Intelektuala. Kesadaran: Compos Mentisb. Orientasi dan Memori: Orientasi orang: Baik. Masih mengenali nama anggota keluarganya Orientasi waktu: Baik. Dapat membedakan siang dan malam dan waktu sholat Orientasi tempat: Baik. Pasien tahu dirinya sedang berada di RS

c. Konsentrasi dan perhatian: dapat ditarik dan dapat dicantum

d. Pemikiran Abstrak: Dapat membedakan 2 benda yang mirip

e. Informasi dan intelegensi: baik

8. Daya Nilai Pasien masih berinteraksi dengan lingkungan sekitar

9. Insight Derajat 3 ( Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya)

RESUME:Pasien perempuan 49 tahun dibawa oleh adiknya ke RS karena sejak 2 minggu yang lalu merasa ketakutan yang membuat pasien tiba-tiba menangis dan berkeringat dingin. Perubahan perilaku ini terjadi baru pertama kali dan belum pernah periksa ke poi jiwa sebelumnya. Perjalanan penyakit adalah akut. Stresor organik tidak ada. Stresor psiososial ada. Faktor predisposisi berupa factor lingkungan di keluarga yaitu status pasien yang sudah becerai. Faktor presipitasi berupa adanya masalah keluarga (dengan adik iparnya mengenai warisan).Pemeriksaan Status Mental:Kesan Umum: kooperatifPembicaraan: asosiasi longgarPerilaku dan Aktivitas Psikomotor: selalu memainkan sapu tangannya saat pemeriksaanMood dan Afek Mood: Eutimik Afek: ApropiateBentuk fikir : Non RealistikIsi fikir: waham kejar (+) Persepsi: Halusinasi visual (+), Halusinasi auditorik (+)Sensori dan Fungsi Intelektual: BaikDaya Nilai: Pasien masih berinteraksi dengan lingkungan sekitarInsight: Baik

DIFFERENTIAL DIAGNOSISDasar pemilihan diagnosis banding:a). Diagnosis dimasukkan ke dalam gangguan psikotik dikarenakan tidak ada kelainan organic dan terdapat gejala psikotik seperti waham kejar, halusinasi auditorik dan visual. b). Kemudian gejala-gejala yang ada tersebut, masuk ke dalam pedoman diagnosis skizofrenia, yaitu terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar.

Dari pertimbangan point a dan b di atas, maka diagnosis banding yang masuk ke dalam gangguan psikotik adalah:

F 23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia Akut F 20.0 Skizofrenia Paranoid

c). Gangguan psikotik yang terjadi adalah bersifat akut, dikarenakan onsetnya akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang). Dari sifat akutnya tersebut, maka diagnosis skizofrenia paranoid (F 20.0) dapat disingkirkan, dikarenakan diagnosis skizofrenia harus mencapai waktu 1 bulan.d). Kemudian ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.e). Dan ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya. Pada pasien ini, terkadang pasien merasa takut, tapi terkadang merasa senang.

Dari ketiga point (c, d, dan e) di atas, maka memenuhi kriteria khas untuk gangguan psikotik poimorfik akut. Dan karena terdapat gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia, maka diagnosis akhir adalah: F 23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

DIAGNOSISAxis I: F 23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala SkizofreniaAxis II: Kecenderungan paranoidAxis III: Tidak AdaAxis IV: Masalah primary support group (keluarga) Axis V: 80 - 71

TERAPIFarmakologi: Antipsikotik: Haloperidol 0,5 mg No. XX ( 1 0 1 )

Terapi Non Farmakologi:Psikoterapi individual, kelompok, dan keluarga

a. Terapi Berorientasi KeluargaMendampingi pasien dan keluarga untuk mengurangi stress dan kontak dengan stresor. Tujuan pertama adalah menemukan bahwa masalah yang ada berhubungan dengan keluarganya, kemudian dengan jalan apa dan bagaimana anggota keluarga tersebut ikut berpartisipasi. Ini dibutuhkan untuk menemukan siapa yang sebenarnya terlibat, karenanya perlu bergabung dalam sesi keluarga dalam terapi ini, juga memungkinkan apabila diikutsertakan tetangga, nenek serta kakek, atau keluarga dekat yang berpengaruh.Pengawasan minum obat oleh keluarga merupakan terapi pemulihan dan mengurangi angka relaps. Keluarga dapat dan membantu pasien dalam melakukan aktivitas-aktivitas yang teratur dengan frekuensi yang tetap (setiap hari) dan memberi dukungan psikologis. Menemani kontrol rutin jika obat habis.

b. Psikoterapi IndividualElemen penting dalam psikoterapi yang efektif adalah menegakkan suatu hubungan dimana pasien mulai mempercayai ahli terapi. Terapi individual berupa terapi suportif berorientasi-tilikan, kognitif, dan perilaku seringkali efektif. Pada awalnya, ahli terapi tidak boleh setuju atau menantang waham pasien. Walaupun ahli terapi harus menanyakan tentang waham untuk menegakkan luasnya, pertanyaan terus menerus tentang waham kemungkinan harus dihindari. Dokter dapat menstimulasi motivasi untuk mendapatkan bantuan dengan menekankan kemauan untuk membantu pasien mengatasi kecemasan atau iritabilitasnya, tanpa menyatakan bahwa waham yang diobati. Tetapi, ahli terapi tidak boleh secara aktif mendukung gagasan bahwa waham merupakan kenyataan dan tidak boleh meremehkan. Kejujuran ahli terapi yang kokoh adalah penting. Ahli terapi harus tepat pada waktunya dan membuat perjanjian seteratur mungkin, tujuan yang akan dikembangkan adalah hubungan yang kuat dan saling mempercayai dengan pasien.