Evaluasi Aksis Hipotalamus-Hipofisis-Adrenalpada Pasien dengan Dermatitis Atopik

Oleh:Rina Purnamasari

012096006

Pembimbing:Dr. Hesti Wahyuningsih K., Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG

JUNI 2014

ABSTRAK

Latar Belakang:Sebagian besar penelitian pada dermatitis atopik (DA) telah memfokuskan pada peran patofisiologi sistem kekebalan tubuh pada DA, sedangkan peran sinyal endokrin pada patologi DA belum dieksplorasi. Penelitian akhir-akhir ini telah menunjukkan hubungan antara fungsi neuroendokrin dan kekebalan tubuh.

Tujuan:Tujuannya adalah untuk mengukur kadar kortisol basal serum dan kadar kortisol tersebut setelah tes stimulasi ACTH dosis rendah pada pasien dengan DA sebelum dan setelah pengobatan dengan kortikosteroid.

Metode:Tiga kelompok pasien dengan DA dievaluasi yaitu: “ringan”, “sedang”, dan “berat”. Kadar kortisol basal setelah tes stimulasi ACTH diukur sebelum dan setelah pengobatan dengan steroid topikal dan kemudian diamati bila ada aktivitas penyakit yang mengalami perbaikan sebesar 75% yang ditentukan dengan indeks SCORAD.

Hasil:Delapan belas pasien dari kelompok “berat” pada awalnya menunjukkan gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HHA) dengan kadar kortisol <250 nmol/L selama kunjungan pertama. Sebanyak 13 dari 18 pasien, aktivitas aksis HHA mereka kembali ketika kortisol basal diukur setelah menggunakan kortikosteroid topikal yang menghasilkan perbaikan 75%.

Kesimpulan:Aktivitas penyakit pada penggunaan kortikosteroid topikal berespon untuk kadar kortisol basal yang rendah pada pasien dengan DA “berat”.

PENDAHULUAN

Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit radang kulit yang ditandai dengan hiperaktivitas dari sistem imun humoral dengan onset pada masa bayi atau awal masa kanak-kanak.

Prevalensi saat ini diperkirakan 10-15% di sebagian besar dunia dengan insiden yang meningkat akhir-akhir ini.

Patogenesis DA adalah multifaktorial (libatkan faktor predisposisi, imunopatogenik dan provokasi).

Pasien dengan gangguan alergi variasi pada pola kortisolnya dalam kondisi alamiah, begitu pula respon diferensial kortisolnya terhadap stres

aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HHA) yang hiporeaktif secara patologis dengan meningkatnya kerentanan terhadap peradangan kronis.

Supresi aksis HHA telah diamati paska penggunaan kortikosteroid, baik topikal maupun sistemik dalam beberapa penelitian.

Efek samping sumber perhatian ahli dermatologis sejak saat kortikosteroid topikal digunakan sebagai terapi utama DA.

Namun, penelitian akhir-akhir ini: supresi aksis HHA (dinilai dari kadar kortisol basalnya) pada pasien dengan DA, berhubungan dengan aktivitas penyakit. Penyakit yang membaik setelah terapi intensif kortikosteroid topikal fungsi aksis HHA kembali pulih.

Tujuan penelitian:

Menyelidiki kadar kortisol serum basal pada pasien DA dengan tingkat penyakit “ringan”, “sedang”, dan “berat” selama eksaserbasi penyakit dan setelah pengobatan dengan steroid topikal.

Menyelidiki penyimpangan aksis HHA, jika ada yang mengakses dengan melakukan stimulasi ACTH pada pasien tersebut.

METODE Sampel: Didiagnosis DA 62 orang.

Kriteria Inklusi: usia 6 bulan sampai 16 tahun dengan diagnosis DA sesuai

kriteria Hanifin dan Rajka. tidak menggunakan kortikosteroid dalam 3 bulan terakhir

dalam bentuk apapun.

Kriteria Eksklusi: DA yang muncul bersama gangguan kulit serius, infeksi kulit

yang jelas secara klinis, asma bronkial, status imunokompromais, dan infeksi sistemik lain.

Minggu 02 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pkl. 08.00 Diukur

ACTH, 1 µg I.V.

Setelah 30 mnt Diukur

Setelah 60 mnt Diukur

Klasifikasi KeparahanPenyakit (SCORAD Index)Ada 75% perbaikan penyakit

(SCORAD Index)Tidak Ada 75% perbaikan penyakit

(SCORAD Index)

Diukur

ACTH, 1 µg I.V.

Setelah 30 mnt Diukur

Setelah 60 mnt Diukur

Minggu berikutnya: Ada75% perbaikan penyakit

Minggu ke-12: Tidak Ada75% perbaikan penyakit

Dieksklusi

Sebelum Pengobatan

Setelah Pengobatan

< 250 nmol/L ???

< 550 nmol/L ???

Investigasi & Aktivitas Penyakit:

Evaluasi Statistik: Analisis statistik SPSS untuk Windows 97. Kadar dan hasil kortisol dari tes stimulasi ACTH dikorelasikan

dengan keparahan penyakit. Dilakukan uji korelasi antara kadar kortisol sebelum dan

setelah pengobatan.

Hubungan antara variabel uji Fisher’s exact. Perbedaan nilai rata-rata antara variabel independen uji

Mann-Whitney. Mengukur korelasi antara variabel nilai korelasi

Spearman-rank.

HASIL PENELITIANKarakteristik Subjek Hasil

Populasi:UsiaRata-rata (± SD)

6 bulan – 16 tahun6,95 tahun (± 4,5 tahun)

Sex:Laki-laki (%)Perempuan (%)

39 anak (62,9%)23 anak (37%)

Waktu untuk DA:Total Durasi Penyakit (± SD)Eksaserbasi Berlangsungnya Gejala (± SD)

5,40 tahun (± 3,97 tahun)1 bulan (± 0,41 bulan)

Riwayat Keluarga Atopi:Positif (%)Negatif (%)

22 pasien (36,5%)40 pasien (64,5%)

Riwayat Alergi Lain:Positif (%)Negatif (%)

34 pasien (54,8%)28 pasien (45,2%)

RATA-RATA AKTIVITAS PENYAKIT (SCORAD INDEX)

Ringan Sedang Berat

Minggu ke-0 (± SD) 11,35 (±2,44) 23,95 (± 3,25) 44,27 (± 5,60)

Minggu ke-2 (± SD) 6,33 (± 2,13) 13,92 (± 3,21) 23,07 (± 6,37)

Minggu ke-12 (terakhir) (± SD) 2,35 (± 0,94) 5,11 (± 1,44) 10,33 (± 3,71)

RATA-RATA PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Ringan Sedang Berat

Rata-rata (± SD) 155 g (± 25 g) 250 g (± 25 g) 450 g (± 45 g)

PEMBAHASAN

Penelitian kohort prospektif paralel 62 pasien DA ini, menunjukkan bahwa separuh pasien dengan DA memiliki kadar kortisol basal rendah. Ini lebih jelas pada pasien dengan DA “berat”.

Pasien DA “berat” memiliki kadar kortisol serum basal dan kadar kortisol basal post stimulasi ACTH yang rendah bahkan sebelum mulai pengobatan dengan steroid topikal.

Setelah aplikasi steroid topikal, ada pemulihan dari aksis HHA pada 98% pasien.

Setelah pengobatan, kadar kortisol serum rata-rata meningkat pada kelompok “berat” dan hanya 5 pasien memiliki kadar kortisol serum basal < 250 nmol/L dan menariknya semua pasien memiliki kadar kortisol serum > 550 nmol/L setelah 1 µg stimulasi ACTH yang menunjukkan pemulihan dari aksis HHA.

Betametason valerat topikal tidak ditemukan menyebabkan penekanan adrenal yang signifikan dalam salah satu dari 3 kelompok penelitian ini.

Sebanyak 18 pasien DA dengan keterlibatan lebih dari 30% permukaan tubuh menggunakan steroid topikal dua kali sehari dalam bentuk salep tidak ada penekanan aksis HHA yang ditemukan setelah diaplikasikan steroid 4 minggu secara terus menerus.

Sebuah penelitian baru-baru ini di mana 25 pasien dengan DA “berat” membutuhkan rawat inap dan 28 pasien rawat jalan dengan DA “sedang”, dibandingkan kadar kortisol basalnya Ditemukan bahwa kadar kortisol pasien rawat inap lebih rendah secara signifikan dibandingkan kelompok pasien rawat jalan.

Ditemukan juga bahwa pada saat steroid dihentikan, ada peningkatan signifikan kadar kortisol basal kelompok rawat inap.

Penelitian lain, 45 pasien DA “berat” yang dirawat di rumah sakit, dibagi 2 kelompok berdasarkan riwayat: tidak ada riwayat menerima steroid topikal (kelompok 1), dan pernah menerima steroid topikal 3 bulan terakhir (kelompok 2).

Kadar kortisol serum dan responnya terhadap ACTH ditemukan menurun pada kedua kelompok dan ini meningkat setelah pengobatan dengan steroid topikal hanya pada kelompok 1 sedangkan tidak ada peningkatan atau penurunan kadar kortisol atau respon terhadap ACTH ditemukan pada kelompok 2.

Pada kelompok “ringan” dan “sedang” setelah pengobatan steroid topikal, ada sedikit peningkatan jumlah pasien yang kadar kortisolnya menurun di bawah kadar ambang untuk aktivitas kortisol basal, ini tidak signifikan secara statistik.

Nilai tes stimulasi post-ACTH saat 30 menit, adalah sesuai dengan respon saat 60 menit dan oleh sebab itu nilai 30 menit divalidasi untuk melihat respon setelah stimulasi ACTH.

KESIMPULAN

Penelitian ini membuat kasus yang kuat untuk penggunaan kortikosteroid topikal pada pasien dengan DA “berat”, tanpa komplikasi supresi HHA oleh steroid yang mereka gunakan sendiri.

Bahkan faktanya, steroid bertindak sebagai suplemen tubuh ketika aksis HHA ini hiporeaktif selama peradangan aktif seperti yang terlihat pada penelitian ini.

Tidak semua pasien DA dapat berkembang menjadi penyakit “berat” selama perjalanan penyakit mereka, tetapi pasien yang berkembang menjadi DA “berat” mungkin merupakan bagian dari populasi yang sudah menjadi kodratnya rentan terhadap penyakit yang “berat” karena deregulasi aksis HHA.

Dalam kondisi tertentu, sebenarnya bermanfaat agar pasien tetap menggunakan steroid topikal secara teratur untuk mencegah risiko eksaserbasi akut tanpa adanya penekanan aksis HHA.

Oleh karena itu, kegunaan praktis dari penelitian ini terletak pada kenyataan bahwa ketika dokter menjelaskan kortikosteroid topikal kuat pada pasien dengan DA “berat”, mereka mungkin memberikannya tanpa rasa takut terhadap penekanan aksis HHA.

Penelitian ini memunculkan sebuah konsep menarik pada patofisiologi DA “berat” yang membutuhkan penelitian lebih lanjut untuk didokumentasikan, apakah lemahnya aksis HHA merupakan salah satu penyebab peradangan kronis pada DA atau sebagai akibat dari peradangan

CRITICAL APPRAISALJudul Jurnal

Terlalu panjang/pendek? Tidak panjang, tidak pendek

Menggambarkan variabel2 yang diteliti? Tidak

Menarik? Ya

Singkatan tidak baku? Tidak ada

Coresponding author jelas? Ada email? Jelas, ada email peneliti

Abstrak/Intisari

Terdiri 4 bagian: latar belakang, metode, hasil penelitian, dan kesimpulan?

Ya

Kata kunci sesuai? Tidak, variabel penelitian tidak lengkap

Jumlah kata ≤ 250 kata? Ya, 176 kata

Abstrak/intisari sesuai secara keseluruhan?

Ya

Tujuan & Manfaat Penelitian

Tujuan dijelaskan? Ya

Manfaat dijelaskan? Ya

Metodologi Penelitian

Jenis & desain penelitian? Ada, dijelaskan

Populasi & sampel? Ada, tidak dijelaskan detail

Kriteria inklusi & eksklusi? Ada, dijelaskan

Cara sampling & rumus besar sampel? Tidak ada, tidak dijelaskan

Pemilihan subjek tepatkah? Subjek biaskah?

Kurang tepat, kurang banyak & ada bias (ex: ras, asal subjek, status gizi, dll)

Cara perlakuan/pengukurannya? Ada, dijelaskan

Apa pengukurannya blind? Tidak dijelaskan

Variabel bebas & tergantung dijelaskan? Ada, dijelaskan tidak langsung

Definisi operasional jelaskah? Cukup jelas namun tersebar, selain di bagian Metode ada yang dijelaskan di

bagian Hasil

Adakah persetujuan ethical clearance? Tidak ada, tidak dijelaskan

Adakah informed consent? Tidak ada, tidak dijelaskan

Analisis data? Program komputernya apa? Ada, dijelaskan

Hasil Penelitian

Ada drop out? Berapa & mengapa? Tidak ada

Tabel karakteristik subjek? Tidak ada, tetapi dijelaskan deskriptif

Maksud hasil uji statistik? Ada, cukup jelas

Pembahasan

Apa hasil penelitian sesuai teori? Ya, sesuai

Komparasi dengan penelitian lain? Sama/beda hasil?

Ya, dikomparasikan dengan penelitian lain, banyak persamaan

Kesimpulan

Dapatkah diterapkan di sampel terpilih, populasi terjangkau & populasi target?

Dapat diterapkan, tapi butuh penelitian lebih lanjut, terutama sampel sedikit