Dokumentasi Keperawatan POS / Fokus

•Angelina Silvia Intan 13.1189•Dona Olga 13.1193•Riska Ovalia 13.1207•Riyan Benny Wijaya 13.1209•Tifani Destina13.1214

Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

1. Ketrampilan BerkomunikasiPerawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan.

Cont...

2. Keterampilan Mendokumentasikan Proses Asuhan Keperawatan

Perawat memerlukan keterampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.

Pendokumentasian Proses Keperawatan Yang Efektif

1) Mengumpulkan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)

2) Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat

3) Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan yang permanen.

Cont...

4) Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan waktu.

5) Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.

6) Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

Konsep Pendokumentasian

1. KomunikasiKeterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

Cont...

2. Dokumentasi Proses KeperawatanPencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.

3. Standar DokumentasiPerawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.

Model Dokumentasi Keperawatan

Elemen penting dari dokumentasi keperawatan (lampe, 1988) :

o Pengkajian keperawatano Rencana asuhan keperawatan untuk setiap

masalah yang diidentifikasio Asuhan keperawatan yang diberikano Evaluasi respons pasien terhadap intervensi

Indentifikasi Masalah Pasien

Masalah pasien diidentifikasi dari data yang dikumpulkan saaat pengkajian masuk atau pengkajian ulang selama hospitalisasi.

Pada pencatatan fokus, masalah yang diidentifikasi toidak diberi lebel sebagai “masalah” atau problem, tetapi disebut sebagai fokus.

Cont...

Fokus adalah kata kunci yang digunakan untuk menggambarkan masalah.

Penggunaan istilah ini memperluas cakupan tentang masalah yang diidentifikasi dan menghilangkan konotasi negatif dari kata “masalah” atau problem.

Cont...

Penggunaan kata fokus untuk mengidentifikasi area masalah membuat proses pencatatan menjadi lebih fleksibel, perawat tidak terbatas hanya mengidentifikasi diagnosis atau masalah keperawatan saja

Pengorganisasian Catatan Perkembangan

o Pencatatan fokus menggunakan format berkolom untuk memisahkan masalah yang diidentikasi dari catatan perkembangan, yang memungkinkan dilakukannya pencarian secara cepat.

Cont...

o Semua data yang masuk dalam catatan perkembangan dia atur menggunakan format DAR:

a. Data (data subjektif atau objektif yang mendukung fokus)

b. Action atau tindakan (intervensi keperawatan)

c. Respons (respon pasien terhadap intervensi)

TERIMAKASIH