prekas aga gunung boyol.docx
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 13 TAHUN DENGAN
DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II
Oleh :
Gunung Mahameru G99141077
Aga Suganda G99141078
Pembimbing: dr. Noor Alifah, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD PANDAN ARANG
BOYOLALI
2014
0
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An.N
Umur : 13 tahun
Berat badan : 31 kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah : Bp. S
Pekerjaan Ayah : Swasta
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. B
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kaliwungu, Kaligede, Boyolali
Tanggal masuk : 9 Agustus 2014
Tanggal pemeriksaan : 13 Agustus 2014
No. CM : 01014619
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien datang dengan keluhan
demam. Demam dirasakan tinggi, mendadak dan terus-menerus, kemudian
dibawa ke bidan oleh orang tua pasien, oleh bidan diberi obat penurun
Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin
7 Agustus 2014
Selasa Rabu
01.00 WIB 23.00 WIB
I II III IV V VI
9 Agustus 2014 13 Agustus 2014
1
panas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri sendi. Saat itu tidak didapatkan
sesak napas, gusi berdarah, mimisan, muntah darah dan buang air besar
berwarna hitam. Pasien masih bisa makan dan minum. Buang air kecil
berwarna kuning jernih.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih merasakan
demam, demam mereda setiap kali diberi obat penurun panas setelah itu
kembali panas. Pasien mengeluh gusi berdarah. Saat itu tidak didapatkan
sesak napas, nyeri sendi, mimisan, muntah darah dan buang air besar
berwarna hitam. Pasien masih bisa makan dan minum. Buang air kecil
berwarna kuning jernih.
Sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih merasakan
demam semakin tinggi. Muntah ± ½ gelas. Muntah tiap kali makan dan
minum berisi makanan. Pasien dibawa ke rumah sakit Pandan Arang
Boyolali, saat di IGD pasien masih demam, didapatkan nyeri kepala, nyeri
otot atau sendi dan gusi berdarah, namun tidak didapatkan sesak napas,
mimisan, muntah darah dan buang air besar berwarna hitam. Pasien mulai
nafsu makan berkurang dan malas minum. Buang air kecil berwarna kuning
jernih dan terakhir 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Demam Berdarah sebelumnya : (-)
- Riwayat alergi obat dan makanan : (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
- Riwayat anggota keluarga Demam Berdarah : (-)
- Riwayat lingkungan Demam Berdarah : (+) teman sekelas
- Riwayat alergi obat dan makanan : (-)
E. Riwayat Kebiasaan & Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu dan adiknya. Orang tua
pasien bekerja sebagai petani.
2
F. Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien
merupakan anak yang diinginkan. Selama kehamilan ibu pasien teratur
periksa kehamilan di bidan, pertama kali periksa ke bidan pada umur
kehamilan 1 bulan. Pada trimester pertama dan kedua 1 kali sebulan.
Pada trimester ketiga, periksa ke bidan setiap 2 minggu sekali. Tidak
pernah mengeluh sakit selama kehamilan. Ibu pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan dan hanya mengkonsumsi vitamin dari
bidan.pada usia kehamilan 9 bulan dan usia ibu saat hamil 27 tahun.
G. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara spontan di bidan, lahir langsung menangis kuat,
dan tidak biru. Berat badan saat lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir
48 cm. Usia ibu saat melahirkan 28 tahun.
H. Riwayat Post Natal
Setelah lahir pasien oleh ibunya rutin dibawa ke posyandu setiap
bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi lengkap di
puskesmas.
I. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi :
BCG : 1 bulan
Polio : 0, 2, 3, 4 bulan
DPT : 2, 3, 4 bulan
Hep-B : 0, 2, 3, 4 bulan
Campak : 9 bulan
Kesan : Imunisasi lengkap menurut Kemenkes, tidak sesuai jadwal
IDAI tahun 2014.
3
J. Riwayat Tumbuh Kembang
Berat Badan saat lahir 3000 gram, Panjang Badan saat lahir 48 cm. Saat
ini umur pasien 13 tahun, dengan Berat Badan 31 kg dan Tinggi Badan
150 cm.
senyum : (+) mulai umur 2 bulan
miring : (+) mulai umur 2 bulan
tengkurap : (+) mulai umur 3 bulan
duduk : (+) mulai umur 7 bulan
berjalan : (+) mulai umur 12 bulan
Kesan : Tumbuh kembang sesuai usia
K. Riwayat Nutrisi
Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi
menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan
lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil,
dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya
sekali sehari satu potong 2 x 2 cm2 siang hari.
Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan
sayur hijau/wortel, lauk ikan asin/tempe, dengan diselingi dengan ASI
jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong.
Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur
bervariasi dan lauk ikan asin/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari.
ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk
jumlah menyesuaikan.
2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi porsi
menyesuaikan, lauk pauk ikan asin/tahu tempe kadang telur. Buah
sudah bervariasi jumlah menyesuaikan.
Kesan: kualitas dan kuantitas asupan nutrisi cukup.
4
L. Keluarga Berencana
Ibu mengikuti program keluarga berencana suntik.
M. Pohon Keluarga
I
II
Tn. S/37 tahun Ny. B/34 tahun
III
An. N/13 tahun/31 kg
N. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Derajat kesadaran : compos mentis
- Derajat gizi :
Secara Klinis : Gizi kesan cukup
Secara Antropometri :
BB = 31 kg, TB = 150 cm, Usia= 13 tahun
BB/U =31/45 x 100% = 68,89% (BB/U < p3)
TB/U = 150/156 x 100% = 96,15% (p10< TB/U < p25)
BB/TB = 31/41 x 100% = 75,60% (p3< BB/TB < p10)
Kesan : Status Gizi kurang secara antropometris.
5
b) Tanda vital
- Laju Jantung : 108x/menit
- Laju Nadi : 108x/menit, regular, isi tegangan cukup
- Laju Pernafasan : 24x/ menit, kedalaman cukup, reguler,
tipe torakoabdominal.
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Suhu : 360C peraksila
c) Kulit
Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud
kelainan kulit (-)
d) Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut, moon face (-),
oedem palpebra (-)
e) Mata
Odema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), air mata (+/+ ) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),
reflek cahaya (+/+).
f) Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
g) Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain (-/-),
tragus pain(-/-).
i) Mulut
Mukosa basah (+) , sianosis (-), gusi berdarah (+)
j) Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 - T1,
pseudomembran (-).
k) Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-).
6
l) Lymphonodi
Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
m) Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Cor :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
batas kiri atas : SIC II LPSS
batas kiri bawah : SIC IV LMCS
batas kanan atas : SIC II LPSD
batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor /sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)
n) Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, undulasi (-), pekak beralih (-),
Palpasi : supel, hepar tidak teraba dan lien tidak teraba
membesar, nyeri tekan (+) di seluruh lapang
abdomen terutama regio epigastrium
7
o) Ekstremitas
Akral dingin Oedem Sianosis
Capillary refill time <2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba cukup
Rumple leed tes : (+)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
8
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 10 Agustus 2014 jam 06.00
- Hematokrit : 44,5 %
- PP : 6,8
9
- Trombosit : 53.000 µL
Laboratorium darah tanggal 10 Agustus 2014 jam 22.00
- Hematokrit : 44 %
- PP : 5,4
Laboratorium darah tanggal 11 Agustus 2014 jam 06.00
- Hematokrit : 46 %
- PP : 5,2
- Trombosit : 22.000 µL
Laboratorium darah tanggal 11 Agustus 2014 jam 18.00
- Hematokrit : 45 %
- PP : 5,2
Laboratorium darah tanggal 12 Agustus 2014 jam 06.00
- Hematokrit : 45 %
- PP : 6,8
- Trombosit : 42.000 µL
Laboratorium darah tanggal 12 Agustus 2014 jam 18.00
- Hematokrit : 45 %
- PP : 6
Laboratorium darah tanggal 13 Agustus 2014 jam 06.00
- Hematokrit : 45 %
- PP : 6,2
- Trombosit : 58.000 µL
Laboratorium darah tanggal 13 Agustus 2014 jam 18.00
- Hematokrit : 46 %
- PP : 6,7
Laboratorium darah tanggal 10 Agustus 2014 jam 06.00
- Hematokrit : 44,3 %
- PP : 6,8
- Trombosit : 126.000 µL
10
P. RESUME
Sejak 3 hari SMRS pasien demam tinggi, timbul mendadak, dan terus
menerus. Panas menurun setelah minum paracetamol, nyeri kepala (+),
mual (+), muntah (+) dan nyeri perut di bagian ulu hati (+).
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum baik, compos mentis,
gizi kesan baik. Tanda vital: S = 39,1 oC saat datang, uji rumple leed (+).
DAFTAR MASALAH
1. Demam mendadak tinggi kurang dari 7 hari
2. Mual Muntah
3. Nyeri di seluruh lapang perut terutama regio epigastrica
4. Rumple leed (+)
5. Trombositopeni
6. Nyeri Sendi
Q. DIAGNOSIS BANDING
1. DF
2. ISK
3. TFA
R. DIAGNOSIS KERJA
DHF grade II
Gizi Kurang
S. PENATALAKSANAAN
Diet nasi lauk 3000 kkal/hari
Infus Asering 166 cc/jam
Paracetamol 1 tab
Inj Antrain 300 mg jika demam > 38,5
11
Monitoring
KUVS dan TD per 8 jam
Awasi tanda-tanda syok dan perdarahan GIT, dan saluran nafas
Balance cairan per 8 jam
Diuresis per 8 jam
Planning
Cek AT / 24 jam
Cek Hct/pp/ 12 jam
Edukasi
Motivasi keluarga tentang penatalaksanaan penyakitnya
Kompres hangat bila panas
Istirahat
Banyak minum
T. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : baik
Ad fungsionam : baik
U. PROGRESS REPORT
DPH Tanggal Keluhan/KU/VS Pemeriksaan / Diagnosis Terapi
0 09/8/14 Panas (+),pusing (-), mimisan(-),
Mata : oedem palpebra (-/-) Infus Asering 20 tpm
12
I
II
10/7/14
11/8/14
mual muntah (+), makan (+), minum (+), batuk(-),pilek(-),BAB(-),BAK (+)
KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 100/60 mmHgHR=120x/1’ RR=28x/1’S=39,10C
Panas (+),pusing (-),mimisan (-),mual muntah (-),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)
KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 90/60mmHgHR=118x/1’RR=24x/1’ S=37,40C
Panas (+),pusing (-),mimisan (-),mual muntah (-),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)
KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 90/60mmHgHR=120x/1’RR=32x/1’ S=37,80C
Mulut: MB (+), faring hiperemi (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: NT (+)
Ext : akral dingin (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Diuresis cukup >1 ml/kg BB/jam
Mata : oedem palpebra (-/-)
Mulut: MB (+), faring hiperemi (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: NT (-)
Ext : akral dingin (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Diuresis cukup >1 ml/kg BB/jam
Mata : oedem palpebra (-/-)
Mulut: MB (+), faring hiperemi (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: NT (-)
Ext : akral dingin (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Diuresis cukup >1 ml/kg BB/jam
Urinalisa
O2 , DL3
Cek Hct, PP/ 12 jam
AT/ 24 jam
Diet nasi lauk 3000 kkal/hari
Infus Asering 166 cc/jam
Paracetamol 1 tab
Inj Antrain 300 mg jika
demam > 38,5
Cek AT / 24 jam
Cek Hct/pp/ 12 jam
Diet nasi lauk 3000 kkal/hari
Infus Asering 166 cc/jam
Paracetamol 1 tab
Inj Antrain 300 mg jika
demam > 38,5
Cek AT / 24 jam
Cek Hct/pp/ 12 jam
13
III
IV
12/8/14
13/8/14
Panas (+),pusing (-),mimisan (-),mual muntah (-),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)
KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 90/60mmHgHR=120x/1’RR=30x/1’ S=36,60C
Panas (+),pusing (-),mimisan (-),mual muntah (-),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)
KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 100/60mmHgHR=120x/1’RR=24x/1’ S=36,40C
Mata : oedem palpebra (-/-)
Mulut: MB (+), faring hiperemi (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: NT (-)
Ext : akral dingin (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Diuresis cukup >1 ml/kg BB/jam
Mata : oedem palpebra (-/-)
Mulut: MB (+), faring hiperemi (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: NT (-)
Ext : akral dingin (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Diuresis cukup >1 ml/kg BB/jam
Diet nasi lauk 3000 kkal/hari
Infus Asering 166 cc/jam
Paracetamol 1 tab
Inj Antrain 300 mg jika
demam > 38,5
Cek AT / 24 jam
Cek Hct/pp/ 12 jam
Diet nasi lauk 3000 kkal/hari
Infus Asering 166 cc/jam
Paracetamol 1 tab
Inj Antrain 300 mg jika
demam > 38,5
Cek AT / 24 jam
Cek Hct/pp/ 12 jam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
14
A. Definisi
Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri
otot, dan atau nyeri sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan
plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di
rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue adalah DBD yang ditandai oleh
renjatan/syok.3
B. Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik
Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di
seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per
100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat
kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,
sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada
tahun 1999.
Gambar 1. Epidemiologi infeksi dengue di kawasan Asia Tenggara
Dikutip dari : WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of Chase
Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember 2012: 6-7
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus
Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap
15
tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dan tersedianya tempat
perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak
mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi
virus dengue yaitu 1) Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit,
kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor di lingkungan, transportasi
vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) Pejamu: terdapatnya penderita di
lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis
kelamin; 3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.
C. Etiologi
Etiologi penyakit demam berdarah dangue adalah virus dangue
termasuk family flaviviridae genus Flavivirus yang terdiri dari 4 serotipe,
yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Ke empat serotip ini ada di
Indonesia. Virus DEN termasuk dalam kelompok virus yang relative labil
terhadap suhu dan faktor kimiawai lain serta masa viremia yang pendek. Virus
DEN virionnya tersusun oleh genom RNA dikelilingi oleh nukleokapsid,
ditutupi oleh suatu selubung dari lipid yang mengandung 2 protein yaitu
selubung protein E dan protein membrane M.
Jika seseorang ternfeksi dengan satu serotipe akan mendapatkan
kekebalan seumur hidup terhadap serotipe tersebut, tetapi hanya 2-3 bulan
kekebalan untuk serotipe lain. Apabila terinfeksi dengan serotipe lain atau
beberapa serotipe akan mengakibatkan DHF / DSS.3
D. Patofisiologi / patogenesis3
Hipotesis infeksi heterolog sekunder ( the secondary heterologous
Infection hyphotesis atau the sequential infection hypothesis) sampai saat ini
masih dianut sebagai konsep patogenesis terjadinya DHF. Berdasarkan
hipotesis ini seseorang akan menderita DHF apabila mendapatkan infeksi
berulang oleh serotipe virus dengue yang berbeda dalam jangka waktu
tertentu, yang berkisar antara 6 bulan sampai 5 tahun. Hipotesis lain yang
16
menentangnya adalah hipotesis virulensi virus, menurut hipotesis ini
perbedaan virulensi serotipe virus dengue adalah penyebab terjadinya DHF.
Kelemahan hipotesis pertama adalah ketika dilaporkan adanya kasus
DSS pada seorang anak wanita berusia 3 tahun di jakarta yang mengalami
infeksi primer. Kelemahan hipotesis kedua adalah tidak adanya bukti
eksperimental, baik percobaan binatang maupun kultur jaringan yang dapat
membuktikan perbedaan virulensi keempat serotiope virus dengue tersebut.
Hipotesis teori infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa
penderita yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus
dengue yang heterolog mempunyai resiko yang lebih besar untuk menderita
DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai
virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen
antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel
leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak
dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam
sel makrofag.
Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement
(ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus
dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi
tersebut, terjadi sekresi mediator inflamasi seperti TNF α, IL-1,PAF, IL-6 dan
histamine menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan
mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma, protein dan elektrolit. Keadaan
ini dapat berkembang menjadi hipovolemia dan syok.
E. Klasifikasi
Dalam kriteria WHO tahun 1997 klasifikasi dengue dibagi menjadi 3
besar yaitu demam yang tidak terklasifikasikan, demam dengue dan demam
berdarah dengue dimana demam berdarah dengue di bagi lagi menjadi 4
derajat menurut keparahan penyakitnya, derajat 3 dan 4 merupakan dengue
shock syndrom.
Tabel 1. Derajat penyakit (WHO,1997)
17
Dikutip
dari : World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis,
treatment, Prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997
Adanya kesulitan dalam pengklasifikasian dengue menurut WHO 1997
yang ditandai dengan semakin meningkatnya kasus dengue berat diklinis
yang tidak sesuai dengan kriteria WHO 1997 seperti ensefalopati. Hal ini
disebabkan karena klasifikasi ini terlalu luas sehingga menurut WHO, perlu
diadakannya pembaharuan, agar memudahkan diagnosis dan identifikasi
penggolongan tingkat derajat dengue untuk triase dan penanganan awal di
rumah sakit, sehingga penanganan pasien menjadi lebih cepat dan terarah.
Gambar dibawah ini merupakan kriteria WHO 2009.
Gambar 2. Pembagian klasifikasi kasus infeksi dengue menurut WHO
2009
18
Pada tahun 2011 SEARO menambahkan adanya kriteria expand karena
pada beberapa penyakit tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kriteria WHO
2009, SEARO juga memperbaharui dalam mengklasifikasikan infeksi
dengue, klasifikasi tersebut berupa demam yang tidak terklasifikasikan,
demam dengue tanpa manifestasi perdarahan, demam dengue dengan
manifestasi perdarahan, demam berdarah dengue dengan kebocoran plasma,
demam berdarah dengue tanpa adanya tanda-tanda syok, demam berdarah
dengue diikuti syok, demam dengue dengan perluasan dari sindroma dengue.
Tabel 2. Pembagian klasifikasi infeksi dengue berdasarkan WHO-SEARO
dibandingkan dengan WHO 2009
19
20
Dikutip dari : WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of
Chase Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember
2012: 6-7
21
F. Manifestasi Klinik
Infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatis. Pada umumnya pasien
mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti fase kritis selama 2-3
hari. pada fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi memiliki risiko
untuk terjadi syok jika tidak mendapatkan terapi yang adekuat.3
Secara garis besar infeksi dengue dibagi menjadi 3 fase
1. Fase febris
Pasien tiba-tiba mengalami demam tinggi, dalam fase demam akut biasanya
sekitar 2-7 hari dengan diikuti wajah kemerahan, eritema pada kulit, pegal
pada seluruh tubuh, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri retro orbital, fotofobia, ruam
makulopapular yang timbul pada 1-2 hari dan kemudian menghilang tanpa
bekas, serta nyeri kepala. Pada beberapa pasien terdapat nyeri tenggorokan,
faringitis, injeksi konjungtiva. Diikuti dengan anoreksia mual serta muntah
yang umumnya selalu diderita pasien. Pada fase ini bila didapatkan tes
torniquet (+) meningkatkan kemungkinan infeksi dengue.
2. Fase kritis
Terjadi ketika terjadi penurunan suhu badan sampai normal, biasanya hari ke
3-7 penyakit, akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler bersamaan
dengan peningkaya kadar hematokrit, hal ini merupakan tanda awal dari fase
kritis, periode kebocoran plasma biasanya berlangsung 24-48 jam yang
ditandai dengan peningkatan hematokrit, diikuti dengan leukopenia, dapat
pula terjadi efusi pleura dap asites. Syok terjadi ketika terjadi kehilangan
banyak plasma, nantinya dapat menyebabkan asidosis metabolik, DIC.
3. Fase penyembuhan
Apabila pasien bertahan dalam 24-48 jam di dalam fase kritis, akan terjadi
perbaikan bertahap dari cairan ekstravaskular.
22
Gambar 3. Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Dikutip dari :WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue.
Geneva: WHO, 2012
G. Pendekatan Diagnostik1
Pendekatan diagnosis pada pasien dengan febris kurang dari 6 hari,
dapat mendiagnosis infeksi dengue, berupa :
a. Isolasi virus;
b. Deteksi asam nukleus virus dengan menggunakan RT-PCR ;
c. Deteksi antigen virus.
Sedangkan apabila datang dengan febris > 6hari pilihan metode
diagnosis dengan imunoserologi, yaitu :
a. Hemaglutinasi Inhibisi ( HI);
b. Fiksasi komplemen ( CF);
c. Neutralization Test (NT);
d. MAC-ELISA;
23
e. Indirect IgG ELISA.
Tabel 3. Pemilihan metode diagnostik infeksi dengue
Dikutip dari : WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue.
Geneva: WHO, 2012
Tiga aspek utama yang harus dipertimbangkan untuk diagnosis dengue
secara adekuat :
a) virologi dan serologi yang berhubungan dengan waktu infeksi dengue
masa inkubasi adalah 4-10 hari setelah digit oleh nyamuk, pada infeksi
primer viremia terjadi 1-2 hari sebelum mulainya demam sampai hari ke
4-5. Antibodi spesifik Anti-dengue IgM dapat ditemukan saat hari ke 3-
6, kemudian akan menetap dengan kadar yang rendah sampai 3 bulan
setelah demam. IgG akan meningkat pada hari ke 9-10 yang kemudian
akan bertahan dengan kadar rendah sampai 1 dekade dan hal ini dapat
24
mengetahui kemungkinan seseorang pernah terinfeksi dengue
sebelumnya.
Tabel 4. Pemilihan metode diagnostik infeksi dengue disesuaikan dengan
sarana kesehatan
Dikutip dari :WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue.
Geneva: WHO, 2012
b) jenis metode diagnostik dalam kaitannya dengan manifestasi klinis klinis
pada saat fase demam menunjukan sedang terjadinya viremia, beberapa
komponen virus terdapat dalam darah sehingga pilihan yang tepat adalah
RT-PCR, NS-1 Ag. Saat fase kritis dan penyembuhan dapat kita lihat
IgM spesifik bisa dengan menggunakan rapid Test, ELISA maupun
haemagglutination inhibition assay (HIA).
c) karakteristik sampel klinis
Virus dengue yang labil mudah dinonaktifkan pada suhu di atas 30 ° C,
sehingga harus berhati-hati selama transportasi dan penyimpanan
sampel. Sampel serum yang dikumpulkan selama 4 hari pertama demam
berguna untuk virus, genom dan deteksi antigen dengue. Sampel harus
cepat diangkut pada suhu 4 ° C ke laboratorium dan diproses secepat
25
mungkin. Serum steril tanpa antikoagulan berguna. Jika spesimen
pengiriman tidak dapat dilakukan dalam 24-48 jam pertama, pembekuan
pada -70 ° C dianjurkan.
H. Diagnosis Banding1
Beberapa panyakit infeksi maupun non-infeksi memiliki gejala
mirip demam dengue maupun severe dengue.
a. Influenza
b. Cikungunya
c. Infeksi primer HIV
d. SARS
e. Malaria
f. Demam tiroid
g. Hepatitis
h. Leptospirosis
I. Penatalaksanaan1
Diagnosis yang tepat harus dapat ditegakkan oleh tenaga kesehatan
yang bekerja pada fasilitas kesehatan primer. Protokol WHO untuk
manajemen infeksi dengue dapat dilihat dari tabel dibawah ini
Step I − Overall assessmen
1.1 History, including symptoms, past medical and family history
1.2 Physical examination, including full physical and mental assessment
1.3 Investigation, including routine laboratory tests and dengue-specific laboratory
Test
Step II − Diagnosis, assessment of disease phase and severity
Step III – Management
III.
1
Disease notification
26
I
II.2
Management decisions. Depending on the clinical manifestations and other
circumstances, patients
may (1):
- be sent home (Group A)
- be referred for in-hospital management (Group B)
- require emergency treatment and urgent referral (Group C)
Tabel 5. Manajemen infeksi dengue
Dalam menanyakan riwayat penyakit sekarang harus terkandung :
a. Onset dari demam/ penyakit
b. Banyaknya cairan yang diminum
c. Diare
d. Urine output ( frekuensi, volume, BAK terakhir)
e. Gejala-gejala dari warning sign
f. Perubahan status mental/ adanya kejang/
g. Riwayat perjalanan ke daerah endemik dengue, riwayat keluarga/ tetangga
yang menderita dengue, kondisi kesehatan ataupun penyakit yang dimiliki
pasien (ibu menyusui, ibu hamil, obesitas, diabetes melitus, hipertensi,
HIV)
Pemeriksaan fisik yang dilakukan :
a. Status mental
b. Status hidrasi
c. Tanda-tanda vital
d. Pemeriksaan adanya takipneu/ pernapasan kusmaul/ efusi pleura
e. Pemeriksaan abdomen berupa adanya nyeri tekan/ hepatomegali/ asites
27
f. Periksa adakah kemerahan atau manifestasi perdarahan
g. Periksa Rumplee Leed
Pemeriksaan darah lengkap dapat normal pada pemeriksaan pertama kali
datang ke tenaga kesehatan, sehingga harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap
tiap hari sampai melewati fase kritis. Apabila tidak tersedia pemeriksaan darah
lengkap atau dalam keadaan epidemi, pemeriksaan darah lengkap dapat diperiksa
3 hari kemudian. Beberapa tes tambahan perlu diperiksa pada pasien yang memili
faktor risiko, berupa tes fungsi hati, GDS, elektrolit, ureum, kreatinin, AGD,
urinalisis serta EKG. Manajemen dari infeksi dengue dapat dilihat pada gambar
dibawah ini,
Penatalaksanaan Dengue menurut WHO 2012, membagi pasien menjadi 3
kriteria :
1. Kriteria A
Pasien dapat dipulangkan, dengan catatan mendapatkan cairan yang
adekuat dan BAK minimal 1x/6 jam, dan tidak ada tanda-tanda dari
warning sign. Pasien diharuskan bed rest, pasien yang datang pada
demam >3 hari diharuskan setiap hari ke sarana kesehatan untuk
diperiksa darah lengkap dan monitoring adanya gejala-gejala dari
warning sign, hal ini dilakukan sampai fase kritis terlewati. Berikan
pasien paracetamol untuk demamnya, dengan dosis 10 mg/kgbb/x,
kompres air hangat apibila demam tidak turun, dilarang memberikan
aspirin, ibuprufen atau NSAID lainnya maupun injeksi intramuskular, hal
ini dapat menyebabkan gastritis atau perdarahan. Apabila tidak ada
perbaikan maupun timbul gejala tambahan seperti nyeri perut, muntah-
muntah, ekstremitas dingin, sesak napas, tidak BAK dalam 6 jam,
maupun perdarahan segera ke fasilitas kesehatan terdekat. Indikasi rawat
inap pada pasien dengan manifestasi demam bila tidak mendapatkan
28
rehidrasi oral yang Ida adekuat, adanya anak kecil dirumah, serta pasien
dengan co-morbid.
2. Kriteria B
Pasien yang diharuskan untuk rawat inap untuk observasi lebih lanjut.
Dalam kriteria ini pasien dengan warning sign, pasien risiko tinggi,
pasien yang menunjukan gejala komplikasi, pasien yang tinggal sendiri,
serta pasien yang tempat tinggalnya jauh dari fasilitas kesehatan. Terapi
yang diberikan
Cek hematokrit sebelum diberikan cairan infus. Cairan infus yang
digunakan hanya yang bersifat isotonik seperti NaCl 0,9%, Ringer laktat
atau cairan Hartmann’s. Mulai dengan 5-7 ml/kgbb/jam untuk 1-2 jam
pertama, kemudian kurangi menjadi 3-5ml/kgbb/jam untuk 2-4 jam
selanjutnya, kemudian kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kgbb/jam atau
maintenan cairan sesuai manifestasi klinis yang didapat. Periksa kembali
hematrokit, jika tidak ada perbaikan atau terjadi peningkatan sedikit,
ulangi pemberian cairan 2-3 ml/kgbb/jam selama 2-4 jam. Jika tanda vital
menurun dan terjadi peningkatan hematrokrit yang cepat, segera naikan
cairan 5-10ml/kgbb/jam selam 1-2 jam. Apabila perfusi jaringan dan
urine output baik ( 0,5ml/kg/jam) berikan cairan maintenance untuk 24-
48 jam. Monitor vital sign, balance cairan, hematrokit sebelum dan
sesudah pemberian cairan infus, atau setiap 6-12 jam sekali. Cek GDS,
profil ginjal, profil liver, profil koagulasi sesuai indikasi.
3. Kriteria C
Pasien dengan dengue berat, pasien dalam kriteria ini harus mendapat
pengobatan segera karena berada dalam fase kritis, berupa
Kebocoran plasma yang berat, mulai masuk ke dalam keadaan syok
dengan adanya ARDS
29
Perdarahan hebat
Multi organ failure
Pasien harus segera dipindahkan ke fasilitas kesehatan yang memiliki
fasilitas transfusi darah. Segera ganti cairan isotonik dengan cairan kristaloid,
pada keadaan hipotensi syok boleh diberikan cairan koloid. Transfusi darah hanya
diberikan apabila adanya perdarahan hebat.
Penatalaksanaan syok
Gambar 6. Algoritma Penatalaksanaan Syok pada infeksi Dengue
Dikutip dari :WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue.
Geneva: WHO, 2012
30
Tujuan dari resusitasi cairan meliputi:
Meningkatkan sirkulasi pusat dan perifer - yaitu penurunan takikardia,
meningkatkan TD dan denyut nadi, ekstremitas hangat dan merah muda,
waktu pengisian kapiler <2 detik
Meningkatkan perfusi end-organ yaitu mencapai tingkat kesadaran stabil
dan output urine ≥ 0,5 ml / kg / jam atau penurunan asidosis metabolik.
Kapan harus menghentikan infus
Observasi tanda-tanda berhentinya kebocoran plasma yang dilihat dari :
• TD, nadi dan perfusi perifer stabil
• hematokrit menurun dengan denyut nadi yang baik
• apyrexia (tanpa menggunakan antipiretik) selama lebih dari 24-48 jam;
• gejala usus / gejala yang berhubungan dengan abdomen teratasi
• peningkatan produksi urine.
Melanjutkan terapi cairan intravena melewati 48 jam dari fase kritis akan
menyebabkan pasien berisiko edema paru dan komplikasi lain seperti
tromboflebitis.
J. Penatalaksanaan dengue pada kelompok risiko
a) Dengue pada lansia
Sebuah penelitian surveilans menunjukan bahwa manifestasi klinis dari
dengue pada lansia mirip dengan dewasa muda, namun gejala yang lebih
sering timbul adalah perdarahan saluran cerna dan mikrohematuri. Insiden
demam, atralgia serta ruam lebih rendah pada orang tua. Gagal ginjal akut,
perdarahan gastrointestinal, efusi pleura, serta CHF dan edema pulmonal
31
lebih sering terjadi pada orang tua. kadar hemoglobin juga lebih rendah
dibandingkan dewasa.
b) Dengue dengan co-morbid
Pasien dengan penyakit diabetes melitus, hipertensi dan renal insufisiensi
berhubungan erat dengan angka kejadian severe dengue. Pada pasien
hipertensi terkadang tidak menunjukan adanya hipotensi jika mengalami
syok sehingga yang perlu diperhatikan adalah angka MAP, Jika terjadi
penurunan MAP 40% dari baseline perlu dicurigai adanya tanda-tanda
syok, jika pasien mengalami takikardia dapat diberikan β- bloker,
sedangkan bila pasien mengalami takikardia perlu ditanyakan riwayat
pemberian Ca chanel bloker, karena efek sampingnya bera takitardia,
jangan salah mengangap sebagai satu respons dari keadaan syok
hipovelemik, harus diawasi secara ketat pemberian antihipertensi terutama
bila terdapat kebocoran plasma, juga perlu monitoring urine output. Pasien
dengan DM, infeksi dengue dapat mencetuskan KAD atau hiperglikemik
hiperosmolar, dimana manifestasi KAD mirip dengan warning sign pada
demam dengue yang berat, sehingga dapat terjadi kesalahan diagnostik,
pemberian ADO harus dihentikan terutama obat golongan metformin,
karena dapat memperburuk asidosis laktat dan syok dengue sehingga perlu
dipertimbangkan pemakain Short-acting insulin, monitor gula darah setiap
1-2 jam sampai mencapai target gula darah < 150 mg/dl kemudian
dilanjutkan setiap 4jam. Pasien yang memiliki penyakit CKD tetap
dilakukan terapi cairan yang adekuat sekaligus menstabilkan hemodinamik
setelah itu perlu dilakukan dialisis segera untuk mencegah terjadinya
asidosis metabolik dan elektrolit imbalance. Pada pasien yang memiliki
riwayat anemia hemolitik perlu dilakukan transfusi PRC atau whole blood.
K. Kriteria pemulangan pasien3
Bebas demam dalam 48 jam
32
Peningkatan keadaan umum dan hemodinamik stabil
Peningkatan trombosit
Nilai hematokrit yang stabil tanpa pemberian cairan infus
Tidak ada distres respirasi
L. Komplikasi3
Penyebab komplikasi pada infeksi dengue adalah :
a) Kesalahan diagnosis pada primary Care sebagai pengobatan lini pertama
b) Ketidaktepatan monitoring dan misinterpretasi tanda-tanda vital
c) Kesalahan dalam monitoring terapi carang dan urine yang keluar
d) Keterlambatan dalam pengenalan tanda-tanda syok sehingga jatuh dalam
keadaan syok atau memperpanjang syok yang sudah terjadi
e) Keterlambatan dalam mengenal adanya perdarahan hebat
f) Terlalu sedikit atau terlalu banyak terapi cairan infus
g) Ketidakpedulian dalam tehnik aseptic dalam menangani pasien
Komplikasi dari infeksi dengue berupa :
1) Asidosis metabolik
2) Imbalance elektrolit
3) Efusi pleura dan asites
4) Edema pulmonal
5) ARDS
6) Ko-infeksi dan infeksi nasokomial
33
7) Sindrom hemofagositik
M. Prognosis
Prognosis DBD ditentukan oleh derajat penyakitnya, cepat tidaknya
penanganan diberikan, umur, jenis kelamin, dan keadaan nutrisi penderita.
Prognosis DBD derajat I dan II umumnya baik. DBD derajat III dan IV bila
dapat dideteksi secara cepat maka pasien dapat ditolong. Angka kematian pada
syok yang tidak terkontrol sekitar 40-50%. Tanda- tanda prognosis yang baik
pada DSS adalah pengeluaran urine yang cukup serta kembalinya nafsu
makan.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue. Geneva: WHO, 2012.
2. World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, Prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997
3. Suhendro, et al. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed 5, jilid III. Jakarta: Internal Publishing; 2006: 1732-1735
4. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi: WHO-SEARO, 2011. SEARO Technical Publication Series No. 60
5. Srikiatkhachorn Anon et al. Dengue—How Best do Classify It. Clinical Infectious Disease, 2011, 53(6):563–567
6. Member of The Technical Working Group On The 2012 PPS. Revised Guidelines on Fluid Management of DF/DHF
7. WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of Chase Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember 2012: 6-7
35