Slide 1

PLASENTA PREVIA TOTALISPembimbing: dr. Firmansyah, SpOG

Oleh: Yunita Dwi Puji AstutiG1A106012

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI2013

PendahuluanPerdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan signifikan dari jalan lahir yang terjadi setelah kehamilan minggu ke-20.

Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir (prae = di depan, vias = jalan). plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.

Plasenta previa terjadi pada 0,5 persen dari semua kehamilan, dan bertanggung jawab terhadap 20 persen kasus perdarahan antepartum. Perdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktivitas. Perdarahan yang tidak nyeri dan biasanya belum muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya.

Plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara, dan belum terdeteksi faktor etilogik lain.

Mekanisme perdarahan karena pembentukan segmen bawah rahim menjelang kehamilan aterm sehingga plasenta lepas dari implantasi dan menimbulkan perdarahan. Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak menimbulkan penyulit pada janin maupun ibu.

Identitas PasienNama: Ny.HUmur: 33 tahun Suku/bangsa : Melayu/ IndonesiaAgama : IslamPendidikan: SDPekerjaan : IRTAlamat : Mendahara Ulu, TanjabtimMRS : 11/10/2013. Pukul 02.00 WIB

Keluhan Utama : Keluar darah segar dari jalan lahir 2 jam SMRS

Pasien Rujukan Puskesmas Simpang Tuan dengan G3P2A0 hamil aterm dengan suspek Plasenta Previa. Sejak 2 jam SMRS pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar terus menerus, Nyeri perut (-) mules (-), keluar air-air (-), keluar lendir darah (-). Riwayat jatuh (-), riwayat minum jamu-jamuan / obat-obatan tertentu (-), riwayat diurut-urut (-). Sejak 2 hari SMRS pasien mengaku mengalami keluhan yang sama yaitu keluar darah segar dari jalan lahir namun darah tidak terlalu banyak dibandingkan saat ini, dan darah segar tidak keluar terus menerus. Namun, Sejak 2 jam SMRS ( pendarahan dimulai pukul 24.00 WIB) pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar terus menerus sehingga pasien di bawa ke Puskesmas Simpang Tuan.

dan Dirujuk Ke RSUD Raden Mattaher Jambi. Menurut pasien dan adik pasien sebelumnya pasien juga pernah di rawat selama 5 hari pada tanggal 8 September 2013 sampai tanggal 12 September 2013 dan di USG pada tanggal 9 September 2013 di RSUD raden Mattaher Jambi. Menurut pasien, pasien mengaku hamil sekitar 10 bulan dan gerakan anak masih dirasakan, BAB dan BAK normal. Di IGD perdarahan (+), Pasien sampai di ruangan VK jam 02.45 WIB

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (-),Asma (-), DM (-), PJK (-)

Riwayat ObstetriGPA: G3P2A0HPHT : 12-2012TP: 10-2013Menarche : Umur 11 tahunSiklus haid : Teratur 28 hariLama haid: 7 hari.Riwayat Perkawinan : Pasien menikah 1 kali yaitu pada usia 18 tahun

Riwayat Persalinan

NoTahun partusUmur kehamilanJenis persalinanPenolong AnakKetJKBBL1.1999AtermNormalDukunPRlupaHidup2.2003AtermNormalBidanLKlupaHidup3.IniRiwayat Kontrasepsi : Pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa suntik Imunisasi TT : - ANC : 2 x selama kehamilan dengan BidanRiwayat keluarga kembar: (-)Pemeriksaan Fisik TD: 100/60 mmHgN: 99x/menitRR: 24x/menitSuhu: Afebris Berat badan sebelum hamil : 48 kgBerat badan saat hamil : 54 kgTinggi Badan : 155 cm

Status GeneralisataKepala: normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut.Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+THT : dalam batas normalLeher : pembesaran KGB (-), struma (-)Thorak : Pergerakan dinding dada simetris Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : membesar, bising usus (+)Ekstremitas : akral hangat, sianosis -/-, edema (-)

Status ObstetriPemeriksaan LuarLeopold I : TFU 30cm, teraba bagian lunak tidak melenting Leopold II : Punggung KananLeopold III : Presentasi kepalaLeopold IV : U TBJ : 2790 gram HIS : - Auskultasi : DJJ = 126 x/i

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukanPemeriksaan PenunjangDarah rutin (11-10-2013) : Hb: 8,8 gr/dl Ht: 26,5 L% Leukosit : 11,1x 103/mm3 Trombosit : 210 x 103/mm3Pemeriksaan PenunjangDarah rutin (11-10-2013) : Hb: 2,5 gr/dl Ht: 7,1 L% Leukosit : 5,0x 103/mm3 Trombosit : 91 x 103/mm32.USG (9 September 2013)

Catatan: plasenta Previa total dengan Janin tumbuh

Diagnosis

G3P2A0 gravida aterm JTH Intrauterin preskep dengan Perdarahan antepartum aktif e.c Plasenta Previa.

Penatalaksanaan

Pasien datang VK via IGD pada pukul 02.45 WIB

Terapi :IVFD RL 2 jalur corO2 terpasang 6 liter/menitTransamin 3x1Rencana TransfusiCek Darah Rutin

Follow UpTanggalPukulTDS/NRRDJJHIS11/10/1302.4580/5036,5/10822136-03.0090/6036,5/11222136-03.3090/6036,5/11224120-04.00100/6036,5/11224120-Lapor dr. Firmansyah, Sp.OG via VK pukul 03.40 WIBTerapi lanjutkan ;IVFD RL 2 jalur corO2 terpasang 6 literTransamin 3x1Rencana TransfusiCek Darah RutinRencana SC Pukul 09.00

03.45 WIB Cek ulang TTVKu: lemah, TD:90/40 N:112

Lapor ulang dr. Firmansyah, Sp.OG via VK pukul 04.05 WIBAdvice: Siapkan CitoPukul 04.20 WIB Pasien di bawa ke OKEPukul 05.40 dilakukan SC dengan operator dr. Firmansyah, Sp.OGLaporan Seksio SesareaPukul 05.40 WIB operasi dimulaiPasien terlentang, dalam narkose spinal aseptik/ antiseptik Insisi perpanestil, insisi SBR, ketuban dipecahkan, hijau kental, bayi dilahirkan dengan meluksir kepala.Pukul 05.45 WIB JK: Laki-laki, BB : 3400 gr, PB: 48 cm, AS : 2/3Plasenta dilahirkan secara manualDinding uteri ditutupDinding abdomen ditutupDinding perut ditutup lapis demi lapis.Pukul 06.20 WIB tindakan selesai.

Terapi post op: IVFD RL:D5% 30 tts/menitInj. Ceftriaxone 2x1 grInj. Metronidazole 3x500 mgInj. Tramadol 3x1 ampInj. Alinamin F 3x1 ampInj. Transamin 3x1 ampInstruksi :Rawat HCU Pantau Tanda-tanda VitalTransfusi darah sampai Hb > 10 g/dlKateter terpasangDiet Bertahap Boleh minum bertahapMobilisasi Bertahap

NoTanggalFOLLOW UPKET104-08-2013S : Nyeri luka operasiO: TD : 90/60 mmHg N: 85 x/m RR : 20 x/m T: 36,0 0CA: P4A0 post SC hari I a/i Plasenta Previa + MOWP : IVFD RL : D5%, 2:1 20 tts/mInj. Ampicilin 3x1 grInj. Kanamisin 1x1 grInj. Alinamin F 2x1 grKetoprofen Supp 3x1 205-08-2013S : nyeri luka operasi (+)O: TD : 90/60 mmHg N: 85 x/m RR : 20 x/m T: 36,4 0CA: P4A0 post SC hari II a/i Plasenta Previa + MOWP : IVFD RL : D5%, 2:1 20 tts/mInj. Ampicilin 3x1 grInj. Kanamisin 1x1 grInj. Alinamin F 2x1 grKetoprofen Supp 3x1Aff DCNoTanggalFOLLOW UPKET111-10-2013S : Nyeri luka operasi, lemasO: TD : 120/80mmHg N: 92 x/m RR : 20 x/m T: 36,5 0CA: P3A0 post SC hari I a/i Plasenta Previa P : IVFD RL : D5%, 2:1 30 tts/mInj. Ceftriaxone 2x1 grInj. Metronidazole 3x500 grInj. Tramadol 3x1 ampInj. Alinamin F 3x1 grInj. Transamin 3x1 amp 211-10-2013S : nyeri luka operasi (+)O: TD : 120/80mmHg N: 88 x/m RR : 22 x/m T: 36,450CA: P3A0 post SC hari II a/i Plasenta PreviaP : IVFD RL : D5%, 2:1 30 tts/m, transfusi Inj. Ceftriaxone 2x1 grInj. Metronidazole 3x500 grInj. Tramadol 3x1 ampInj. Alinamin F 3x1 grInj. Transamin 3x1 amp

Transfusi 1 kolfDarah rutin 12/10-2013 Hb: 6,7 gr/dl Ht: 20,0 L% Leukosit : 18,1x 103/mm3 Trombosit : 159 x 103/mm3

313-10-2013S : nyeri luka operasi(+), pusingO: TD : 110/80mmHg N: 90 x/m RR : 22 x/m T: 36,50CA: P3A0 post SC hari III a/i Plasenta PreviaP : IVFD RL : D5%, 2:1 30 tts/mInj. Ceftriaxone 2x1 grInj. Metronidazole 3x500 grInj. Tramadol 3x1 ampInj. Alinamin F 3x1 grInj. Transamin 3x1 amp

Darah Rutin 13 Oktober Hb : 8.6 gr/dlHt : 25.3 L%Leukosit : 18.3x 103/mm3 Trombosit : 165 x103/mm3

414- 10-2013S : (-)O: TD : 120/80 mmHg N: 80 x/m RR : 22 x/m T: 36,5 0CA: P3A0 post SC hari IV a/i Plasenta PreviaP : IVFD RL : D5%, 2:1 30 tts/mSF 1x1 tab

515-10-2013S : (-)O: TD : 110/70mmHg N: 96 x/m RR : 20 x/m T: 36,50CA: P3A0 post SC hari V a/i Plasenta PreviaP: Kontrol ulang Cefrodoxil 2x1 tabMetronidazol 500 mg 3x1 tabParacetamol 500 mg 3x1 tabB-complek 2x1 tabSF 1x1 tab

PulangBAB IIITINJAUAN PUSTAKA

DefinisiPlasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.

Plasenta previa adalah keadaan di mana implantasi plasenta terletak pada atau didekat serviks

KlasifikasiPlasenta previa totalis atau komplitPlasenta previa parsialisPlasenta previa marginalis adalahPlasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal

InsindenPlasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. placenta previa lebih sering terdapat pada multigravida dari pada primigravida dan pada umur yang lanjut.Etiologi dan faktor risikoPenyebab belum diketahui secara pasti.vaskularisasi desidua yang tidak memadai, yang mungkin terjadi karena proses radang maupun atropi.

faktor risiko 1. wanita dengan umur 35 tahun 2 kali lebih besar dibandingkan dengan umur < 35. 2. Multigravida 1,3 kali > primigravida. 3. wanita dengan riwayat abortus 4 kali lebih > dibandingkan dengan tanpa riwayat abortus. 4. Riwayat seksio sesaria tidak ditemukan sebagai faktor risiko terjadinya plasenta previa.

PatofisiologiPlasenta previa adalah implantasi plasenta disegmen bawah rahim sehingga menutupi kanalis servikalis dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan:Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi.Endomentrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin.Vili korealis pada korion leave yang persisten.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa:

Umur PenderitaUmur muda karena endometrium masih belum sempurna.Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.

ParitasPada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena endometrium belum sempat tumbuh.

Endometrium yang cacatBekas persalinan berulang dengan jarak pendek.Bekas operasi, bekas kuretage atau plasenta manual.Perubahan endomentrium pada mioma uteri atau polip.Pada keadaan malnutrisi.

Gambaran KlinikPerdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktivitas. Perdarahan yang tidak nyeri dan biasanya belum muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya.Mekanisme perdarahan karena pembentukan segmen bawah rahim menjelang kehamilan aterm sehingga plasenta lepas dari implantasi dan menimbulkan perdarahan. Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak menimbulkan penyulit pada janin maupun ibu.Diagnosis2Diagnosa plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.AnamnesaInspeksiPemeriksaan Fisik IbuPemeriksaan khusus kebidananPemeriksaan penunjangPenatalaksanaanTerapi Ekspektatif syarat: - kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti - belum ada tanda-tanda in partu - keadaan umum ibu cukup baik (kadar HB normal) -janin masih hidupRawat inap, tirah baring dan antibiotik profilaksis.pemeriksaan USG Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama rawat jalanJika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan

Terapi aktifRencanakan terminasi kehamilan jika:Janin matur,Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya ( misalnya anesefali),Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin.Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sangatsedikit, persalinan pervaginam masih mungkin. Jika tidak, lahirkan dengan seksio sesaria.

Pertolongan persalinan seksio sesarea merupakan bentuk pertolongan yang paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:Cuman Willet Gausz.Versi Braxton Hicks.Pemasangan kantong karet Metreurynter.

Komplikasi

Episode perdarahan berat dapat terjadi setiap saat, dan selama perdarahan ini janin dapat mati karena hipoksia. Setelah lahir, mungkin terjadi pedarahan postpartum karena trofoblas menginvasi segmen bawah uteri yang kurang didukung oleh jaringan vena. Anemia dan syokAnalisis KasusDilaporkan pasien atas nama Ny. H 33 thn G3P2A0 gravida aterm, MRS 11 Oktober 2013 pukul 02.00 wib dengan diagnosis G3P2A0 gravida aterm belum inpartu JTH intrauterin preskep dengan Perdarahan Antepartum et causa Plasenta previa totalis. Kesimpulan tersebut didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien.

Analisa kasusTeoriperdarahan tanpa nyeri, terjadi perdarahan pada usia gestasi > 22 minggu, darah segar atau kehitaman dengan bekuan, perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik.

Sifat perdarahan:Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba.Tanpa sebab yang jelas.Dapat berulang.Kasuswanita, 33 tahun G3P2A0 dengan usia kehamilan aterm. Pasien didapatkan keluhan utama keluarnya darah dari jalan lahir Sejak 2 jam SMRS. Perdarahan berwarna merah segar tanpa disertai nyeri.

Sejak 2 hari SMRS pasien mengaku mengalami keluhan yang sama yaitu keluar darah segar dari jalan lahir namun darah tidak terlalu banyak dibandingkan saat ini, dan darah segar tidak keluar terus menerus.

Pernah di rawat selama 5 hari pada tanggal 8 September-12 September 2013 dengan keluhan yang sama.Analisa kasusTeoriPemeriksaan fisik Pada inspeksi dijumpai:Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal.Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.Pemeriksaan fisik ibu.Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok.Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.Pada pemeriksaan dapat dijumpai:Tekanan darah, nadi, dan pernapasan dalam batas normal.Tekanan darah turun, nadi dan pernapasan dalam batas normal.Daerah ujung menjadi dingin.Tampak anemis.

Kasuskeluarnya darah dari jalan lahir Sejak 2 jam SMRS. Perdarahan berwarna merah segar tanpa disertai nyeri.Pemeriksaan Fisik Konjungtiva anemis (+/+)Tekanan darah turun:80/50 Nadi cepat: 112x/menit

Analisa kasusTeoriPemeriksaan dalam.Pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk:Menegakkan diagnosis pasti.Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau hanya memecahkan ketuban.Hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar osteum uteri internum.Pemeriksaan penunjang.Pemeriksaan ultrasonografi.Mengurangi pemeriksaan dalam.Menegakkan diagnosis.

Kasus

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam.

Hasil USG pada tanggal 9 September 2013 menunjukkan kesan plasenta previa totalis

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hasil pemeriksaan darah rutin yaitu hemoglobin, eritrosit, trombosit, dan hematokrit dibawah nilai normal. Hal ini dapat terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan.

Analisa kasusTeoriInsidenPlasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. placenta previa lebih sering terdapat pada multigravida dari pada primigravida dan pada umur yang lanjut.

Kasuswanita, 33 tahun G3P2A0 dengan usia kehamilan aterm. Pasien didapatkan keluhan utama keluarnya darah dari jalan lahir Sejak 2 jam SMRS.

Analisa kasusTeoriPenatlaksanaan:Terapi EkspertatifTerapi Aktif

Terapi aktifRencanakan terminasi kehamilan jika:Janin matur,Janin mati atau menderita anomali atatu keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya ( misalnya anesefali),Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin.Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sangat sedikit, persalinan pervaginam masih mungkin. Jika tidak, lahirkan dengan seksio sesaria.

KasusPada penderita ini dilakukan penatalaksanaan terapi aktif pada kasus ini karena sudah mencapai usia kehamilan aterm >37 minggu, janin hidup, perdarahan aktif dan banyak, keadaan umum jelek, Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, yaitu penatalaksanaan aktif, pemberian infus RL 2 jalur cor, transfusi, Transamin 3x1, dan terminasi perabdominal (Sectio Cesarea).

Analisa kasusTeoriPerbaiki kekurangan cairan /darah dengan memberikan infus cairan I.V. (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat).Lakukan penilaian jumlah perdarahan.Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usis kehamialn/prematuritas.Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan fase fetus hidup tetapi prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak.

KasusPenatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, yaitu penatalaksanaan aktif, pemberian infus RL 2 Klof 2 jalur cor, transfusi, Transamin 3x1 terminasi perabdominal (Sectio Cesarea).

Analisa kasusTeoriDimana Indikasi Seksio sesaria yaitu; plasenta previa sentralis, totalis dan lateralis (posterior), panggul sempit, Disproporsi sefalo-pelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggul, Ruptur uteri mengancam, partus lama, partus tak maju, Distosia serviks, pre-eklamsi dan hipertensi, malpresentasi janin (letak lintang, letak bokong, presentasi dahi dan muka, presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil.

KasusDiagnosa Plasenta previa totalis

TERIMA KASIH