PEMBIMBING :dr. Arsanto Sp.OTDISUSUN OLEH :

Citra Indah Puspita Sari (030.09.054) Rangga Satrio Prawiro (030.09.191)

Fraktur Terbuka Shaft Humeri

Laporan kasusIdentitas pasien

- nama : Tn. Dani- umur : 33th- jenis kelamin: pria- pekerjaan : pegawai PLN- suku/bangsa : indonesia

Anamnesa• Dilakukan secara autoanamnesa tanggal 29

juli 2013 jam 09.00 wib

• Keluhan Utama : Nyeri hebat pada bagian lengan atas sejak 1 hari yang lalu.

• Keluhan tambahan : Tangan kanan OS menjadi sulit digerakkan dan timbul mati rasa pada bagian lengan bawah

• Riwayat penyakit sekarang : Seorang laki-laki berusia 33 tahun datang ke UGD RS. Koja pada malam hari karena mengeluh lengan tangan kanan pasien sakit hebat dan sulit digerakan. Selain itu pasien juga mengeluh lengan bawah kanan pasien menjadi mati rasa atau baal. Bentuk tangan kanan pasien juga dirasa beda dengan sebelumnya dan ter dapat luka sepanjang 5cm yang mengeluarkan banyak darah. Sebelum ke IGD pasien mengaku habis kerja membenarkan aliran listrik di daerah perumahan dekat sini. Saat pasien menaiki tangga tidak sengaja pasien terpeleset dari anak tangga dan langsung jatuh kejalanan dekat aliran listrik yang dia benarkan, pasien jatuh dari ketinggian kira-kira 2,5 meter dengan posisi menyamping dengan tangan kanan sebagai tumpuan, setelah terjatuh pasien merasakan adanya sakit hebat pada lengan kanan pasien dan bertambah sakit bila berubah posisi, selain itu pasien juga melihat adanya luka dibagian tangan yang sakit tersebut yang meluarkan darah yang lumayan banyak. Kejadian itu terjadi kira-kira pukul 8 malam. Pasien langsung di bawa ke igd rsud koja oleh temannya. OS mengaku pasien tetap sadar saat sebelum, sesaat, dan sesudah kejadian. Pusing, muntah, gangguan pengelihatan disangkal oleh pasien. Rasa sesak dan gangguan di perut jug disangkal. Selain luka yang terdapat pada lengan atas pasien terdapat juga luka-luka lecet d daerah kaki dan tangan pasien. Pasien menyangkal jatuhnya pasien disebabkan minuman beralkohol ataupun yang lainnya. Tidak ada posisi yang memperingan atau memperberat rasa sakit yang dirasakan pasien. Apabila di skalakan, pasien mengaku sakit ini ada pada skala 8 dari 10.Pasien belum melakukan pengobatan apapun sebelumnya.

• Riwayat penyakit dahulu : Os tidak pernah mengalami hal serupa, riwayat kencing manis, dan darah tinggi juga disangkal. Asma dan alergi juga disangkal oleh pasien. Pasien mengaku bahwa ini pertama kalinya ia dirawat dirumah sakit.

• Riwayat kebiasaan : Pasien biasa bekerja lembur. Saat bekerja, pasien suka tidak memakai pengaman saat membetulkan aliran listrik. Pasien biasa merokok 1 bungkus selama 3 hari. Makan sayur dan buah jarang. Olahraga jarang dan pasien jarang minum susu karena tidak suka rasanya

• Riwayat keluarga : Keluarga pasien semua sehat, akan tetapi ibu dari pasien sudah mengalami osteoporosis.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisStatus gizi : gizi baikTekanan darah : 130/85 mmHgNadi : 88x/menitSuhu : 37,7Pernafasan : 24x/menit

Status GeneralisKepala : normocephali, tidak ada luka, tidak ada

tanda peradanganMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

gerekan bola mata baik, visus baik, lapang pandang baik, pupil bulat isokor ditengah.

Telinga : normotia, meatus lapang, serumen tidak ada, membran timpani tidak terlihat

Hidung : tidak ada deviasi, tidak ada krepitasi, tidak ada hiperemis.

Bibir : tidak kering, tidak pecah-pecah. Tidak soianosis, tidak hiperemis

Mulut : oral hygine baik, tidak ada kalkulus dan karies.

Tenggorokan : tidak ada benjolan, uvula di tengan, arcus faring simetris, amandel T1-T1 tenang

• Leher : tidak ada luka, KGB tidak teraba membesar, parotis dalam batas normal, tidak ada deviasi trakea

• Thoraks : tidak ada luka, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada efloresensi bermakna

paru : suara nafas vesikluer, tidak ada wheezing, tidak ada tidak ada ronki

Jantung : BJ1BJ2, irama reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada.

• Abdomen : datar, simetris, supel, tidak teraba masa, turgor bailk, tidak ada luka maupun tonjolan lain.

• Extremitas : tidak ada oedem, hangat,terdapat luka pada tangan sebelah kanan dan kaki kanan. Pada lengan kanan atas terdapat luka sayatan sepanajng 5cm dengan deformitas dari tangan.

• Anus dan genitalia : tidak dilakukan• Reflex : sensoris dan motoris normal, patologis -,

fisiologis +

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Hasil

Hb 13,7

Leukosit 9.000

Trombosit 220.000

Diagnosis kerja :Fraktur humerus terbuka dextra shaft distal Diagnosis banding : -

Tatalaksana

medikamentosa Non-medikamentosa

KetorolakCefiximeMetronidazolegentamisinBoneoneKolkaltriolRanitidine

•  bedrest• Foto rontgen brachii

AP + Lateral• Ureum• Kreatinin• SGOT• SGPT• Elektrolit

• Pro : ORIF humerus dextra

• Prognosis • Ad Vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : ad bonam• Ad sanationam : ad bonam • Analisa kasus 

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang didapatkan pasien mengalami fraktur terbuka shaft 1/3 distal humeri grade II

Tinjauan PustakaDefinisi Fraktur Terbuka• Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas

jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Dimana trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh (Sjamsuhidajat, 2005).

• Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (chairuddin rasjad,2008).

Anatomi

Etiologi Fraktur pada batang humerus dapat terjadi pada collum chirurgicum dan condylus.

Fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung.

Torsi dari tulang dan pergerakan otot (melempar base ball) → fraktur dari batang humerus.

Tempat tersering → sepertiga tengah atau sepertiga distal batang humerus.

Penghentian aktivitas latihan  secara mendadak pada sendi bahu → fraktur batang humerus type oblik.

Etiologi dan Patofisiologi Fraktur Terbuka• Etiologi : • Trauma langsung: benturan pada tulang dan

mengakibatkan fraktur pada tempat itu• Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul

benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.

• Sedangkan hubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena• penyebab rudapaksa merusak kulit, jaringan

lunak dan tulang.• Fragmen tulang merusak jaringan lunak dan

menembus kulit.

Klasifikasi Fraktur Terbuka

Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990)

TIPE 1• Luka kecil kurang dr 1cm panjangnya, biasanya karena

luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus kulit. terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda2 trauma yang hebat pada jaringan lunak. fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversal, oblik pendek atau sedikit komunitif.

TIPE 2• Laserasi kulit melebihi 1cm tetapi tidak ada kerusakan

jaringan yang hebat atau avulsi kulit. terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi fraktur.

TIPE 3• Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak

termasuk otot, kulit dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. tipe ini biasanya di sebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi.tipe 3 di bagi dalam 3 subtipe:TIPE 3 a• Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah

walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat

TIPE 3 b• Fraktur di sertai dengan trauma yang hebat dengan

kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat pendorongan periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebatserta fraktur komunitif yang hebat.

TIPE 3 c• Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri

yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

Diagnosis Fraktur TerbukaAnamnesistrauma (traumatik, fraktur), baik yang

hebat maupun trauma ringanketidakmampuan untuk menggunakan

anggota gerak

Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan awal penderita, perlu

diperhatikan adanya:1. Syok, anemia atau perdarahan2. Kerusakan pada organ-organ lain,

misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen

3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan fraktur

Penanggulangan fraktur terbukabeberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur tebuka:• obati fraktur terbuka sebagai satu kegawatan.• adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya

kelainan yang dapat menyebabkan kematian.• berikan antibiotic dalam ruang gawat darurat, di

kamar operasi dan setelah operasi.• segera dilakukan debrideman dan irigasi yang

baik• ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya• stabilisasi fraktur.• biarkan luka tebuka antara 5-7 hari• lakukan bone graft autogenous secepatnya• rehabilitasi anggota gerak yang terkena

TAHAP-TAHAP PENGOBATAN FRAKTUR TERBUKAPembersihan luka• irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis

untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati

(debridemen)• semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya

merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot dan fragmen2 yang lepas

Pengobatan fraktur itu sendiri• fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu

fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.

Penutupan kulit• apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-

7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang.

Pemberian antibiotic• untuk mencegah infeksi, antibiotik diberikan dalam dosis

yang adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi

Pencegahan tetanus• semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan

pencegahan tetanus. pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia)

Proses penyembuhan tulang1)        Stadium Satu (Pembentukan Hematoma)

Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium iniberlangsung 24 – 48 jam danperdarahanberhentisamasekali. 

2)        Stadium Dua (ProliferasiSeluler)       Pada stadium initerjadiproliferasidandifferensiasiselmenjadi fibro kartilago yang berasaldariperiosteum,`endosteum, dan bone marrow yang telahmengalami trauma. Sel-sel yang mengalamiproliferasiiniterusmasukkedalamlapisan yang lebihdalamdandisanalah osteoblast beregenerasidanterjadi proses osteogenesis. Dalambeberapahariterbentuklahtulangbaru yang menggabungkankeduafragmentulang yang patah.Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.  

3)        Stadium Tiga (Pembentukan Kallus)Sel–sel yang berkembangmemilikipotensi yang kondrogenikdanosteogenik, biladiberikankeadaan yang tepat, selituakanmulaimembentuktulangdanjugakartilago. Populasiselinidipengaruhiolehkegiatan osteoblast danosteoklastmulaiberfungsidenganmengabsorbsisel-seltulang yang mati.Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.

4)        Stadium Empat (Konsolidasi)Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan  osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal. 

5)        Stadium Lima (Remodelling)Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.

KomplikasiKomplikasi Awala.   Kerusakan Arterib.   Kompartement Syndromc.    Fat Embolism Syndromd.   Infeksie.    Avaskuler Nekrosisf.     Shock

Komplikasi Dalam Waktu LamaA. Delayed Union → kondisi dimana terjadi

penyambungan tulang tetapi terhambat yang disebabkan oleh adanya infeksi dan tidak tercukupinya peredaran darah ke fragmen.

B. Nonunion → kegagalan suatu fraktur untuk menyatu setelah 5 bulan mungkin disebabkan oleh faktor seperti usia, kesehatan umum dan pergerakan pada tempat fraktur.

C. Malunion → penyambungan tulang dengan tidak benar seperti adanya angulasi, pemendekan, deformitas atau kecacatan.

Komplikasi Fraktur Terbuka• perdarahan, syok septik sampai kematian• septikemi, toksemia oleh karena infeksi

piogenik• tetanus• gangrene• perdarahan sekunder• osteomielitis kronik• delayed union• non union dan malunion• kekakuan sendi• Komplikasi lain oleh karena perawatan yang

lama (chairuddin rasjad,2008).

Prognosis Fraktur Terbuka

Semua patah  tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan terbukanya barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya infeksi. Periode 6 jam sejak patah tulang terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden periode) dan setelah waktu tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi.

Oleh karena itu penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya, tulang secara primer menempati urutan prioritas ke 6.

KESIMPULANStandar perawatan untuk fraktur batang

humerus lanjutan untuk non operatif. Pemasangan kompressi plat memberikan prediksi hasil yang baik, tapi dibutuhkan perhatian lebih dalam pengaplikasian tehnik plat. Fiksasi pen intramedullar dapat memberikan fungsi yang baik serta hasil yang baik pula tapi beberapa putaran aksial utama serta stabilitas rotasi dalam beberapa contoh fraktur. Penguncian pen intramedullar merupakan alternative untuk stabilitas fraktur batang humerus, penyebab utamanya terbatasnya permukaan daerah dan fiksasi pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA• Chairuddin Rasjad, PENGANTAR ILMU BEDAH ORTHOPEDI, Fraktur Humerus, , Penerbit Bintang Lamumpatue,tahun 1998,

hal:417-418.• Arief Mansyur, dkk. Fraktur Humerus, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Media Eusculapius, FK-UI, tahun 2000 hal:346-349.• John Crawford Adams, Outline of Fracture Including Joint Injuries,Fractures Of The shaft of The Humerus, six Edition,

Churchild Livingstone, Edinburg and London, 1972, Page;131-135.• Apley, A.Graham, MB BS, FRCS. Solomon Louis, MB BS, FRCS, FRCSEd, Apley’s System of Orthopaedics and Fractures), 7th 

Edition, ELBS with Buttersworth-Heinemann, 1993, page: 294-296.• Charles Locke Scudder, The Treatment of Fractures, Fractures of the Shaft of The Humerus, Eleven Edition Revised with

1717 illustration, Philadelphia and London, W.B. Saunders Comp. 1938. page:603-617.• Apley, A.Graham, MB BS, FRCS. Solomon Louis, MB BS, FRCS, FRCSEd, Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, edisi 7 Penerbit

Widya Medika, 1995, hal: 294-296.• Luhulima,PAK J,W.Prof.dr., Anatomi Systema Musculoskletal, osteologia, Jilid 1, Bagian Anatomi, FK-UH, 2004, hal:7.• Paul R, Gregory, MD, and Roy W. Sanders, MD, Compression Plating Versus Intramedullary Fixation of Humeral Shaft

Fractures, vol: 5, no:4, Copyright by the American academy of Ortho paedic Surgeons, July/ august 1997. page:215-222.• M. Spivak, Jeffrey, MD, and Folks, Orthopaedics a Study Guide,  International Edition, McGraw-Hill Healt Profession Division,

New York and London,  Chappter 77, page: 499-501.• Solomon Louis, MB BS, FRCS, FRCSEd, and folks, System of Orthopaedics and Fractures (apley’s), 8th Edition, Arnold  a

members of the Hodder Headline Group, London and New York, page:593-594.• http://www.wheelessonline.com/ortho/pathologic fractures of the Humerus, 2005.• http://som.flinders.edu.au/FUSA/ORTHOWEB/notebook/trauma/humerusfractures.html , Pathologi of fractures of the

Humerus, 2005.• Miller, mark, D. MD, Review of Orthopaedics, fractures of the Humerus, 4th Edition, Virginia Charlottestville, VA,2005. page:

531-533.• Dameron, jr. Thomas B, and Rockwood, Jr, Charles A, Fractures and Dislocation of the Shoulder,  vol:3, J.b. Lippincott Comp.

Philadelphia , USA, 1792, page:577-579.• Soelarto Reksoprodjo, dkk,  Kumpulan Kuliah ILMU BEDAH,  Fraktur Humerus,  Bagian Bedah , FK-UI RSCM,1995, hal:529-

530.• John Crawford Adams, and Hamblen , David L, Outline of Fractures, tenth edition, ELBS with Churchill Livingstone,

London,1991, page:126-129.•