BAB I

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien :

Nama : An. MOP

Jenis kelamin : Laki- laki

Usia : 1 tahun 5 bulan

Alamat : Cempaka Putih timur, Jakarta

Caretaker : Ibu

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Admisi IGD : 31 Maret 2014

Tanggal Periksa : 4 april 2014

Anamnesis (alloanamnesis) : ibu dan ayah pasien

Keluhan Utama

Pasien mengeluh BAB cair sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

24 hari sebelum masuk rumah sakit, pukul 20.00 WIB pasien mengeluh demam, tidak terlalu tinggi (ibu pasien tidak mengukur suhu), batuk, pilek, diare disangkal. Saat itu juga ibu pasien memberikan vitamin. Demam seketika itu langsung turun.

23 hari sebelum masuk rumah sakit, pada pagi hari pasien mengeluh ruam-ruam merah diseluruh tubuhnya, bintik-bintik merah lebih banyak didaerah pipi, perut dan punggung. Saat itu tidak ada demam, batuk, pilek, mata merah, dan diare. Bintik-bintik tidak terasa gatal. BAK normal seperti biasa. Pasien dibawa ke Puskesmas dan diberi obat antivirus (acyclovir). 21 hari sebelum masuk rumah sakit, bintik-bintik di tubuh hilang.

19 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk-batuk, pilek, dahak tidak dapat keluar, disertai dengan badan yang demam dan tidak terlalu tinggi. Pasien dibawa kembali ke puskesmas dan diberi obat ambroxol, puyer, dan penurun panas. Keseesokan harinya, gejala batuk, pilek dan demam membaik.

17 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mata merah disertai dengan belekan, badan kembali demam yang tidak tinggi. Batuk, pilek disangkal. BAB dan BAK masih seperti normal. Makan dan minum tidak berkurang. Pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat tetes mata. 2 hari kemudian gejala membaik dan demam pun turun.

12 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam, dengan suhu yang tidak tinggi, disertai batuk-batuk (dahak tidak bisa keluar), dan pilek. Disetiap makan pasien serasa seperti

ingin memuntahkan. BAB pasien agak lembek, disertai dengan adanya “kecepirit” yang berlangsung hingga 5-6x/ hari. Warna dari “kecepirit” hitam kekuningan,kurang lebih sebanyak ½ sendok teh,dengan bau yang tidak enak. Pasien diberi obat oralit sachet oleh ibu pasien. Keesokan harinya gejala pun membaik.

10 hari sebelum masuk rumah sakit muncul ruam-ruam merah disekujur tubuhnya ketika pagi hari. Tidak ada gatal. Batuk, pilek,demam, mata merah disangkal. Pasien diberikan jamu oleh nenek pasien. BAB sudah tidak lembek tetapi berwarna kuning kehitaman. Sampai keesokan harinya gejala masih tidak membaik. Pasien tidak dibawa ke puskesmas lagi dikarenakan ibu pasien tidak menemukan ada tanda-tanda demam dan batuk pilek.

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam tinggi pada siang hari. Mata merah, batuk, pilek, disangkal. Pasien diberi obat panadol oleh ibu pasien. Demam turun kemudian naik kembali. Pasien pun mengeluh BAB cair dengan konsistensi air yang lebih banyak daripada ampas,berwarna kuning. Pasien menjadi lemas, sering ingin tidur dan sering merasa haus. Pada malam harinya ketika akan BAB pasien selalu menangis dahulu. BAB yang dikeluarkan masih dalam bentuk cair. Frekuensi ganti popok lebih sering dari biasanya sekitar 4-5 xper hari. Pada pukul 22.00 pasien langsung dibawa oleh orang tua pasien ke Rumah Sakit Islam. Dilakukan cek darah, dan hasilnya dikatakan baik dan tidak ada kelainan. Pasien diberi obat lacto B, sanmol, dan zinc kid. Hanya obat zinc kid yang tidak ditebus, dikarenakan tidak ada biaya.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh demam tinggi, BAB cair masih lebih dari 7 x sehari, tidak ada batuk pilek. Ruam-ruam merah ditubuh pasien terlihat lebih mengecil dengan penyebaran yang masih banyak. Pasien terlihat lebih lemas,dan lebih rewel dari biasanya. Mata dan pipi pasien terlihat lebih cekung.

6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa ke rumah sakit islam kembali, pasien didiagnosis dehidrasi ringan. Dikarenakan tidak ada kamar di rumah sakit islam, pasien pun dirujuk ke rumah sakit ridwan, dan karena alasan yang sama pula ( tidak ada tempat) maka pasienpun dirujuk ke rumah sakit cipto mangunkusumo

Di RSCM, Pasien diberi cairan renalit melalui NGT sebanyak 4 botol, dikarenakan diagnosis yang diterima dari RSI adalah dehidrasi ringan sedang. Ketika satu botol cairan infus habis, pasien mulai mengalami kejang. Pasien diberi oksigen dengan bagging pump. Keesokan harinya pada pukul 10.00 pagi, pasien mulai sadar, pasien diberi oksigen mask, kemudian diberi inhalasi, lalu diberi oksigen melalui selang. Pada hari itu, pasien mulai mengalami BAB cair yang berwarna hijau, berlendir dan lengket,berbau , dan terdapat warna merah samar.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal. Asma disangkal. Penyakit jantung bawaan

disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat alergi, diabetes melitus, hipertensi dan kelainan bawaan di keluarga pasien.

Kakak pasien juga pernah mengalami kejang demam, dan meninggal di usia 2 tahun.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Lingkungan Keluarga

ibu pasien saat ini berumur 30 tahun, dan sehari-harinya adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien saat ini berumur 32 tahun dan bekerja sebagai staf gudang di harmoni.

Riwayat konsanguitas tidak ada.

Lingkungan rumah pasien dikatakan bersih, dan jauh dari tempat sampah. Saat ini sumber air pada keluarga pasien adalah sumur.

Tetangga pasien juga ada yang mengalami penyakit campak, dan sudah membaik hingga

sekarang.

Riwayat kehamilan

Selama hamil ibu pasien mengalami keputihan, banyak, tidak bau, putih. Diberi obat nystatin.

Riwayat kelahiran

Pasien lahir prematur 32 minggu di RS tarakan dengan normal dikarenakan cairan ketuban

pecah dini. Berat lahir 2250 gram, panjang badan 46 cm. Pasien langsung menangis, tidak

biru dan tidak pucat. Pasien masuk inkubator dan disinar selama sehari.

Riwayat nutrisi

Pasien diberi ASI dari bayi hingga sekarang. Frekuensi pemberian ASI cukup sering yaitu per

3 jam dalam sehari. Pasien tidak diberi susu formula dikarenakan pasien sering mencret bila

minum susu formula. Pasien mulai diberi bubur susu Cerelac sejak usia 3 bulan. Usia 1 tahun

pasien mulai diberi bubur tim sebanyak satu mangkok kecil sebanyak 3 kali sehari.

Komposisi bubur tim yang sering ibu pasien beri seperti nasi satu centong, 1 telor mentah, ½

wortel ( 4 ruas jari), ati 2 ruas jari, bayam 10 lembar. Ketika ibu pasien tidak memasak bubur

tim sendiri, ibu pasien pun sering membeli bubur tim bubuk di pedagang kaki lima di dekat

rumahnya. Tidak bermerk. Pasien sering mengkonsumsi buah jeruk, 1 buah jeruk per hari.

Buah pepaya hanya diberikan ketika pasien sulit BAB. Pasien alergi pada buah pisang. Pasien

juga kadang diberi sosis siap makan, dan gorengan ubi.

Riwayat imunisasi

Pasien sudah imunisasi lengkap sesuai program puskesmas, kecuali Hep B 0. Riwayat MMR

tidak ada.

Riwayat tumbuh kembang

Pasien sudah dapat duduk, tetapi belum merangkak. Pasien saat ini sudah dapat jalan dengan

cara di tuntun sejak usia 1 tahun. Pasien babling sejak usia 1 tahun. Saat ini berat badan

pasien belum naik sejak sakit campak.

Pemeriksaan fisik tanggal 4 april 2014

Hasil Pemeriksaan

Antropometrik Berat badan (BB)= 8 kg

Tinggi badan (TB) = 77 cm

Lingkar kepala = 43 cm

Status nutrisi BB/ Usia = z-score -2< z < -3SD

TB/ Usia = z-score 0 ~ -2 SD

BB/ TB = z-score -2< z < -3SD

LK/ Usia = z-score <-3SD

Kesimpulan: gizi kurang, mikrosefali

Kesadaran Compos Mentis

Keadaan umum Tampak sakit sedang, tidak ada pucat dan sianosis

Tekanan darah 80/60 mmHg

Frekuensi nadi 100 menit, reguler, isi cukup

Frekuensi napas 35 x/ menit, reguler, abdominotorakal

Suhu 37,8oC

Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, fontanel belum menutup,

rambut kecoklatan, tumbuh jarang, tidak mudah dicabut

Telinga Low set ear (-)

Mata Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, mata cekung -/- pupil

isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, edema -/-, bercak

bitot (-)

Leher Trakea di tengah, KGB tidak membesar

Paru I= tidak ada venektasi, pergerakan dada simetris statis dan

dinamis

P= ekspansi baik

Pr= Batas paru normal, sonor/sonor

A= Vesikular +/+, ronkhi basah halus +/+, wheezing -/-

Jantung Batas jantung normal, suara I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Pott belly, hati dan limpa tidak teraba, shifting dullness (-),

bising usus (+) normal, turgor baik.

Genital Dalam batas normal

Anus Tidak ada kemerahan

Extremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-, refleks fisiologis

normal, simian crease (-), hiperekstensibilitas (-)

Kulit Terdapat bintik bintik kemerahan

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Nama test hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 10.1 g/dl 10.5-14.0

Hematokrit 28.3 % 32.0-42.0

leukosit 13.6 ribu/uL 6.0-14.0

Trombosit 175 ribu/uL 150.0-400.0

MCV/VER 72.0 fL 72.0-88.0

MCH/HER 25.7 pg 24.0-30.0

MCHC/KHER 35.7 g/dL 32.0-36.0

Hitung jenis

Basofil 2% 0.5-1.0

Eosinofil 0% 1-4

Neutrofil batang 8% 1-3

Neutrofil segmen 62% 55-70

Limfosit 19% 20-40

Monosit 9 2-8

Gula Darah Sewaktu 276 mg/dL 0-200

SGPT (ALT) 76 u/L 0-27

Kretinin darah 0.564 mg/dL 0.6-1.2

Ureum darah 22.6 mg/dL 0-49

Elektrolit (Na,K,Cl)

Natrium (Na) darah 128 mEq/L 132-147

Kalium (K) darah 3.9 mEq/L 3.3-5.4

Klorida (Cl) darah 103mEq/L 94/111

APTT

APTT 86.4 detik 31.0-47.0

APTT kontrol 35.2 detik

Protrombin Time

Protrombin Time (PT) 19.8 detik 9.8-12.6

Protrombin time (PT) control 11.4 detik

Analisis Gas Darah pada tanggal 1 april 2014

PH 7.520 7.350-7.450

pCO2 19.7 35.00-45.00

pO2 187.6 75.00-100.00

O2 saturation 99.5 95-98

Base Excess -4.3 (2.50)-2.50

Standard Base Excess -6.8

Standard HCO3 20.9 22-24

HCO3 16.2 21.00-25.00

Total CO2 16.8 21.00-27.00

2. Analisis Tinja

Makroskopik

Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan

warna hijau kuning

konsistensi cair lembek

lendir positif negatif

darah negatif negatif

pus negatif negatif

Mikroskopik

Leukosit 4-5 /LPB

Eritrosit 3-4 /LPB

Telur cacing negatif negatif

Amoeba Tidak ditemukan

Pencernaan

Lemak negatif negatif

Serat tumbuhan negatif negatif

Serat otot negatif negatif

Darah samar tinja Positif Negatif

Pengecatan Gram

Mikroorganisme Ditemukan basil gram negatif

Jamur Negatif

Diagnosis kerja : Kolitis kemungkinan karena antibiotic associated diarrhea

Bakteria over growth

Anjuran pengobatan : metronidazole

Diagnosis kerja

Dehidrasi akut berat

Encepalopati metabolik

Failure to thrive

Manajemen dan tatalaksana

Makanan cair 4 x 250 ml/ NGT

KaEN IIIB 800 cc / 24 jam

Cefotaxim 3 x 500 mg IV

Paracetamol 3 x 120 mg

Zinc 1 x 20 mg

Prognosis :

Quo ad vitam: dubia ad Bonam

Quo ad functionam: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Asuhan Nutrisi dan Tumbuh Kembang

Asuhan nutrisi dan tumbuh kembang ditujukan agar setiap anak baik berobat jalan maupun

rawat dapat dipenuhi kebutuhan zat gizinya secara optimal, atau upaya pemenuhan kebutuhan

zat gizi dapat dilakukan dengan sebaik-baiknya.

Untuk melaksanakan asuhan nutrisi dilakukan dengan 5 kegiatan yang terdiri dari :

1. Diagnosis masalah nutrisi

Diagnosis masalh nutrisi pada pasien ialah pengkajian terhadap bagaimana status gizi dan

riwayat nutrisi, serta status nutrient terterntu pada anak. Masalah nutrisi tersebut berkaitan

dengan masalah lain seperti masalah pencernaan, masalah ekskresi nutrient atau masalah

metabolisme. Masalah dapat berbentuk tingkat awal yakni tingkat kekurangan zat gizi,

berlanjut jadi deplesi atau dapat di dalam tingkatan yang lebih tinggi lagi seperti defisiensi.

Sebaliknya, masalah pada nutrisi juga dapat terbentuk sebagai masalah nutrisi berlebih, dari

tingkat awal berupa kelebihan hingga toksisitas. Pengkajian status nutrisi meliputi 4 cara

pengkajian yaitu pemeriksaan fisik, analisa diet, pemeriksaan antropometri dan pemeriksaan

laboratorium.

Penilaian meliputi penentuan status gizi, masalah yang berhubungan dengan proses

pemberian makanan dan diagnosis klinis pasien. Anamnesis meliputi asupan makan, pola

makan, toleransi makan, perkembangan oromotor, motorik halus dan motorik kasar,

perubahan berat badan, faktor sosial, budaya dan agama serta kondisi klinis yang

mempengaruhi asupan. Penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan

dilakukan dengan cara yang benar dan menggunakan timbangan yang telah ditera secara

berkala. Pemeriksaan fisik terhadap keadaan umum dan tanda spesifik khususnya defisiensi

mikronutrien harus dilakukan. Dalam sehari-hari umumnya status gizi dilakukan pada klinis

dengan pemeriksaan klinis dan antropometris.

Penentuan status gizi dilakukan berdasarkan penentuan proporsi berat badan (BB) menurut

panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) (BB/PB atau BB/TB). Grafik pertumbuhan yang

digunakan sebagai acuan ialah grafik WHO 2006 untuk anak kurang dari 5 tahun dan grafik

CDC 2000 untuk anak lebih dari 5 tahun.

Grafik WHO 2006 digunakan untuk usia 0-5 tahun karena mempunyai keunggulan

metodologi dibandingkan CDC2000. Subyek penelitian pada WHO 2006 dari 5 benua dan

mempunyai lingkungan yang mendukung untuk pertumbuhan optimal. Untuk usia diatas 5

tahun hingga 18 tahun digunakan grafik CDC 2000 dengan pertimbangan grafik WHO 2007

tidak memiliki grafik BB.TB dan data dari WHO 2007 merupakan smoothing NCHS 1981.

Penetuan status gizi cut off Z score WHO 2006 untuk usian 0-5 tahu dan peresentase berat

badan udeal sesuai kriteria Waterowuntuk anak usia diatas 5 tahun.

Status gizi lebih (overweight)/obesitas) ditentukan berdasarkan indeks massa tubuh (IMT)

Pada pengukuran didapatkan (>+1 SD ) atau BB/TB>110%, dapat digunakan grafik IMT

disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin untuk menentukan adanya obesitas. Untuk anak

<2 tahun, menggunakan grafik IMT WHO 2006 yang kategori overweightnya adalah: Z score

> + 2, obesitas > +3. Pada anak usia 2-18 tahun menggunakan grafik IMT CDC 2000. Untuk

grafik CDC 2000, batas yang digunakan untuk overweight ialah diatas P85 hingga P95,

sedangkan untuk obesitas ialah lebih dari P95 pada grafik CDC 2000.

2. Menentukan kebutuhan zat gizi

Dalam asuhan nutrisi, menentukan kebutuhan nutrisi adalah kebutuhan terhadap masing-

masing zat gizi yang perlu dipenuhi agar dapat encakup 3 macam kebutuhan yaitu

a. Untuk kebutuhan penggantian (replacement) zat gizi yang kekurangan (deplesi atau

defisiensi)

b. Untuk kebutuhan rumat ( maintenance)

c. Untuk kebutuhan tambahann karea kehilangan dan tambahan untuke pemulihan

jaringan atau organ yang sedang sakit

Daam praktek klinis, kebutuhan kalori dapat ditentukan berdasarkan :

I. Kondisi sakit kritis (critical illness) :

Kebutuhan energi = REE atau BMR x faktor aktivitas x faktor stress

Kebutuhan nutrisi pada anak sakit kritis, dibedakan berdasarkan kondisi stress yang disebut

sebagai dukungan metabolic dan non-stres yang disebut sebagai dukungan nutrisi. Selama

perioode stress metabolikk ini dijaga supaya pemberiwn nutrisi tidak overfeeding, yang dapat

meningkatkanb kebutuhan metabolisme di paru dan hati yang mengakibatkan meningkatnya

angka kematian. Komplikasi overfeeding menyebabkan produksi berlebih pada CO2 yang

meningkatkan ventilasi, edema paru, serta gagal napas, hiperglikemia yang meningkatkan

kejadian infeksi, lipogenesis karena peningkatan produksi insulin, imunosupresi, dan

komplikasi hati.

II. Kondisi tidak sakit kritis (non critical illness)

1. Gizi baik/kurang:

Kebutuhan kalori ditentukan berdasarkan berat badan ideal dikalikan RDA menurut usia

tinggi (height age). Usia-tinggi ialah usia bila tinggi badan anak tersebut merupakan P50 pada

grafik. Kebutuhan nutrien ter¬tentu secara khusus dihitung pada kondisi klinis ter¬tentu.

Berat badan ideal ditentukan pada TB/PB dimana pada TB tersebut terdapat nilai median

atau P50 nya.

a. Tatalaksana Gizi Buruk menurut WHO, atau

b. Berdasarkan perhitungan target BB-ideal:

BB-ideal x RDA menurut usia-tinggi

Pemberian kalori awal sebesar 50-75% dari target untuk menghindari sindrom refeeding.

2. Obesitas:

Target pemberian kalori adalah:

BB-ideal x RDA menurut usia tinggi

Pemberian kalori dikurangi secara bertahap sampai tercapai target.

Dalam hal ini berat badan ideal yang digunakan adalah berat badan menurut tinggi badan

pada P50 pertumbuhan. Pada Obesitas penatalaksanaan tidak akan berhasil tanpa disertai

dengan peningkatan aktifitas fisik dan perubahan perilaku.

3. Penentuan cara pemberian

Cara pemberian makan yang utama ialah melalui enteral atau oral. Kontra indikasi pemberia

makanan lewat saluran cerna ialah obstruksi saluran cerna, pendarahan saluran cerna, atau

ada penurunan fungsi saluran cerna. Nasogastric tube merupakan jalur pemberian makanan

secara nteral yang dapat dilakukan dalam jangka waktu pendek, begitu pula dengan

nasoduodenal atau nasojejunal. Sedangkan untuk jangka panjang dapat dilakukan dengan

gastronomi atau jejunostomi. Nutrisi parenteral jangka pendek (kurang dari 14 hari), akses

perifer dapat digunakan, sedangkan untuk jangka panjang lebih baik menggunakan akses

sentral. Pemberian nutrisi parenteral baru dipertimbangkan jika nutrisi enteral tidak

memungkinkan.

4. Penentuan jenis makanan

Pada pemberian makan melalui oral bentuk makanan disesuaikan dengan usia dan

kemampuan oromotor pasien, misalnya 0-6 bulan ASI dan/formula, 6 bulan-1 tahun ASI

dan/atau formula di-tambah makanan pendamping, 1-2 tahun makanan keluarga ditambah

ASI dan/atau susu sapi segar, dan di atas 2 tahun makanan keluarga. Jenis sediaan makanan

untuk enteral disesuaikan dengan fungsi gastrointestinal dan dapat dibagi dalam beberapa

jenis, yaitu:

• Polimerik, yang terbuat dari makronutrien intak yang ditujukan untuk fungsi

gastrointestinal yang normal, terbagi menjadi formula standar dan formula makanan padat

kalori

• Oligomerik (elemental), biasanya terbuat dari glukosa polimer, protein terhidrolisat,

trigliserida rantai sedang (MCT, medium chain triglyceride)

• Modular, terbuat dari makronutrien tunggal

Pada pemberian parenteral, pemberian jenis preparat sesuai dengan usia, perhitungan

kebutuhan dan jalur akses vena. Untuk neonatus dan bayi beberapa asam amino seperti

sistein, taurin, tirosin, histidin merupakan asam amino yang secara khusus/kondisional

menjadi esensial, sehingga dibutuhkan sediaan protein yang bisa berbeda antara bayi dan

anak.

Pemilihan formula yang digunakan sebagai nutrisi enteral pada pasien bayi dan anak

tergantung pada faktor psien ( umur, masalah za gizi yang terkait, kebutuhan nutrisi da fungsi

gastrointestinal) serta faktor formula (osmolalitas, renal salut load /RSL, kpekatan serta

kekentalan kalori, komposisi zat gizi : jenis serta jumlah karbohidrat, protein dan lemk,

ketersediaan produk serta harganya).

Formula enteral pediatric dibagi berdasarkan usia anak, yakni, bayi premature, anak usia 1-10

tahun, dan anak usia diatas 10 tahun. Kalori lebih banyak didapatkan pada formula enteral

untuk anak diatas usai 10 tahun dibandingkan dengan formula yang untuk bayi. Namun, lebih

banyak mengandung protein, natrium, kalium, klorida, dan magnesium lebih rendah

dibandingkan susu untuk orang dewasa. Sebaliknya, kadar zat besi, seng, kalium dan fosfort

lebih tinggi. Maka dari itu, tidak nleh memberikan formulaso enteral untuk dewasa kepada

anak dibawah 10 tahun, sebab pada anak dibawah usia 10 tahun ginjalnya masih meiliki

keterbasatasan untuk mengekskresi nutrient, elektrolit dan metablit yang tidak bisa

dimetaolisme (RSL) yang akan menyebabkan dehidrasi. Formula susu dewasa ini dapat

diberikan pada anak usia diatas 10 tahun

5. Pemantauan dan Evaluasi

Dalam hal ini penilaian mencakup respon jangka pendek dan jangka panjang. Respon jangka

pendek ialah daya terima makanan atau obat, toleransi di saluran cerna, efek samping di

saluran cerna. Jangka panjang ialah, menilai penyembuhan penyakit dan tumbuh kembang

anak. Adapula komplikasi dari pemberian nutrisi enteral yang secara garis besar dapat

dikategorikan menjadi tiga; gastrointestinal, mekanis, dan metabolic. Mual, muntah, diare,

konstipasi, dan malarbsorpsi merupakan contoh dari komplikasi gastrointestinal. Sedangkan

pada mekanis ialah aspirasi, malposisi, atau sumbatan pada NGT. Lalu, pada komplikasi

metabolik ialah apabila terdapat hipo/natremi, hipo/hiperkalemi, dehidrasi, dan hiopglikemi.

Adapula komplikasi yang berkaitan dengan pemberian nutrisi parenteral. Mekanis, yang

berkaitan dengan pemasangan kateter dapat berupa pneumothorax, hemothorax, sepsis terjadi

pada 6-20% kasus pemberian nutrisi parenteral. Komponen metabolik yang sering terkena

pada pemberian nutrisi parenteral ialah kolestasis pada bayi yang mendapatkan nutrisi

parenteral >2 minggu.

Refeeding syndrome, merupakan suatu komplikasi metabolik dari dukungan nutrisi pada

opasien malnutrisi berat. Ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia.

Refeeding syndrome terjadi dikarenakan adanya perubahan sumber utama pembakaran

energi, yang tadinya dari lemak saat kelaparan lalu tergantikan dengan karbohidrat, sehingga

terjadi peningkatan insulin dan perpindahan elektrolit yang dibutuhkan untuk metabolisme

intraseluler.

Gejala klinis meliputi :

• Aritmia

• Gagaljantung

• Gagal napas akut

• Koma

• Paralisis

• Nefropati

• Disfungsi hati

Maka dari itu pada pasien dengan malnutrisi berat harus diberikan nutrisi secara bertahap.

Dapat dimulai dari 25-75% dari REE. Setelah itu asupan kalori ditingkatkan 10-20% per hari

atau selama 4-7 hari hingga mencapai target asupan kalori.

Failure To Thrive

Suatu keadaanyang ditandai dengan kenaikan berat badan (BB) yang tidak sesuai dengan

seharusnya, tidak naik ( flat growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran

sebelumnya, yang hal ini diketahui melalui grafik pertumbuhan. Dalam hal ini yang dinilai

hanyalah berat badan terhada umur pada minimal 2 periode pengukuran, sedangkan tinggi

badan dan lingkar kepala yang juga merupakan parameter pertumbuhan mungkin masih

normal. Gejala ini ditegakkan melalui perpindahan posisi berat badan terhadap umur yang

melewati lebih dari 2 persentil utama atau 2 standar deviasi ke bawah jika di plot pada grafik

BB menurut umur. FTT juga belum tentu gizi kurang atau gizi buruk. FTT bukanlah suatu

diagnosis melainkan gejala yang harus dicari penyebabnya.

a. Diagnosis

Anamnesis

Hal yang perlu dicari untuk menegakkan gejala FTT adalah

Asupan kalori yang tidak mencukupi :

Nafsu makan yang kurang

Anemia misalnya defisiensi Fe

Masalah psikososial seperti apatis

Kelainan sistem saraf pusat (SSP) misalnya hidrosefalus, tumor

Infeksi kronik misalnya infeksi saluran kemih, sindrom imunodefisiensi yang

didapat

Gangguan gastrointestinal seperti nyeri akibat esofagus refluks, gangguan pada

proses makanan

Cerebral palsy/kelainan SSP misalnya hipotonia, hipertonia

Anomali kraniofasial misalnya stresia koana, bibir dan sumbing langitan,

micrognathia, glossoptosis

Sesak napas misalnya penyakit jantung bawaan, penyakit paru

Kelemahan otot menyeluruh misalnya miopati

Fistula trakeoesofageal

Sindrom kongenital misalnya fetal alcohol syndrom

Paralisis palatum molle

Unavailability of food

Teknin pemberian makan yang tidak tepat

Jumlah makan yang tidak cukup

Makanan yang tidak sesuai usia

Withholding of food misalnya abuse, neglect, psikososial

Muntah

Kelainan SSP misalnya peningkatan tekanan intrakranial

Obstruksi saluran cerna misalnya stenosis pilorus, malrotasi

Refluks gastroesofageal

Obat-obatan misalnya pemberian sirup ipecak secara sengaja

Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupi

Malabsorpsi

Atresiabilier/sirosis

Cystic fibrosis

Defisiensi enzim

Intoleransi makanan, misalnya intoleransi lakstosa

Defisiensi imunologik, misalnya enteropati sensitif protein

Inflammatory bowel disease

Diare

Gastroentritis refluks

Infeksi parasit

Starvation diarrhea

Diare akibat refeeding

Pengeluaran energi berlebihan

Peningkatan metabolisme/peningkatan penggunaan kalori

Infeksi kronik/rekuren misalnya infeksi saluran kemih, tuberkulosis

Insufisiesi pernapasan kronik misalnya displasia, bronkopulmoner

Penyakit jantung bawaan/penyakit jantung yang didapat

Keganasan

Anemia kronik

Toksin misalnya timah

Obat obatan misalnya levotiroksin

Penyakit edokrin misalnya hipertiroidism, hiperaldosteronisme

Gangguan pengguaan kalori

Penyakit metabolik misalnya aminoacidopathies, kelainan metabolisme

karbohidrat bawaan

Asidosis tubular ginjal

Hipoksemia kronik misalnya penyakit jantung sianotik

Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan antropometri (minimal dilakukan di dua periode terutama dalam 3 tahun

pertama kehidupan) didapatkan penuunan persentil berat badan terhadap umur yang

melewati lebih dari 2 persentil mayor (3rd, 5th, 25th, 50th, 75th, 90th, 95th, 97th

Mencari penyakit yang mungkin mendasari, misalnya penyakit jantung, paru, endokrin,

neurologis, dan lain-lain.

Bila ditemukan masalah pertambahan tinggi badan yang dominan, pikirkan kelainan

tulang dan endokrin seperti hiperplasia adrenal kongenital, hipotiroid. Pada keadaan ini

perlu dilakukan pengukuran arm span, lower segment (LS), upper segment (US), rasio

US/LS

Bila ditemukan masalah pertambahan lingkar kepala, pikirkan kelainan neurologis

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Darah perifer lengkap, laju endap darah, urinalisis (pH, osmolalitas, elemen seluler,

glukosa, dan keton), kultur urin, tinja untuk melihat parasit dan amlabsorpsi, ureum dan

kreatinin serum, analisi gas darah, elektrolit termasuk kalsium dan fosfor, tes fungsi hati

termasuk protein total dan albumin.

Pemeriksaan ekokardiografi bila dicurigai kelainan jantung

Foto rontgen dan uji mantoux bila dicurigai kelainan paru

Pemeriksaan usia tulang dan bone survey bila dicurigai kelainan endokrin atau tulang

Pemeriksaan CT scan kepala bila dicurigai kelainan neurologis.

Tata Laksana

Syarat utama pada tata laksana FTT adalah mengenali penyebab dan memperbaiki secara

tepat. Dua prinsip tata laksana pada semua anak FTT adalah diet tinggi kalori untuk

catch-up growth dan pemantauan jangka panjang untuk melihat adanya gejala sisa.

Intervensi pemberian makanan untuk bayi dan balita FTT

Hitung kebutuhan kalori serta protein menggunakan prinsip BB ideal menurut PB atau

TB saat ini dikalikan RDA kalori/ protein sesuai dengan height age ( PB saat ini dengan

ideal usia berapa?)

I. Evaluasi pemberian ASI pada bayi

Perbaiki manajemen laktasi

Pastikan jumlah asupan serta jadwal pemberian ASI disesuaikan dengan

kebutuhan bayi ( on demand). Frekuensi pemberian berkisar antara 8-12 kali

dalam 24 jam dengan lama pemberian minimal 10 menit disetiap payudara untuk

memastikan asupan hind-milk

Atasi maslah ibu misalnya kelelahan, stress, rasa lapar

Berkurangnya produk susu dapat diatasi dengan antara lain:

o Menggunakan pompa ASI untuk meningkatkan produksi

o Menggunakan obat-obatan misalnya metoklopramid

I. Pemberian ASI pada batita (1-3 tahun)

Kebutuhan ASI pada batita kurang lebih 1/3 dari total kebutuhan kalori dalam sehari

Pastikan pemberian makanan cukup

Hindari “ngempeng”, bila berlanjut dan mendominasi asupan makanan maka hentikan

pemberian ASI dan tingkatkan asupan susu formula atau MP-ASI

II. Bottle Feeding

Berikan susu formula yang tepat: starting up untuk yang berusia dibawah 6 bulan dan

follow-on (formula lanjutan) untuk usia 6-36 bulan

Pastikan cara pelarutan dilakukan dengan benar

Jika perlu dapat diberikan formula khusus yang tinggi kalori misalnya formula

prematur, after discharge formula, formula tinggi kalori, formula elemental, dll

III. Pemberian makanan pada balita

3 kali makan dan 2 kali snack per gizi

Susu sebanyak 480-960 ml per hari

Stop pemberian jus, punch, soda sampai berat badan normal

Hentikan pemberian makan secara paksa

Perhatikan lingkungan tempat memberikan makana

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien datang dikarenakan BAB cair dengan frekuensi 5x dalam sehari, volume tidak

diketahui, komposisi air dan ampas, tidak ada darah, lendir. Dari anamnesis diketahui bahwa

pasien mengalami BAB cair dan demam tinggi sejak 2 hari SMRS. Dalam hal ini, diare perlu

dibedakan penyebab yang mendasari sebagai panduan untuk menentukan tata laksana yang

akan diberikan. Pada etiologi diare, alergi pun dapat menyebabkan diare pada anak. Dalam

kasus ini, diketahui anak tidak memiliki alergi pada makanan apapun. Antibiotik juga

merupakan salah satu pencetus diare pada anak. Pada kasus ini, pasien memang sering

mengkonsumsi obat antibiotik setiap pasien demam atau mengeluh gejala batuk pilek yang

diberikan oleh puskesmas, tetapi ketika pemakaian obat ini dihentikan, pasien tetep mengeluh

diare yang tidak kunjung membaik. Infeksi penyebab diare dibedakan berdasarkan kuman

patogen yang menghinggapinya. Virus dan bakteri adalah penyebab diare yang sering

didapatkan pada anak-anak. Pasien pada kasus ini, mengeluh diare dengan konsistensi cair

dan sedikit ampas disertai demam yang tinggi. Dipikirkan hal ini kemungkinan disebabkan

oleh virus, dikarenakan demam yang mendadak tinggi dan tidak mereda dengan pemberian

obat penurun panas. Setelah pasien dirawat di RSCM, BAB cair yang semula berwarna

kuning, berubah menjadi berwarna hijau, berlendir dan lengket, berbau tidak sedap, dan

terdapat darah samar didalamnya. Dari hal ini dipikirkan bahwa penyebab diare yang

berdarah adalah disentri yang diakibatkan oleh bakteri shigella. Dibutuhkan kultur tinja

sebagai pemeriksaan penunjang. Diare dengan frekuensi lebih dari 7x sehari membuat pasien

menjadi sangat lemas, lebih haus dari biasanya, dikatakan oleh orang tua mata dan pipi pasien

tampak lebih cekung daripada biasanya, dan dalam hal ini dipikirkan pasien mengalami

gejala dehidrasi ringan. Pasien mendapat terapi zinc 1 x 20 mg untuk memperbaiki mukosa

usus.

Pasien pun mengeluh demam dengan ruam-ruam merah disekujur tubuhnya. Ruam-ruam

muncul setelah 2 hari setelah demam. Ibu pasien tidak tahu munculnya mulai dari mana. Saat

ini ruam –ruam mulai menghilang dan demam mulai membaik dengan pemberian

paracetamol. Untuk demam dengan ruam ada diagnosis banding diantaranya campak, rubella,

eksantema subitum, DBD, demam skarlet dan infeksi virus lain. Dilihat dari mulainya

timbulnya ruam, rubella, eksantema subitum, bisa disingkirkan. Gejala lain seperti

konjungtivitis, koryza, batuk yang tidak ditemukan pada pasien ini, dapat menyingkirkan

kemungkinan campak. Tidak adanya kelainan pada lidah, maupun tenggorokan,

menyingkirkan kemungkinan demam skarlet. Pada pola demamnya tidak sesuai dengan

DBD,sehingga hal ini dapat disebabkan oleh infeksi virus lain seperti chikungunya dan

enterovirus. Pada pasien ini tidak ada pegal pegal diseluruh tubuh sehingga kemungkinan

chikungunya dapat disingkirkan. Kemudian adanya diare, lebih menguatkan kearah infeksi

enterovirus.

Dalam hal ini, terdapat infeksi virus dan bakteri pada sistem gastrointestinal pasien.

Tatalaksana pada pasien dengan disentri ini adalah dengan pemberian nutrisi yang adekuat

yaitu MC 4 x 250 ml/NGT, pemberian cairan rumatan KaEN IIIB 800cc/24 jam, atasi infeksi

dengan cefotaxim 3 x 500 IV, atasi demam dengan paracetamol 3 x 120 mg.

Pasien lahir dengan masa gestasi 32 minggu. Berat lahir 2250, dan panjang badan 46 cm.

Karen pasien diketahui lahir dengan usia prematur, maka dibutuhkan perhitungan mencari

usia koreksi dengan rumus Usia Koreksi = Usia kronologis – (40 – usia gestasi) yaitu Usia

koreksi = 1 tahun 5 bulan – (40- 32 minggu) = 17 bulan – 2 bulan = 15 bulan pada saat ini.

Berat badan pasien saat lahir bila diplot pada kurva WHO terletak tepat diujung garis

persentil 3. Dan berat badan pasien pada sebulan sebelum masuk RSCM menurut usia

koreksi adalah 14 bulan dengan berat 9,8kg terletak diatas persentil 10. Dan sebulan

kemudian ketika masuk RSCM dengan berat 8 kg terletak di bawah persentil 3. Dari plot

tersebut diketahui terjadi pelintasan dua persentil yang merupakan gejala dari failure to

thrive. Pada gejala ini, tatalaksana pada failur to thrive adalah diet tinggi kalori untuk catch-

up growth dan pemantauan jangka panjang untuk melihat adanya gejala sisa. Hitung

kebutuhan kalori serta protein menggunakan prinsip BB ideal menurut PB atau TB saat ini

dikalikan RDA kalori/ protein sesuai dengan height age ( PB saat ini dengan ideal usia

berapa?). BB ideal menurut TB saat ini adalah 10kg. Kalori yang dibutuhkan adalah 10 x

100-110 = 1000-1100 kalori protein setiap harinya. Dan sesuai dengan tatalaksana pada

failure to thrive yaitu melakukan intervensi pada pemberian makanan pada balita dengan

FTT. Evaluasi pemberian ASI pada bayi

Perbaiki manajemen laktasi

Pastikan jumlah asupan serta jadwal pemberian ASI disesuaikan dengan

kebutuhan bayi ( on demand). Frekuensi pemberian berkisar antara 8-12 kali

dalam 24 jam dengan lama pemberian minimal 10 menit disetiap payudara untuk

memastikan asupan hind-milk

Atasi maslah ibu misalnya kelelahan, stress, rasa lapar

Berkurangnya produk susu dapat diatasi dengan antara lain:

o Menggunakan pompa ASI untuk meningkatkan produksi

o Menggunakan obat-obatan misalnya metoklopramid

Pemberian ASI pada batita (1-3 tahun)

Kebutuhan ASI pada batita kurang lebih 1/3 dari total kebutuhan kalori dalam sehari

Pastikan pemberian makanan cukup

Hindari “ngempeng”, bila berlanjut dan mendominasi asupan makanan maka hentikan

pemberian ASI dan tingkatkan asupan susu formula atau MP-ASI

Bottle Feeding

Berikan susu formula yang tepat: starting up untuk yang berusia dibawah 6 bulan dan

follow-on (formula lanjutan) untuk usia 6-36 bulan

Pastikan cara pelarutan dilakukan dengan benar

Jika perlu dapat diberikan formula khusus yang tinggi kalori misalnya formula

prematur, after discharge formula, formula tinggi kalori, formula elemental, dll

Pemberian makanan pada balita

3 kali makan dan 2 kali snack per gizi

Susu sebanyak 480-960 ml per hari

Stop pemberian jus, punch, soda sampai berat badan normal

Hentikan pemberian makan secara paksa

Perhatikan lingkungan tempat memberikan makanan.

Dalam asuhan nutrisi pada pediatrik, juga perlu diperhatikan kebutuhan nutrisi dan gizi

pasien dengan mencakup 5 hal yang penting yaitu diagnosis masalah nutrisi, menentukan

kebutuhan nutrisi, memilih alternatif tentang cara pemberian nutrisi, memilih alternatif

bentuk sediaan gizi, dan evaluasi atau pengkajian respons.

Pada pasien ini, diagnosis pada masalah nutrisi adalah failure to thrive dengan diagnosis

status gizi kurang yang ditegakkan dengan kurva pertumbuhan menurut berat badan

dibandingkan dengan tinggi badan termasuk di antara -2SD dan -3SD dimana adalah

termasuk status gizi kurang. Sedangkan untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang

dibutuhkan (10 kg menurut tinggi badan 77cm) dikalikan RDA (100) = 100kkal atau 1000 cc

yang dibutuhkan setiap harinya. Makanan yang diberikan berupa susu cair melalui NGT

dikarenakan pasien sulit dan rewel untuk menerima susu, untuk menghindari terjadinya

aspirasi, maka diberikan melalui NGT. Pada pemberian makanan ini disesuaikan dengan

kebiasaan waktu yang orang tua pasien berikan makanan setiap harinya agar tidak terjadi

perubahan pola makan.

DAFTAR PUSTAKA

Sjarif DR, Nasar SS, Devaera Y, Tanjung C. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia: Asuhan Nutrisi Pediatrik. Unit Kerja Koordinasi Nutrisi dan Penyakit Metabolik. IDAI. 2011

Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar SS. Buku Ajar Nutrisi Pediatrik Dan Penyakit Metabolik. Balai Penerbit IDAI. 2011

Berhman R.E., Kligman R.M., Jenson H.B. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia : W.B. Saunders Co

Ismail R, Sanusi R, Northrup R. Buku Ajar Diare. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare. 1999

Tim Adaptasi Indonesia.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.Jakarta:

WHO Indonesia bersama Departemen Kesehatan Indonesia. 2009.

PRESENTASI KASUS

NUTRISI PEDIATRIK

FAILURE TO THRIVE

Kelompok B1

INDWIANA ARIFI

Narasumber :

dr.Damayanti Rusli Syarif, SpA (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

APRIL 2014