preskes.doc

Presentasi Kasus

ABNORMAL UTERINE BLEEDING DENGAN MIOMA UTERI

Oleh :

Amalia Sukmadianti

G 0002002Happy Awan CahayantiG 0002184

Viika Miftakhul

G 0002019Winda Oktavia WicahyaniG 0003200

Pembimbing :

dr. Hermawan, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2008ABSTRAK

Sebuah kasus Seorang P3A0, 45 tahun dengan keluhan benjolan yang membesar pada perut bagian bawah. Keluhan dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat menstruasi tidak teratur 3 tahun yang lalu, 1 bulan sekali, ganti pembalut 3-4 x/ hari. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri I. Laki-laki 3 tahun (+) lahir spontan, II. Laki-laki, 28 tahun lahir spontan, III. Perempuan, 25 tahun lahir spontan.

Hasil PA didapatkan polip endometrium. Pemeriksaan USG didapatkan VU terisi cukup, tampak uterus membesar ukuran 16 x 11 x 8 cm, tidak tampak kelainan adneksa dan parametrium kiri dan kanan, kesan : menyokong gambaran mioma uteri. Pasien diperiksa staff bangsal dan diusulkan mondok dan histerektomi.Pasien mengaku pernah di rawat di rumah sakit sekitar satu bulan yang lalu dengan keluhan perdarahan selama 10 hari (ganti pembalut 5-6x), benjolan di daerah perut, dan riwayat haid tak teratur. Pasien pernah mondok 2 kali di RS Wonogiri untuk operasi pengangkatan namun gagal karena kadar GDS yang tinggi. Pasien didiagnosis dengan AUB(L) dengan Hiperglikemia( 313 g/dl). Lalu dilakukan kuretase diagnosis pada pasien( 17/4/13)

_____

Kata kunci : AUB (L), hiperglikemi, mioma uteri

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama

: Ny. K

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Tirtomoyo Wonogiri

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status Perkawinan

: Kawin

Nama Suami

: Tn T

Umur Suami

: 47 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Tanggal Masuk

: 23 Mei 2013

No CM

: 01 18 93 31

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

: Benjolan pada perut bagian bawahb. Riwayat Penyakit Sekarang:

Datang P3 A0, 45 tahun, dengan benjolan besar pada perut. Perut dirasa membesar sejak 5 tahun yang lalu, dengan cepat semakin lama dirasa semakin membesar. Pasien juga mengeluh haid tidak teratur. Pasien juga punya riwayat sakit Diabetes Melitus Tipe 2.c. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi

: Disangkal

R. DM

: +

R. Penyakit Jantung

: Disangkal

R. Alergi Obat

: Disangkal

R. Operasi

: Disangkal

R. Mondok di RS

: + 1 bulan yang lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi

: Disangkal

R. DM

: Disangkal

R. Asma

: Disangkal

R. Alergi Obat

: Disangkal

f. Riwayat Haid

Menarche

: 14 tahun

Lama Haid

: 6 hari

Siklus Haid

: 28 hari

Nyeri haid

: kadang dirasakan

g. Riwayat Fertilitas

: belum diketahui

h. Riwayat Obstetri

: - Laki-laki 3 tahun (+/meninggal) lahir spontan

- Laki-laki 28 tahun lahir spontan

- Perempuan 25 tahun lahir spontan

i. Riwayat ANC

: Tidak teratur, di bidan.

j. Riwayat Perkawinan

: Menikah 1 kali dengan suami sekarang

k. Riwayat KB

:KB suntik 10 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Interna

Keadaan Umum

: Compos mentis, lemah, Gizi kesan kurang.

Tanda Vital

: Tensi

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 derajat celcius.

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-),

Oedem Palpebra (-/-)

Leher

: KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat.

Thorak

Cor

: I : Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus cordis tidak kuat angkat.

P : Batas Jantung kesan tidak melebar.

A: BJ I-II interval normal, regular, bising (-)

Pulmo

: I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Fremitus raba kanan = kiri

P: Sonor/ sonor

A: SDV (+/+), Suara tambahan (-/-).

Abdomen I: Dinding perut >> dinding dada.

P: Supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat, rata, mobile, ukuran sebesar kepala bayi, batas atas setinggi pusat, batas ka/ki:LMCD/LMCS kesan masuk panggul P: undulasi (+), shifting dullness (+)

A: Peristaltik (+) normal.

Ekstremitas : Oedem (-/-) pada ekstremitas bawah,

Genital: Perdarahan (-), lendir darah (+), massa (-).

b. Status Ginekologis

Pemeriksaan Dalam

VT: V/U tenang, dinding vagina dbN, portio utuh, OUE tertutup, darah (+), discharge(-) , massa sebesar kepala bayi, jika massa digerakan portio ikut bergerak,adneksa dan parametrium dalam batas normal, Inspekulo: tidak dilakukan.IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb: 11,3 g/dlUreum: 29 mg/dl

Hct: 34 %Creatinin: 0,3 mg/dl

Eritrosit: 4,49 . 106 /LNa: 136 mmol/L

Leukosit: 5,5 ribu/LK: 4,1 mmol/L

Gol Darah: BClorida: 107 mmol/L

GDS: 179PP test: negative

Trombosit: 230.000 /LHBsAg: negative

USG :

Tampak VU terisi cukup, tampak gambaran whorl like appearance, uterus membesar ukuran 16 x 11 x 8 cm, adneksa dan parametrium dalam batas normal.Patologi Anatomi :

Mikros: a. Sisa-sisa ektoserviks dan endoserviks tanpa displasia.

b. Sedikit jaringan endometrium berstruktur polip

Tidak didapatkan tanda tanda ganas

Kesimpulan : terdapat polip endometrium.V. KESIMPULAN

Mioma uteri dengan Diabetes Melitus tipe 2 VI. DIAGNOSIS

Mioma Uteri dengan Diabetes Melitus tipe 2VII. PROGNOSIS

DubiaVIII PENATALAKSANAAN

Mondok Bangsal

Cek darah lengkap Usul Histerektomi EKG dan konsul Jantung

Konsul InternaFollow up tanggal 23 Mei 2013Kel: -

KU: baik, CM, gizi kesan cukup

VS: T: 120/80 mmHg

Rr: 20 x/ menit

N: 100 x/ menit

t: 37,50C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax

: cor/pulmo dbn

Abdomen: supel, NT (-), teraba massa padat, rata, mobile ukuran sebesar kepala bayi, batas atas setinggi pusat, batas ka/ki : LMCS/LMCD batas bawah kesan masuk panggul

Genital

: darah(-), discharge (-)

Dx: Mioma uteri + DM tipe 2

Tx.:

Awasi KU/VS

Pro Histerektomi Cek lab lengkap

EKG dan konsul jantung

Konsul internaFollow up tanggal 24 Mei 2013Kel: -


VS: T: 120/80 mmHg

Rr: 18 x/ menit

N: 78 x/ menit

t: 36,70C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax

: cor/pulmo dbn


Genital



Tx.:

Awasi KU/VS

Pro histerektomi Periksa GDS, GDP,2JAMPP, Hba1c

Follow up tanggal 25 Mei 2013Kel: -


VS: T: 120/80 mmHg

Rr: 18 x/ menit

N: 78 x/ menit

t: 36,70C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax

: cor/pulmo dbn


Genital



Tx.:

Awasi KU/VS

Pro histerektomi



VS: T: 120/80 mmHg

Rr: 20 x/ menit

N: 78 x/ menit

t: 36,80C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax

: cor/pulmo dbn


Genital



Tx.:

Awasi KU/VS

Pro histerektomi



VS: T: 110/80 mmHg

Rr: 20 x/ menit

N: 88x/ menit

t: 36,70C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax

: cor/pulmo dbn


Genital



Tx.:

Awasi KU/VS

Pro histerektomi (29/5/13)



VS: T: 120/80 mmHg

Rr: 18 x/ menit

N: 82 x/ menit

t: 36,70C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax

: cor/pulmo dbn


Genital



Tx.:

Awasi KU/VS

Pro histerektomi (29/5/13)

BAB III

ANALISA KASUS

A. Analisa Diagnosis

1. Mioma UteriMyoma uteri merupakan tumor yang paling sering terjadi pada saluran reproduksi wanita yang berasal dari otot polos uterus. Penyebab myoma uteri belum diketahui.Kriteria Diagnosis

a. Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol)

b. Umumnya disertai dengan perdarahan (menometroragia)

c. Sering kali membesar pada saat kehamilan

Gejala yang mungkin timbul yaitu:

a. Perdarahan abnormal, yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat juga metroragia merupakan yang paling banyak terjadi.

b. Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat juga menyebabkan dismenore. Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.

c. Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retention uteri, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul.

Diagnosis mioma geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu :

a. Anamnesis, teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan pervaginam terutama pada perempuan di usia 40an, kadang dikeluhkan juga perdarahan kontak.

b. Pemeriksaan fisik

c. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan kelainan, namun dapat juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang bentuknya tidak regular, tidak lunak atau penonjolan yang berbenjol-benjol yang keras pada palpasi.

d. Pada pemeriksaan ginekologik teraba massa yang keluar dari OUE (kanalis servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai, serta mudah berdarah. Melalui pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis servikalis) berwarna pucat.

e. Pemeriksaan penunjang

-USG ginekologik untuk menentukan jenis tumor dalam rongga pelvis

- Histerografi untuk menilai pasien mioma submukosa dengan infertilitas

- Laboratorium : darah lengkap, urine lengkap, tes kehamilan

Pada pasien ini didapatkan 2 dari 3 kriteria diagnosis mioma uteri, yaitu :

a. Pembesaran rahim

Pada pemeriksaan fisik abdomen tampak dan teraba adanya massa pada abdomen sebesar kepala bayi, batas atas setinggi pusat. Pemeriksaan hasil PA juga didapatkan polip endometrium. Pada pemeriksaan penunjang yaitu melalui USG didapatkan uterus yang membesar ukuran 16x11x8cm, kesan menyokong gambaran mioma uteri..b. Perdarahan dari jalan lahir. Dari riwayat masuk RS sebulan lalu pasien mengalami perdarahan dari jalan lahir selama 10 hari (5-6x ganti pembalut/hari).Didapatkan pula beberapa gejala dan tanda mioma uteri yaitu :

a. Perdarahan abnormal dari jalan lahirb. Nyeri perut bagian bawah c. Adanya benjolan di bagaian bawah perutB.

Analisis Penatalaksanaan

Pada setiap kasus perdarahan abnormal perlu kita cari penyebabnya, adakah kelainan struktural dari uterus maupun tidak. Hasil pemeriksaan fisik tampak pembesaran massa sebesar kepala bayi dengan batas atas setinggi pusat pada abdomen bagian bawah. Hasil pemeriksaan dalam juga didapatkan massa sebesar kepala bayi, jika massa digerakan portio ikut bergerak. Pada pasien ini telah tindakan dilatasi dan kuretase satu bulan yang lalu, tindakan tersebut sudah tepat untuk mengetahui apakah perdarahan abnormal dari jalan lahir yang menjadi keluhan pasien pada saat itu disebabkan karena kelainan struktural dari uterus (mioma uteri). Hasil pemeriksaan PA yang ditemukan polip endometrium. Hasil USG ditemukan uterus yang membesar ukuran 16x11x8cm. Dari semua pemeriksaan yang telah dilakukan dana didiagnosis pasien menderita mioma uteri dengan diabetes melitus tipe 2. Pasien telah diberi edukasi untuk penanganan mioma uteri, dan pasien setuju untuk dilakukan histerektomi. Penatalaksanaan histerektoi tersebut dibuat dengan pertimbangan pasien cukup anak, dan benjolan yang sudah sangan besar dan mengganggu. Histerektomi dijadwalkan akan dilakukan 29 mei 2013 dengan kadar gula darah pasien terkontrol dengan terget

preskes.doc

Documents