SKIZOPRENIA

Dosen pembimbing Fina Aryani MFarm Apt

Nama kelompok 3 -Nurani

-Nurapni riyanti-Nursyamsiah

-Rizka oktaviani-Welny Noverianti

skizoprenia

Defenisi

Defenisi

Skizofrenia merupakan penyakit gangguan otak parah dimana

orang menginterpretasikan

realitas secara abnormal Skizofrenia merupakan gangguan

pikiran berupa kombinasi dari

halusinasi delusi dan berpikir teratur

Klasifikasi skizifrenia

ada delusi dan halusinasi tetapi tidak ada gangguan pemeriksaan perilaku yang tidak

teratur dan respon yang datar

gangguan berpikir dan perasaan yang datar terjadi bersama-sama

individu mungkin hampir tidak bergerak atau menunjukan kegelisahan atau gerakan yang

tidak ada tujuannya

ada gejala pisikotik namun tidak memenuhi kriteria untuk jenis paranoid disorganized atau

katatonik

gejala positif terjadi pada intensitas rendah saja

Tipe paranoid

Tipe disorganized

Tipe katatonik

Tipe undifferentiated

Tipe residual

Epidemologi dan etiolgiEpidemologi dan etiolgi

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

Gejala dan tandaGejala dan tanda

gambaran klinis skizoprenia sgt bervariasi tidak ada

stereotip yg pasti

skizoprenia bukan ldquosplit personalityrdquo tetapi gangguan

pikiran yang kronis dan mempengaruhi hubungan

interpersonal dan kemampuan untuk berfungsi sosial

sehari-hari dimana pada fase normal pasien memiliki

kontrol yang baik terhadap pikiran perasaan tindakannya

episode psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secara

tiba-tiba atau biasanya diawali dengan kelakuan yang

menarik diri pencuriga dan aneh

pada episode akut pasien kehilangan kontak dengan

realitas dalam hal ini otak menciptakan realitas palsu

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV)

membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori yang berkembang menjadi 3 kategori

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

skizoprenia

Defenisi

Defenisi

Skizofrenia merupakan penyakit gangguan otak parah dimana

orang menginterpretasikan

realitas secara abnormal Skizofrenia merupakan gangguan

pikiran berupa kombinasi dari

halusinasi delusi dan berpikir teratur

Klasifikasi skizifrenia

ada delusi dan halusinasi tetapi tidak ada gangguan pemeriksaan perilaku yang tidak

teratur dan respon yang datar

gangguan berpikir dan perasaan yang datar terjadi bersama-sama

individu mungkin hampir tidak bergerak atau menunjukan kegelisahan atau gerakan yang

tidak ada tujuannya

ada gejala pisikotik namun tidak memenuhi kriteria untuk jenis paranoid disorganized atau

katatonik

gejala positif terjadi pada intensitas rendah saja

Tipe paranoid

Tipe disorganized

Tipe katatonik

Tipe undifferentiated

Tipe residual

Epidemologi dan etiolgiEpidemologi dan etiolgi

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

Gejala dan tandaGejala dan tanda

gambaran klinis skizoprenia sgt bervariasi tidak ada

stereotip yg pasti

skizoprenia bukan ldquosplit personalityrdquo tetapi gangguan

pikiran yang kronis dan mempengaruhi hubungan

interpersonal dan kemampuan untuk berfungsi sosial

sehari-hari dimana pada fase normal pasien memiliki

kontrol yang baik terhadap pikiran perasaan tindakannya

episode psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secara

tiba-tiba atau biasanya diawali dengan kelakuan yang

menarik diri pencuriga dan aneh

pada episode akut pasien kehilangan kontak dengan

realitas dalam hal ini otak menciptakan realitas palsu

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV)

membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori yang berkembang menjadi 3 kategori

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Defenisi

Defenisi

Skizofrenia merupakan penyakit gangguan otak parah dimana

orang menginterpretasikan

realitas secara abnormal Skizofrenia merupakan gangguan

pikiran berupa kombinasi dari

halusinasi delusi dan berpikir teratur

Klasifikasi skizifrenia

ada delusi dan halusinasi tetapi tidak ada gangguan pemeriksaan perilaku yang tidak

teratur dan respon yang datar

gangguan berpikir dan perasaan yang datar terjadi bersama-sama

individu mungkin hampir tidak bergerak atau menunjukan kegelisahan atau gerakan yang

tidak ada tujuannya

ada gejala pisikotik namun tidak memenuhi kriteria untuk jenis paranoid disorganized atau

katatonik

gejala positif terjadi pada intensitas rendah saja

Tipe paranoid

Tipe disorganized

Tipe katatonik

Tipe undifferentiated

Tipe residual

Epidemologi dan etiolgiEpidemologi dan etiolgi

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

Gejala dan tandaGejala dan tanda

gambaran klinis skizoprenia sgt bervariasi tidak ada

stereotip yg pasti

skizoprenia bukan ldquosplit personalityrdquo tetapi gangguan

pikiran yang kronis dan mempengaruhi hubungan

interpersonal dan kemampuan untuk berfungsi sosial

sehari-hari dimana pada fase normal pasien memiliki

kontrol yang baik terhadap pikiran perasaan tindakannya

episode psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secara

tiba-tiba atau biasanya diawali dengan kelakuan yang

menarik diri pencuriga dan aneh

pada episode akut pasien kehilangan kontak dengan

realitas dalam hal ini otak menciptakan realitas palsu

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV)

membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori yang berkembang menjadi 3 kategori

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Klasifikasi skizifrenia

ada delusi dan halusinasi tetapi tidak ada gangguan pemeriksaan perilaku yang tidak

teratur dan respon yang datar

gangguan berpikir dan perasaan yang datar terjadi bersama-sama

individu mungkin hampir tidak bergerak atau menunjukan kegelisahan atau gerakan yang

tidak ada tujuannya

ada gejala pisikotik namun tidak memenuhi kriteria untuk jenis paranoid disorganized atau

katatonik

gejala positif terjadi pada intensitas rendah saja

Tipe paranoid

Tipe disorganized

Tipe katatonik

Tipe undifferentiated

Tipe residual

Epidemologi dan etiolgiEpidemologi dan etiolgi

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

Gejala dan tandaGejala dan tanda

gambaran klinis skizoprenia sgt bervariasi tidak ada

stereotip yg pasti

skizoprenia bukan ldquosplit personalityrdquo tetapi gangguan

pikiran yang kronis dan mempengaruhi hubungan

interpersonal dan kemampuan untuk berfungsi sosial

sehari-hari dimana pada fase normal pasien memiliki

kontrol yang baik terhadap pikiran perasaan tindakannya

episode psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secara

tiba-tiba atau biasanya diawali dengan kelakuan yang

menarik diri pencuriga dan aneh

pada episode akut pasien kehilangan kontak dengan

realitas dalam hal ini otak menciptakan realitas palsu

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV)

membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori yang berkembang menjadi 3 kategori

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Epidemologi dan etiolgiEpidemologi dan etiolgi

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

bull

bullPrevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 02 ndash 2

populasi

bull Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal

dewasa jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur

40 tahun

bull Angka kejadian pada wanita sama dengan pria tetapi onset

pada pria umumnya lebih awal ( 15-24 th 25-35 th) pria lebih

banyak gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada

wanita

bull Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi

rendah dari

pada tinggi

bull Etiologi faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan

lingkungan

bull Resiko kejadian pada populasi = 1 resiko pada keluarga

dekat (first-degree relatives) = 10

Gejala dan tandaGejala dan tanda

gambaran klinis skizoprenia sgt bervariasi tidak ada

stereotip yg pasti

skizoprenia bukan ldquosplit personalityrdquo tetapi gangguan

pikiran yang kronis dan mempengaruhi hubungan

interpersonal dan kemampuan untuk berfungsi sosial

sehari-hari dimana pada fase normal pasien memiliki

kontrol yang baik terhadap pikiran perasaan tindakannya

episode psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secara

tiba-tiba atau biasanya diawali dengan kelakuan yang

menarik diri pencuriga dan aneh

pada episode akut pasien kehilangan kontak dengan

realitas dalam hal ini otak menciptakan realitas palsu

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV)

membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori yang berkembang menjadi 3 kategori

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Gejala dan tandaGejala dan tanda

gambaran klinis skizoprenia sgt bervariasi tidak ada

stereotip yg pasti

skizoprenia bukan ldquosplit personalityrdquo tetapi gangguan

pikiran yang kronis dan mempengaruhi hubungan

interpersonal dan kemampuan untuk berfungsi sosial

sehari-hari dimana pada fase normal pasien memiliki

kontrol yang baik terhadap pikiran perasaan tindakannya

episode psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secara

tiba-tiba atau biasanya diawali dengan kelakuan yang

menarik diri pencuriga dan aneh

pada episode akut pasien kehilangan kontak dengan

realitas dalam hal ini otak menciptakan realitas palsu

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV)

membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori yang berkembang menjadi 3 kategori

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV)

membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori yang berkembang menjadi 3 kategori

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

PROGNOSIS

bullPrognosis cukup baik jika onset lebih lambat bullpemicunya diketahui sejarah pre-morbid bagus dan ada dukungan keluarga 20-30 mungkin bisa kembali normalbullKurang lebih 20-30 mungkin akan mengalami gejala sedangbull40 ndash 60 mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

PATOFISIOLOGIS

Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik Hipotesisteori tentang patofisiologi skizoprenia

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas system dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

JALUR DOPAMINERGIK SARAF

1 Jalur nigrostriatal dari substantia nigra kebasal gangglia2 Jalur mesolimbik dari substantia nigra menuju kesistem limbik3 Jalur mesokortikal dari substantia nigra menuju ke frontal cortex4 Jalur tuberoinfendibular dari hipotalamus kekelenjar pituitary

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Sistem Dopamin asal inervasi fungsi Efek Antagonis Dopamin

Nigrostriatal Substansia nigra (daerah A9)

Nukleus caudate Putamen

Sistem ekstrapiramidal gerakan

Gangguan gerakan

Mesolimbik Midbrain ventral tegmentum (daerah A10)

Daerah limbik (contoh amygdala olfactory tuberde septal nuclei) cigulate gyrus

Ingatan proses stimulus tingkah laku yang bersemangat

Mengurangi gejala psikosis

Mesokortikal Midbrain ventral tegmentum(daerah A10)

Lobus korteks rontal dan Prefrontal

Kognisi komunikasi fungsi sosial respon terhadap stres

Mengurangi gejala psikosis akatisia

tuberoinfundibular Hipotalamus Kelenjar pituitari Mengatur pelepasan prolaktin

Meningkatkan konsentrasi prolaktin

Tabel Sistem dopaminergik fungsi dan efek antagonis Dopamin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

bull Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik akan bertanggungjawab terhadap gejala positif

bull Peningkatan aktivitas serotonergik akan menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis maka bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Gambar peningkatanpenurunan dopamin

Ketika konsentrasi dopamin sinaptik relatif tinggi dopamin akan keluar dari celah

sinaps (seperti yang digambarkan pada kiri setengah dari sinaps) yang menyebabkan aktivasi extrasynaptic reseptor D1 (kuning) dan akibatnya untuk rasio aktivasi D1 D2

tinggi Sebaliknya ketika konsentrasi sinaptik rendah (seperti yang digambarkan

pada bagian kanan sinaps) reseptor D2 (coklat) yang didominasi diaktifkan sehingga D1 D2 rasio aktivasi yang

rendah Input relatif dari kedua reseptor terintegrasi dengan DARPP32 (dopamine- dan siklik AMP-diatur phosphoprotein dari berat molekul 32 kDa) yang menentukan

aktivitas protein fosfatase 1 (PP1) Kegiatan PP1 pada gilirannya mempengaruhi fungsi ion-channel oleh modulasi aktivitas NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptor (yaitu D1 stimulasi meningkat dan rangsangan D2

menurun NMDA-dimediasi arus postsynaptic)

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 ataulebih tanda-tanda seperti bull delusibull halusinasibull disorganized speechbull perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan)bull gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktuenam bulan dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

TATA LAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI

SASARAN TERAPI

mengembaikan fungsi normal pasien dan mencegah

kekambuhan

Pada fase akut sasarannya adalah mengurangi atau

meghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi normal

pasien Sedangkan pada fase stabilisasi sasaranya adalah

mengurangi resiko kekambuhandan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat

baikan fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

STRATEGI TERAPI

dilakukan pada saat terjadi episode akut dari skizoprenia yang melibatkan

gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan gangguan

berpikir

dilakukan setelah gejala psikotik akut telah dapat dikendalikan Sebagian pasien akan melalui fase stabilisasi dimana mereka terus mengalami

gangguan berupa gejala psikotik ringan

terapi pemulihan jangka panjang skizofrenia Terapi fase pemeliharaan

bertujuan untuk mempertahankan kekambuhan dan mengontrol gejala

Terapi fase akut

Terapi stabilisasi

Terapi tahap pemeliharaan

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Terapi nonfarmakologi pada skizofrenia dapat dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy)

Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah AProgram for Assertive Community Treatment (PACT)B intervensi keluargaC terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) danDpelatihan keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

TERAPI FARMAKOLOGI

Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat

ANTIPSIKOTIKANTIPSIKOTIK

ATIPIKALATIPIKALTIPIKALTIPIKAL

-Generasilama- Memblok reseptor dopamin D2-Efek samping EPS besar-Efektif untuk mengatasi gejalapositi

Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2 efekblokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejalabaik positif maupun negatif

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Antipsikotik tipikal (FGA)bull Klorpromazinbull Tioridazinbull Mesoridazinbull Flufenazinbull Perfenazinbull Thiotixenebull Haloperidol bull Loxapinbull Molindon

Antipsikotik atipikal (SGA) bull ClozapinbullRisperidonbullOlanzapinbullQuetiapinbullZiprasidonbullAripiprazo

CONTOH OBATCONTOH OBAT

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

PRINSIP TATA LAKSANA TERAPI

FASE AKUTFASE AKUT

Tujuan terapi 7 hari pertama mengurangi agitasi hostility agresianxietybull jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut lebih baik diatasidengan ldquomeng-imobilisasirdquo pasien dulu dan mengajaknya bicarakemudian diberibenzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotikbull benzodiazepine (exp lorazepam 2 mg im setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi 1048774 shg mengurangi dosis antipsikotik yangdibutuhkan 1048774 mengurangi efek sampingbull Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat 1048774 obat potensitinggi bisa digunakan exp haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 minbull Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Terapi minggu ke 2-3 1048774 terapi stabilisasi 1048774 tujuannyameningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-carehabits) dan perasaanbull Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yangdiharapkan pada pasien kronis 1048774 mungkin butuh waktu 3-6bulanbull Pengobatan menggunakan antipsikotik atipikal (if any) jikamenggunakan obat tipikal dosis yang ekuivalen denganklorpromasin 300-1000 mg dapat digunakanbull Terapi tidak bisa menyembuhkan hanya mengurangi gejala

TERAPI STABILISASI

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

TERAPI PEMELIHARAAN

Tujuan mencegah kekambuhanbull harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episodeakutbull bahkan untuk bisa lebih berhasil 1048774 perlu terapi selama sedikitnya 5tahun kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahanbull terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakutbull bagi pasien yang kepatuhannya rendah 1048774 ada obat yang dibuat dalamformulasi depot 1048774 contoh flufenazin dekanoat atau haloperidoldekanoat 1048774 dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara im 1048774tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telahmemiliki dosis efektif po yang stabilbull Recently Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

ALGORITMA TATALAKSANA TERAPI EPISODIK ASKUT

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

PERTIMBANGAN DALAM PEMILIHAN OBAT

Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik yaitu ketidakpatuhan akibat efek samping obat

Efek samping utama yang paling sering membuat pasien tidak patuh adalah efek samping ekstrapiramidal Yang termasuk adalah1 Distonia akut yaitu kejang otot dan postur abnormal dan

biasanya terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi antipsikotik dimulai atau jika dosis ditingkatkan

2 Pseudoparkinsonisme yaitu gejala parkinson yang memiliki manifestasi klinis yang sama seperti parkinson idiopatik Gejala umumnya muncul dalam tiga bulan pertama setelah pengobatan

3 akatisia ditandai oleh perasaan subjektif berupa kegelisahan dan kecemasan dan aktivitas motorik seperti ketidakmampuan untuk duduk diam

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Nama obat Dosis (mghari) Waktu paruh Efek ekstrapiramidal yang

disasar

Benzotropin 05 ndash 60 24 Akatisia distonia

parkinsonisme

Triheksifenidil 1 - 15 4 Akatisia distonia

parkinsonisme

Amantadin 100 - 300 10 - 14 Akatisia distonia

parkinsonisme

Propanolol 30 - 90 3 - 4 akatisia

Lorazepam 1 - 6 12 akatisia

Difenhidramin 25 - 30 4 - 8 Akatisia distonia

parkinsonisme

obat-obat terpilih untuk pengatasan efek samping

ekstrapiramidal

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

EVALUASI TERAPI

Pemantauan perlu dilakukan terhadap perbaikan gejala baik gejala positif negatif dan kognitif Selain itu

sangat penting untuk memantau efek efek samping terjadi dan memberikan pengatasan sesuai kebutuhan

Khusus pada penggunaan klozapin perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan kejadian

agranulositosis yang merupakan efek samping utama klozapin Pemantauan dilakukan pada setiap tahap

pengobatan

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

CONTOH KASUS SKIZOPRENIACONTOH KASUS SKIZOPRENIA

IT 20 tahun wanita dibawa ke RSJ oleh polisi setelah diketemukan berteriak-teriak di tengah jalan menyanyikan lagu-lagu India Chaiya-chaiya yang sedang ngetop pada waktu itu Dia tak mau minggir walaupun polisi memintanya Dia bilang dia

sedang show Setelah sampai di RSJ dan dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai dia sedang hamil 3 bulan Keluarganya mengatakan bahwa dia belum menikah dan

tidak tahu siapa yang menghamilinya Kejadian ini baru yang pertama kali dialami pasien tapi sudah setengah tahun terakhir ini dia memang sering kelihatan aneh senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah

tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Keluarga meminta kehamilan dipertahankan saja Nona IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia

Setengah tahun yang lalu dia putus dengan pacarnya yang sebelumnya telah menjalin hubungan selama 3 tahun Sejak saat itu ia sering kelihatan aneh senyum-

senyum bicara sendiri dan bersolek habis-habisan Dengan penampilannya yang menor ada seorang pria yang merayu dan memperkosanya tanpa ia sadari Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan

pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain Fungsi hati ginjal

jantung dan tiroid normal hasil lab Darah normal RR 21xmenit HR 78 xmenit TD 12080 mmHg gula darah puasa 120 mgdl kolesterol total 185 mgdl TG 130

mgdl LDL 80 mgdl dan HDL 85 mgdl

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

ANALISA KASUS METODE SOAP

SUBJECTIV

- IT 20 tahun seorang wanita- Gejala penyakit senyum-senyum bicara sendiri kadang bersolek habis-habisan dan keluar rumah tanpa pamit dan pulang-pulang sudah lusuh Akhir-akhir ini ia sering melihat Briptu Norman di TV yang ternyata mirip dengan mantan pacarnya sehingga suatu saat dia terlihat menyanyi lagu india ldquocayya-cayyardquo ditengah jalan- Riwayat penyakitDiketahui Nyonya IT tidak mempunyai riwayat penyakit lain tetapi ny IT dijumpai dia sedang hamil 3 bulan

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

OBJECTIV

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Pemeriksaan laboraturiumDarah normal

- RR 21xmenit

- HR 78 xmenit

- TD 12080 mmHg

gula darah puasa 120

mgdl

kolesterol total 185 mgdl

- TG 130 mgdl

- LDL 80 mgdl

- HDL 85 mgdl

Kondisi normal

-RR 14-20xmenit

- HR 60-100 xmenit

- TD 12080 mmHg

- gula darah puasa 80-100

mgdl

- kolesterol total lt200 mgdl

- TG lt150 mgdl

- LDL lt150 mgdl

- HDL gt65 mgdl

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

ASSESMENT

Nyonya IT didiagnosis terkena serangan akut pertama skizofrenia dilihat dari gejala yang

dialaminya yaitu gejala psikotik intens seperti halusinasi delusi paranoid dan

gangguan berpikir

TERAPI

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan pendekatan psikososial dan ECT (electro convulsive theraphy) Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizoprenia antara lain adalah Program for Assertive Community Treatment (PACT) intervensi

keluarga terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural theraph CBT) dan pelatihan

keterampilan social

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI SOMATIK

Dengan penggunaan clozapine 25 mg (luften

25 mg)Hari pertama 2 kali

sehari frac12 tablet Hari kedua 2kali sehari 25 mg dosis dinaikkan

perlahan hingga 50 mg 2 kali sehari selama 3

minggu

Obat untuk nutrisi selama kehamilan dapat

diberikan vitamin b complex dan asam folat

atau dapat digunakan folamil genio sebagai

multivitamin dan mineral untuk ibu hamil

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

KERASIONALAN OBAT

bullTepat indikasi

1 Tepat indikasi

bullTepat obat

Nama obat Indikasi Mekaisme kerja

Clozapine Clozapine diindikasikan untuk mengobati skizoprenia resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik klasik

aktifitasnya terhadap reseptor dopamine

yaitu reseptor D1 D2 D3 dan D5 tidak terlalu kuat akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada reseptor D4 Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal itulah sebabnya clozapine bebas dari efek samping ekstrapyramidal Clozapine mempunyai aktivitas antagonis pada reseptor adrenergik kolinergik histaminergik dan serotonergik

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

2 Tepat obat

Nama obat Alasan pemilihan Keterangan

Clozapine Dapat digunakan untuk skizoprenia akut dan mempunyai potensi yang rendah terhadap kehamilan

Clozapine menurut FDA termasuk kedalam kategori B sehingga aman digunakan untuk ibu hamil

3 Tepat pasien

Nama obat Kontraindikasi Keterangan

Clozapine Hipersensitif terhadap clozapine dan komponen obat ini- Penderita dengan riwayat granulositopenia agranulositosis- Kegagalan fungsi sumsum tulang- Epilepsi yang tidak terkontrol- Intoksikasi obat- Kolaps sirkulasi dan atau depresi CNS karena berbagai sebab- Gagal fungsi ginjal hati dan jantung yang berat

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

4 Tepat dosis

Nama obat Rekomendasi dosis Dosis yang dibeikan

Clozapine Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

Dosis permulaan (terapi awal)Hari pertama 125 mg (frac12 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliHari kedua 25 mg (1 tablet luften 25 mg) 1 - 2 kaliApabila dosis tersebut dapat ditoleransi dengan baik dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan dari 25 - 50 mg sampai mencapai 300 mg hari dalam 2 - 3 mingguSetelah itu apabila masih diperlukan dosis sehari masih dapat ditingkatkan dengan 50 - 100 mg dalam setiap setengah minggu lebih dianjurkan dalam interval per minggu

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

5 Waspada efek samping

Nama obat Efek samping

Clozapine Hematologi granulositopenia agranulositosis sering terjadi pada 18

minggu pertama pengobatan penghentian obat harus segera dilakukan pada agranulositosis yang dapat mengancam jiwa karena itu perhitungan WBC (white blood cell) merupakan hal yang harus dilakukan

Terhadap CNS lelah mengantuk sedasi pusing dan sakit kepala mulut kering pandangan menjadi buram gangguan pengaturan temperatur berkeringat merupakan efek samping yang dapat terjadi

Sistem cardiovaskuler Tachycardia hypotensi postural dengan atau tanpa sinkope dapat terjadi pada awal minggu pengobatan

Sistem saluran pencernaan mual muntah konstipasiileus

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

Monitoring

KIE

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul terhadap janin

selama masa terapi

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif Psikoedukasi keluarga dan pasien pasien keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps Terapi suportif termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000

RINCIAN BIAYA

Pemakain obat untuk satu bulan Clozapine (luften 25 mg)

Rp16500000 Vitamin B complex dan asfolat Rp

13500000 ( folamil genio ) Total Rp 30000000