PRESENTASI KASUS

KANKER PANKREAS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

Windi Pertiwi, S. Ked

(200703101128)

Dokter Penguji :

dr. Warih Tjahjono, Sp.Pd

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

2012

HALAMAN PENGESAHAN

KANKER PANKREAS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:

Windi Pertiwi, S. Ked

20070310128

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 19 Maret 2012

Oleh :

Dokter Penguji

dr. Warih Tjahjono , Sp.Pd

BAB I

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 71 tahun

Alamat : Gayaman ML Deadi BB lipuro Bantul

Tanggal Masuk IGD : 23 Mei 2012,

Ruang Perawatan : Bangsal cempaka

Nomor CM : 98471237

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

Tubuh, mata, dan urin berwarna kekuningan sejak kurang lebih 1 minggu

SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan

rujukan dari RS Elisabeth dengan suspect metastasis hepatal. Keluhan utama

os merasa seluruh tubuh, mata, dan urin berwarna kekuningan kurang lebih 1

minggu ini. Os sudah dirawat di RS elisabeth selama 3 hari, namun keluhan

tak membaik. Os juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut bagian atas,mual

dan perut yang membesar dan kaki yang bengkak. Os juga mengeluhkan nafsu

makan yang turun. Os menyangkal adanya gatal pada seluruh tubuh.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit apendicitis, dengan telah operasi pada tahun 1960an.

Riwayat operasi tulang belakang post gempa.

Riwayat penyakit Jantung dan hipertensi disangkal.

Riwayat penyakit serupa disangkal/

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan

pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

Pasien pertama masuk RSUD Panembahan Senopati

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : Composmentis

Status Gizi : Cukup

Vital Sign

-Suhu : 36.5º C

-Nadi : 78 x/menit, teratur, kuat angkat, isi cukup

-Pernafasan : 20 x/menit, tipe thoracoabdominal

-Tekanan darah : 160/60 mmHg

Pemeriksaan Kepala

-Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak terdapat deformitas

-Rambut :Dominan hitam dan tidak mudah rontok

Pemeriksaan Mata

-Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat anemis.

-Sklera : Pada mata kanan dan kiri terlihat ikterik

-Pupil : Isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, reflek cahaya

( + / + )

-Palpebra : Tidak edema

-Visus : Baik

Pemeriksaan Hidung

-Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas

-Nafas cuping hidung : tidak ada

-Sekret : tidak terdapat sekret hidung

Pemeriksaan Mulut

-Bibir : Tidak sianosis, tidak kering

-Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemi

-Tonsil : Tidak membesar

-Faring : Tidak hiperemis

-Gigi : Lengkap

Pemeriksaan Telinga

-Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas

-Sekret : tidak ada

-Fungsional : pendengaran baik

Pemeriksaan Leher

- JVP : tidak meningkat

-Kelenjar tiroid : tidak membesar

-Kelenjar limfonodi : tidak membesar

-Trakhea : tidak terdapat deviasi trakhea

Pemeriksaan Thorak

-Paru-paru

Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.

Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SIC

V LMC dextra

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua

lapang paru

-Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas : SIC II LPS dextra

Kanan bawah : SIC IV LPS dextra

Kiri atas : SIC II LMC sinitra

Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra

Auskultasi : S1- S2, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : tampak asites, sikatrik akibat bekas luka operasi

apendisitis,

- Auskultasi : peristaltik normal

- Perkusi : pekak pada regio abdomen kanan atas sampai 3

jari dibawah arcus costae dan tympani di abdomen kanan bawah

dan abdomen kiri

- Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan pada regio bagian atas ,

teraba adanya pembesaran hepar dan lien tidak teraba. Tes undulasi

dan pekak beralih positif.

Pemeriksaan Ekstremitas

-Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler

baik, tidak anemis, akral hangat.

- Inferior : tidak ada deformitas, terdapat edema, perfusi kapiler baik,

tidak anemis, akral hangat.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah lengkap (23 Mei 2012)

Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal

Hb 13,6 Gram % 12-16

AL 9,88 Ribu/ul 4-10

AE 4,30 Juta/ul 4,5-5,5

AT 160 Ribu/ul 150-450

Hematokrit 40,8 % 36-46

Eosinofil 0 % 2-4

Basofil 0 % 0-1

Batang 2 % 2-5

Segmen 49 % 31-67

Lymphosit 46 % 20-35

Monosit 3 % 4-8

Pemeriksaan Kimia Darah dan Hbs Ag (23 Mei 2012)

Tanggal Ureum

Ureum 33

Kreatin 1,15

SGOT 174

SGPT 143

GDS 149

Hbs Ag Negatif

Pemeriksaan SGOT dan SGPT

Tanggal SGOT SGPT

23 Mei 2012 174 143

29 Mei 2012 153 121

1 Juni 2012 102 91

Pemeriksaan Bilirubun total, Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, protein

total, albumin, globulin,

Tgl B. Total B.

Direk

B Indirek Protein

total

albumin globulin

21/5/12 20,12 15,57 5,45 7,25 3,54 2,55

29/5/12 15,34 10,22 4,,99 6,25 2,64 2,85

1/6/12 17,11 12,72 4,39 5,73 2,27 3,46

Pemeriksaan Thorak tanggal (21 Mei 2012)

Hasil Corakan bronkovaskular normal dan CTR < 0,56. Kesan pulmo dan besar

cor normal

Pemeriksaan USG (21 Mei 2012)

Kesan : suspect hepatal metastasis.

Vesica felea, lien, ren,vu dan prostat tak tampak kelainan

Saran : lacak tumor primer

Pemeriksaan CEA, CA 19-9, Anti HCV

Hasil : CEA (4,54 mg/mol), CA 19-9 (244,37 u/ml), anti HCV (non reaktif)

Pemeriksaan CT Scan (29 Mei 2012)

Hasil : Ca caput pankreas dengan metastasis hepar

V. Diagnosa Kerja

Observasi ikterik suspect Ca Pankreas

Hipertensi grade II

VI. Penatalaksanaan

Infus aminofluid 15 tpm

Irtan 1 x 300 mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftazidime 1gram/12 jam

Amlodipin 1 x 10 mg

Codein 3 x 1

VII. Follow up

Tgl S O A P24 Mei 2012

Os mengeluh

mata dan

seluruh badan

kuning, batuk,

seluruh badan

terasa pegal-

pegal

KU: sedang,CM

TD: 120/60

HR: 78x/m

RR: 20x/m

T : 36,5oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri (-), perkusi

pekak sampai 3

jari dibawah arcus

-Observasi

ikteri

suspect ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Aminofluid 15

tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftazidime 1

g/12 jam

Codein 3 x 1

Planing : cek ca

19,9; hepatitis C ;

anti HIV; CEA

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

25 Mei 2012

Os mengeluh

masih batuk,

dahak (-),

pusing (+),

mual (-),

muntah (-),

Nyeri perut

kanan atas,

belum BAB 3

hari, dan masih

pegal seluruh

tubuh.

KU: sedang,CM

TD: 120/60

HR: 80 x/m

RR: 20x/m

T : 36,6oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri abdomen

kanan atas,

perkusi pekak

sampai 3 jari

dibawah arcus

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

-Observasi

ikteri

suspect ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Aminofluid 15

tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftazidime 1

g/12 jam

Codein 3 x 1

Dulcolax supp. 1x

Laxsadin syr 2 x 1

cth

Meconeuro 2 x 1A

MST 2 x1

Planing : CT scan

abdomen

26 Mei 2012

Os mengeluh

mual (+),

muntah (+) jika

makan,

Nyeri perut

bagian atas

hilang timbul,

masih pegal

KU: sedang,CM

TD: 110/60

HR: 74 x/m

RR: 22 x/m

T : 36,7oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

-Observasi

ikteri

suspect ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Aminofluid 15

tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftazidime 1

seluruh tubuh,

sudah bisa

BAB.

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri abdomen

kanan atas,

perkusi pekak

sampai 3 jari

dibawah arcus

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

g/12 jam

Codein 3 x 1

Laxadin syr 2 x 1

cth

Meconeuro 2 x 1A

Inj. Metoclorpramid

1A/8jam

Renadinac 2 x

1(k/p)

28 Mei 2012

Os mengeluh

setelah CT scan

mual dan

muntah, tidak

nafsu makan,

juga sering

BAK, dan perut

dan punggung

masih tersa

pegal.

KU: sedang,CM

TD: 110/60

HR: 68x/m

RR: 20x/m

T : 36,0oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri abdomen

kanan atas,

perkusi pekak

sampai 3 jari

dibawah arcus

costae

Extremitas hangat

- Ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Aminofluid 15

tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftazidime 1

g/12 jam

Laxadyn syr. 2 x 1

cth

Meconeuro 2 x 1A

Cendantron 2 x 1A

Udem (-)

29 Mei 2012

Os mengatakan

perut masih

terasa sakit,

nafsu makan

turun, mual dan

muntah, BAK

masih sering

warna

kekuningan.

KU: sedang,CM

TD: 120/80

HR:68x/m

RR: 20x/m

T : 36,5oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri regio

abdomen atas,

perkusi pekak

sampai 3 jari

dibawah arcus

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

- Ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Aminofluid 15

tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftazidime 1

g/12 jam

Laxadyn syr. 2 x 1

cth

Meconeuro 2 x 1A

Cendantron 2 x 1A

proten 2 x 1

Planing : cek

bilirubin total,

direk,indirek,protein

total,albumin

globulin,

SGOT,SGPT.

30 Mei 2102

Os mengatakan

perut masih

sakit, mual jika

makan, tetapi

tidak sampai

muntah, sulit

BAB.

KU: sedang,CM

TD: 120/70

HR: 78x/m

RR: 20x/m

T : 36,4oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

- Ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Aminofluid 15

tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftazidime 1

g/12 jam

Laxadyn syr. 2 x 1

reguler

Abdomen : supel,

nyeri abdomen

regio atas, perkusi

pekak sampai 3

jari dibawah arcus

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

cth

Meconeuro 2 x 1A

Cendantron 2 x 1A

proten 2 x 1

MST 2 x1 (k/p)

31 Mei 2012

Os mengatakan

perut masih

sakit, mual jika

makan, tetapi

tidak sampai

muntah, belum

BAB 4 hari.

KU: sedang,CM

TD: 120/80

HR: 70x/m

RR: 20x/m

T : 36,3C

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri abdomen

regio atas, perkusi

pekak sampai 3

jari dibawah arcus

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

- Ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Totofusin ops

20 tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1x 1

Inj. Ceftazidime 1

g/12 jam

Laxadyn syr. 2 x 1

cth

Meconeuro 2 x 1A

Cendantron 2 x 1A

proten 2 x 1

MST 2 x1 (k/p)

Dulcolaks supp. 1 x

Planing : cek DL,

albumin, globulin,

protein total

1 Juni 2012

Os mengatakan

perut masih

sakit, mual jika

KU: sedang,CM

TD: 120/60

- Ca

pankreas

-Hipertensi

Inf. Totofusin ops

20 tpm

makan, tetapi

tidak sampai

muntah, sudah

bisa BAB

sedikit

HR: 78x/m

RR: 20x/m

T : 36,5oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri (-), perkusi

pekak sampai 3

jari dibawah arcus

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

grade II Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x 1

Inj. Ceftriakson 1

g/12 jam

Laxadyn syr. 2 x 1

cth

Meconeuro 2 x 1A

Cendantron 2 x 1A

proten 2 x 1

MST 2 x1 (k/p)

Dulcolax supp. 1x

2 Juni 2012

Os mengatakan

sudah dapat

BAB 3x, perut

hanya panas,

mual jika

makan, tetapi

mau minum

susu.

KU: sedang,CM

TD: 100/60

HR: 78x/m

RR: 20x/m

T : 36,5oC

Mata : ca(-/-)

si(+/+)

Pulmo:vesikuler,

suara tambahan (-)

Cor : S1-S2

reguler

Abdomen : supel,

nyeri (-), perkusi

pekak sampai 3

jari dibawah arcus

- Ca

pankreas

-Hipertensi

grade II

Inf. Totofusin ops

20 tpm

Irtan 1 x 300 mg

Amlodipin 1 x 10

mg

Seques 1 x1

Inj. Ceftriakson 1

g/12 jam

Laxadyn syr. 2 x 1

cth

Meconeuro 2 x 1A

Cendantron 2 x 1A

proten 2 x 1

MST 2 x1 (k/p)

Dulcolax supp. 1x

costae

Extremitas hangat

Udem (-)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI PANKREAS

Pankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabung

yang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6

hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara

duodenum dan limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII

sampai lumbal I, dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda

menyentuh limpa.

Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus,

dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial

duodenum, bagian dalam cekung duodenum, berdekatan erat dengan pars

descenden duodenum. Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena

mesenterika superior serta dinamakan prosesus uncinatus. Di antara prosesus

unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior. Di

antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan di

posteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis terletak di depan pangkal vena

porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesenterika superior dari

aorta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, dan

antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. Korpus pankreatis berjalan ke

atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk

segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal dan

mengadakan hubungan dengan hilum lienis.

Gambar 1. Letak dan Anatomi Pankreas

Gambar 2. Anatomi Pankreas

1: Kaput pankreas; 2: Proses unsinasi pankreas; 3: Takik/cekukan pankreas; 4:

Korpus pankreas; 5: Permukaan anterior pankreas; 6: Permukaan inferior

pankreas; 7: Batas atas pankreas; 8: Batas depan pankreas; 9: Batas bawah

pankreas; 10: Omental tuber; 11: Kauda pankreas; 12: Duodenum

Pankreas mendapat pasokan darah terutama berasal dari arteri

pankreatikoduodenalis superior dan inferior serta arteri lienalis, dan sebagian dari

arteri mesenterika superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk

arkus vaskular, maka pasca reseksi partial pankreas tidak mudah timbul defisit

pasokan darah ke pankreas yang tersisa. Vena semuanya masuk ke vena lienalis

dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta.

Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik

kaput pankreas drainase ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan

posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior. Limfe bagian

korpus drainase ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan

para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para

aorta abdominalis. Limfe bagian kauda pankreas drainase ke kelenjar limfe hilum

lienis.

Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda

yaitu sebagai eksokrin dan endokrin. Sel-sel eksokrin yang berkelompok-

kelompok disebut sebagai asini yang menghasilkan unsur getah pankreas. Sekret

eksokrin, yang disebut getah pankreas, diproduksi dari sel asinar dan sel epitel

dinding duktuli pankreas, mengandung amilase, protease, lipase pankreas, sodium

bikarbonat, dan enzim pencernaan, serta elektrolit lain yang penting. Setiap hari

pankreas memproduksi sekret eksokrin sekitar 800-2000 ml pada orang dewasa.

Getah-getah pankreas, juga disebut enzim-enzim, membantu mencerna makanan

dalam usus kecil. Ketika getah-getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam

saluran utama pankreas. Saluran ini bergabung dengan saluran empedu (common

bile duct), yang menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. Saluran

empedu (common bile duct), yang membawa empedu (suatu cairan yang

membantu mencerna lemak), menyambung ke usus kecil dekat lambung.

Sel-sel endokrin atau pulau Langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu

insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat. Fungsi

endokrin pankreas berkaitan dengan metabolisme dan regulasi zat nutrien tubuh,

terutama terletak di pulau Langerhans di kauda pankreas. Sekretnya adalah

insulin, glukagon, gastrin, dan somatostatin. Insulin mengontrol jumlah gula

dalam darah. Kedua enzim-enzim dan hormon-hormon diperlukan untuk

mempertahankan tubuh bekerja dengan benar.

B. KARSINOMA PANKREAS

Karsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yang

sering ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Gejala klinis

karsinoma pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan

pada waktu diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga dewasa ini

termasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk.

Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant) pada pankreas adalah

adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang

melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala

pankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil

(duodenum). Kanker pankreas tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara

maju. Insidennya meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakit ini lebih sering

ditemukan pada pria dibanding wanita (1,3:1) dan Afrika-Karibia (50% lebih

tinggi).

Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan

tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon.

Insiden tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbukti meningkatkan

risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan

banyak kalori, diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20

tahun terakhir, sedangkan faktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten

terbukti meningkatkan risiko.

1. Definisi

Kanker adalah suatu kelompok penyakit. Lebih dari 100 tipe yang berbeda

dari kanker diketahui, dan beberapa tipe kanker dapat berkembang dalam

pankreas. Mereka semua mempunyai satu hal umum yang sama, yaitu

pertumbuhan sel-sel yang abnormal dan merusak jaringan tubuh.

Sel-sel sehat yang membentuk jaringan tubuh tumbuh, membelah, dan

menggantikan diri mereka sendiri dalam suatu cara yang teratur. Proses ini

mempertahankan tubuh dalam suatu perbaikan yang baik. Adakalanya,

bagaimanapun, beberapa sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol

pertumbuhan mereka. Mereka tumbuh terlalu cepat dan tanpa segala aturan.

Terlalu banyak jaringan yang dibuat, dan tumor-tumor terbentuk. Tumor-tumor

dapat menjadi jinak atau ganas.

Tumor-tumor jinak bukan termasuk kanker. Mereka tidak menyebar ke

bagian-bagian lain tubuh dan jarang merupakan suatu ancaman pada nyawa.

Seringkali, tumor-tumor jinak dapat diangkat dengan operasi, dan mereka tidak

mungkin kembali.

Tumor-tumor ganas adalah kanker. Mereka dapat menyerang dan

menghancurkan jaringan-jaringan sehat dan organ-organ sehat yang berdekatan.

Sel-sel kanker dapat juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagian

lain tubuh. Penyebaran kanker disebut metastasis.

Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker

pankreas menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik

mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, seperti

pembuluh-pembuluh darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel

kanker dibawa melalui pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air

yang tidak berwarna yang membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjang

jaringan pembuluh-pembuluh limpatik ada kelompok-kelompok dari organ-organ

kecil yang berbentuk seperti kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getah

bening. Para ahli bedah seringkali mengangkat nodul-nodul getah bening dekat

pankreas untuk mempelajari apakah mereka mengandung sel-sel kanker.

Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru,

tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ

lain disebut kanker pankreas metastatik.

2. EPIDEMIOLOGI

Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah

menjadi salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Tapi

berbeda dari kanker lain, di dunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi

kanker pankreas, insiden di berbagai area sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000.

Walaupun kanker pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden

tinggi, tapi peningkatan insidennya belakangan ini cepat sekali, sehingga perlu

menjadi perhatian kita.

Pada usia 30-40 tahun, insiden kanker pankreas relatif rendah, setelah 50

tahun meningkat pesat, dan terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan. Ratio

pria dan wanita dalam laporan literatur sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan

dalam literatur belakangan adalah 1,3:1. Ratio insiden pria dan wanita menurun

sejalan dengan pertambahan usia.

Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol.

Mortalitas di kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya,

juga lebih tinggi dari orang kulit hitam di Afrika, yang berarti faktor lingkungan

tertentu berperanan dalam variasi etnis tersebut. Walaupun terdapat banyak faktor

epidemiologis, tapi tidak banyak membantu dalam menentukan kelompok risiko

tinggi.

3. ETIOLOGI

Etiologi kanker pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data survei

epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan merokok,

lemak dan protein berlebih dalam diet, dan kekacauan hormonal metabolisme,

serta faktor genetik, dll.

4. PATOLOGI

Lokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaput

pankreas, yaitu 60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker

seluruh pankreas yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%.

1. Makroskopik

Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batas tidak jelas

dengan jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih

lembut, potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuning kelabu,

menyerupai jaringan penunjang.

2. Klasifikasi Histologis

Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku. Tapi

klasifikasi histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma sel duktus

berasal dari epitel duktus pankreatik, meliputi adenokarsinomapapilar,

adenokarsinomatubular. Kistadenokarsinoma, karsinoma epitel skuamosa,

adenokarsinoma skuamosa, karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dari asinus

glandula. Karsinoma sel pulau Langerhans dari sel pulau Langerhans. Diantaranya

yang berasal dari sel epitel duktus pankreatik menempati 90% lebih angka

kejadian kanker pankreas.

3. Jalur Metastasis dan Perluasan

Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital, terdapat banyak

kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik, pembuluh darah, dan saraf,

sehingga mudah bermetastasis. Secara klinis sering ditemukan lesi kecil pada

pankreas sudah memiliki metastasis limfogen dan hematogen, bahkan implantasi

intraperitoneal. Selain itu, perluasan menelusuri jaras saraf merupakan pola

penyebaran relatif khas dari karsinoma pankreas.

4. Onkogen

Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinoma pankreas

memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreas memiliki mutasi

gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden dan propagasi karsinoma

pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap mereka dapat memberikan

modalitas terapi baru secara klinis, juga memperdalam pemahaman kita tentang

peranan berbagai faktor terkait dalam proses timbulnya karsinoma pankreas.

5. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya

kanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi. Secara

umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal,

sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada

stadium awal.

Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih

pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut

kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan

tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput

pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda

pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi

tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran

empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di

abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas,

lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat

nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah

hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan,

atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani

tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke

depan.

Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat

menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini.

Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus

progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian

pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan

diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami

pengurangan sementara. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen

dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa

nyeri.

Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya

terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau

metastasis kanker.

Pembesaran Kandung Empedu. Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus

obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu.

Berdasarkan hukum Courvoisier (ikterus tanpa nyeri – pembesaran kandung

empedu), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada

kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran

kandung empedunya tidak sampai setengah. Mungkin ini berkaitan dengan

tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan

kolesistitis kronis.

Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan

pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker

pankreas adalah progresinya cepat.

Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas

umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal,

terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya

sudah lanjut.

6. DIAGNOSIS

Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas sistem pencernaan yang

sering ditemukan. Namun dibandingkan tumor ganas sistem pencernaan lain, efek

terapi dan prognosisnya belum memuaskan, terutama karena lokasi pankreas yang

dalam di retroperitoneal tidak mudah dideteksi dini. Selain itu, karsinoma

pankreas sangat ganas dan progresinya cepat. Maka banyak ahli tengah berupaya

menemukan teknologi diagnosis karsinoma pankreas yang lebih peka dan spesifik,

agar karsinoma pankreas dapat dideteksi dini, didiagnosis dini, sehingga dapat

ditentukan metode terapi yang lebih baik untuk meningkatkan survival pasien.

Dewasa ini kebanyakan diagnosis kanker pankreas adalah berdasarkan gejala

klinisnya, yaitu nyeri abdomen, ikterus, penurunan berat badan, massa abdominal,

dll; pemeriksaan laboratorium; pengukuran CA 19-9 serum; USG; CT; dll.

Pada pemeriksaan laboratorium, ketika kanker kaput pankreas

menimbulkan ikterus obstruktif, dapat ditemukan kadar bilirubin serum meninggi.

Pasien juga dapat mengalami hiperglikemia puasa, dan uji toleransi glukosa

positif. Pemeriksaan CEA pada stadium awal angka positif rendah (sekitar 30%),

dan tidak spesifik, secara klinis umumnya digunakan untuk menilai hasil operasi

dan memonitor tindak lanjut. Antigen terkait saluran cerna (CA 19-9) dianggap

sebagai parameter diagnostik kanker pankreas, angka positif pada serum kanker

pankreas mendekati 85%, spesifisitas sekitar 70%.

7. DIAGNOSIS BANDING

1. Kolelitiasis

2. Pankreatitis kronis

3. Hepatitis

Keluhan utama berupa rasa tak enak abdomen atas ataupun nyeri abdomen

dari kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan kronis lambung, kolelitiasis,

pancreatitis kronis, dan hepatitis. Kanker pankreas berprogresi cepat, efek

sistemik relatif besar, dan dalam jangka pendek pasien jelas mengurus. Dengan

pemeriksaan laboratorium penunjang dan pencitraan, sebagian besar dapat

dibedakan. Tapi dengan penkreatitis kronis pembedaan sulit, bahkan bila perlu

harus dilakukan biopsi jarum halus perkutan atau biopsi jarum halus intraoperatif

untuk memastikannya.

8. TERAPI

Seperti tumor sistem pencernaan lainnya, terapi kombinasi berbasis

operasi merupakan prinsip terapi karsinoma pankreas. Deteksi dini dan operasi

radikal dini terhadap karsinoma pankreas diharapkan dapat menurunkan

mortalitas. Tapi pada kenyataannya pasien yang ditemukan umumnya termasuk

stadium lanjut, dengan keberhasilan reseksi rendah dan masa survival paska

operasi singkat, sehingga survival 5 tahun tidak sampai 10%. Pada lesi yang tidak

dapat direseksi, masa survival adalah 3-6 bulan, maka sangat diperlukan terapi

kombinasi, diantaranya kemoterapi yang merupakan bagian tak terpisahkan dari

terapi kombinasi.

a. Reseksi Bedah

Walaupun cara terapi kanker pankreas terutama adalah operasi, tetapi

banyak pasien ketika datang sudah stadium lanjut dan tidak dapat dioperasi

radikal. Keberhasilan reseksi bedah kanker kaput pankreas sekitar 15%, sementara

kanker korpus dan kauda pankreas lebih rendah, yaitu sekitar 5%.

a. Reseksi Radikal

Pada kanker kaput pankreas, eksisi pankreatikoduodenal merupakan teknik

operasi radikal pilihan pertama untuk kanker kaput pankreas, ditemukan oleh

Whipple dkk pada tahun 1935. Cara rekonstruksi empedu, pankreas, dan

gastrointestinal pasca eksisi bervariasi, dimana dewasa ini terdapat cara Whipple

dan Child. Belakangan ini, terhadap tumor yang menginvasi langsung vena portal

dan vena mesenterika superior, untuk meningkatkan keberhasilan reseksi,

sebagian pakar menganjurkan memperluas operasi eksisi. Perihal pasca reseksi

karsinoma kapur pankreas masih mungkin terdapat lesi residif dan mungkin

timbul fistulasi pankreas, ada pakar menganjurkan total pankreatikektomi untuk

terapi karsinoma kaput pankreas.

Pada karsinoma korpus dan kauda pankreas, dilakukan tindakan eksisi

korpus dan kauda pankreas, serta splenektomi. Pada karsinoma seluruh pankreas,

diupayakan dilakukan pankreatikektomi total.

b. Operasi Paliatif

Operasi paliatif kanker pankreas stadium lanjut terdapat dekompresi

drainase duktus koledokus dan anastomosis gastrojejunal. Operasi drainase duktus

koledokus dibagi menjadi drainase eksternal (drainase tube T duktus koledokus,

fistulasi kandung empedu, dll), dan drainase internal (anastomosis kandung

empedu atau duktus koledokus ke jejunum).

Endoprostesis biliaris metal ekspandibel (EMBE) adalah terapi intervensi

nonvaskular yang dikembangkan dari basis teknik drainase internal saluran

empedu dan teknik dilatasi saluran empedu serta teknik pemasangan sten logam

internal ekspandibel. Teknik ini efektif untuk ikterus obstruktif yang tak lagi dapat

dioperasi, tetapi dapat meredakan ikterus obstruktif, sebagai bagian dari terapi

kombinasi yang dapat meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang survival

sebagian pasien. Pada obstruksi duodenum dapat dilakukan anastomosis

gastrojejunal. Operasi debulking dalam eksisi paliatif membantu memperbaiki

kondisi bagi kemoterapi, radioterapi, ataupun imunoterapi pasca operasi. Tetapi

dewasa ini hal tersebut masih kontroversial.

b. Kemoterapi

Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap obat

kemoterapi. Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tetapi angka

kesembuhan pasca operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan

pasca operasi dan meningkatkan kualitas hidup serta masa survival pasien

karsinoma pankreas stadium lanjut, para ahli aktif mencari obat yang efektif.

Dahulu sering memakai 5-FU atau dikombinasi dengan DDP, tapi efektivitasnya

sedang. Sejak tahun 1990-an gemsitabin digunakan di klinis, dengan efektivitas,

masa survival median, dan angka survival 1 tahun yang lebih tinggi, maka

dijadikan obat lini pertama untuk karsinoma pankreas stadium lanjut. Kemoterapi

kombinasi gemsitabin dengan taksotere, irinotekan, dan oksaliplatin juga meraih

efektivitas tertentu. Kemoterapi kombinasi dapat meningkatkan dengan jelas ratio

respon karsinoma pankreas dibandingkan obat tunggal, namun saat ini belum

terdapat formula baku kemoterapi.

c. Radioterapi

Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap radioterapi,

juga karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama ini radioterapi

sangat jarang digunakan dalam terapi karsinoma pankreas. Dengan semakin

majunya teknik radioterapi, peranannya dalam terapi kombinasi terhadap

karsinoma pankreas semakin mendapat perhatian, bahkan secara bertahap telah

menjadi bagian penting integral dari terapi kombinasi karsinoma pankreas.

Khususnya radioterapi konformal 3 dimensi dan radioterapi modulasi intensitas

terencana retrograd memiliki keunggulan, sepeti cepat meredakan gejala, ratio

survival jangka pendek tinggi, dan efek samping ringan, sehingga menjadi metode

pilihan pertama dalam radioterapi karsinoma pankreas.

d. Terapi Simptomatik

Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya menderita nyeri yang

hebat dan sering disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dan komplikasi

gangguan fungsi system organ lainnya. Maka terapi tertuju pada keluhan (terapi

simptomatik) dan suportif dalam terapi karsinoma pankreas khususnya stadium

lanjut sangatlah penting. Obat analgesik dan teknik anti nyeri dewasa ini

(mencakup teknik injeksi alkohol absolut ke saraf secara intraperitoneal perkutan)

dapat secara efektif mengatasi nyeri pasien karsinoma pankreas. Dengan

mengendalikan nyeri dapat memperbaiki kondisi umum dan kualitas hidup,

sehingga memperpanjang masa survival. Selain itu, dukungan gizi yang tepat,

mengoreksi kekacauan metabolik, dan menjaga fungsi faal organ vital memiliki

efek terapetik tertentu. Sejalan perkembangan ilmu terapi tumor, semakin banyak

metode terapi dihasilkan, seperti terapi biologis dan terapi hormonal dimanfaatkan

dalam terapi karsinoma pankreas. Walaupun berbagai metode terapi itu masih

dalam taraf penelitian dan eksperimen, tapi dapat diestimasikan bahwa strategi

terapi kombinasi multidisipliner akan menjadi arah utama perkembangan terapi

terhadap karsinoma pankreas ke depan.

9. PROGNOSIS

Prognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak

sampai 10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pasca

reseksi memiliki angka survival jangka panjang hanya 20%, dengan masa survival

median berkisar 13-20 bulan. Walaupun dilakukan operasi radikal

pankreatikoduodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien yang hanya dioperasi

memiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang mendapatkan

radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensi

lokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpa

metastasis paska operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi bila

dengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan dari

kondisi umum dan keparahan penyakitnya.

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, pasien mempunyai keluhan seluruh tubuh, sklera mata

yang ikterik. Dan juga adanya nyeri perut regio abdomen atas yang sering muncul

dan adanya pembesaran hepar. Ini dapat menerangkan bahwa telah terdapat gejala

yang mengarahkan terhadap adanya maslah pada pankreas, vesica fellea, ataupun

hepar. Namun setelah dilakukan pemeriksaan CA 19-9 dengan hasil yang di dapat

lebih dari normal, menandakan adanya keganasan pada pankreas. Diagnosis ini

makin diperkuat dengan dilakukan nya CT scan pada abdomen, dengan hasil

kanker caput pankreas dengan metastase hepar.

Pada kasus ini terdapat ikterik dan peningkatan kadar bilirubin,

menandakan adanya gangguan pada prooduksi, transportasi,sekresi maupun

ekskresi. Namun karena pada pasien ini peninkatan cenderung pada bilirubin

indirek dan direk, dimungkinkan pada transportasi yang tidak adekuat pada

transportasi post hepatal. Pada karsinoma daerah kaput pankreas dapat

menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus pankreatikus daerah

distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus, disebut juga

ikterus obstruktivus.

Kemudian pada kasus terdapat nya peningkatan enzim hati, yakni SGOT

dan SGPT menandakan adanya kerusakan hati, dikarenakan adanya metastasis

kanker pada hepar. Keadaan ini juga diperkuat dengan adanya penurunan kadar

protein total terutama albumin dikarenakan produksi albumin yang menurun

karena adanya kerusakan hati.

Dalam hal penanganan kanker pankreas sendiri dapat dilakukan operasi

pankreatomi, namun karena dalam pasien ini terdapat metastasi pada hepar, maka

tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan. Hal yang dapat dilakukan untuk

membantu adalah dengan penanganan secara paliatif dengan tindakan kemoterpai

dan radioterapi.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Mayer, J Robert. Pancreatic Cancer. In: Kasper L, Denis et all. Harrison’s

Principles of Internal Medicine .16th Edition. United States of America:

McGraww Hill Companies, Inc. 2005; Chapter 79

2. Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing.2006;

hal 492-6

3. Lindseth, N Glenda . Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In:

Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta.

Penerbit EGC. 2003; hal 507-8

4. Boer, Aswar. Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi

Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 483-8

5. Hariharan, D; Saied, A.; Kocher, H. Analysis of mortality rates for pancreatic

cancer across the world. The Official Journal of the International Hepato

Pancreato Biliary Association. Blackwell Publishing. Available from

www.ncbi.nlm.nih.gov, updated december 20, 2007

6. Varadarajulu, Shyam; Wallace ,Michael B. Application of endoscopic

Ultrasonography in Pancreatic Cancer. Cancer control: Journal of the Moffitt

Cancer center. Available from www.medscape.com updated September, 2004

7. Iljas, Mohammad. Ultrasonografi Traktus Biliaris dan Hati. Dalam: Ekayuda,

Iwan. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2009:

hal 458-72

8. Sanityoso, Andri. Hepatitis virus akut. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing. 2006.