pq059a
DESCRIPTION
fgfdfTRANSCRIPT
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Collective Number: EP02-S14LL0059A-P11
Pekerjaan:PENGADAAN & PENGOLAHAN CITRA SATELIT
RESOLUSI TINGGI UNTUK MENDUKUNGPENGEMBANGAN WILAYAH KERJA PT PERTAMINA EP
PT PERTAMINA EP
2 / 26
DAFTAR ISI1. PENDAHULUAN
2. PENJELASAN UMUM
3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN
4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRA-KUALIFIKASI
5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI
LAMPIRAN - LAMPIRANLampiran 1 : FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN
Lampiran 3 (PQ-001) : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Lampiran 4 (PQ-002) : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET
DAN KEMAMPUAN DASAR
Lampiran 5 : PERNYATAAN - PERNYATAAN MANDATORY
3 / 26
1 PENDAHULUAN1.1 Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas,
PERTAMINA EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan :PENGADAAN & PENGOLAHAN CITRA SATELIT RESOLUSI TINGGI UNTUKMENDUKUNG PENGEMBANGAN WILAYAH KERJA PT PERTAMINA EP
1.2 Memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat dukungan /supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan pekerjaanPENGADAAN & PENGOLAHAN CITRA SATELIT RESOLUSI TINGGI UNTUKMENDUKUNG PENGEMBANGAN WILAYAH KERJA PT PERTAMINA EP, untukmendukung kelancaran operasi pekerjaan.
1.3 PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalamnegeri dengan kualifikasi Perusahaan / Koperasi Usaha Menengah, mempunyai kredibilitasdan kompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratkan serta berpengalaman, makacalon mitra kerja yang diinginkan harus memiliki pengalaman perusahan yang sesuai denganbidang/sub bidang C.00.22, JASA LAINNYA / Pekerjaan jasa lain-lain dalam kurun waktu 7(tujuh) tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional, administrasi,kemampuan teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalaman tertentu, sumberdaya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkanketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
1.4 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat denganPERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama 590 Hari Kalender.
1.5 Penilaian kualifikasi dimaksudkan untuk mengetahui kemampuan Penyedia Barang/Jasadalam bidang administrasi, teknis, sumber daya manusia, K3LL, dan finansial. Dokumenkualifikasi dibuat sesuai dengan lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.
1.6 Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa untuk menyeleksi awalPenyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta Pelelangan (selanjutnya disebutcalon peserta), dengan cara calon peserta diharuskan melengkapi semua persyaratan yangakan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap calonpeserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari ' dengan seksama.
1.7 Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada PanitiaPengadaan Barang dan Jasa sehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tidak lulusprakualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta.
1.8 Pelaksanaan Pengadaan in i merujuk pada Pedoman Tata Ker ja Nomor007-REVISI-II/PTK/I/2011 dari Satuan Kerja Sementara Pelaksana Kegiatan Usaha HuluMinyak dan Gas Bumi.
1.9 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat denganPERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama 590 Hari Kalender.
2 PENJELASAN UMUMJasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan untuk mendukung keberhasilan kegiatanoperasional di wilayah PT PERTAMINA EP. Pelaksanaan PERJANJIAN berbasis "PO"berdasar Tarif Harga Satuan. Lokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT. PERTAMINAEP.
3 DASAR HUKUM PROSES PENGADAANDasar hukum yang digunakan dalam pengadaan ini adalah:
Pedoman Tata Kerja Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/2011, tentang Pedoman Pengelolaana.
4 / 26
Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama.Pedoman Tata Kerja Nomor 35/PTK/III/2006, tentang Pengelolaan Keselamatan,b.Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor.Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA EP No.c.A-003/EP5000/2009-S0.
4 TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFKASI4.1 Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan, di
industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalamkurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagaianggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.
4.2 Apabila calon peserta adalah konsorsium maka harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:Wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang1.dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notarisyang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia, yang memuat antara lain persentasekepemilikan/kepesertaan dalam pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak, sertaperusahaan yang mewakili kemitraan Konsorsium (lead firm) tersebut serta harusmemenuhi ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yangberlaku di wilayah Republik Indonesia.Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu anggota Konsorsium harus memilikisurat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumenpenilaian kualifikasi.Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan DalamNegeri dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing.Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam2.konsorsium tersebut dan atas nama konsorsium, bertanggungjawab penuh ataspelaksanaan pekerjaan.Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan3.berubah. Apabila terjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yangbersangkutan dinyatakan 'Gugur'.Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satu4.perusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atauberdiri sendiri untuk mengikuti prakualifikasi ini.Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan verifikasi, klarifikasi danmenentukan keikutsertaan calon peserta baik berdiri sendiri ataupun dalam bentukkonsorsium.
4.3 Perhitungan Kemampuan Calon Peserta Pelelangan :Kemampuan Dasar (KD) ditentukan berdasarkan nilai pengalaman perusahaan tertinggi1.atau rata-rata per tahun (untuk masa kontrak lebih dari 1 tahun) sesuai dengan subbidang yang disyaratkan yang pernah dikerjakan di dalam negeri (Indonesia).Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk masa kontrak maksimum 1 (satu) tahun dalam2.kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir atau;Apabila masa kontrak lebih dari 1 (satu) tahun, Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untukkumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontraklebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
4.4 Calon peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta lainnya.Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusanperusahaan-perusahaan calon peserta oleh orang yang sama atau bukti-bukti lain denganindikasi kuat memiliki hubungan istimewa.
5 / 26
4.5 Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi, calon peserta harus melampirkan persyaratanadministrasi dan teknis sebagai berikut :
Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1)1.Bentuk dokumen sesuai keterangan pada lampiranSurat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang2.dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapanNotaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon pesertakonsorsium).Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang3.berwenang yang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasaperdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasakonstruksi, peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) sertasertifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasioleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional.Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang4.telah disahkan / disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.Copy Neraca Perusahaan minimal 2 (dua) Tahun terakhir , kecuali perusahaan yang5.baru berdiri kurang dari satu tahun cukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhirdisertai Laporan Keuangan Perusahaan, dan kualifikasi Perusahaan yang dibutuhkanadalah MenengahTelah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti6.pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporanbulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771Tahun 2012, kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baikuntuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya);Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik7.Indonesia, khusus untuk semua pengadaan dengan golongan usaha besar.Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang8.masih berlaku.Surat Pernyataan-Pernyataan dalam rangka mengikuti Prakualifikasi dengan bentuk dan9.poin-poin pernyataan sesuai dengan Lampiran 2 dan Surat Pernyataan Mandatorydengan bentuk sesuai dengan Lampiran 3Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam10.melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 (Pernyataan-PernyataanMandatory), serta form isian HSE dengan lampiran HSE manajemen kontraktor dan atausertifikat HSE (Khusus untuk pengadaan jasa resiko tinggi).LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI11.Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN12.PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (Jasa Lainnya) (Kusus pengadaan Barang / JasaPemborongan / Jasa Lainnya dengan kualifikasi Usaha Besar) berikut copy dokumenkontrak/PO pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkan nilaipengalaman tertinggi pekerjaan), pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan subbidang pekerjaan pada paket pengadaan, yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7(tujuh) tahun terakhir, berupa : Nilai Kontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyektunggal atau pengadaan barang/jasa dengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas)bulan atau Kumpulan Nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januarisampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasadengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan.Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa dengan paket pengadaan sejenis /13.terkait citra satelit resolusi tinggi di industri perminyakan maupun di luar industriperminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baiksebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota konsorsium ataupun sebagai subkontraktor, dibuktikan dengan melampirkan PO/Kontrak & Berita Acara Penyelesaian
6 / 26
Pekerjaan dan/atau memiliki sertifikasi dari asosiasi terkait dengan klasifikasi dankualifikasi di industri migas.Referensi Bank dari Bank BUMN.14.Referensi Bank dari Bank BUMN / BUMD.Lisensi Keagenan/Penunjukan Reseller15.Melampirkan surat penunjukan lisensi keagenan/penunjukan reseller dari AuthorizedDistributor Indonesia terkait citra satelit resolusi tinggi.Memiliki pengalaman pekerjaan sejenis dengan Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt)16.minimal sebesar US$ 52,000.00 (Lima Puluh Dua Ribu Dollar Amerika), gunamenghitung Kemampuan Dasar (KD), dilengkapi dengan Copy Kontrak/PO dan BeritaAcara Penyelesaian Pekerjaan.
Catatan:SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIBDISAMPAIKAN DALAM BENTUK "SOFT COPY" (PDF File), sedangkan Surat-Surat Asliyang ditandatangani oleh Direktur / Pejabat Tertinggi Perusahaan selain soft copyWAJIB DISAMPAIKAN JUGA ASLINYA. Penyimpanan dalam bentuk soft copy dibuatdalam folder terpisah sesuai dengan nomor persyaratan yang disimpan padaCompact Disc (CD) atau USB flashdisk.Bagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulusprakualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalamkurun waktu 6 (enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada poin 4.5,sub poin 1, 2, 3, 4, 11, 12, 15, 16 dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan,mengikuti ketentuan dan persyaratan prakualifikasi pelelangan;
4.6 Dokumen-dokumen prakualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Pengadaan Barang danJasa agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam aktenotaris atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkanbahwa calon peserta telah memahami dan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yangdisampaikan.
4.7 Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa beralamat di:PT. Pertamina EPLoket SCM Service Center Lantai 21 - Menara Standard Chartered - PT PERTAMINA EP
4.8 Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui https://eproc.pertamina.com pada hari danwaktu / jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan.
4.9 Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengansemua persyaratan yang diminta adalah pada hari Selasa, 01 April 2014 pukul 15.00 WIB,yang disampaikan melalui alamat Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa tersebutdi atas. calon peserta yang memasukan dokumennya melewati batas waktu tersebutdinyatakan tidak diterima.
4.10 Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) softcopy, dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atasamplop dicantumkan tulisan "DOKUMEN PRAKUALIFIKASI", yang dialamatkan : KEPADA:Panitia Pengadaan Barang dan JasaPT. Pertamina EPEP02-S14LL0059A-P11PENGADAAN & PENGOLAHAN CITRA SATELIT RESOLUSI TINGGI UNTUK
7 / 26
MENDUKUNG PENGEMBANGAN WILAYAH KERJA PT PERTAMINA EPLoket SCM Service Center Lantai 21 - Menara Standard Chartered - PT PERTAMINA EP
5 TATA CARA PRA-KUALIFIKASIDokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasimenggunakan "Sistim Gugur" berdasarkan tatacara sebagai berikut :
Kelengkapan dokumen administrasia.Dokumen Administrasi harus disampaikan dengan lengkap, namun bilamana adakekurangan, calon peserta diberikan kesempatan untuk melengkapi dan klarifikasi palinglambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan dari PanitiaPengadaan Barang dan Jasa. Jika sampai batas waktu yang diberikan belum dapatmelengkapi kekurangan dokumen, maka calon peserta dinyatakan Gugur.Pernyataan mandatoryb.Calon peserta diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan mandatory sepertitercantum dalam lampiran 3. Pertanyaan-pertanyaan ini dimaksudkan sebagai konfirmasilanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan ini.Jawaban-jawaban calon peserta harus didukung dengan data dan dokumen-dokumenyang sah dan benar. Dalam hal Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memerlukankeabsahan data yang disampaikan calon peserta maka Panitia Pengadaan Barang danJasa berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut dan apabila terbukti data yangdiberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan 'Gugur'.
c Calon peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan Barang danJasa berhak mengambil Dokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan Barangdan Jasa . Kepada setiap calon peserta pada saat pengambilan Dokumen Pengadaandikenakan biaya sebesar Rp. 250.000,00 (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) yangdisetorkan / transfer melalui Mandiri cabang Juanda, Jakarta, A/N. PT PERTAMINA EP :PTEP-MDR-PST/ALL/BR , No. Rekening 119-0004432744.
Jakarta, 25 Maret 2014Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa E. Dwinursito
8 / 26
INDEX DATA PERUSAHAANSurat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1)1.Bentuk dokumen sesuai keterangan pada lampiranSurat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan)2.berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memilikiwilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium).Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang3.berwenang yang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasaperdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasakonstruksi, peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifikatbadan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh LembagaPengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional.Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah4.disahkan / disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.Copy Neraca Perusahaan minimal 2 (dua) Tahun terakhir , kecuali perusahaan yang baru5.berdiri kurang dari satu tahun cukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertaiLaporan Keuangan Perusahaan, dan kualifikasi Perusahaan yang dibutuhkan adalahMenengahTelah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan6.PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3(tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2012, kecualiperusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupunkonsorsium dan anggotanya);Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik Indonesia,7.khusus untuk semua pengadaan dengan golongan usaha besar.Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang masih8.berlaku.Surat Pernyataan-Pernyataan dalam rangka mengikuti Prakualifikasi dengan bentuk dan9.poin-poin pernyataan sesuai dengan Lampiran 2 dan Surat Pernyataan Mandatory denganbentuk sesuai dengan Lampiran 3Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam10.melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 (Pernyataan-PernyataanMandatory), serta form isian HSE dengan lampiran HSE manajemen kontraktor dan atausertifikat HSE (Khusus untuk pengadaan jasa resiko tinggi).LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI11.Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN12.PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (Jasa Lainnya) (Kusus pengadaan Barang / JasaPemborongan / Jasa Lainnya dengan kualifikasi Usaha Besar) berikut copy dokumenkontrak/PO pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkan nilaipengalaman tertinggi pekerjaan, pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan sub bidangpekerjaan pada paket pengadaan, yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahunterakhir, berupa : Nilai Kontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyek tunggal ataupengadaan barang/jasa dengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atauKumpulan Nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari12 (dua belas) bulan.Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa dengan paket pengadaan sejenis / terkait13.citra satelit resolusi tinggi di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, palingtidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utamamaupun sebagai anggota konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor, dibuktikan denganmelampirkan PO/Kontrak & Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan/atau memiliki sertifikasidari asosiasi terkait dengan klasifikasi dan kualifikasi di industri migas.Referensi Bank dari Bank BUMN.14.
9 / 26
Referensi Bank dari Bank BUMN / BUMD.Lisensi Keagenan/Penunjukan Reseller15.Melampirkan surat penunjukan lisensi keagenan/penunjukan reseller dari AuthorizedDistributor Indonesia terkait citra satelit resolusi tinggi.Memiliki pengalaman pekerjaan sejenis dengan Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) minimal16.sebesar US$ 52,000.00 (Lima Puluh Dua Ribu Dollar Amerika), guna menghitung KemampuanDasar (KD), dilengkapi dengan Copy Kontrak/PO dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan.
Catatan:SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIB DISAMPAIKANDALAM BENTUK "SOFT COPY" (PDF File), sedangkan Surat-Surat Asli yangditandatangani oleh Direktur / Pejabat Tertinggi Perusahaan selain soft copy WAJIBDISAMPAIKAN JUGA ASLINYA. Penyimpanan dalam bentuk soft copy dibuat dalam folderterpisah sesuai dengan nomor persyaratan yang disimpan pada Compact Disc (CD) atauUSB flashdisk.Bagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulusprakualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurunwaktu 6 (enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada poin 4.5, sub poin 1, 2,3, 4, 11, 12, 15, 16 dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuandan persyaratan prakualifikasi pelelangan;
10 / 26
LAMPIRAN 1
[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]
SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
[Tempat, tanggal]No. [nomor surat]
Perihal :Prakualifikasi Pelelangan[.. JUDUL LELANG ..]
Kepada :Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagaicalon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen PrakualifikasiCollective Number EP02-S14LL0059A-P11, yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barangdan Jasa.
Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan[.. JUDUL LELANG ..](Collective Number EP02-S14LL0059A-P11)
Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalamanperusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi yang telah kami isisesuai dengan persyaratan yang diminta. Kusus dokumen yang memuat data perusahaandisampaikan dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set copy. Dokumenlain disampaikan dalam bentuk softcopy dengan format PDF. Kami menjamin kondisi file(kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia)
Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kamibersedia untuk diklarifikasi.
Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya,dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasilevaluasi tersebut.
Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab sertamengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(Nama perusahaan)meterai Rp. 6.000,-
(Tanda tangan)(Nama jelas/jabatan/cap perusahaan)
11 / 26
LAMPIRAN 2
[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]
SURAT PERNYATAAN-PERNYATAAN
[Tempat, tanggal]No. [Nomor surat]
Perihal : Surat Pernyataan[.. JUDUL LELANG ..]
Kepada : Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan[Nama Perusahaan];
Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di , untukpekerjaan[.. JUDUL LELANG ..] (Collective Number EP02-S14LL0059A-P11)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :1 Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan;2 Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut;3 Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;4 Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang
menjalani sanksi pidana;5 Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan
bersengketa yang melibatkan SKKMigas, PERTAMINA dan afiliasinya;6 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran
TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 20,00%7 Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik
dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya,
Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kamibersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINAEP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutanhukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.
Tempat, tanggal, bulan, tahun(Nama perusahaan)meterai Rp. 6.000,-
(Tanda tangan)(Nama jelas/jabatan/cap perusahaan)
12 / 26
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN MANDATORY
Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon pesertayang akan berpartisipasi dalam pekerjaan/proyek ini.
Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan 'Tidak', maka calon pesertadinyatakan 'Gugur' dan apabila dijawab dengan 'Ya' maka calon peserta harus menyampaikanpenjelasan dan bukti pendukung yang dapat dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan danbukti pendukung tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka calon peserta dinyatakan 'Gugur'.
Calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukkanhal-hal yang diminta saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun calon pesertaharus dapat menunjukkan aslinya jika diminta oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa.
Dalam hal Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memerlukan keabsahan data yang disampaikanmaka Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebuttermasuk pemeriksaan fisiknya dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calonpeserta dinyatakan 'Gugur'.
1 Apakah Perusahaan saudara atau Pimpinan Konsorsium telah memiliki pengalaman sebagaiKontraktor Utama pada pekerjaan/proyek sesuai dengan bidang/sub : C.00.22, JASALAINNYA / Pekerjaan jasa lain-lain dengan gabungan nilai satu paket kontrak tertinggi atauuntuk gabungan kumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januarisampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa denganmasa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir,minimum sebesar USD ................................... (tanpa PPN). Ya TidakBila Ya harap isi data sebagai berikut- No. Kontrak :- Judul Kontrak :- Nilai Kontrak :- Masa Kontrak :- Lingkup Kerja Pokok :- Pemilik Proyek :- Alamat :- Contact Person :DSt. Data-data di atas adalah yang dihitung sebagai Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untukcalon peserta pelelangan Non Konsorsium atau Konsorsium. Harap dilampirkan copy kontrakdan berita acara penyelesaian pekerjaan.Pengalaman tersebut di atas harus dimiliki oleh Perusahaan atau Pimpinan konsorsiumcalon peserta pelelangan, untuk lingkup pekerjaan di atas.
2 Apakah Perusahaan Saudara dan (termasuk) anggota-angota konsorsium memilikiKebijakan dalam bidang HSE serta para pimpinannya terlibat langsung dalam manajemenHSE ? Ya TidakBila 'YA' harap pimpinan konsorsium dan anggota-anggota konsorsium melampirkandokumen pendukung berupa :Sertifikat Lulus Prakualifikasi HSE PT PERTAMINA EP atau keterangan lulus prakualifikasipelelangan yang masih berlaku.
Copy Kebijakan dan Sistem Manajemen HSE perusahaan1.Copy Organisasi HSE di perusahaan Saudara dan uraian tanggungjawabnya.2.Sebagai kelengkapan organisasi HSE di atas, harap melampirkan :
Data Personil HSE sesuai Organisasi HSE, dilengkapi Curriculum Vitae (CV) dan1.Perjanjian Kerja Personil tesebut dengan Perusahaan, dan
13 / 26
Sertifikat-sertifikat yang dimiliki personil HSE dan Perusahaan, sesuai aspek HSE.2.Copy prosedur penanganan bahaya dan dampaknya (bahan kimia, kebisingan, radiasi,3.limbah) serta program Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)Copy Buku Panduan HSE dalam melaksanakan kegiatan operasional perusahaan yang4.berkaitan dengan pengawasan, perawatan dan penanganan peralatan, pekerjaankonstruksi maupun personil.Copy panduan dalam pemantauan kinerja serta copy Catatan insiden, prosedur5.investigasi dan Kinerja HSE perusahaan selama 5 (lima) tahun terakhir. Lampirkan jugacopy salah satu laporan investigasi.Copy prosedur dan jadwal Audit HSE.6.Copy Prosedur Tanggap Darurat7.
14 / 26
LAMPIRAN 4 (PQ-001)
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pengumuman Pelelangan Collective Number EP02-S14LL0059A-P11Pengadaan : ISI NAMA PEKERJAAN ------------------------------------Proyek/Unit Kerja :Kontraktor KKS :PT PERTAMINA EP
Yang bertandatangan di bawah ini:Nama :Jabatan :
Bertindak untuk dan atas [nama PT/KOPERASI] :Alamat :Telepon /Fax
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
..............................................(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor aktependirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya).
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasanpengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitandengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:A. Data AdministrasiA1. Umum
1 Nama
2 Status
3 Alamat
No. Telepon
No. Fax
4 Alamat (diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat)
No. Telepon
No. Fax
15 / 26
A2. Ijin Usaha1 Jenis Usaha
2 Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 Masa Berlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 Instansi pemberi ijinusaha
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1 Akte pendiriran
PT/Perusahaan
Alamat
No. Telepon
No. Fax
2 Akte perubahan terakhir
Alamat (diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat)
No. Telepon
No. Fax
A4. Pengurus Komisaris (untuk PT):No Nama No KTP Jabatan dalam perusahaan
1
2
3
Direksi/Penanggungjawa/Pengurus Perusahaan:No Nama No KTP Jabatan dalam perusahaan
1
2
3
B. Data KeuanganB1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama Warga Negara Indonesia/Asing % Saham
1
2
3
4
5
16 / 26
B1. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal........Bulan........Tahun........AKTIFA PASIFA
I
II
III
Aktifa Lancar - Khas- Bank- Piutang- Persediaan Barang- Pekerjaan Dalam ProsesJumlah (a)
Aktifa Tetap- Peralatan dan mesin- Inventaris- Gedung-gedungJumlah (a)
Aktifa Lain (c)
IV
V
VI
Utang Jangka Pendek- Utang dagang- Utang pajak- Utang lainnyaJumlah (d)
Utang jangka panjang (e)
Kekayaan bersih(a+b+c) - (d+e)
Jumlah Jumlah
*)Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp/USD ...................Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp/USD...................
Jumlah : Rp/USD...................
......................, tanggal...................PT/KoperasiDirektur Utama /PenanggungjawabPerusahaanmeterai Rp 6.000,0
Nama Jelas.
B3. Pajak1 Nomor Pokok Wajib Pajak
2 Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir
3 Nomor/Tanggal Laporan bulanan Pph / PPN tiga bulan terakhir
17 / 26
4. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)
No Nama JumlahKapasistas
/ Outputsaat ini
MerkdanTipe
TahunPembuatan
KondisiBaik/Rusak
LokasiSekarang
BuktiKepemilikan
1
2
..
..
Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
5. Data Pengalaman Perusahaan di bidang/ sub bidang yang sesuai
NoNamaPaket
Pekerjaan
Bidang/SubBidang
Lokasi
Pemberi Tugas/Penggunaan
JasaKontrak
Tanggal SelesaiMenurut
NamaAlamat/Telepon
Nomor/Tanggal
Nilai Kontrak
BeritaAcaraSerahTerima
1
2
..
..
Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)
NoNamaPaket
Pekerjaan
Bidang/SubBidang
Lokasi
Pemberi Tugas/Penggunaan
JasaKontrak
Tanggal SelesaiMenurut
NamaAlamat/Telepon
Nomor/Tanggal
Nilai Kontrak
BeritaAcaraSerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18 / 26
6. Modal Kerja (jika dipersyaratkan dalam pengumuman lelang) Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Bank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nilai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar danada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan daftarhitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidanasesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
....................., [Tahun]PT/CV/Koperasi .......................
(Nama Jelas)
19 / 26
LAMPIRAN 5 (PQ-002)
TATACARA PERHITUNGANKEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN
KEMAMPUAN DASAR
Penetapan Kemampuan Dasar (KD) menggunakan rumusan berikut: KD = 5 NPtDimana:
NPt=Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7tahun terakhir.Untuk nilai pekerjaan yang lebih dari 2 tahun, dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaansekarang dengan menggunakan perhitungan "Present Value".
2. NILAI KONVERSI PENGALAMAN PEKERJAAN Pengalaman pekerjaan dapat dilakukan konversi dengan menggunakan rumus berikut:
a NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurunwaktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
b Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan"present value" menggunakan perhitungan sebagai berikut : NPs = NPo x Npo / IsDimana:
NPs = Nilai pekerjaan sekarangNPo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) pada saat penyerahan
pertama/professional hand over (PHO)Io = Indeks Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan PHO.Is = Indeks BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (bila belum ada dapat dihitung
dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya).Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang sesuai.Indeks yang digunakan dicantumkan didalam dokumen kualifikasi.
20 / 26
LAMPIRAN 6 (HSE)
Form Isian HSENama Perusahaan :Nama Pekerjaan :
Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen
1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinana) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE?
Lampirkan buktib) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?
Lampirkan buktic) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah HSE?
Lampirkan bukti
Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi
2.1. Kebijakan dan Dokumen HSEa) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE?
Ya TidakJika Ya, lampirkan.
b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalamorganisasi Anda?Lampirkan bagan organisasi
c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakanHSE yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannyabekerja?
2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawana) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan
kebijakan HSE kepada semua karyawan Anda.b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan HSE?Lampirkan bukti/prosedur
Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi
3.1. Organisasi-Komitmen dan Komunikasia) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan dan
pemantauan?Lampirkan bukti
b) Apakah Anda punya organisasi HSE? Ya TidakKalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.
c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSEsecara efektif?Lampirkan bagan organisasi
d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE?Lampirkan bukti/prosedur
3.2. Kemampuan & Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSEApakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
21 / 26
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuaitanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai denganpersyaratan-persyaratan HSE? Ya TidakJika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umuma) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan
mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agarpengetahuan tersebut selalu up to date ?Lampirkan bukti/prosedur
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawanmempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agarpengetahuan tersebut selalu up to date?Lampirkan bukti/prosedur
c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan,termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda?Lampirkan bukti/prosedur
d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dankaryawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenaibahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah Anda berikanuntuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratanperusahaan?Lampirkan bukti/prosedur
e) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuanHSE karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikanrincian materi pelatihan.Lampirkan bukti/prosedur
3.4. Pelatihan Khususa) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan
khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar danrincian dari pelatihan yang diberikan.Lampirkan bukti
b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia ataubahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?Lampirkan bukti/prosedur
3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE-Pelatihan TambahanApakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untukmemberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar? Ya TidakFormat kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda?Jelaskan dan Lampirkan bukti
3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Laina) Bagaimana Anda menilai :
Kemampuan HSECatatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak?Lampirkan prosedur
b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?Lampirkan bukti
22 / 26
c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?- Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.- Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.- Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.- Rencana berhubungan dengan subkontraktor? kalau ada?Lampirkan bukti/prosedur
d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.
3.7. Standara) Apakah Anda memiliki Standard HSE?
Lampirkan bukti/prosedurb) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan?
Lampirkan bukti/prosedurc) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang mungkin
berlaku bagi aktivitas Anda?Lampirkan bukti/prosedur
d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar HSE?Lampirkan bukti/prosedur
Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Penanganan Bahaya dan PengaruhTeknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai,mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak?Lampirkan bukti/prosedur
4.2. Paparan terhadap PekerjaSistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atauunsur-unsur fisik?Lampirkan bukti/prosedur
4.3. Penanganan Bahaya yang PotensialBagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul sepertibahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka?Lampirkan bukti/prosedur
4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective
equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untukkegiatan-kegiatan khusus?Lampirkan bukti/prosedur
b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE)yang sesuai untuk karyawan Anda?Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini.
c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE? Jelaskanmateri pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.Lampirkan bukti/prosedur
d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga?Lampirkan bukti/prosedur
4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?
Lampirkan bukti/prosedur
23 / 26
b) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang
melebihi USD$ 1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim kepemerintah.
d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur
e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan
berbahaya lainnya? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur
g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahanberbahaya lainnya? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur
h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana
dengan pengalamannya?Lampirkan bukti
4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri?
Ya TidakKalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?Lampirkan bukti/prosedur
b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahayadi tempat kerja? Jelaskan proses ini.Lampirkan bukti/prosedur
c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akanAnda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya.Lampirkan bukti/prosedur
d) Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalamorganisasi Anda? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawandan pengujian acak?Lampirkan bukti/prosedur
Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5.1. Buku panduan HSE dan OperasiApakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yangsesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturankeselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alatpengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian? Ya TidakJika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan dilapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda?Lampirkan bukti/prosedur
24 / 26
5.2. Pengawasan dan Perawatan PeralatanBagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayahkerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuaituntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yangbaik?Lampirkan bukti/prosedur
5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan TransportasiPengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?Lampirkan bukti/prosedur
Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA
6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerjaa) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
HSE?Lampirkan bukti/prosedur
b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contohc) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan
temuan dari pengawasan dan pemantauannya kepada :1)Manajemen pusat Anda?2)Karyawan lapangan?Lampirkan bukti/prosedur
d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE? Pernah BelumLampirkan bukti
6.2. Program Keselamatana) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri?
Ya TidakJelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.Lampirkan bukti
b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman? Ya TidakJika iya, berikan rincian
6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yangbersifat HukumPernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangandalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan,badan yang berwenang dalam HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah undang-undang HSE selama lima tahun terakhir ini? Pernah BelumJika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya.
25 / 26
6.4. Catatan Kinerja HSEa) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan
kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir? Ya Tidak
b) Jumlah korbanc) Lost Time Injuriesd) Kasus kehilanganHari Kerjae) Kasus Tindakan Medisf) Restricted Work Day Casesg) Fatal Accident Rateh) Lost Time Injury Frequencyi) Total Recordable Incident Rate for each yearSertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilahdi atas dalam lembaran terpisah.
b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?Lampirkan bukti/prosedur
c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?Lampirkan bukti/prosedur
d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau? oleh siapa?Lampirkan bukti/prosedur
6.5. Investigasi dan Pelaporana) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden,
kejadian berbahaya atau penyakit di tempat kerja? Ya TidakJikas Ya lampirkan.
b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain,dikomunikasikan kepada karyawan Anda?Lampirkan bukti/prosedur
c) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur
d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir.
Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG
a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE Ya TidakLampirkan bukti
b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenaitindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?Lampirkan bukti/prosedur
c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit? Ya TidakBidang auditing mana yang dicakup?Lampirkan bukti/prosedur
26 / 26
d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan danmenindaklanjuti hasil audit?Lampirkan bukti/prosedur
Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)
Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat? Ya Tidak
Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat? Ya Tidak
Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat.Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaandarurat.
Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHAN
a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yangrelevan dengan industri, perdagangan, dan pemerintahan.Lampirkan bukti
b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan didalam tanggapan Anda terhadap kuesioner.Lampirkan