Kelainan Endokrin dan Metabolic

SystemBlok 5.4

Ketoasidosis Diabetikum

Kelompok5B

Program Studi Pendidikan DokterFakultas Kedokteran

Universitas Jambi

SKENARIO

Tn. A 56 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan penu-runan kesadaran sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan sesak nafas dan panas tinggi sehari se-belumnya. Pasien juga mengeluhkan luka pada telapak kaki disertai sebagian tungkai bawah yang bengkak, merah dan nyeri sejak 3 hari sebelumnya. Dari alloanamnesis kepada keluarganya didapatkan Tn. A sering kencing, selalu merasa haus disertai lapar. Enam bulan yang lalu pasien pernah di-rawat karena merasa lemas dan gula darahnya mencapai > 600 mg/dl, tetapi tidak sesak seperti ini. Ketika pulang dari RS pasien diberikan obat minum tetapi tidak diminum ter-atur karena lebih memilih obat herbal.

SKENARIO

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit berat, sekujur tubuh berkeringat dingin, kesadaran somnolen, tanda rangsang meningeal tak ditemukan Tensi 90/60 mmHg, Nadi 100x/mnt ke-cil halus, RR 36 x/mnt nafas kusmaull, T : 39,50 C. Konjungtiva tak pucat, jantung dalam batas normal, pulmo ronki tidak ada, ab-domen supel hepar dan lien tidak teraba, plantar pedis sinistra bengkak +, merah +, nanah +, tak ada hemiparese. Pada pe-meriksaan gula darah 450 mg, lekosit 20.000, reduksi + 4, Urin keton +, anda sebagai dokter jaga IGD, bagaimana menangani kasus demikian ?

• Key work : hiperglikemi, penurunan kesadaran, luka infeksi dikaki, gula darah tinggi tanpa sesak

• Ralat untuk mahasiswa : bagian yang dicetak tebal, kadar gula darah revisi dari 400 mg/dl menjadi > 600 mg/dl.

KLARIFIKASI ISTILAH

• Alloanamnesis• Somnolen• Nafas Kuss Maul• Tanda Rangsang Meningeal• Hemiparese• Ronki

KLASIFIKASI MASALAH1. Apa makna klinis penurunan kesadaran sejak 3 jam sebelum

masuk rumah sakit?2. Bagaimana Mekanisme dan Penyebab terjadi penurunan

kesadaran?3. Apa saja tingkatan dari penurunan kesadaran?4. Apa makna klinis sesak napas dan panas tinggi yang dialami Tn.A?5. Apa makna klinis luka pada telapak kaki disertai bagian tungkai

bawah bengkak, merah dan nyeri sejak 3 hari sebelumnya ? 6. Apa saja penyebab penurunan kesadaran?7. Apa makna klinis Tn.A sering kencing,sering merasa haus dan lapar

(poliuri,polidipsi,polivagi) ? 8. Apa makna klinis Tn.A dirawat 6 bulan lalu dengan gula darah

>600 tanpa sesak ?9. Adakah hubungan antara penyakit sekarang dengan penyakit Tn.A

6 bulan yang lalu ?

KLASIFIKASI MASALAH10. Kemungkinan obat yang diberikan RS?11. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?12. Apa intepretasi dari hasil pemeriksaan penunjang?13. Apa saja diagnosis banding dari kasus ini?14. Hipotesis15. Definisi dari penyakit yang dialami pasien16. Epidemiologi17. Etiologi18. patofisiologi dari penyakit ini19. Manifestasi klinis 20. Alur diagnosis 21. Tata laksana22. Komplikasi23. Prognosis24. Pencegahan dan Edukasi

ANALISIS MASALAH

1 Apa makna klinis penurunan kesadaran sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit?

Gangguan langsung terhadap aktivitas metabolik sel saraf di korteks serebri dan nukleus sentral otak, contohnya:Hipoksia dan iskemia, hipoglikemia, keadaan hiper dan hipoosmolar, asidosis, alkalosis, hipokalemia, hiperglikemia, hiperkalsemia, intoksikasi obat dan defisiensi vitamin berat

Penurunan metabolisme atau aliran darah serebral yang menyebabkan berkurangnya aktivitas elektroserebral

Penurunan Kesadaran

ANALISIS MASALAH

2 Bagaimana Mekanisme dan Penyebab terjadi penurunan kesadaran?

Penyebab metabolik dan penyakit otak multifokal difus dari koma dan penurunan kesadaran

Iskemia dan hipoksia permasalahan suplai oksigen yang lebih besar, baik oleh karena penurunan tekanan gas lingkungan atau kelainan sistemik yang menyebabkan gangguan penghantaran oksigen ke jaringan.

Gangguan metabolisme glukosa atau kecukupan kofaktor • Hipoglikemia • Hiperglikemia• Penyakit sistem organ lain :Penyakit Hati,Penyakit Ginjal,Penyakit Paru lanjut Ensefalopati Pankreas• Diabetes mellitus• Gangguan kelenjar adrenal•Intoksikasi eksogen

ANALISIS MASALAH

3 Apa saja tingkatan dari penurunan kesadaran?

Secara kualitatif • ComposMentis (conscious), • Apatis• Delirium• Somnolen• Stupor• Coma

Secara Kuantitatif dengan GCS

ANALISIS MASALAH

4 Apa makna klinis sesak napas dan panas tinggi yang dialami Tn.A?

Adanya gangguan dari paru

Adanya gangguan Kardiovaskuler

Panas tinggi yang dialami oleh Tn.A kemungkinan disebabkan karena infeksi

yang terjadi pada plantar kakinya, sehingga menyebabkan panas tinggi.

Sesak Nafas

ANALISIS MASALAH

5 Apa makna klinis luka pada telapak kaki disertai bagian tungkai bawah bengkak, merah dan nyeri sejak 3 hari sebelumnya ?

Diawali dengan status hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan neuropati dan vaskulopati

Vaskulopatipenyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer

Neuropati•terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan kadar mioinositol•Perubahan biokimia pada jaringan saraf mengganggu aktivitas metabolik sel-sel Schwann, menyebabkan kerusakan akson.

perfusi jaringan menjadi kurang baik dan timbul ulkus

•Kecepatan konduksi motorik akan berkurang•serta gangguan motorik

ANALISIS MASALAH

6 Apa saja penyebab penurunan kesadaran?

Klasifikasi penyebab penurunan kesadaran dibedakan menjadi •penyebab ekstrakranial dan intrakranial.

Selain itu penurunan kesadaran juga dapat disebabkan karena,• pembengkakan dan infeksi

ANALISIS MASALAH

7 Apa makna klinis Tn.A sering kencing,sering merasa haus dan lapar (poliuri,polidipsi,polivagi) ?

Polidipsi Polivagia Poliuria

HIPERGLIKEMIA

ANALISIS MASALAH

8 Apa makna klinis Tn.A dirawat 6 bulan lalu dengan gula darah >600 tanpa sesak ?

terjadi hiperglikemia yang belum disertai dengan perburukan berupa hiperketonemia.

defisiensi insulin absolute atau relatif dan peningkatan kadar hormon kontra regulator (glukagon,katekolamin,kortisol,hormon pertumbuhan dan somatostatin)

akselerasi kondisi katabolik dan inflamasi berat dengan akibat peningkatan produksi glukosa oleh hati dan ginjal (via glikogenolisis dan glukoneogenesis) dan gangguan utilisasi glukosa di perifer yang berakibat hiperglikemia dan hiperosmolar

ANALISIS MASALAH

9 Adakah hubungan antara penyakit sekarang dengan penyakit Tn.A 6 bulan yang lalu ?

Terdapat hubungan, pada 6 bulan lalu Tn.A memiliki kadar gula darah >600 mg/dL

dikatakan Tn.A menderita Diabetes Mellitus dan dari pihak rumah sakit Tn.A diberikan obat untuk kontrol gula darahnya

Tn.A tidak mengkonsumsi obat tersebut dan mengkonsumsi obat herbal,kemungkinan akibat dari pengobatan yang tidak sesuai pada Tn.A ini yang menjadi penyebab dari keluhan sekarang karena gula darah yang tidak terkontrol yang selanjutnya ditambah dengan komplikasi berupa ketoasidosis dan infeksi pada kaki.

ANALISIS MASALAH10 Kemungkinan obat yang diberikan RS?

Kemungkinan memberikan obat antidiabetes oral yang dapat menurunkan kadar gula dalam darah.

• Biguanides, seperti Metformin• Insulin secretagogues: Sulfonylurea seperti Glibenclamide, Glimepiride, Gliquidone dan Nonsulfonylurea (Meglinitide) seperti Repaglinide, Nateglinide• Thiazolidinediones seperti Pioglitazone• GLP-1 agonis: Exenatide• Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor: Saxagliptin, Sitagliptin, Vidagliptin• Alpha glucosidase inhibitor• Pramlintide

ANALISIS MASALAH11 Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

•Kesadaran somnolen = terjadi penurunan kesadaran•Tanda rangsang meningeal (-) = dalam batas normal, menghilangkan dd meningitis yang menyebabkan penurunan kesadaran.•Tensi 90/60 mmHg = pasien mengalami hipotensi, kemungkinan syok akibat infeksi.

•Nadi 100x/menit kecil halus = takikardi, akibat kurang terpenuhinya perfusi jaringan.•RR 36x/menit = takipneu, pasien mengalami sesak.•Pola nafas Kusmaull = pola nafas patologis, biasanya disebabkan oleh asidosis atau ketoasidosis.•Suhu 39,5 C = mengalami febris, kemungkinan akibat respon pada infeksi di kaki.

ANALISIS MASALAH11

Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik? (lanjutan)

•Konjungtiva tak pucat = dalam batas normal, tidak mengalami anemia.•Jantung dalam batas normal = dalam batas normal, gangguan perfusi bukan akibat dari gangguan jantung.•Pulmo ronkhi (-) = paru tidak mengalami infeksi, menghilangkan kemungkinan gangguan nafas akibat infeksi.

•Abdomen supel hepar dan lien tidak teraba = dalam batas normal.•Plantar pedis sinistra merah, bengkak, nanah = infeksi pada plantar pedis sinistra.•Tidak ada hemiparase = menandakan tidak ada kelumpuhan.

Kesimpulan : Tn A mengalami penurunan kesadaran,hipotensi, takikardi, gangguan pola nafas dan tanda tanda infeksi pada kaki

kirinya.

ANALISIS MASALAH12

Apa intepretasi dari hasil pemeriksaan penunjang?

•Gula darah sewaktu 450 mg/dL = Hiperglikemi, pasien mengalami diabetes.•Leukosit 20.000 = Leukositosis, kemungkinan akibat infeksi pada plantar pedis sinistra.•Urin reduksi +4 badan keton +4 = adanya ketoasidosis karena ditemukan badan keton.

Kesimpulan : Tn A mengalami leukositosis , hiperglikemi dan ketonuria.

ANALISIS MASALAH13 Apa saja diagnosis banding dari kasus ini?

•Ketoasidosis Diebetikum•Hiperosmolar Hiperglikemia non ketotik•Pneumonia et causa diates melitus•Foot Diabetikum•Syok Septik.

ANALISIS MASALAH14 HIPOTESIS

SUSPECT KETOASIDOSIS DIABETICUM

ANALISIS MASALAH15 Apa definisi dari penyakit Tn. A?

Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah adanya kadar gula darah > 300 mg/dl, ketonemia, dan asidosis (pH < 7,32 dan kadar bikarbonat < 15 mEq/L

ANALISIS MASALAH16

Bagaimana epidemiologi dari penyakit Tn. A?

Menurut epidemiologi yang sampai saat ini dilakukan di Indonesia, kekerapan diabetes di Indonesia berkisar antara 1,4 sampai 1,6%, kecuali di dua tempat yaitu di Pekajangan, suatu desa dekat semarang, 2,3% dan di Manado 6%.

ANALISIS MASALAH17

Apa saja faktor resiko dari penyakit Tn. A?

Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam menyebabkan terjadinya penyakit ini, antara lain :

Diabetic ketoacidosis

ANALISIS MASALAH18 Bagaimana patofisiologi dari penyakit Tn. A?

Pada KAD, kadar insulin rendah yang dikombinasikan dengan peningkatan kadar katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan akan mengaktivasi lipase sensitif hormon, kemudian menyebabkan pemecahan trigliserida dan pelepasan asam lemak bebas. Asam lemak bebas ini akan diubah oleh hati menjadi badan-badan keton yang dilepaskan ke dalam sirkulasi.

MEKANISME KETOGENESIS

ANALISIS MASALAH19 Apa manifestasi klinis dari penyakit Tn. A?

Sesuai dengan patofisiologinya, manifestasi klinis KAD yang dapat dijumpai adalah pernapasan cepat dan dalam (kusmaul), dehidrasi (dapat dilihat dari turgor kulit yang berkurang, lidah dan bibir yang mengering), kadang – kadang disertai hipovolemia sampai syok dan nyeri perut. Derajat kesadaran dapat dijumpai mulai dari komposmentis, delirium, atau depresi sampai dengan koma

ANALISIS MASALAH20 Bagaimana alur penegakkan diagnosis Tn. A?

A. Riwayat perjalanan penyakit dan Pemeriksaan fisik

Pendekatan pertama pada pasien-pasien ini terdiri dari anamnesa yang cepat namun fokus dan hati-hati serta pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus kepada: a. Patensi jalan napas; b. Status mental; c. Status kardiovaskular dan renal; d. Sumber infeksi; dan e. Status hidrasi.

LABORATORIUM

Kriteria diagnosis KAD yang paling luas digunakan adalah kombinasi dari glukosa darah >250 mg/dL, pH arteri <7,3, bikarbonat serum <15 mEq/L dan ketonemia dan atau ketonuria.

ANALISIS MASALAH21 Bagaimana tatalaksana dari penyakit Tn. A?

Tujuan dari tatalaksana KAD:1. Mengoreksi dehidrasi2. Menghilangkan ketoasidosis3. Mengembalikan kadar gula darah mendekati angka normal4. Menghindari komplikasi terapi5. Mengidentifikasi dan mengatasi komplikasi yang muncul

Dasar tata laksana KAD:1. Terapi cairan2. Insulin3. Koreksi gangguan elektrolit4. Pemantauan5. Penanganan infeksi

ANALISIS MASALAH22 Apa saja komplikasi dari penyakit Tn. A?

Cerebral edema merupakan komplikasi serius, yang dapat muncul selama pengobatan diabetic ketoacidosis (KAD).Dysarhythmia jantung dapat terjadi karena hipokalemia yang berat dan/atau asidosis baik awalnya atau sebagai akibat dari terapi.Edema paru dapat terjadi karena alasan yang sama seperti edema serebral. Meskipun jarang, namun perlu berhati-hati.Cedera miokard nonspesifik dapat terjadi pada DKA beratPerubahan mikrovaskuler konsisten dengan retinopati diabetes telah dilaporkan sebelum dan sesudah terapi DKA.

ANALISIS MASALAH23 Bagaimana edukasi dari penyakit Tn. A?

Edukasi tentang diabetes untuk pasien dan keluargaMonitoring gula darah secara terstrukturManajemen hari-hari sakitMemantau keton dan beta-hidroksibutiratSuplementasi insulin kerja singkat saat dibutuhkanDiet makanan cair mudah cerna saat sakitMengurangi, tetapi bukan menghentikan insulin, saat pasien tidak makanPedoman saat pasien butuh perhatian medisPemantauan ketat pada pasien risiko tinggi.

ANALISIS MASALAH24

Bagaimana prognosis dari penyakit Tn. A?

Prognosis pasien diobati dengan ketoasidosis diabetes sangat baik, terutama pada pasien yang lebih muda jika infeksi intercurrent tidak ada.

Prognosis terburuk adalah biasanya diamati pada pasien yang lebih tua dengan penyakit intercurrent parah, misalnya, infark miokard, sepsis, atau pneumonia.Kehadiran koma mendalam pada saat diagnosis, hipotermia, dan oliguria merupakan tanda-tanda prognosis buruk