PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS DARI PENYAKIT SEREBROVASKULAR

ALEXANDER W. CHRISWANTONIM : 105070104111001

Prof. Dr. dr. DJANGGAN SARGOWO , Sp. PD , Sp. JP ( K )

Vascular Medicine - A Companion to Braunwald’s Heart DiseaseChapter 30 - Clinical Presentation and Diagnosis of Cerebrovascular Disease

• Stroke , dan Penyakit Serebrovaskular disebabkan oleh beberapa gangguan pembuluh darah otak hampir pada semua kasus

• Setiap tahun , Stroke mempengaruhi hampir 800.000 orang di Amerika Serikat , dan sekitar 16.000.000 orang di seluruh dunia

• Morbiditas , dan mortalitas yang tinggi memberikan dorongan untuk meningkatkan proses diagnosis , manajemen akut , dan pencegahan Stroke

IKHTISAR DARI STROKE KLINIS• Secara sederhana , Stroke dibagi menjadi dua jenis utama , yaitu

Iskemik , dan Hemoragik . Stroke Iskemik , adalah varietas yang paling umum , dan bertanggung jawab untuk 80 % sampai 85 % dari semua Stroke , sedangkan Stroke Hemoragik menyumbang sisanya

• Stroke Iskemik terjadi bila pembuluh darah di sekitar , atau di otak menjadi tersumbat , atau memiliki stenosis dengan grade tinggi yang mengurangi perfusi jaringan otak distal

• Stroke Hemoragik ( Perdarahan Intraserebral , dan SAH ) terjadi bila pembuluh darah di dalam , atau di sekitar otak pecah , atau terjadi kebocoran darah ke parenkim otak , atau ke dalam ruang subarachnoid

• Terkadang , Stroke Iskemik dapat mengalami transformasi menjadi Stroke Hemoragik sekunder . Begitu juga , pendarahan otak , terutama Subarachnoid Hemorrhage dapat menyebabkan Stroke Iskemik sekunder melalui vasospasme

MANIFESTASI KLINIS DARI STROKE DAN PENYAKIT SEREBROVASKULAR• Presentasi , dan prognosis tergantung pada ukuran , dan

lokasi lesi• Sebagai contoh , pasien dengan bukti keterlibatan korteks

hemisfer kiri ( misalnya : aphasia , cacat bidang visual , kelemahan wajah kontralateral , dan lengan ) cenderung memiliki proses yang melibatkan arteri serebral kiri tengah ( MCA ) . Pasien lain dengan hemiparesis motorik murni tetapi tidak ada defisit lainnya cenderung memiliki lesi yang mempengaruhi jalur motor di kapsul internal , seringkali karena oklusi dari arteri kecil yang menembus ( Pembuluh Lentikulostriata ) jauh di dalam otak

• Kebanyakan Stroke Iskemik akan mempengaruhi wilayah vaskular dari satu , atau lebih arteri

• Jarak waktu dari onset , dan perkembangan gejala sering memberikan informasi berharga tentang etiologi , dan mekanisme Stroke

• Gejala Stroke yang berkembang secara lambat dengan onset bertahap , dan memburuk dalam hitungan menit , atau lebih , sering merujuk pada proses trombosis , atau hipoperfusi karena oklusi , atau stenosis pembuluh darah proksimal yang lebih besar

• Kebalikannya adalah dengan onset tiba - tiba yang tetap stabil , ini menunjukkan proses emboli seperti Stroke Kardioembolik karena fibrilasi atrium

• Untuk sebagian besar kasus Stroke Hemoragik , perdarahan intraserebral sering muncul dengan onset gejala mendadak , tetapi anamnesa yang mendetail dapat mengungkapkan bahwa gejala benar - benar berkembang selama 15 sampai 30 menit seiring dengan pertumbuhan , dan perkembangan dari hematoma

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK• Transient Ischemic Attack , sering menjadi faktor prodromal untuk Stroke

Iskemik . Gejalanya identik dengan Stroke , tetapi akan teresolusi dalam waktu 24 jam

• Pencitraan otak modern dengan menggunakan Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) dengan serangkaian fokus pada difusi ( DWI ) , menunjukkan bahwa 25 % sampai 30 % dari pasien dengan TIA yang berlangsung 30 menit sampai 2 jam , akan memiliki lesi baru dengan fokus di beberapa difusi pada gambaran MRI yang dihasilkan. Sedangkan , gejala TIA yang berlangsung 6 jam , atau lebih , memiliki kemungkinan 50 % mengalami Stroke baru , atau lesi baru pada gambaran MRI dengan teknik DWI

• Berdasarkan klinis , beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa setelah gejala TIA , 10 % pasien akan mengalami gejala Stroke dalam waktu 3 bulan , setengahnya ( 5 % ) akan terjadi dalam waktu 48 jam dari gejala TIA awal . Dan sekitar 25 % pasien dengan gejala TIA akan mengalami Stroke , infark miokard ( MI ) , kematian , TIA berulang , atau dirawat di rumah sakit dalam 3 bulan ke depan

• Beberapa jenis TIA dengan presentasi yang unik , salah satunya adalah TIA dengan kebutaan tiba - tiba pada satu mata , yang biasanya terjadi sebagai adanya bayangan yang turun menutupi mata . Beberapa pasien melaporkan pandangan mata buram , seperti melihat melalui kabut abu - abu , atau awan , yang sering disebut sebagai amaurosis fugax

• TIA gemetar tungkai , yang biasanya melibatkan lengan , atau tungkai di salah satu sisi tubuh . Pasien melaporkan gemetar tak terkendali dari anggota tubuh yang dapat dipicu oleh gerakan. TIA ini berhubungan dengan stenosis parah dari arteri karotis interna , atau komunis kontralateral

• TIA crescendo , yang mengacu pada pola dimana TIA berulang , bertahan lebih lama , atau lebih parah sifatnya . Ini adalah jenis TIA yang sangat mengkhawatirkan , dan berhubungan dengan risiko Stroke setinggi 25 % sampai 50 % selama beberapa minggu ke depannya

SINDROMA STROKE ISKEMIK• Banyak manifestasi yang dapat ditimbulkan oleh Stroke Iskemik ,

yang dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi otak yang terlibat , arteri yang terkena , atau gejala yang dihasilkan

• Secara garis besar , Stroke Iskemik biasanya melibatkan satu , atau lebih , pembuluh , atau wilayah vaskular , dan menghasilkan gambaran klinis berupa defisit neurologis fokal

• Munculnya lesi di wilayah vaskular yang khas , adalah ciri utama dari hampir semua sindrom Stroke

• Atherothrombosis berperan dalam mayoritas Stroke Iskemik . Lesi ini dapat terjadi dimana saja di pembuluh darah otak , tetapi mereka cenderung memiliki preferensi pada lokasi tertentu seperti percabangan dari arteri karotis di leher , sifon karotis intrakranial , bagian proksimal arteri serebral media , bagian tengah arteri basilar , dan arkus aorta . Sedangkan emboli jantung , menyumbang 15 % sampai 20 % dari semua kejadian Stroke Iskemik

STROKE ISKEMIK PADA DEWASA MUDA• Banyak rangkaian kasus yang meneliti penyakit yang

mengarah pada Stroke Iskemik di usia muda , dan pada umumnya mereka masuk ke dalam beberapa kategori utama , yaitu aterosklerosis dini , patologi vaskuler yang tidak biasa , etiologi jantung , koagulopati , dan penyakit lain

• Aterosklerosis prematur biasanya terjadi pada pasien dengan faktor risiko aterosklerosis , contohnya termasuk hipertensi , hiperlipidemia , diabetes , merokok , dan obesitas

• Jenis - jenis patologi vaskuler yang tidak jarang sering terlihat pada orang dewasa muda dengan Stroke meliputi diseksi pembuluh darah , displasia fibromuskular , penyakit moyamoya , atau vaskulitis yang berhubungan dengan kondisi peradangan , atau penyalahgunaan narkoba

• Berbagai penyakit sistemik juga terkait dengan keadaan hiperkoagulasi seperti penyakit radang usus , hemoglobinopati , homosistein tinggi , dan kanker

• Sejumlah gangguan pembekuan telah dikaitkan dengan Stroke pada orang dewasa muda , yang paling umum adalah antikoagulan lupus , antibodi anticardiolipin , dan protein C , serta defisiensi protein S

• Sejumlah besar proses jantung dapat menyebabkan Stroke pada kaum muda , seperti penyakit bawaan jantung , foramen ovale yang paten , penyakit katup , kardiomiopati , myxoma, fibroelastoma papiler , dan lainnya

• Kategori lain , seperti migren , kehamilan , penyalahgunaan obat , kondisi langka tertentu , misalnya Cadasil ( autosomal dominan otak arteriopati , dengan infark subkortikal , dan leukoensefalopati ) , Melas ( encephalomyopathy mitokondria , asidosis laktat , dan stroke ) , vaskulitis sistem saraf pusat terisolasi , sindrom sneddon ( kombinasi ruam livedo reticular , antibodi antifosfolipid , dan Stroke Iskemik ) , serta sindrom marfan , telah diketahui menyebabkan Stroke pada populasi ini

STROKE BERKENAAN DENGAN PENYAKIT SISTEMIK• Sejumlah gangguan sistemik merupakan faktor risiko penting , dan poten

untuk Stroke , misalnya hipertensi , diabetes , hiperlipidemia , merokok , penyakit jantung , penyalahgunaan narkoba , dan lain - lain

• Penyakit autoimun , seperti lupus , dapat menghasilkan Stroke melalui berbagai mekanisme yang mencakup aterosklerosis lanjut , atau prematur , vaskulitis , keadaan hiperkoagulasi , dan kejadian kardioembolik

• Penyakit sickle cell , juga menyebabkan Stroke Iskemik , dan Stroke Hemoragik karena sejumlah proses termasuk arteriopati pembuluh darah besar , oklusi pembuluh kecil , pecahnya pembuluh moyamoya , dan percepatan aterosklerosis akibat hipertensi , dan gagal ginjal

• Penyalahgunaan narkoba , terutama kokain , dapat menyebabkan Stroke Iskemik melalui sejumlah proses termasuk vasospasme , emboli jantung , hipertensi , dan endokarditis

• HIV/AIDS , kanker sistemik , gagal hati jugamerupakan penyebab umum Stroke yang sering diabaikan

PERDARAHAN INTRASEREBRAL• Dalam arti luas , ICH dapat dibagi berdasarkan etiologi menjadi

traumatik , dan non traumatik• Hipertensi kronis , atau akut adalah penyebab paling umum untuk

ICH non traumatik , dan jenis perdarahan ini biasanya terjadi pada lokasi otak tertentu

• Etiologi lain yang semakin umum untuk ICH adalah angiopati amiloid serebral ( CAA ) , yang biasanya mempengaruhi pasien yang lebih tua dari 70 tahun

• Berbagai malformasi vaskuler dapat menyebabkan ICH , terutama malformasi arterivena ( AVMs ) , dan malformasi kavernosa

• Perdarahan intraserebral dapat terjadi sebagai akibat dari penggunaan antikoagulan , pemberian terapi trombolitik , koagulopati , gangguan hematologi , endokarditis , infeksi ( jamur , bakteri , virus ) , penyalahgunaan obat ( kokain , heroin , amfetamin ) , tumor otak , dan trombosis vena

PERDARAHAN SUBARAKNOID• Sebagian besar kasus SAH non traumatik , disebabkan oleh

pecahnya aneurisma sakular yang biasanya terjadi pada percabangan pembuluh darah di sekitar lingkaran willis di dasar otak

• Perdarahan subarachnoid biasanya menghasilkan sakit kepala parah , dan tiba - tiba bersama dengan mual , muntah , kaku kuduk , dan tekanan darah tinggi

• Sebagai contoh , sebuah aneurisma yang melibatkan arteri komunikans posterior dapat menghasilkan kelumpuhan saraf ketiga ipsilateral yang melibatkan pupil . Setelah aneurisma SAH , pasien memiliki risiko tinggi untuk sejumlah komplikasi , misalnya perdarahan ulang ( jika aneurisma tidak diamankan dengan operasi , atau coiling ) , vasospasme menyebabkan Stroke Iskemik , kejang , hidrosefalus , dan demam sentral

RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK• Faktor yang menjadi perhatian utama , yaitu riwayat medis

dengan penilaian faktor resiko Stroke ( hipertensi , diabetes , penyakit jantung ) , serta gejala yang ada , onset , faktor pencetus , dan perjalanan waktu ( stabil , membaik , menjadi buruk )

• Aspek penting lainnya adalah waktu timbulnya gejala Stroke , karena ini akan menentukan apakah pasien adalah kandidat untuk intervensi akut

• Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi yang berharga tentang lokasi kemungkinan Stroke , dan menyarankan wilayah pembuluh darah , atau pembuluh yang paling mungkin terlibat

• National Institutes of Health Stroke Scale ( NIHSS ) sering digunakan untuk menilai pasien dengan Stroke Iskemik . NIHSS , adalah pemeriksaan neurologis yang telah diformalkan , dan skor dapat berkisar dari 0 - 42 ( 0 untuk normal , skor yang lebih tinggi adalah lebih parah )

• Glasgow Coma Scale ( GCS ) sering digunakan pada pasien dengan ICH , dan SAH . Skala ini mengukur respon pasien terhadap berbagai rangsangan

• Skala Hunt , dan Hess digunakan untuk menilai keparahan SAH , dengan 1 adalah sakit kepala tanpa gejala , dan 5 adalah koma

• Kelas Fisher , digunakan untuk mengukur jumlah darah subarachnoid yang terlihat pada CT kepala . Skor berkisar dari 1 ( tidak ada darah yang terlihat ) ke 4 ( intraventrikular , atau darah parenkim )

PENCITRAAN OTAK

• Kemampuan kita untuk secara cepat , dan akurat menggambarkan otak , dan pembuluh darah otak telah menjadi langkah penting , dan pengemudi dari kemampuan kita untuk menentukan jenis Stroke , lokas i, serta kemungkinan mekanisme

• Sebuah CT scan kepala dapat dengan mudah , cepat , dan aman digunakan untuk mendiagnosis Stroke akut , terutama jika itu adalah Stroke Hemoragik

• CT scan kepala sangat sensitif untuk pencitraan Sroke Hemoragik , terutama ICH . Perdarahan intraserebral muncul sebagai lesi putih di parenkim otak yang mewakili hematoma yang sebenarnya

• Pada pasien dengan SAH besar , CT scan kepala akan menunjukkan sinyal terang ( darah ) di dasar otak , dan dalam beberapa sulci korteks

• MRI yang menggunakan teknik DWI pada dasarnya sangat sensitif , dan akurat untuk mendiagnosis semua jenis Stroke Iskemik ( dan beberapa jenis Stroke Hemoragik )

• MRI sangat berguna untuk pencitraan Stroke kecil , Stroke akut , dan Stroke yang ada di fosa posterior

• Keuntungan lain dari MRI adalah bahwa alat ini secara akurat dapat membedakan Stroke akut dari Stroke subakut menggunakan karakteristik lesi

• Stroke Iskemik akut akan tampak cerah pada DWI , gelap pada koefisien difusi ( ADC ) , dan tidak menunjukkan peningkatan dengan gadolinium ( A - B ) . Stroke yang berusia 7 sampai 10 hari akan tampak kurang terang pada DWI , kurang gelap pada ADC , dan menunjukkan peningkatan dengan gadolinium ( C ) . Stroke kronis mungkin tampak terang pada DWI , terang pada ADC , dan tidak menunjukkan peningkatan

PENCITRAAN VASKULATUR SEREBRAL• Terdapat beberapa modalitas non invasif yang tersedia untuk

pencitraan pembuluh darag otak , termasuk Magnetic Resonance Angiography ( MRA ) , Computed Tomographic Angiography ( CTA ) , duplex doppler ultrasonografi , dan doppler transkranial

• MRA , atau CTA mampu mencitrakan seluruh pembuluh darah otak ( dari pembuluh darah besar di dada hingga pembuluh intrakranial berukuran sedang ) pada satu waktu yang hanya berdurasi 5 sampai 10 menit untuk CTA , dan 25 sampai 30 menit untuk MRA

• CTA membutuhkan agen kontras intravena , sedangkan MRA dapat dilakukan baik dengan gadolinium intravena , atau tanpa kontras

• MRA dengan kontras ( dibandingkan tanpa kontras ) memberikan gambar yang lebih baik , memungkinkan visualisasi dari lesi kecil seperti diseksi , atau sebuah vaskulitis

• CTA memberikan detail anatomi sederhana yang lebih tepat dalam hal kemampuannya untuk mendeteksi aneurisma kecil , dan flep diseksi kecil , serta akurat dalam menentukan derajat stenosis arteri . Namun , CTA memaparkan pasien terhadap radiasi pengionisasi

• USG duplex karotis , adalah metode yang aman , dan non invasif untuk menggambarkan segmen yang dipilih dari pembuluh darah besar di leher

• Transcranial Doppler , adalah teknik yang aman dan non invasif lainnya untuk pencitraan segmen pembuluh darah intrakranial

• Baku emas modalitas pencitraan untuk pembuluh darah otak tetap Digital Substraction Angiogram ( DSA )

TES LABORATORIUM• Semua pasien dengan Stroke ( Iskemik , ataupun

Hemoragik ) memerlukan pengujian standar yang harus mencakup pemeriksaan darah lengkap ( CBC ) , kimia darah , uji koagulasi , x - ray dada , elektrokardiogram , urinalisis , dan pencitraan otak yang telah diperinci

• Semua pasien harus menjalani skrining toksikologi untuk penggunaan narkoba , karena ini adalah persyaratan umum , dan pasien sering tidak menyebutkan tentang penyalahgunaan narkoba

• Centers for Disease Control and Prevention ( CDC ) , merekomendasikan tes HIV untuk kebanyakan orang dewasa yang dirawat di rumah sakit , dan ini juga mencakup pasien dengan Stroke akut

KESIMPULAN• Stroke adalah penyakit yang kompleks , dan heterogen yang

merupakan puncak dari berbagai faktor medis , dan anatomi pembuluh darah otak . Berdasarkan hasil anamnesis , pemeriksaan fisik , pemeriksaan darah , dan tes pencitraan , dokter dapat membuat penilaian yang akurat mengenai lokasi , jenis , mekanisme , dan penyebab Stroke . Berdasarkan formulasi ini , pendekatan untuk terapi akut dapat direncanakan , bersama dengan intervensi untuk menghindari komplikasi sekunder , dan mencegah Stroke berulang . Pemahaman yang lebih baik dari dasar - dasar Stroke dalam hal jenis , penyebab , presentasi , dan diagnosis akan menyebabkan peningkatan terapi , dan meningkatkan kemungkinan pasien untuk memiliki hasil yang lebih baik

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS DARI PENYAKIT SEREBROVASKULAR

TERIMA KASIH

Vascular Medicine - A Companion to Braunwald’s Heart DiseaseChapter 30 - Clinical Presentation and Diagnosis of Cerebrovascular Disease