pr haikal gifari
DESCRIPTION
khaghkdaTRANSCRIPT
Gerakan Kardinal Persalinan Normal
Gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi
belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul
dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih
sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan
pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil
kiri melintang.
Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan
kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena
(putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang
berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses
engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak
mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan.
Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap
atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.
Gambar 3.1 Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan
1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal
kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut
sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir
kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam
pintu atas panggul dan majunya kepala.
Gambar 3.2 Pengukuran engagement
Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam
pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir
kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang
kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati
pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis
melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling
sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang
panggul, kepala berada dalam sinklitisme.
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian
depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak
lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut
tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.
Gambar 3.3 Sinklitismus
Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat
sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi
asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya
dari asinklitismus anterior1.
Gambar 3.4 Asinklitismus
anterior
Gambar 3.5 Asinklitismus
posterior
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun
jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada
panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari
asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan
memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-
daerah yang paling luas di rongga panggul4.
2. Descens (penurunan kepala)
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut
mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita
multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens
terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat
ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek
menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.
Gambar 3.6 Proses Fleksi
Gambar 3.7 Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang,
(C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke
depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang
terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar
ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk
kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk
bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi
tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi
sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala
sampai di dasar panggul2.
Gambar 3.8
Mekanisme
persalinan pada
posisi oksiput anterior kiri
Gambar 3.9 Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).
Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan
(B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus
levator ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala
akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua
kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh
tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan
ke arah depan atas2.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan
subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-
ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.
Gambar 3.10 Permulaan ekstensi Gambar 3.11 Ekstensi kepala
6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi
luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran
paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan
diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.
Gambar 3.12 Rotasi eksterna
7. Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul
dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
Gambar 3.13 Kelahiran bahu
depan
Gambar 3.14 Kelahiran bahu
belakang
Bayi dengan Persentasi Sungsang
Gambar 1:
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan. Diameter
bitrochanteric bokong masuk panggul pada diameter
tranversal panggul ibu. Pada saat dilatasi servik lengkap.
bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul.
Gambar 2 :
Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan
bokong mengalami PPD sehingga diameter bitrochanterica berada pada diameter
anteroposterior pintu bawah panggul.
Gambar 3 :
Bokong depan nampak di vulva. Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP. Terjadi
laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan
melewati PAP. Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan
perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan
pertolongan persalinan
Gambar 4 :
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada diameter tranversa PAP .
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas.
Gambar 5 :
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami
PPD sehingga diameter bis-achromial menempati
diameter anteroposterior PBP. Secara serempak,
bokong berputar keanterior sejauh 900 (restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP
11
dengan sutura sagitalis berada pada diameter tranversalis PAP. Desensus kedalam pelvis
terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Gambar 6 : Bahu depan lahir dari belakang
Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar 7 :
Anak dibiarkan tergantung beberapa saat
didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah
suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala
(bukan mendorong fundus uteri). Bila tengkuk
anak sudah terlihat, penolong persalinan
memegang kaki anak dan melakukan gerakan
melingkar keatas.
Manuver ini menggunakan referensi tepi
bawah sacrum, menarik kepala anak kebawah
dan memutar melalui PBP sehingga dagu,
hidung dan dahi nampak dan lahir didepan
vulva.
12
Tehnik Pertolongan Sungsang Spontan Pervaginam (Spontan Bracht )
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5
cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase
cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin
dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian
belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu (
gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada
pinggang janin (gambar 2)
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak
mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan
sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-
dahi dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan
lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada
persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
13
Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht
Obstetric manoeuvres for breech delivery:
Maternal expulsion delivers the frank breech from the lower birth canal, while the contractile forces of the uterus maintain flexion of the fetal head.
14
Inappropriate traction on the breech at this point may lead to extension of the fetal head, or entrapment of an arm behind the head (nuchal arm).
After spontaneous expulsion of the breech to the umbilicus, the obstetrician delivers the extended legs. The fingers splint the thigh, while flexing and abducting the hip.
Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.
Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.
15
Further maternal efforts deliver the fetal abdomen and the obstetrician gently hooks down a loop of umbilical cord, to avoid occlusion of the circulation. At this point in the delivery, the breech should hang downwards, while maternal efforts expel the infant until the lower border of the scapula is visible below the pubic arch. Gentle traction by the obstetrician ensures the back does not rotate posteriorly. For delivery of the shoulders and arms, the obstetricians thumbs overlie the sacrum with the fingers around the iliac crests, so that the hands cradle the fetal pelvis.
If the fetal arms have not become extended, the obstetrician passes the index and middle fingers over the shoulder, and sweeps the left arm medially across the chest, thus delivering it.
If the fetal arms have extended, the obstetrician applies Lovset's manoeuvre. Lateral flexion of the fetus is exaggerated to enable descent of the posterior shoulder below the sacral promontory.
Lovset's manoeuvre. (Continued). The obstetrician then rotates the body with the back uppermost, 180 degrees. (b) The posterior shoulder has been rotated anteriorly, and lies beneath the symphysis. The obstetrician hooks the arm downwards, then rotates the body back 180 degrees, to deliver the other arm in the same manner.
16
Gentle elevation of the fetal trunk allows the obstetrician access to the fetal airway. The obstetrician must avoid over-extension, because of the risk of fetal cervical injury, with hyperextension of the fetal head.
Application of Piper's forceps to the fetal head, the preferred method of delivering the head.
When Piper's forceps have been applied, the fetal trunk, wrapped in a 'breech towel', is supported by one hand, while the other exerts gentle traction on the forceps in the direction of the pelvic axis (arrow).
While an assistant supports the fetal trunk, avoiding hyperextension, the obstetrician kneels, to facilitate application of the forceps, and subsequent traction in the axis of the pelvis.
17
The Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre, although not as desirable as Piper's forceps, can prove useful when events progress rapidly, and the obstetrician has inadequate time to apply forceps. The fetal trunk lies astride the obstetrician's forearm, and the obstetrician's middle finger, placed in the fetal mouth, gently flexes the head. The upper hand on the fetal back enables gentle downward and backward traction, while the middle finger of the upper hand pushes upwards on the occiput, encouraging flexion of the head, to avoid damage to the fetal cervical spine.
Ekstraksi sungsang parsial
Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena
rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada
kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh
menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga
panggul dan tali pusat akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak
harus dilahirkan dalam kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini,
untuk melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid . Ekstraksi
disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh karena itu, untuk
melahirkan lengan depan sedangkan bahu terhenti di pintu bawah panggul, dilakukan
cara Muller yaitu melahirkan lengan depan terlebih dahulu, kemudian lengan
belakang. Sedangkan apabila bahu masih tinggi, lengan dilahirkan dengan cara klasik
dengan melahirkan tangan belakang terlebih dahulu. Sedangkan untuk melahirkan
kepala anak, tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam memutar
dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis. Kemudian badan
anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut,
hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.(1,3)
Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de Lee yaitu dipasang
spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan
mulut anak bebas dan dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.
Persalinan Bahu dan Lengan
18
Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam
1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong
berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior
superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha
(gambar 3) .
2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara
berikut:
1. Lovset.
2. Klasik.
3. Müller.
1. Persalinan bahu dengan cara lovset.
Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum
jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang
akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :
Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu
panggul)
19
Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang
dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah
dibandingkan posisi bahu anterior
Tehnik :
Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang
berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan
20
Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu
belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan persalinan bahu dengan cara lovset :
1. Tehnik sederhana.
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
2. Persalinan bahu dengan cara klasik
Disebut pula sebagai tehnik deventer.
Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah
simfisis.
Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah
belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian
melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis
21
Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara klasik
1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada
diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan
gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan
kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan
“mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan
traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada
punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka
lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:
1. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan
sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
2. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan
menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada
no 2
22
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
3. Persalinan bahu dengan cara mueller
Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ;
disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu
dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan
telunjuk jari tangan kiri penolong)
Tehnik pertolongan persalinan bahu cara mueller:
1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin
sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan
dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah
tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir
23
dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset
pada gambar 10)
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu
jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.
Melahirkan Lengan Menunjuk (Nuchal Arm)
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan
anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan
dirubah menjadi didepan dada.
Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)
1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada
dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher
sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara klasik.
24
Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan
Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)
Gambar 14 Menurunkan lengan anak
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :
25
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang
tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara
jari-jari lain dipunggung janin.
Melahirkan Lengan Menjungkit
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan
sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan
terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara lovset.
Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang
secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan
tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.
Persalinan Kepala “After Coming Head”
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan
berbagai cara :
1. Cara Mouriceau
2. Cara Prague Terbalik
1. Cara Mouriceau (Viet – Smellie)
26
Gambar 16 Tehnik Mouriceau
Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah
dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa
canina.
1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk
mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
2. Cara Prague Terbalik
27
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap
simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas
telapak tangan tersebut.
Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil
melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
Ekstraksi sungsang totalis
Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada
ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini
dilakukan dengan cara tangan penolong dimasukkan lewat vagina untuk memegang
kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hati-hati melalui vulva. Episiotomi harus
dilakukan kecuali bila perineum cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat,
kemudian dilakukan traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa
keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan
akhirnya belakang kepala pada komisura posterior. .(1,3)
Jenis ekstraksi total :
1. Ekstraksi bokong
2. Ekstraksi kaki
28
Ekstraksi Bokong
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada
didasar panggul.
Tehnik :
1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan
lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. sDengan jari tersebut, lipat
paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong
mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan
traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus
pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara
serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan
janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong
parsialis.
Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
29
Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan
kedua tangan seperti terlihat pada gambar.
Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong
Ekstraksi Kaki
1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil
anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain
membuka labia.
2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal
paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi
dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin
untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)
4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III
dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)
30
Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa
poplitea
Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki
janin
31
Gambar 23 c, d , e
Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang
(maneuver Pinard)
1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu
jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain
didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah
pada kaki sampai pangkal paha lahir
2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari
dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha.
32
Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter
depan lahir ( gambar 24)
3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan
trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)
4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi
curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta
kepala seperti yang sudah dijelaskan.
33
Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki
anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak
; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .
Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul
janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula
terlihat.
34
Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan
Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang
diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.
35
Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu
belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan
melahirkan lengan belakang.
36
Indikasi Sectio Caesar
Indikasi Sectio Caesar
American Collage of Obstetricians and Gynecologist (2008) menyarankan bahwa kematangan paru janin harus dipastikan dahulu sebelum pelahiran yang dijadwalkan pada usia kehamilan kurang dari 39 minggu.
Indiasi Pelahiran Caesar dari Maternal-Fetal Medicine Unit Network
Pelahiran Caesar (%)
Primer
Distosia
Denyut jantung janin tidak stabil
Presentasi abnormal
Lain-lain
Percobaan forceps atau vakum
gagal
21.798
8.122 (37)
5.404 (25)
4.321 (20)
3.323 (15)
628 (3)
Ulang
Tidak ada percobaan VBAC
VBAC gagal
Percobaan forceps atau vakum
gagal
15.312
12.565 (82)
2.687 (17)
60 (0,4)
*Data ditunjukkan dalam angka (%)
VBAC = vaginal birth after caesarn
37
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, Gary. F. 2010. Williams Obstetry. Edisi 23 Cetakan Pertama. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Wiknjosastro, H., 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Ketiga, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
Widjanarko, Bambang. 2012. Kehamilan Kembar .Jakarta: Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
38