BAB 15

NUTRISI DAN STRES METABOLIK

“Salah satu dari fungsi tubuh yang terkena dampak dari status nutrisi yang buruk

adalah sistem imun”

Peran dalam kesehatan

Dalam perjalanan yang tak pernah berakhir dalam menjaga homeostasis, tubuh

manusia memberikan respon terhadap stres, fisiologis dan psikologis, dengan rantai

reaksi yang melibatkan sistem saraf pusat dan berbagai hormon yang berpengaruh pada

seluruh tubuh. Tingkat dan durasi dari stres menentukan bagaimana tubuh akan

bereaksi. Hal ini penting bagi perawat untuk memahami perubahan metabolik sebagai

reaksi stres, pada stres yang tanpa komplikasi yang muncul ketika pasien berada pada

keadaan risiko nutrisional dan pada berbagai jenis variasi yang timbul akibat stres berat

akibat trauma atau penyakit.

Sistem imun

Salah satu fungsi tubuh yang terkena dampak dari status nutrisi yang buruk adalah

sistem imun. Ketika stres metabolik terjadi, perubahan metabolik dan hormonal

melemahkan kemampuan sistem imun untuk melindungi tubuh. Aktivitas ini semakin

melemah jika status nutrisi buruk bersamaan dengan stres metabolik. Siklus mematikan

sering berkembang : imunitas buruk menyebabkan peningkatan risiko dari penyakit,

penyakit menyebabkan status nutrisi buruk dan status nutrisi buruk selanjutnya akan

memperburuk imunitas. Agar sembuh, siklus ini harus dihentikan.

Peran nutrisi

Agar sistem imun berfungsi optimal, nutrisi yang mencukupi harus terpenuhi.

Tubuh dengan nutrisi baik tidak akan dirusak oleh infeksi seperti yang terjadi pada

tubuh dengan nutrisi buruk. (lihat kotak Pertimbangan berdasar Budaya, Proses

Keseimbangan, untuk pandangan multibudaya pada keseimbangan asupan untuk

kesehatan). Untuk membuktikan poin ini, pikirkan penyebab utama kematian di

negara-]negara industri seperti Amerika Serikat. Mayoritas merupakan penyakit kronis

yang berhubungan dengan gaya hidup. Akan tetapi, di negara berkembang, infeksi

1

menyebabkan tingkat kesakitan dan kematian tinggi, terutama pada anak-anak, sebagian

besar karena tingkat malnutrisi energi protein (MEP) yang tinggi. Mayoritas masyarakat

Amerika Serikat yang memiliki masalah serius dengan malnutrisi dan infeksi adalah (1)

Mereka dengan masalah medis berat, (2) mereka yang menderita stres metabolik mayor,

(3) mereka yang menderita dari keadaan penyakit yang disebabkan stres metabolik

dan/atau penurunan asupan nutrisi dan/atau malabsorpsi nutrisi, dan (4) mereka yang

memiliki asupan nutrisi buruk sebagai hasil dari kondisi sosial ekonomi (seperti

kemiskinan, tuna wisma).

Status nutrisi buruk menciptakan sistem imun yang lemah sehingga sulit

menyusun respon stres dan respon imun ketika berhadapan dengan stres metabolik.

Beberapa nutrien diketahui mempengaruhi fungsi sistem imun. Hal ini sulit untuk

menentukan faktor nutrien spesifik yang mana yang tampak pada gejala ketika pasien

kurang gizi, karena tumpang tindih defisiensi nutrien dikombinasikan dengan penyakit

dan dengan tubuh yang lemah, anoreksia dan infeksi.

Komponen sistem imun yang dipengaruhi oleh malnutrisi adalah membran

mukosa, kulit, traktus gastrointestinal, limfosit-T, makrofag, granulosit dan antibodi.

Efek pada membran mukosa adalah mikrovili menjadi datar, sehingga mengurangi

absorpsi nutrien dan menurunkan sekresi antibodi. Integritas kulit juga menurun karena

berkurangnya densitas dan melambatnya penyembuhan luka. Luka pada traktus

gastrointestinal karena malnutrisi dapat meningkatkan risiko infeksi yang disebabkan

bakteri yang menyebar dari dalam traktus menuju keluar dari sistem pencernaan.

Limfosit-T juga terkena dampak tersebut akibat menurunnya distribusi sel T. Efek pada

makrofag dan granulosit yaitu waktu yang dibutuhkan untuk fagositosis dan aktivasi

limfosit menjadi lebih lama. Antibodi lebih sedikit tersedia karena kerusakan respon

antibodi. Tabel 15-1 menjelaskan bagaimana defisiensi nutrien spesifik mempengaruhi

fungsi sistem imun; bahwa vitamin larut air dan lemak, asam lemak, mineral-mineral

dan protein penting untuk berfungsinya sebagian besar komponen sistem imun.

Respon stres

Respon tubuh terhadap stres metabolik tergantung pada tingkat dan durasi stres.

Stres menyebabkan rantai reaksi yang melibatkan hormon dan sistem saraf pusat yang

mempengaruhi seluruh tubuh. Baik stres tersebut tanpa komplikasi (berkurangnya

2

asupan makanan atau tingkat aktivitas) maupun bermacam-macam (trauma atau

penyakit), perubahan metabolik terjadi pada tubuh.

Menurut Gould, respon konstan tubuh terhadap perubahan minor yang

diakibatkan kebutuhan atau lingkungan pertama kali dicatat pada tahun 1946 oleh Hans

Selye ketika ia mendeskripsikan respon “fight or flight”, atau sindrom adaptasi umum

(SAU). Tubuh secara konstan merespon terhadap perubahan minor untuk menjaga

homeostasis. Penelitian berikutnya mengidentifikasikan bahwa respon stres melibatkan

rangkaian aksi terintegrasi yang termasuk hipotalamus dan hipofisis, sistem saraf pusat,

medulla adrenal dan korteks adrenal. Efek signifikan dari respon terhadap stres

dijelaskan pada tabel 15-2. Respon terhadap stres ini menghasilkan banyak perubahan

pada proses metabolik melalui tubuh. Efek dari berbagai tingkatan stres pada laju

metabolik digambarkan pada gambat 15-1.

Kelaparan

Jika seseorang karena terpaksa tidak makan, maka hal tersebut dikatakan sebagai

kelaparan. Jika kita menahan tidak makan, seperti ketika kita mencoba untuk

menurunkan berat badan, tindakan tersebut dikatakan sebagai diet atau puasa. Apapun

penyebab asupan makanan kurang, hasilnya tetap sama. Setelah jangka waktu tertentu

tanpa makanan (puasa) atau interval asupan nutrien di bawah kebutuhan metabolik,

tubuh mampu mengekstraksi simpanan karbohidrat, lemak dan protein (dari otot dan

organ-organ) untuk memenuhi permintaan energi.

Glikogen hati digunakan untuk menjaga tingkat glukosa darah normal untuk

menyediakan energi untuk sel-sel. Meskipun tersedia, sumber energi ini terbatas dan

simpanan glikogen biasanya habis setelah 8 sampai 12 jam puasa. Tidak seperti

simpanan glikogen, simpanan lipid (trigliserid) substansial dan tubuh juga mulai

menggunakan sumber energi ini. Karena jumlah glikogen hati menurun, penggunaan

asam lemak bebas dari jaringan adiposa meningkat untuk memenuhi kebutuhan energi

pada sistem saraf. Setelah 24 jam tanpa asupan energi (terutama karbohidrat), sumber

utama glukosa berasal dari glukoneogenesis.

Beberapa sel tubuh, yaitu sel otak, menggunakan sebagian besar glukosa untuk

energi. Selama fase awal kelaparan (sekitar 2 hingga 3 hari kelaparan), otak

menggunakan glukosa yang diproduksi dari protein otot. Karena protein otot diproses

3

untuk energi, level branched-chain amino acids (BCAA) di sirkulasi meningkat

meskipun utamanya dimetabolisme secara langsung di dalam otot. Tubuh tidak

menyimpan banyak asam amino, tidak seperti glukosa dan trigliserid; oleh karena itu,

satu-satunya sumber asam amino adalah massa tubuh (jaringan otot), organ vital

termasuk otot jantung, atau konstituen tubuh berbahan protein lainnya seperti enzim,

hormon, komponen sistem imun atau protein darah. Pada hari kedua atau ketiga

kelaparan, 75 gram protein otot dapat dikatabolisme tiap hari, tidak cukup untuk

memenuhi seluruh kebutuhan energi otak. Pada titik ini, sumber energi lain menjadi

lebih tersedia. Asam lemak dihidrolisasi dari gliserol tulang belakang dan asam lemak

bebas dan gliserol dilepaskan ke dalam aliran darah. Asam lemak bebas digunakan

seperti yang telah dijelaskan di depan dan gliserol dapat digunakan oleh hati untuk

membangkitkan glukosa lewat proses glukoneogenesis.

Apabila kelaparan berlanjut, tubuh mempertahankan protein dengan memakai

lebih banyak lemak untuk energi (gambar 15-2). Produksi badan keton dari asam lemak

dipercepat dan kebutuhan tubuh untuk glukosa diturunkan. Meskipun sejumlah glukosa

masih penting untuk sel otak dan sel darah merah, bagian tubuh tersebut dan jaringan

tubuh lainnya memperoleh sebagian besar energi mereka dari badan keton. Protein otot

masih dikatabolisme tetapi pada laju yang lebih rendah yang memperpanjang lama

bertahan hidup. Selama periode kelaparan ini, sekitar 60% dari energi tubuh disediakan

oleh metabolisme lemak menjadi karbondioksida, 10% dari metabolisme asam lemak

bebas menjadi badan keton dan 25% dari metabolisme badan keton.

Mekanisme pertahanan tambahan dari tubuh untuk mempertahankan energi adalah

dengan memperlambat laju metabolismenya, sehingga dapat menurunkan kebutuhan

energi. Sebagai hasil dari penurunan laju metabolisme, suhu tubuh menurun, tingkat

aktivitas menurun dan periode tidur meningkat – semuanya itu agar tubuh dapat

menghemat sumber energi. Jika kelaparan berlanjut, otot intercostal yang diperlukan

untuk pernafasan menghilang, sehingga menyebabkan pneumonia dan kegagalan

pernafasan. Kelaparan akan berlanjut hingga simpanan adiposa habis.

Stres berat

Stres karena kecelakaan (misal, karena patah tulang atau luka bakar) atau karena

suatu kepentingan (misal, karena operasi), tubuh bereaksi terhadap stres seperti yang

4

terjadi pada stres karena kelaparan – dengan perbedaan besar. Selama kelaparan, laju

metabolik tubuh melambat, menjadi hipometabolik. Selama stres berat, laju metabolik

tubuh meningkat sehingga menjadi hipermetabolik.

Respon tubuh terhadap stres dapat diringkas menjadi dua fase : fase ebb dan fase

flow (gambar 15-3). Fase ebb, atau fase awal (tabel 15-3), dimulai segera setelah luka

dan diidentifikasi dengan penurunan konsumsi oksigen, hipotermia (menurunnya suhu

tubuh), dan letargi. Perhatian medis terutama selama masa ini adalah menjaga

keefektifan kardiovaskuler dan perfusi jaringan.

Sebagai respon tubuh terhadap luka, fase ebb berlanjut menjadi fase flow,

biasanya sekitar 36 atau 48 jam setelah luka. Fase flow dikarakteristikkan dengan

peningkatan konsumsi oksigen, hipertermia (peningkatan suhu tubuh), dan peningkatan

ekskresi nitrogen, seperti katabolisme yang lebih cepat dari karbohidrat, protein dan

trigliserid untuk memenuhi peningkatan permintaan metabolik. Fase flow akan bertahan

untuk beberapa hari, minggu atau bulan hingga luka sembuh.

Bermacam-macam stres menghasilkan peningkatan katabolisme dan bahkan

kehilangan protein tubuh yang lebih besar. Akan tetapi, beberapa stres yang dialami

pasien adalah iatrogenik. Sebagai contoh, berpikir sebagai rangkaian stres yang

mungkin dialami oleh pasien yang akan menjalani operasi elektif. Sebelum operasi,

kebanyakan pasien operasi menerima hanya cairan jernih lewat mulut (NPO) atau tidak

sama sekali. Setelah operasi, mereka mungkin tetap mendapatkan NPO hingga suara

usus kembali, kemudian berlanjut menjadi cairan jernih dan diet cairan saja hingga

mereka dapat mentoleransi makanan.

Jika pasien berada pada status nutrisional buruk sebelum stres operasi, pasien

tersebut memiliki risiko lebih besar untuk terkena pneumonia atau infeksi luka yang

dibarengi demam sebagai hasil penurunan sintesis protein. Seperti pada kelaparan,

kebutuhan energi akan dipenuhi dari sumber endogen jika sumber eksogen tidak

tersedia atau tidak adekuat. Oleh karena itu otot intercostal dapat berkurang,

menyebabkan pneumonia atau asam amino yang tersedia tidak adekuat untuk

mensistensis antibodi, menyebabkan respon imun buruk terhadap infeksi. Komplikasi

tersebut memiliki efek negatif terhadap kebutuhan metabolik.

Nutrien yang terkena dampak oleh stres hipermetabolik termasuk protein, vitamin

dan mineral, seperti keperluan nutrisi untuk energi total dan asupan cairan. Selama stres

5

metabolik sedang, kebutuhan protein telah dilaporkan meningkat dari 0,8 g/kg berat

badan (jumlah yang direkomendasikan untuk rata-rata orang dewasa sehat) hingga 1

sampai 1,5 g/kg berat badan dan untuk stres berat (misal, luka panas melebihi 20% total

area permukaan tubuh) dapat meningkat hingga 1,5 sampai 2 g/kg berat badan. Tingkat

ini berdasarkan konsumsi energi yang mencukupi untuk sintesis protein. Kebutuhan

vitamin dan mineral semuanya meningkat selama stres. Perbaikan jaringan terutama

tergantung pada asupan adekuat dari vitamin C, zinc, kalsium, magnesium, mangan dan

tembaga. Setidaknya level asupan diet yang disarankan (DRI) dari nutrien yang harus

dikonsumsi, terutama dari makanan daripada dari suplemen vitamin atau mineral.

Memenuhi kebutuhan dari asupan makanan juga mendukung persediaan kcal yang

mencukupi untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi selama sakit kritis.

Beberapa formula telah digunakan untuk menentukan kebutuhan energi oleh

pasien yang mengalami stres hipermetabolik. Satu formula (Harris-Benedict)

menghitung basal energy expenditure (BEE), tingkat aktivitas dan keparahan luka.

Tingkat aktivitas dianggap memerlukan energi jika pasien hanya berada di tempat tidur

atau dapat berjalan. Keparahan luka merupakan faktor berdasarkan apakah luka

disebabkan operasi mayor atau minor, infeksi ringan atau berat, trauma tulang atau

tumpul atau luka bakar (berdasarkan presentase area permukaan tubuh yang terkena)

(kotak 15-1).

Ahli diet yang teregistrasi berkolaborasi dengan tim medis, menggunakan formula

ini untuk menentukan kebutuhan energi. Apabila faktor yang diukur terjadi perubahan,

perawat dapat memperingatkan baik ahli diet yang teregistrasi atau anggota tim medis

lainnya untuk memastikan persediaan energi adekuat.

Kebutuhan cairan yang dibutuhkan selama stres hipermetabolik berdasarkan usia,

menunjukkan modifikasi komposisi tubuh berkaitan dengan usia. Untuk dewasa usia

lebih muda dari 55 tahun, kebutuhan cairan dihitung sekitar 35-40 mL/kgBB. Dewasa

usia 55-75 tahun membutuhkan jumlah yang lebih rendah, 30 mL/kgBB; dan untuk

dewasa usia lebih dari 75 tahun, 25 mL/kgBB merupakan jumlah yang disarankan.

Efek stres pada metabolisme nutrien

Metabolisme protein

6

Meskipun jika karbohidrat dan lemak adekuat tersedia, protein (otot skelet)

diperlukan untuk energi (asam amino diubah menjadi glukosa di hati). Terdapat

penurunan pengambilan asam amino oleh jaringan otot dan peningkatan ekskresi

nitrogen lewat urin (gambar 15-4). Beberapa asam amino non esensial menjadi

sementara esensial selama episode stres metabolik. Selama stres, glutamin dipergunakan

dalam jumlah besar dari otot skelet dan paru untuk digunakan secara langsung sebagai

sumber bahan bakar oleh sel intestinal. Glutamin juga memainkan peran yang signifikan

dalam menjaga fungsi imun intestinal dan mempertinggi perbaikan luka dengan

mendukung limfosit dan proliferasi makrofag, glukoneogenesis hepatik dan fungsi

fibroblast. (gambar 15-5).

Metabolisme karbohidrat

Produksi glukosa hepatik meningkat dan menyebar ke jaringan perifer meskipun

protein dan lemak digunakan untuk energi. Level insulin dan penggunaan glukosa

faktanya meningkat, tetapi timbul hiperglikemia yang tidak terselesaikan dengan

penggunaan insulin eksogen. Hal ini terjadi karena peningkatan rasio glukagon dan

insulin.

Metabolisme lemak

Untuk mendukung hipermetabolisme dan meningkatkan glukoneogenesis, lemak

diambil dari simpanan adiposa untuk menyediakan energi (lipolisis) sebagai hasil dari

peningkatan level katekolamin sejalan dengan penurunan produksi insulin. Jika pasien

hipermetabolik tidak diberi makan selama periode ini, penyimpanan lemak dan protein

secara cepat berkurang. Keadaan malnutrisi ini meningkatkan risiko infeksi dan

berkontribusi untuk terjadinya sindrom disfungsi multipel organ (MODS), sepsis dan

kematian.

PERTIMBANGAN BERDASAR BUDAYA

Proses keseimbangan

Apakah cara yang seimbang untuk makan agar hidup sehat? Untuk kebanyakan

warga Amerika, responnya adalah makan makanan dari tiap kelompok makanan,

dengan mengedepankan buah-buahan dan sayuran. Di antara budaya yang lain,

7

makanan dikonsumsi untuk mencapai keseimbangan dan hidup yang sehat tidak

mengikuti kategori makanan Amerika. Sistem Cina mengenai yin-yang

mengkategorikan makanan ke dalam yin (kacang atau tahu, buncis, makanan yang

dicampur dan direbus, brokoli, wortel, bebek, susu, kentang, bayam dan air) dan yang

(bambu, daging sapi, daging rebus, ayam, telur, makanan yang digoreng, bawang, akar

jahe, paprika hijau dan tomat). Makanan harus dipilih dari tiap kelompok untuk

memperoleh keseimbangan. Makanan mana yang masuk dalam tiap kelompok akan

bervariasi di tiap daerah, tetapi beberapa makanan seperti nasi dan mi dianggap netral.

Tujuan utamanya untuk menjaga harmoni tubuh dengan menyesuaikan pada variasi

iklim dan faktor fisiologis.

Keseimbangan juga merupakan fokus dari klasifikasi makanan panas-dingin yang

dipraktikkan di Timur Tengah, Amerika Latin, India dan Filipina. Konsep ini diambil

dari pengobatan Yunani kuno berdasarkan empat karakteristik alam yaitu udara-dingin,

api-panas, air-lembab dan bumi-kering berhubungan dengan bagian tubuh dari panas

dan lembab (darah), dingin dan lembab (lendir), panas dan kering (empedu

kuning/hijau) dan dingin dan kering (empedu hitam). Meskipun konsep ini berhubungan

terhadap perkembangan penyakit dan kesembuhan mereka, hal ini juga berlaku pada

makanan. Aspek panas dan dingin dari makanan tertentu perlu digarisbawahi. Hal ini

tidak berhubungan dengan suhu aktual dari makanan tetapi ke karakteristik aslinya.

Untuk meraih keseimbangan, makan makanan dingin seimbang dengan makanan panas.

Daftar makanan dari tiap kategori bervariasi di antara subkelompok di tiap kebudayaan.

Sering, generasi lebih muda mengikuti konsep ini tetapi tanpa mengetahui bahwa hal

tersebut berdasarkan teori keseimbangan panas-dingin.

Aplikasi ke perawatan : tiap kebudayaan, berdasar konsep yin-yang dan teori

panas-dingin, memiliki populasi yang cukup besar di Amerika Serikat. Ketika merawat

Orang Amerika keturunan Cina, Indian, Latin, Timur Tengah dan Filipina, konsep

seleksi makanan ini untuk mecapai kesehatan dan harmoni mungkin dapat

mempengaruhi pilihan makanan pasien. Meskipun pemilihannya kadang telah

dipilihkan, efek yang jelas bisa terlihat. Sebagai contoh, dengan teori panas-dingin,

kehamilan dianggap “panas” seperti vitamin. Sehingga vitamin tidak dimakan selama

kehamilan karena apabila makan vitamin maka tidak dapat mencapai keseimbangan.

8

Jika pasien tampak tidak mau mengikuti rekomendasi diet dan suplemen, dapat

dilakukan diskusi mengenai klasifikasi makanan tersebut.

Hidrasi/Status Cairan

Bertambahnya cairan yang hilang dapat disebabkan oleh demam (peningkatan

prespirasi), peningkatan output urin, diare, luka basah, atau terapi diuretik.

Vitamin dan Mineral

Seperti bertambahnya kebutuhan kcal selama kondisi hipermetabolik, kebutuhan

vitamin dan mineral juga bertambah. Dan bila kebutuhan kcal terpenuhi, pasien akan

mendapatkan jumlah vitamin dan mineral yang cukup. Perhatian khusus, bagaimanapun

juga, harus diberikan pada vitamin C (asam askorbat), vitamin A atau beta-karoten, dan

zink. Vitamin C penting untuk pembentukan kolagen yang dibutuhkan dalam

penyembuhan luka secara optimal. Suplemen 500 sampai 1000 mg/hari

direkomendasikan. Vitamin A dan beta-karoten (prekursor vitamin A) memainkan

peranan penting dalam proses penyembuhan sebagai tambahan dari peran mereka

sebagai antioksidan. Zink meningkatkan kekuatan tensil (gaya yang dibutuhkan untuk

memisahkan tepi) dari luka yang menyembuh. Suplemen zink sulfat 220 mg/hari (oral)

ketika stabil sering digunakan. Zink tambahan dapat dibutuhkan bila terdapat

kehilangan intestinum yang banyak (drainase usus halus atau drainase ileostomi).

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

Asupan energi tidak adekuat, terutama dari protein, dapat menyebabkan defisiensi

protein akut atau kronik, atau protein-energy malnutrition (PEM). PEM dapat primer

atau sekunder. PEM primer merupakan akibat dari asupan nutrisi tidak adekuat. PEM

sekunder diakibatkan dari tidak adekuatnya asupan nutrisi disebabkan oleh penyakit

tertentu yang mengganggu konsumsi makanan, absorpsi nutrisi atau bertambahnya

nutrisi yang dibutuhkan.

Kwashiorkor

Sindroma klinis kwashiorkor didiagnosis kebanyakan berdasarkan hasil tes

laboratorium pada pasien dalam fase akut asupan protein buruk dan stres. Walaupun

9

mekanisme etiologi tidak diketahui, terlihat bahwa respon adaptif normal penghematan

protein seperti saat puasa telah gagal. Kwashiorkor timbul sekurang-kurangnya dalam 2

minggu.

Pasien dengan kwashiorkor terlihat cukup asupan, cenderung mempunyai jumlah

cadangan lemak dan massa otot normal (atau kadang diatas normal). Meskipun begitu,

temuan seperti rambut mudah tercabut, edema, kerusakan kulit, dan terlambatnya

penyembuhan luka merupakan tanda kwashiorkor. Karakteristik perubahan

laboratorium termasuk depresi berat protein viseral; albumin serum (<2,8 g/dL),

transferrin (<150 mg/dL), atau berkurangnya kapasitas pengikatan besi (<200 ug/dL)

dan depresi fungsi imun (<1500 limfosit/mm3).

Marasmus

Bentuk lain dari PEM-marasmus-bermanifestasi dengan kehilangan berat jaringan

lemak dan otot sebagai akibat dari defisiensi energi kronik. Tidak seperti kwashiorkor,

individu degan marasmus akan terlihat kurus dan lemah serta lesu. Simpanan protein

viseral dihemat pada pengeluaran protein somatik: otot skeletal sangat berkurang, tetapi

nilai laboratorium relatif tidak berubah (albumin serum berada di rentang normal).

Imunokompetensi dan penyembuhan luka cenderung tetap pada pasien dengan

marasmus. Marasmus merupakan kondisi kronik daripada akut. Terapi ditujukan kepada

pengembalian gradual tren penurunan. Dan walaupun terapi nutrisi medis atau bantuan

dibutuhkan, pemberian nutrisi dengan sangat agresif dapat berujung kondisi mengancam

jiwa yang disebut sindroma refeeding.

Marasmus-Kwashiorkor Mix

Bentuk kombinasi dari PEM terjadi ketika stres akut (bedah atau trauma) terjadi pada

seseorang yang mengalami kurang gizi kronis. Kondisi menjadi mengancam jiwa

karena adanya risiko tinggi terjadi infeksi dan komplikasi lain. Penting untuk

menentukan apakah marasmus atau kwashiorkor yang lebih dominan sehingga terapi

nutrisi lebih tepat dapat diberikan. Orang dengan kurang gizi, pasien tanpa stres

(hipermetabolik) berada pada risiko komplikasi seperti yang terlihat pada sindroma

refeeding, dan pasien stres cenderung mempunyai risiko kwashiorkor karena kurangnya

asupan makanan.

10

Perawat dapat menjadi pemain kunci pada pengenalan dan pencegahan berbagai jenis

PEM. Dengan mewaspadai tanda klinis dan nilai laboratorium pada kwashiorkor dan

marasmus, perburukan lebih lanjut pada status nutrisi pasien dapat dicegah.

Sindroma Refeeding

Memberikan asupan makanan pada pasien dengan malnutrisi energi-protein dapat

berujung kepada banyak komplikasi bila tidak dimulai dengan tepat. Faktanya,

pemberian asupan makanan dapat fatal bila dilakukan terlalu cepat. Pengenalan protein

dan kcal berlebihan dapat memperberat berbagai fungsi enzimatik dan fisiologis yang

mungkin sudah beradaptasi selama malnutrisi. Bersamaan dengan dimulainya

pemberian asupan makanan, perubahan cepat terjadi di fungsi tiroid dan endokrin,

menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen, cardiac output, sekresi insulin, dan

kebutuhan energi. Sindroma refeeding dihubungkan lebih kepada nutrisi parenteral

(pemberian asupan lewat sistem sirkulasi) daripada nutrisi enteral (pemberian asupan

lewat traktus gastrointestinal), tetapi kebijaksanaan dan akal sehat merupakan faktor

kunci dalam pemberian asupan makanan pasien semi kelaparan dan sakit kronis.

Patogenesis sindroma refeeding dideskripsikan pada bagian dibawah

Fosfor

Selama kelaparan, fosfor total berkurang secara besar-besaran. Selama pemberian

asupan makanan terdapat peningkatan influks seluler fosfor, menyebabkan

hipofosfatemia ekstraseluler berat. Hal ini akan terjadi pada pemberian asupan enteral

dan parenteral tetapi dapat dicegah dengan infus nutrisi lebih lambat. Hipofosfatemia

dapat juga menyebabkan dekompensasi kordis (perubahan sodium dianggap memainkan

peran tambahan pada pembebanan jantung). Sebagai tambahan, hipofosfatemia dapat

menyebabkan hipoksia jaringan dan perubahan fungsi jaringan.

Potasium

Karena potasium berkurang banyak dari jaringan, dan dibawah kondisi anabolik, tingkat

cairan ekstraseluler berkurang (hipomagnesemia), yang kemudian menyebabkan depresi

jantung, aritmia, kelemahan neuromuskular, iritabilitas, dan hiporefleksia.

Magnesium

Magnesium juga berkurang banyak dari jaringan, dan dibawah kondisi anabolik, tingkat

cairan ekstraseluler berkurang (hipomagnesemia), yang kemudian menyebabkan depresi

jantung, aritmia, kelemahan neuromuskular, iritabilitas, dan hiporefleksia.

11

Metabolisme Glukosa

Ketika glukosa diperkenalkan kembali melalui asupan tinggi glukosa atau volume besar

enteral atau parenteral, pasien kelaparan kehilangan stimulus untuk glukoneogenesis

(mekanisme adaptif penting selama kekurangan nutrisi). Supresi produksi glukosa

glukoneogenesis memicu penurunan penggunaan asam amino dan keseimbangan negatif

nitrogen. Sebagai tambahan, hiperglikemia dapat memicu diuresis osmotik, dehidrasi,

hipotensi, koma hiperosmolar nonketotik, ketoasidosis, dan asidosis metabolik.

Intoleransi Cairan

Pemberian asupan makanan dengan karbohidrat menyebabkan ekskresi sodium dan air.

Dengan asupan sodium bersamaan, dapat menyebabkan ekspansi cepat dari volume

cairan ekstraseluler, yang akan menyebabkan retensi cairan dan bertambahnya berat

badan. Retensi cairan yang terlihat pada pemberian asupan karbohidrat dapat kemudian

mengalami eksarsebasi karena kehilangan massa jaringan dari kelaparan.

Mencegah Sindroma Refeeding

Nutrisi harus diperkenalkan kembali pelan-pelan kepada pasien kurang gizi selama

status kesehatan dan metaboliknya dimonitor dengan ketat. Perkiraan seksama tentang

kebutuhan energi harus dibuat melalui penilaian nutrisi yang komplit. Retensi cairan

harus diminimalisir (peningkatan berat badan >1 kg/minggu dapat diasumsikan sebagai

retensi cairan dan harus dihindari) dan memberikan pemberian fosfor, potasium, dan

magnesium yang adekuat setiap hari. Berat badan keseimbangan cairan harus dimonitor

setiap hari untuk menghitung laju pengembalian berat badan. Formula asupan (baik

enteral atau parenteral) harus juga mengandung jumlah nutrisi esensial lain yang

adekuat seperti vitamin dan mineral. Jumlah lebih banyak dari kebutuhan sehari-hari

tidak dibutuhkan, tetapi tidak adanya zat tersebut dapat berakibat fatal. Setelah 1

minggu, asupan kcal, cairan, dan sodium dapat dibebaskan tanpa takut adanya

konsekuensi karena berbagai keseimbangan metabolik sudah terjadi.

Sindroma Disfungsi Multi Organ

Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) termasuk kegagalan progresif dari dua

atau lebih sistem organ pada saat yang bersamaan (seperti, sistem ginjal, hepar, jantung,

atau respirasi). Hal tersebut dapat terjadi mengikuti trauma, luka bakar berat, infeksi,

atau syok dan biasanya merupakan hasil dari respon inflamasi yang tidak terkontrol dan

12

dapat berlanjut ke kegagalan organ dan kematian. MODS biasanya dimulai dari

kegagalan paru diikuti kegagalan hati, intestinal, dan ginjal. Kegagalan miokardial

umumnya bermanifestasi kemudian, tetapi perubahan sistem saraf pusat dapat terjadi

setiap saat. Patogenesis MODS rumit tetapi biasanya menghasilkan inisiasi respon stres

dan melepaskan katekolamin, menyebabkan status hipermetabolik pada pasien. Tingkat

kcal dan protein lebih tinggi diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Bagaimana pasien diberikan nutrisi juga penting. Pemberian asupan enteral dini dapat

menjaga massa mukosa usus dan fungsi barier serta meningkatkan pertumbuhan

enterositik normal dalam usus. Hal ini tidak dimungkinkan dengan asupan nutrisi

parenteral.

Pembedahan

Dalam dunia yang sempurna, semua pasien menjalani pembedahan akan berada dalam

status nutrisi optimal untuk menolong mereka mentoleransi stres fisiologis dari

pembedahan dan kelaparan sementara yang mengikuti. Tetapi lebih sering pasien

pembedahan berada dalam kondisi malnutrisi sekunder karena kondisi medis yang

menyebabkan mereka membutuhkan pembedahan. Sebagai tambahan, mereka dapat

mengalami anoreksia, mual, atau muntah, yang mana mengurangi kemampuan mereka

untuk makan. Demam dapat meningkatkan laju metabolik. Atau kebutuhan nutrisi dapat

tidak terpenuhi karena malabsorpsi. Untuk keberhasilan pembedahan, pasien malnutrisi

atau dalam bahaya malnutrisi harus diidentifikasi sehingga tindakan koreksi dapat

dilakukan. Sebelum pembedahan, pasien dibatasi sampai NPO untuk mencegah aspirasi.

Asupan oral umumnya dilanjutkan ketika suara usus sudah kembali, biasanya 24 sampai

48 jam setelah pembedahan. Diet postoperatif biasanya berkelanjutan dari cairan bening

sampai makanan padat sesuai toleransi.

Luka Bakar (Cedera Suhu)

Luka bakar dimaksudkan sebagai luka listrik, suhu, zat kimia, atau radioaktif. Mereka

menyebabkan destruksi jaringan yang mempengaruhi metabolisme dan sirkulasi

sehingga membutuhkan respon kompensasi dari cedera. Sebab pasti dari luka bakar bisa

termal atau nontermal, seperti zat kimia, listrik, sumber radioaktif. Luka bakar termal

biasanya mempunyai karakter sebagai kontak (objek panas padat), api (kontak langsung

13

dengan api), atau lepuh (cairan panas). Kejadian tersebut mempunyai efek signifikan

pada status nutrisi.

Luka bakar umumnya diklasifikasikan menurut tampilan fisik dan gejala yang

berhubungan dengan kulit bersangkutan dan sering dideskripsikan dengan persentase

luas tubuh yang terbakar. Luka bakar derajat satu (atau partial thickness injury)

mengenai epidermis saja, menyebabkan kemerahan sederhana pada area dengan tanpa

cedera pada jaringan dermis atau subkutan di bawahnya. Sengatan matahari merupakan

contoh dari luka bakar derajat satu disebabkan kerusakan radiasi ultraviolet pada kulit.

Luka bakar derajat satu sembuh dalam 3 sampai 5 hari tanpa parut. Luka bakar derajat

dua (superficial partial thickness injury dan deep partial thickness injury) melibatkan

dua kategori kedalaman luka bakar dengan karakteristik yang berbeda. Luka bakar

superfisial partial thickness mempunyai karakteristik adanya kemerahan dan bula pada

epidermis dan dermis. Luka bakar deep partial thickness mempunyai karakteristik

adanya destruksi epidermis dan dermis (menyebabkan tampilan licin, putih, berbintik),

meninggalkan hanya sisa-sisa kulit seperti folikel rambut dan kelenjar keringat. Luka

bakar derajat dua membutuhkan waktu berminggu-minggu sampai berbulan-bulan

untuk sembuh. Luka bakar derajat tiga (full thickness injury) mempunyai karakteristik

dengan destruksi seluruh epidermis, dermis, dan seringkali jaringan subkutan

dibawahnya. Kadang kala, jaringan otot dan tulang dapat mengalami destruksi. Luka

bakar derajat tiga tidak dapat sembuh dan memerlukan graft kulit.

Sebagai tambahan terhadap manajemen nyeri, perawatan luka, dan kontrol infeksi,

dukungan nutrisi dianggap sebagai salah satu hal yang signifikan dalam perawatan

pasien. 24 sampai 48 jam pertama terapi terhadap pasien luka bakar dimaksudkan untuk

mengganti cairan dan elektrolit. Kebutuhan cairan didasarkan kepada umur, berat

badan, dan luas luka pasien. Total body surface area (TBSA), digunakan untuk

memperkirakan luas luka bakar, dapat dikira-kira menggunakan “rule of nine”. Luka

cedera suhu akan sembuh hanya jika pasien berada dalam status anabolik. Meskipun

begitu, pemberian asupan harus dilaksanakan sedini mungkin bersamaan dengan

resusitasi pasien. Pemberian asupan enteral sangat awal (antara 4 sampai 12 jam rawat

inap) telah menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi respon hiperkatabolik,

mengurangi pelepasan katekolamin dan glukagon, mengurangi kehilangan berat badan,

dan memperpendek lama perawatan di rumah sakit.

14

Beberapa metode dapat digunakan untuk memperkirakan kebutuhan energi dan protein

pada pasien luka bakar. Kebutuhan energi bervariasi tergantung ukuran luka bakar.

Salah satu yang paling sederhana dan mudah untuk digunakan adalah formula Curreri

(dewasa), yaitu

Kebutuhan kcal per hari x [25 kcal x kg berat badan rata-rata(kg)] + [40 kcal x % TBSA

luka bakar]

Perkiraan menggunakan formula Curreri dapat melampaui kebutuhan energi aktual,

tetapi hal ini tidak jarang dijumpai pada pasien membutuhkan 4000 sampai 5000 kcal.

Metode lain adalah menghitung BEE (Harris-Benedict) dan mengalikan dengan faktor

1,5 sampai 2.

Kehilangan protein melalui urin dan luka, menambah penggunaan protein untuk

glukoneogenesis, dan penyembuhan luka menambah kebutuhan protein pada pasien

luka bakar. Meskipun begitu penting bahwa kcal dari protein tidak dihitung kedalam

total kebutuhan energi. Karbohidrat dan lemak baik untuk menghemat protein (sumber

energi nonprotein). Apakah pasien menerima jumlah energi atau protein yang adekuat

paling baik dievaluasi dengan penyembuhan luka, penerimaan graft, dan parameter

pengukuran nutrisi dasar.

Dalam hubungan dengan peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan vitamin dan mineral

secara umum meningkat pada pasien luka bakar, tetapi kebutuhan tepatnya tidak

diketahui. Kebanyakan pasien akan menerima vitamin melebihi asupan yang

direkomendasikan karena asupan tinggi kcal mereka, tetapi pemikiran khusus harus

diberikan kepada vitamin C (sintesis kolagen, fungsi imun) dan vitamin A (fungsi imun

dan epitelisasi), suplemen umumnya direkomendasikan.

Kesimpulan

Respon tubuh terhadap stres juga mempengaruhi status nutrisi. Apakah respon stres

disebabkan oleh determinan fisiologis atau psikologis, seluruh tubuh terkena

pengaruhnya. Perubahan metabolik terjadi sebagai reaksi terhadap stres. Hal ini

termasuk perubahan disebabkan oleh stres sederhana yang mana timbul ketika pasien

berada pada risiko kurang gizi dan stres berat disebabkan oleh trauma atau penyakit.

Fungsi sistem imun juga dipengaruhi oleh perubahan hormonal dan metabolisme yang

15

timbul ketika stres metabolik berkembang. Kemampuan sistem imun untuk melindungi

tubuh mengalami depresi lebih lanjut bila status nutrisi jelek mengikuti stres metabolik.

16