PENDAHULUAN

—

—Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah

konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus

genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.1

—Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling

sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar

kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan.2 Di Inggris (2000),

separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post

partum.1

—Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering

pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat

sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah

memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3 Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia

(2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut

disebabkan oleh  perdarahan  post partum.2

—Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi

yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan

variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian

besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan

atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya

mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat

terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum,

laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks uteri.1

—

—

TINJAUAN PUSTAKA

—

I. PERDARAHAN POST PARTUM

Definisi

—Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah

setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang

melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.

—

Epidemiologi

—Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang

kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa

nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-

batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio

plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat

dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan

melaporkan median durasi kala III adalah 6indikasi menit dan 3,3% berlangsung lebih

dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase

atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.1

—Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan

derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat

mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai

terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.1

—

Klasifikasi

—Klasifikasi perdarahan postpartum :1,4,9

1. Perdarahan post partum primer / dini  (early postpartum hemarrhage),

yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah

atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya

terjadi pada 2 jam pertama

2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-

perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

—

Etiologi

—Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :1,9

a.   Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

—Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

Umur yang terlalu muda / tua

Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

Partus lama dan partus terlantar

Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar

Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio

plasenta

Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi  Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat

menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.

3. Hematoma

—Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi

atau pada daerah jahitan perineum.

4. Lain-lain

—Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih

ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri

b.   Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta

2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta

3. Dari luka bekas seksio sesaria

—

Diagnosis

—Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada

perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan

berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum

tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap

persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. 9

—Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras

biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan

perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat

perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan

mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan,

maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat. 9

—Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di

vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan

fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan

postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan

umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.9

—Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen

uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus

berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan

pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo.

Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan

adanya sisa-sisa plasenta.9

—

Pencegahan dan Penanganan

—Cara  yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah

memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi

oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk

memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk

mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.9

—Penanganan umum pada perdarahan post partum :10

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk

upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)

Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang

persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di

ruang rawat gabung).

Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan

dengan masalah dan komplikasi

Atasi syok

Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan

uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL

dengan 40 tetesan permenit.

Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan

lahir.

Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan

Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

—

II. RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA (PLACENTAL REST)

—Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta

atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di

kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena.9 Perlu dibedakan

antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio

plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah

janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam

uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post

partum sekunder.5

—Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak

dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.

Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi

tetapi tinggi fundus tidak berkurang.6

—Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:

1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus

2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

—Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas

sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena: 5

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus

desidua sampai miometrium.

—Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan

tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga

terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya

plasenta.5

—Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :9

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan

perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke

tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral

dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x

500mg oral.

Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau

jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa

plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas

ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 5

—

III. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI

—Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :7,8

A. PERASAT CREDE’7

—Perasat crede’ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi

:

1.      Syarat : Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong

2.      Teknik pelaksanaan

Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari

terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan

permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi

baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas

jeruk. perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi

karena dapat menimbulkan inversion uteri

Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara

manual.

—

B. MANUAL PLASENTA

Indikasi

—Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada

kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan

uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah

persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan

dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.7

Teknik Plasenta Manual

—Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum

penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi

diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg

intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau

duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat,

tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.8

Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

—Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati

serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi

dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut

tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut

ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di

dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta.

Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.8

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

—Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam

antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan

tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin),

sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut

terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat

dihindarkan.8

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta

—Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau

ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu

ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar,

gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu

ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum

untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila

ditemukan segera di jahit.8

—

C. EKSPLORASI KAVUM UTERI

Indikasi

—Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah

operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk

menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien yang pernah

mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.7

Teknik Pelaksanaan

—Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan

mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan

dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan

sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual. 7

—

IV. SYOK HEMORAGIK

Etiologi

—Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena perdarahan

akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera pada pembedahan, perdarahan

antepartum, perdarahan postpartum atau koagulopati. 11

Klasifikasi

1. Syok ringan, terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah. timbul,

penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan

kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin

(tidak selalu terjadi asidosis metabolik).

2. Syok sedang, sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap

iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal). Sudah timbul oliguri (urin <0,5

ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik

3. Syok berat, perfusi dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat.

mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak dapat

mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah terjadi anuria,

penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada gejala hipoksia

jantung. 11

Patofisiologi

—Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang dapat

bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri normal.

Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan

terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi asidosis metabolik. Pada

syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolic

berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik. 11

Gejala Klinik

1. Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah tepi ringan,

kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin

2. Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik 90-100 mmHg,

oliguri/ anuria. keluhan haus

3. Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi dengan sistolik <60

mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun. 11

—