PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIAHipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal, janin dan neonatus. Hal ini tidak hanya terjadi pada negara berkembang, tetapi jugadi negara maju. Perempuan hamil dengan hipertensi mempunyai risiko yang tinggi untuk komplikasi yang berat seperti abruption plasenta, penyakit serebrovaskular, gagal organ, dan koagulasi intravaskular. Pada dasarnya terdapat 4 jenis hipertensi yang umumnya terdapat pada saat kehamilan, yaitu : 1) Preeklampsia-eklampsia atau disebut juga sebagai hipertensi yang diakibatkan kehamilan; 2) Hipertensi kronik (preexisting hypertension); 3) Preeklampsia hipertensi kronik (superimposed); 4) Hipertensi gestasional atau hipertensi yang sesaat (de-novo).

PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIASekitar 45 persen dari semua wanita hamil mengalami peningkatan tekanan darah arteri sampai tingkat hipertensi selama beberapa bulan terakhir kehamilan. Hal itu juga dikaitkan dengan hilangnya sebagian besar protein ke dalam urin. Kurang lebih 5 sampai 10 persen ibu hamil mengalami suatu sindrom yang disebut preeklampsia atau toksemia gravidarum. Preeklampsia merupakan hipertemsi (140/90 mmHg) dan proteinuria (protein >300 mg/24 jam urin) yang terjadi setelah 20 minggu masa gestasi pada perempuan yang sebelumnya normotensi. Faktor Risiko Preeklampsia : Kehamilan pertama Riwayat keluarga dengan preeklampsia atau eklampsia Preeklampsia pada kehamilan sebelumnya Ibu hamil dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes, penyakit ginjal, migraine, dan tekanan darah tinggi) Kehamilan kembar

Terdapat bukti bahwa insufisiensi suplai darah ke plasenta, yang mengakibatkan pelepasan substansi plasenta sehingga menyebabkan disfungsi endotel vascular ibu yang meluas. Selama perkembangan plasenta yang normal, trofoblast menginvasi arteriol endometrium uterus dan sepenuhnya melakukan pembentukan kembali arteriol ibu menjadi pembuluh darah besar dengan resistensi yang rendah terhadap aliran darah. Pada pasien preeklampsia, arteriol ibu gagal mengalami adaptasi perubahan tadi, dengan penyebab belum jelas dan terdapat insufisiensi suplai darah ke plasenta. Hal tersebut selanjutnya menyebabkan plasenta melepaskan berbagai bahan yang memasuki sirkulasi ibu dan menyebabkan gangguan fungsi endotel vaskular, menurunkan aliran darah ke ginjal, retensi garam dan air berlebihan, dan peningkatan tekanan darah .Eklampsia merupakan tingkat ekstrem dari preeklampsia berat. Preeklampsia berat merupakan hipertensi baru dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih dan meningkat setelah 20 minggu masa gestasi pada wanita dengan normotensi sebelum 20 minggu masa gestasinya, dan berhubungan dengan proteinuria. Proteinuria didefinisikan sebagai ditemukannya +2 atau lebih protein pada dipstick. Eklampsia ditandai dengan spastisitas vaskular di seluruh tubuh, kejang klonik pada ibu, sering diikuti dengan koma, penurunan hebat keluaran ginjal, malfungsi hati, sering kali dengan hipertensi berat dan keadaan toksik umum pada tubuh. Biasanya eklampsia terjadi segera sebelum kelahiran bayi. Tanpa pengobatan, presentase ibu eklampsia yang meninggal sangat tinggi. Akan tetapi, dengan pemberian segera obat-obat vasodilator kerja cepat dapat menurunkan tekanan arteri menjadi normal dan bisa segera diikuti dengan terminasi kehamilan bila perlu dengan cara seksio sesarea yang dapat menurunkan angka kematian ibu dengan eklampsia sampai 1 persen atau kurang.

PATOFISIOLOGI DAN MANIFESTASI KLINISPatogenesis preeklamsia terbilang kompleks karena merupakan interaksi dari faktor genetik, lingkungan dan imunologi. Preeklamsia menunjukan dua gambaran klinis yang dominan yaitu, proteinuria dan hipertensi karena organ target utamanya ginjal. Preeklamsia dibagi menjadi dua stage, yaitu: (1) stage asimtomatik, ditandai dengan perkembangan plasenta yang abnormal pada trisemester pertama, menyebabkan insufisiensi plasenta dan pelepasan banyak zat dari plasenta yang masuk ke sirkulasi maternal; ( 2) tahap simtomatis, wanita hamil menunjukan gejala hipertensi, gangguan ginjal dan proteinuria, serta beresiko untuk terjadi HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver function enzymes and low platelets), eklamsia dan kerusakan end organ lain.A. STAGE 1Plasenta memainkan peranan utama dalam patogenesis penyakit ini. Pada pemeriksaan patologi pada wanita preeklamsia terjadi penyempitan dan sklerosis serta gambaran infark pada arteri dan arteriol, dengan karakteristik berkurangnya endovaskularisasi oleh cytotrophoblasts dan remodeling arteri spiral uterina yang inadekuat. Secara makrokospis terlihat abnormalitas arteri uterina dan abnormalitas dari morfologi plasenta. Sebelum gejala klinis dari preeklamsia muncul terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah uterus, konstriksi mekanik arteri uterina menyebabkan hipertensi, proteinuria, beberapa kasus terdapat endoteliasis glomerular.Plasenta perlu memperluas daerahnya melalui angiogenesis untuk tetap mempertahankan suply oksigen dan nutrisi ke fetus. Variasi dari faktor pro- dan antiangiogenik berkerjasama untuk perkembangan plasenta. Pada preeklamsia terjadi gangguan pada angiogenesis plasenta. Hal ini ditandai dengan gagalnya sel cytotrophoblast berubah dari sel epitel menjadi sel endotel (pseudogenesis). Pada preeklamsi terjadi kegagalan sel cytotrophoblast untuk berubah yang menyebabkan terjadinya iskemik.

B. STAGE 2Abnormalitas plasenta akibat kegagalan trophoblast meremodeling arteri spiral uterina menyebabkan sekresi beberapa faktor ke sirkulasi ibu. Hal ini menyebabkan munculnya tanda dan gejala klinis preeklamsia. Semua manifestasi klinis dari preeklamsia disebabkan oleh endotheliosis glomerular, peningkatan permeabilitas vaskular, dan respon inflamasi sistemik yang pada akhirnya terjadi kerusakan end organ atau hipoperfusi. Manifestasi klinis biasanya muncul setelah minggu ke 20 kehamilan.1. HipertensiPada kehamilan normal terjadi penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik karena penurunan resistensi vaskular karena vasodilatasi. Hal ini disebabkan oleh hormon relaxin dari ovarium dibawah pengaruh HCG yang meningkatkan regulasi NOS. Pada pasien dengan preeklamsia pembentukan endotelial terganggu. Gangguan ini menyebabkan gangguan sekresi faktor vasoaktif, sehingga menyebabkan faktor vasokonstriksi lebih predominan (endotelin, tromboxan A2) daripada faktor vasodilator (NO dan prostacyclin). Namun teori ini masih menjadi perdebatan. Teori lain mengungkapkan peran peningkatan curah jantung.Hipotesis baru menunjukan adanya peran sistem Renin-Angiostensin-Aldosteron (RAS). Pada wanita normal terjadi peningkatan hormon dalam sistem RAS namun tekanan darah tetap normal. Hal ini dikarenakan penurunan sensitivitas terhadap angiostensin 2. Wanita yang mengalami preeklamsi terbukti terjadi penurunan renin, angiostensin 1 dan angiostensin 2 dibandingkan dengan wanita hamil normal, namun terjadi peningkatan sensitivitas vaskular terhadap RAS pada pasien dengan preeklamsi. Belakangan ini, diketahui penyebab peningkatan sensitivitas reseptor angiostensin karena adanya autoantibody terhadap IgG yang stimulasi reseptor AT1. Selain itu autoantibody juga menstimulasu B2 reseptor untuk bradikinin yang meningkatkan produksi spesies oksigen reactive. Spesies oksigen reaktif berpengaruh terhadap blok invasi cytotrofoblast berakibat pada implantasi yang dangkal dan akhirnya menyebabkan beberapa gambaran klinis preeklamsi.

2. Penurunan GFRPada wanita hamil normal terjadi hiperfiltrasi glomerulus, karena terjadi penurunan dari tekanan onkotik kapiler glomerulus. Penurunan tekanan onkotik disebabkan oleh 2 fenomena, yaitu : (1) Hipervolemia karena hemodilusi berakibat penurunan konsentrasi protein plasma pada mikrosirkulasi glomerulus; (2) Peningkatan renal plasma flow (RPF) rate. Sebaliknya, Pada wanita dengan preeklamsi terjadi insufisiensi renal yang berhubngan lesi glomerulus (glomerular endotheliosis). GFR wanita dengan preeklamsia 91 ml/min per 1,73 m2 jauh dibawah dibandingkan dengan wanita hamil normal 149ml/min per 1,73 m2.

3. Proteinuria Preeklamsia dibedakan dari hipertensi gestational dari adanya proteinuria, dan merupakan penyebab tersering sindrom nefrotik pada kehamilan. Proteinuria yang signfikan sitandai dengan ekskresi protein lebih atau samadengan 300 mg dalam 24 jam urin atau 1+ atau lebih dalam urin dipstik untuk 2 kali tes random dengan jarak minimal 4 jam. Mekanisme terjadinya proteinuria pada preeklamsi belum dimengerti. Karena hasil dari pemeriksaan membran basal dan sel podosit masih normal. Beberapa penelitian menunjukan bahwa hilangnya charge selectivity merupakan defek primer dari filtrasi glomerulus pada kasus ini. Penelitian baru menunjukan adanya peranan faktor angiogenik terhadap gangguan filtrasi glomerulus.

4. Coagulopathy dan HELLP SyndromePada wanita denga preeklamsia kerusakan endotel akan bermanifestasi pada koagulopati melalui peningkatan fibronektin, peningkatan agregasi platelet, waktu hidup platelet yang memendek, dan penurunan antitrombin 3. Syndrome HELLP berkembang sampai 10 % wanita dengan preeklamsia.

5. EklamsiaEklamsia merupakan tingkat ekstrem dari preeklamsia, ditandai dengan spastisitas vaskular di seluruh tubuh, kejang kronik pada ibu, sering diikuti dengan koma, penurunan hebat keluaran ginjal, malfungsi hati, seringkali dengan hipertensi berat, dan keadaaan toksik umum pada tubuh. Biasanya eklamsia terjadi segera sebelum kelahiran. kejang dan gejala neurologis terjadi kemungkinan karena spasme cerebral, edema dan hipertensi berat yang mengganggu barir darah otak.

Faktor Angiogenik dalam PreeklamsiaDiketahui 2 antiangiogenik protein dari plasenta yang dapat bersikulasi, yaitu: fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) dan soluble endoglin (sENG). Kedua protein ini berperan dalam patogenesis preeklamsia. sFlt1 bersofat antagonist potent dari VEGF dan Plasenta growth faktor (PLGF). Normalnya, VEGF dan PLGF konsentrasinya meningkat saat kehamilan, namun wanita preeklamsi sebelum timbul gejala klinis terjadi peningkatan kadar sFlt dalam sirkulasi. SFlt bekerja dengan mengikat PlGF menyebabkan turunnya kadar PlGF bebas. Selain itu, terjadi penurunan produksi VEGF sampai 50%. Hal ini tidak hanya menyebabkan endotheliosis tetapi juga kehilangan glomerular endothelial fenestrae. Eng (Endoglin) merupakan ko reseptor TGF-B. Eng diduga memediasi efek TGF-B1 dan TGF-B3 yang berfungsi untuk meng inhibisi migrasi dan invasi trofoblast.

DIAGNOSISA. AnamnesisDari anamnesis dapat digali informasi untuk mengetahui resiko terjadinya preeclampsia dengan menanyakan : Riwayat sakit kepala yang parah Gangguan penglihatan Rasa sakit pada tulang dada Muntah Bengkak tiba tiba pada wajah atau ekstremitas Resiko menengah terjadinya preeklamsia Kehamilan pertama Usia 40 tahun atau lebih Jarak kehamilan lebih dari 10 tahun dari kehamilan sebelumnya BMI 35 kg/m2 Riwayat keluarga penderita preeklamsia Kehamilan ganda Resiko tinggi terjadinya preeklamsia Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya Riwayat mengalami penyakit ginjal kronik Riwayat penyakit autoimun Riwayat diabetes tipe 1 atau 2 Riwayat hipertensi kronikHal yang dapat ditanyakan untuk mengetahui adanya resiko terjadinya eklampsia adalah dengan menanyakan gejala yang kiranya berhubungan Riwayat mengalami preeklamsia Kejang yang tidak dapat dikaitkan dengan penyebab lain pada wanita dengan preeklamsia yang dapat terjadi sebelum, saat atau setelah proses persalinan

B. Pemeriksaan fisik Tanda vital Tekanan darah 140/90 mmHg setelah 20 minggu masa gestasi (kriteria minimum) atau 160/110 mmHg Nyeri pada daerah epigastrium atau hipokondriaka dextra Edema pada wajah atau ekstremitasC. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain darah lengkap dan biasanya didapatkan adanya penurunan platelet 1,2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui tinggi. Pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan adanya peningkatan ALT atau AST. Pada pasien preeclampsia terjadi juga peningkatan LDH.PreeklamsiaKriteria minimum Tekanan darah 140/90 setelah 20 minggu masa gestasi Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick

Peningkatan kecurigaan preeklampsia Tekanan darah 160/110 mmHg Proteinuria 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick Kreatinin serum > 1,2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui tinggi Platelets 160 mmHg dengan proteinuria minimal positif satu (+). Hipertensi moderate dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg dan/ atautekanan diastolik >90 mmHg dengan proteinuria signifikan (minimal positif dua (++)) dan beberapa dari: Sakit kepala hebat disertai gangguan penglihatan Nyeri ulu hati Liver Tenderness Jumlah platelet 100 mmol/ L Investigasi dasarPemeriksaan darah yang meliputi pemeriksaan elektrolit serum, tes fungsi hepar, pemeriksaan darah lengkap, dan pembekuan darah. Semua tes dilakukan setiap hari atau lebih sering jika hasil pemeriksaan abnormal. Monitoring Pengukuran tekanan darah dan denyut nadi setiap 15 menit dan jika pasien stabil, dilanjutkan setiap 30 menit sekali. Memasang kateter dan mengukur output urine setiap jam kapanpun cairan intravena diberikan. Mengukur saturasi oksigen dan memetakannya dengan tekanan darah. Pengukuran keseimbangan cairan, frekuensi napas, suhu, dan dapat juga dilakukan pemeriksaan neurologis. Manajemen cairanCairan yang dapat diberikan terbatas sampai 80 mL/jam untuk mencegah overload cairan. TromboprofilaksisIbu hamil yang mengalami pre eklammpsia memiliki risiko tinggi terjadinya penyakit tromboemboli. Untuk mencegah hal ini, dapat diberikan heparin.

C. Penatalaksanaan Eklampsia Evaluasi A-B-C Berikan MgSO4 sebanyak 4 gram selama lebih dari 5-10 menit secara inravena Anastesi dengan diazepam 5-10 mg secara intravena Jika kondisi ibu hamil sudah stabil, ibu tersebut harus melahirkan

DAFTAR PUSTAKACunningham, F.G., et al. 2007. William obstetrics. Edisi 22. Jakarta : EGC.Guyton and Hall. 2009. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. edisi 11. Jakarta : EGC.Hladunewich, M., Karumanchi, S.A., Lafayette, R., 2007. Pathophysiology of the clinical manifestations of preeclampsia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, [online]. 2 : 543-549. Available at: http://cjasn.asnjournals.org/content/2/3/543.full [Acceced 24 Febuary 2014]Institute of Obstetricians and Gynaecologists of Ireland. (2011). The diagnosis and mangement of pre-eclampsia and eclampsia [online]. Available from : http://rcpi.ie/content/docs/000001/649_5_media.pdf [Accessed 24th February 2014].NICE. (2010). Hypertension in pregnancy. NHS Evidence [online]. Available from http://nice.org.uk/nicemedia/live.pdf [Accessed 24th February 2014].Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. (2010). Hypertensive disorders of pregnancy. Queensland Clinical Guidelines [online]. Available from http://health.qld.gov.au/qcg/document.pdf [Accessed 24th February 2014].Sudoyo, A.W., et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jilid II. edisi 5. Jakarta : Interna Publishing.