PRESENTASI PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP

DOKTER INDONESIATATALAKSANA

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Pembimbing :

Letkol CKM dr. A. Antonius Rumambi, DK,M.kes

Disusun oleh :

dr.Leony Anatasia MaranathaUnit Gawat Darurat (UGD)

Rumkit TK.III R.W. MonginsidiManado, Sulawesi Utara2015Nama Peserta : dr. Leony Anatasia Maranatha

Nama Wahana : Rumkit Tk. III R.W. Monginsidi

Topik: Ketoasidosis Diabetikum

Tanggal (kasus) : 14 Maret 2015

Nama Pasien : Tn AS , 50 tahun

Tanggal Presentasi : 20 Mei 2015Pendamping : Letkol CKM dr. Anton Rumambi, DK, M.Kes

Tempat Presentasi : Rumkit Tk III R.W. Monginsidi, Manado, Sulawesi Utara

Objektif Presentasi :

KeilmuanO KetrampilanO PenyegaranO Tinjauan Pustaka

O Diagnostik ManajemenO MasalahO Istimewa

O NeonatusO BayiO AnakO Remaja DewasaO Lansia

O Deskripsi

3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan sehari makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan menurun. Selain itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien. 2 hari SMRS, pasien sering mengeluh sesak nafas, namun sesak nafas tidak memberat dengan aktifitas. Selain itu pasien mengeluh dada berdebar-debar, rasa mual, namun tidak ada nyeri dada, tidak ada sakit kepala,tidak muntah dan tidak ada batuk . 2 jam SMRS pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS., Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Buang air kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah, volume sekitar gelas aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna dan konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah.

O Tujuan

Memahami tatalaksana pada pasien dengan ketoasidosis diabetikum

Bahan Bahasan Tinjauan PustakaO Riset KasusO Audit

Cara MembahasO Diskusi Presentasi dan diskusiO EmailO Pos

DATA PASIENNama : Tn. ASNomor Registrasi : 069238

Nama klinik : UGDTelp : -Terdaftar sejak : -

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis : Ketoasidosis Diabetikum

Gambaran klinis : 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan sehari makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan menurun. Selain itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien. 2 hari SMRS, pasien sering mengeluh sesak nafas, namun sesak nafas tidak memberat dengan aktifitas. Selain itu pasien mengeluh dada berdebar-debar, rasa mual, namun tidak ada nyeri dada, tidak ada sakit kepala,tidak muntah dan tidak ada batuk . 2 jam SMRS pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS., Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Buang air kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah, volume sekitar gelas aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna dan konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah.

2. Riwayat pengobatan : -

3. Riwayat penyakit dahulu : riwayat hipertensi dan DM tidak diketahui

4. Riwayat keluarga : Ada riwayat DM dalam keluarga

5. Riwayat pekerjaan : tidak bekerja

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama anak, menantu, dan cucu

Daftar Pustaka

1. Soewondo, Pradana. Ketoasidosis diabetic. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2009. P 1906-19102. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004;27(1):94-1023. Bakta IM, Suastika IK. 1999. Ketoasidosis diabetic. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Penerbit Buku KEdokteran EGC. Jakarta4. Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. 2002[sitasi 20 Mei 2009] 15:28-36. Diunduh dari http://spectrum.diabetesjournals.org/content/15/1/28.full5. Kapita Selekta Indonesia. 2001. Ketoasidosis Diabetik. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indoesia.h.606-610

Hasil Pembelajaran

1. Memahami penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

1. Subjektif : 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan sehari makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan menurun. Selain itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien. 2 hari SMRS, pasien sering mengeluh sesak nafas, namun sesak nafas tidak memberat dengan aktifitas. Selain itu pasien mengeluh dada berdebar-debar, rasa mual, namun tidak ada nyeri dada, tidak ada sakit kepala,tidak muntah dan tidak ada batuk . 2 jam SMRS pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS., Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Buang air kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah, volume sekitar gelas aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna dan konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah.

2. Objektif :

a. Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : koma , GCS E1M1V1 Keadaan umum: Tampak sakit sedang, Tanda vital Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit, teratur, kuat, penuh

Laju nafas: 36 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton Suhu aksila: 36,5oC Kepala

Kalvaria : intak, deformitas (-)Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera anikterikHidung: deformitas (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Bibir : kering

Leher: simetris, kelenjar getah bening tidak teraba, JVP 5 + 2 mmHg

Thorax

Paru/

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi: gerak nafas simetris, Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesicular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)Jantung/

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicular sinistra

Perkusi: kesan kardiomegali (-)

Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen/

Inspeksi: datar, tidak tampak massa

Auskultasi: bising usus (+), 4 kali permenit

Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani (+)

Extremitas

Akral hangat +/+ , edema -/-

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah

WBC : 15,4

GDS : 485 RBC : 4,43

SGOT : 50HGB : 12,1

SGPT : 26HCT : 36,2

Ureum: 52MCV : 82,3

Creatinin: 1.3MCH : 25,2

Natrium : 133MCHC : 30,2 Kalium : 5.0PLT : 400

Klorida : 101

Urinalisis :

BJ : 1.020 pH : 5,5

Glukosa : +4 Protein : -Keton : +1 BIlirubin : -

Urobilinogen : 0,1 Eritrosit : -Leukosit : 33. Assessment

Pasien laki-laki 50 tahun dengan Ketoasidosis DiabetikumDasar diagnosis:Anamnesis: Ada penurunan kesadaran , sesak nafas, badan lemah 2 jam SMRS. Riwayat pasien sering merasa mudah lapar, namun berat badan menurun, sering merasa haus dan sering kencing dalam 3 bulan SMRS.Pemeriks aan Fisik:

Kesadaran : Koma , GCS E1M1V1, Bibir kering

Laju nafas: 36 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton

Pemeriksaan Penunjang: GDS= 485, WBC=15400, Urinalisis : glukosa =+4, keton =+1, dan lekosit=34. Planning

a. Saran pemeriksaan Pro pemeriksaan darah lengkap cito, urinalisis cito, GDS cito, analisis gas darah, elektrolit serum, ureum creatinine, SGPT, SGOT, profil lipid. Pro EKG

b. Tatalaksana di UGD

Oksigen 02 4 L/menit Inj Ceftriakson 2 x 1gr IV (skin tes)IVFD NaCl 0,% 1000cc dalam 1 jam pertamaInj Ondancentron 3 x 2 mg IVInj Ranitidine 2 x 50 mg IV

Novorapid 3 x 4 mg SCPasang kateter urin balans cairan

Prinsip Pengobatan Ketoasidosis Diabetikum

1. Penggantian cairan dan garam yang hilang

2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan gluconeogenesis sel hati dengan pemberian insulin

3. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD

4. Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan

Cairan

Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Berdasarkan perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, maka pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter dan selanjutnya sesuai protocol. Ada dua keuntungan rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan kontraregulator insulin. Bila konsentrasi glukosa kurang dari 200mg% maka perlu diberikan larutan mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%)Insulin

Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi memadai. Pemberian insulin akan menurunkan konsentrasi hormone glucagon , sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan.

Efek kerja insulin terjadi dalam beberapa menit setelah insulin berikatan dengan reseptor. Kemudian reseptor telah berikatan akan mengalami internalisasi dan insulin akan mengalami destruksi. Dalam keadaan hormone kontraregulator masih tinggi dalam darah, dan untuk mencegah terjadinya lipolisis dan ketogenesis, pemberian insulin tidak boleh dihentikan tiba-tiba dan perlu dilanjutkan beberapa jam setelah koreksi hiperglikemia tercapai bersamaan dengan pemberian larutan mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Kesalahan yang sering terjadi adalah penghentian drip insulin lebih awal sebelum klirens benda keton darah cukup adekuat tanpa konversi ke insulin kerja panjang.

Tujuan pemberian insulin disini adalah bukan hanya untuk mencapai konsentrasi glukosa normal, tetapi untuk mengatasi keadaan ketonemia. Oleh karena itu bila konsentrasi glukosa kurang dari 200 mg%, insulin diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan mengandung glukosa sampai asupan kalori oral pulih kembali

Di RSCM cara pengobatan KAD dengan insulin dosis rendah sudah diperkenalkan sejak tahun 1980 dan sampai sekarang sudah beberapa kali mengalami modifikasi.

Pada pasien dengan klinis yang sangat berat, reguler insulin diberikan secara kontinu intravena. Bolus reguler insulin intravena diberikan dengan dosis 0,15 U/kgBB, diikuti dengan infus reguler insulin dengan dosis 0,1 U/kgBB/jam (5-10 U/jam). Hal ini dapat menurunkan kadar glukosa darah dengan kecepatan 65-125 mg/jam.

Jika glukosa darah telah mencapai 250 mg/dL pada KAD atau 300 mg/dL pada SHH, kecepatan pemberian insulin dikurangi menjadi 0,05 U/kgBB/jam (3-5 U/jam) dan ditambahkan dengan pemberian dextrosa 5-10% secara intravena. Pemberian insulin tetap diberikan untuk mempertahankan glukosa darah pada nilai tersebut sampai keadaan ketoasidosis dan hiperosmolalitas teratasi.

Kalium

Pada awal KAD biasanya konsentrasi ion K serum meningkat. Hyperkalemia yang fatal sangat jarang dan bila terjadi harus segera diatasi dengan pemberian bikarbonat. Bila pada EKG ditemukan gelombang T yang tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat segera mengatasi keadaan hiperglikemia tersebut.

Yang perlu menjadi perhatian adalah terjadinya hypokalemia yang fatal selama pengobatan KAD. Ion kalium terutama terdapat intraselular. Pada KAD, ion K bergerak ke luar sel dan selanjutnya dikeluarkan melalui urin. Total deficit K yang terjadi selama KAD diperkiran mencapai 3-5 mEq//kgBB. Selama terapi KAD, ion K kembali ke dalam sel. Untuk mengantisipasi masuknya ion K ke dalam sel serta mempertahankan konsentrasi K serum ke dalam batas normal, perlu pemberian kalium.Pencegahan hypokalemia dapat dimulai setelah konsentrasi serum kalium turun di bawah normal yaitu 5 mEq/L. Tujuan terapi ini adalah menjaga serum kalium dalam batas normal yaitu 4-5 mEq/L. pemberian kalium 20-30 mEq/L dalam setiap liter cairan infus cukup untuk menjaga kalium dalam batas normal.Di Indonesia pemberian kalium sebagai tahap awal diberikan kalium 40 mEq/L dalam 6 jam (dalam infus). Selanjutnya setelah 6 jam diberikan sesuai ketentuan berikut:

Kalium < 3 mEq/L, koreksi dengan 75 mEq/L/6 jam Kalium 3-4,5 mEq/L, koreksi dengan 50 mEq/L/6 jam

Kalium 4,5-6 mEq/L, koreksi dengan 25 mEq/L/6 jam

Kalium > 6 mEq/L, koreksi dengan dihentikan

Bila pasien sadar dapat diberi kalium oral selama seminggu

Terapi Kalium sesuai kadar kalium darah dalam Ketoasidosis Diabetik

Glukosa

Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya konsentrasi glukosa darah akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan konsentrasi glukosa sekitar 60 mg%/jam. Bila konsentrasi glukosa mencapai 380 mOsm/l)

Pemantauan

Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlansung. Untuk itu perlu dilaksanakan pemeriksaan: 1. kadar glukosa darah tiap jam dengan glukometer

2. elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan3. Analisis gas darah, bila pH 7,1, selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil

4. Vital Sign tiap jam

5. Keadaan hidrasi, balance cairan

6. Waspada terhadap kemungkinan DIC

Skema Penatalaksanaan Ketoasidosis DiabetikumInfus I

Infus II

Koreksi K+Koreksi HCO3

Jam ke

0 2 kolf jam

1 1 kolf

2 2 kolf

3 1 kolf

4 1 kolf

5 kolf

6 kolf

Dst.

Bergantung pada kebutuhan jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 liter.

Bila Na+ >155 mEq/l ganti NaCl nDimulai jam ke 2:Bolus 180 mU/kgBB dilanjutkan dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam NaCl 0,%

Bila gula darah < 200 mg% kecepatan dikurangi menjadi 45 mU/jam/kgBB

Bila gula darah stabil sekitar 200-300 mg% selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 unit perjam disamping dilakukan sliding scale setiap 6 jam

Bila,kadar gula darah insulin sk

350 20 U

Bila stabil dilanjutkan sliding scale tiap 6 jam50 mEq/6jam dalam infus

Bila kadar K+6

75 50 25 0Bila pH

7

100mEq 50mEq 0

HCO3 HCO3

+ +

26 mEq 13 mEq

K+ K+Bila gula darah