penatalaksanaan ketoasidosis diabetikum
TRANSCRIPT
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 1/16
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DIABETES MELITUS
A. Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes melitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.1
edangkan menurut !"# 1$%0 dikatakan bah&a diabetes melitus merupakan
kumpulan problema anatomik dan kimia&i akibat dari sejumlah 'aktor di mana
didapat de'isiensi insulin absolut atau relati' dan gangguan 'ungsi insulin.2
B. Klasifikasi
Diabetes melitus diklasi'ikasikan menjadi diabetes melitus tipe 1 yangdisebabkan destruksi sel beta pankreas, umumnya menjurus ke de'isiensi insulin
absolut. Diabetes melitus tipe 2 yang disebabkan resistensi insulin disertai de'isiensi
insulin relati' sampai dominan, de'ek terjadi pada sekresi insulin atau resistensi
insulin. Dan diabetes melitus tipe lainnya yang mungkin disebabkan karena de'ek
genetik 'ungsi sel beta atau de'ek gentik pada insulin, penyakit eksokrin pankreas,
in'eksi, atau kerusakan pankreas karena obat atau at kimia lain.1
C. Epidemiologi
erbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya ke*enderungan angka
insidensi dan pre+alensi DM tipe 2 di berbagai penjuru dunia. !"# memprediksi
adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang *ukup besar dalam tahun-
tahun mendatang. !"# memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di
ndonesia dari %, juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21, juta pada tahun 200.
erdasarkan data adan /usat tatistik (/) ndonesia tahun 200, diperkirakan
penduduk ndonesia yang berusia diatas 20 tahun sebanyak 1, ji&a dengan
pre+alensi DM sebesar 1, pada daerah urban dan ,2 pada daerah rural, maka
diperkirakan pada tahun 200 terdapat %,2 juta penyandang DM di daerah urban dan
, juta di daerah rural. elanjutnya berdasarkan pola pertambahan penduduk
diperkirakan tahun 200 nanti akan ada 1$ juta penduduk yang berusia diatas 20
tahun maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandang DM di derah urban dan %,1
juta di daerah rural.1
D. Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.
Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. 3una penentuan
diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan
glukosa se*ara enimatik dengan bahan darah plasma +ena. /enggunaan bahan darah
utuh (wholeblood ), +ena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan
memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan
oleh !"#. edangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan
dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler.2
erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. 4e*urigaan
adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM5
%
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 2/16
1. 4eluhan klasik DM berupa 5 poliuria, polidipsia, poli'agia, dan penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
2. 4eluhan lain dapat berupa 5 lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dandis'ungsi ereksi pada pria, serta pruritus +ul+ae pada &anita.
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga *ara51
1. 6ika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma se&aktu 7200
mg8d9 sudah *ukup untuk menegakkan diagnosis DM.
2. /emeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima
oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis
DM.
. :es toleransi glukosa oral (::3#). Meskipun ::3# dengan beban g glukosa
lebih sensiti' dan spesi'ik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa,
namun memiliki keterbatasan tersendiri. ::3# sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.
4riteria diagnosis DM untuk de&asa tidak hamil, dapat dilihat pada tael !.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat
digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (:3:) atau glukosa
darah puasa terganggu (3D/:) tergantung dari hasil yang diperoleh.1
1. Diagnosis :3: ditegakkan bila setelah pemeriksaan ::3# didapatkan glukosa
plasma 2 jam setelah beban antara 10 ; 1$$ mg8d9 (.%-11.0 mmol89).
2. Diagnosis 3D/: ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa
didapatkan antara 100 ; 12 mg8d9 (.< ; <.$ mmol89).
Tael !. 4riteria diagnosis DM1
E. Peme"iksaan Pen#a"ing/emeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang mempunyai risiko DM
namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. /emeriksaan penyaring bertujuan
untuk menemukan pasien dengan DM, :3: maupun 3D/:, sehingga dapat
ditangani lebih dini se*ara tepat.1 /asien dengan :3: dan 3D/: juga disebut
sebagai intole"ansi gl$kosa, merupakan tahapan sementara menuju DM. 4edua
keadaan tersebut merupakan 'aktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit
kardio+askular dikemudian hari. /emeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok
yang memiliki salah satu 'aktor risiko DM. /emeriksaan penyaring dapat dilakukan
melalui pemeriksaan kadar glukosa darah se&aktu atau kadar glukosa darah puasa.
Apabila pada pemeriksaan penyaring ditemukan hasil positi', maka perlu dilakukan
kon'irmasi dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa atau dengan ::3# standar.2
$
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 3/16
Tael %. 4adar glukosa darah se&aktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan
diagnosis DM1
&. Penatalaksanaan
:ujuan penatalaksanaan se*ara umum adalah meningkatnya kualitas hidup
penyandang diabetes. edangkan tujuan se*ara khusus antara lain 52
1. Jangka pendek 5 hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman
dan ter*apainya target pengendalian glukosa darah.
2. Jangka panjang 5 men*egah dan terhambatnya progresi+itas penyulit
mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati.
. :ujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
=ntuk men*apai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah,
tekanan darah, berat badan dan pro'il lipid, melalui pengelolaan pasien se*ara
holistik dengan mengajarkan pera&atan mandiri dan perubahan perilaku. /erkeni
2011 mengajukan pilar tatalaksana DM diantaranya 51
'. Ed$kasiDiabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku
telah terbentuk dengan mapan. /ermberdayaan penyandang diabetes memerlukan
partisipasi akti' pasien, keluarga dan masyarakat. :im kesehatan mendampingi
pasien dan keluarga dalam menuju perubahan perilaku. asaran edukasi adalah
meliputi pemantauan glukosa mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta *ara
mengatasinya, dan melatih gaya hidup sehat untuk men*egah komplikasi.2,
!. Te"api (i)i Medis
:erapi gii merupakan komponen utama keberhasilan penatalaksanaan
diabetes. /eren*anaan makan hendaknya dengan kandungan at gii yang *ukup
dan disertai pengurangan total lemak terutama lemak jenuh. /engetahuan porsimakanan sedemikian rupa sehingga asupan at gii tersebar sepanjang hari.
/rinsip peren*anaan makan bagi penyandang DM adalah kebutuhan kalori
disesuaikan untuk men*apai dan mempertahankan ideal, dengan komposisi
energi 5 karbohidrat5 -<, protein5 10-20 dan lemak5 20-2.
Makanan dibagi porsi makanan utama5 (pagi 20), siang (0), sore (2)
dan 2 kali makanan selingan (10-1).
Tael *. 4ebutuhan 4alori /enyandang Diabetes
kalo"i+Kg BB ideal
10
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 4/16
Stat$s gi)i Ke",a santai Sedang Be"at
erat 2 0
>ormal 0 04urus 0 0-0
/erhitungan ideal dengan rumus Brocca yang dimodi'ikasi adalah
sebagai berikut5
BB ideal ? $0 @ (: dalam *m - 100) @ 1 kg
agi pria dengan tinggi badan diba&ah 1<0 *m dan &anita diba&ah 10 *m,
rumus modi'ikasi menjadi 5
BB ideal ? (: dalam *m - 100) @ 1 kg
edangkan menurut ndeks Massa :ubuh (M:) yaitu 5
BB ideal ? (4g)8: (m2)
4lasi'ikasi M: berdasarkan !"# !/B8A# dalam :he Asia-/a*i'i*
/erspe*ti+e 5 Bede'ining #besity and ts :reatment 5
kurang ? C 1%, 4g8m2
normal ? 1%, ; 22,$ 4g8m2
lebih ? 7 22.$ 4g8m2 %. Lati-an ,asmani
/rinsip olah raga pada DM sama saja dengan prinsip olahraga se*ara
umum, yaitu memenuhi hal berikut ini (&ITT) 5
a) rekuensi, jumlah olah raga perminggu sebaiknya dilakukan se*ara teratur
b) ntensitas, ringan dan sedang yaitu <0 - 0 M"B
*) :ime (durasi), 0 ; <0 menit
d) :ipe (jenis), olahraga endurance (aerobi*) unuk meningkatkan kemampuan
kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang, dan bersepeda
6enis olah raga yang baik untuk pengidap DM adalah olah raga yang
memperbaiki kesegaran jasmani. #leh karena itu harus dipilih jenis olah ragayang memperbaiki semua komponen kesegaran jasmani yaitu yang memenuhi
ketahanan, kekuatan, kelenturan tubuh, keseimbangan, ketangkasan, tenaga dan
ke*epatan. Eontoh jenis-jenis olah raga yang di anjurkan utuk penderita DM,
adalah jogging, senam aerobi*, bersepeda, berenang, jalan santai dan enam
kesehatan jasmani (46).
*. Te"api &a"makologis
Apabila terapi tanpa obat (pengaturan diet dan olahraga) belum berhasil
mengendalikan kadar glukosa darah penderita, maka perlu terapi 'armakologis,
baik dalam bentuk terapi obat hipoglikemik oral, terapi insulin atau kombinasi
keduanya.
:ujuan utamanya adalah untuk mempertahankan kadar gula darah
11
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 5/16
dalam kisaran yang normal. 4adar gula darah yang benar-benar normal sulit
untuk dipertahankan, tetapi semakin mendekati kisaran yang normal, maka
kemungkinan terjadinya komplikasi sementara maupun jangka panjang semakin berkurang.
a) #bat "ipoglikemik #ral (#"#)
:erapi 'armakologis DM dengan menggunakan #"# diindikasikan
pada pasien diabetes kurang dari tahun, memerlukan insulin dengan dosis
kurang dari 0 unit sehari, DM tipe 2 dengan berat badan normal atau lebih.2
Tael . #bat "ipoglikemik #ral
(olongan Ca"a Ke",a Efek Samping Conto-
ul'onilurea Meningkatkan sekresi
insulin oleh sel beta
pankreas
naik,
hipoglikemia
4lorpropamid,
3libenklamid,
3liklasid,
3likuidon,
3lipisid
3limepirid
3linid Meningkatkan sekresi
insulin 'ase pertama
naik Bepaglinid,
nateglinid
iguanid Mengurangi hepatic
glucose output
Diare Met'ormin
3litaon Memperbaiki transpor
glukosa kedalam sel
3angguan 'aal
hati, edema
/ioglitaon
nhibitor al'a
3lukosidase
Menurunkan
penyerapan glukosa di
usus
latulens, tinja
lembek
A*arbose
D// F
inhibitor
Merangsang sekresi
insulin dan
menghambat sekresi
glukagon
n*ren:M
Tael /. Dosis #bat "ipoglikemik #ral
0at Dosis A1al
2mg3
Dosis 0ptimal
2mg3
Peme"ian
S$lfonil$"ea 243
3libenklamid
3likasid
3likuidon
3lipisid
3limepirid ()
2.
%0
0
1
1
20
120
20
<
1-2 @
1-2 @
2- @
1-2 @
1 @
Big$anid 24443
Met'ormin 00 200 1- @
In-iito" alfa
(l$kosidase 244443
A*arbose 0 00 2- @ Diberikan menit sebelum makan
Dapat diberikan sesaat sebelum makan
Dapat diberikan bersama ataupun sesudah makan
Diberikan segera setelah suapan pertamma &aktu makan
12
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 6/16
b) nsulin
:erapi insulin menurut /erkeni 2011, diindikasikan pada pasien 51
1) "iperglikemia berat2) 4etoasidosis diabetik dan hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
) "iperglikemia dengan asidosis laktat
) 3agal dengan kombinasi #"# dosis optimal
) tress berat (in'eksi sistemik, AM, stroke)
<) 4ehamilan dengan DM8DM gestasional
) 3angguan 'ungsi hati dan ginjal
%) 4ontraindikasi atau alergi terhadap #"#
:erapi insulin diberikan jika kombinasi #"# dosis optimal gagal
mengontrol kadar gula darah.
Tael 5. /ro'il /reparat nsulinP"epa"at Ins$lin A1al Ke",a
2,am3
P$n6ak 2,am3 Lama Ke",a
2,am3
S-o"t A6ting Ins.
>o+orapid
Apidra
0.-1 2- -%
Middle A6ting Ins.
Monotard
nsulatard
"umulin B
1-2 -12 %-2
Long A6ting Ins.
=ltra-lente
2 <-20 1%-<
Mi7ed Ins$lin 0.-1 2- dan <-12 %-2
(. Pemanta$an 2Monito"ing3
Monitoring adalah salah satu tindakan kepera&atan yang digunakan untuk
menilai man'aat pengobatan dan sebagai pegangan penyasuaian diet, latihan jasmani,
dan obat-obatan untuk men*apai kadar glukosa darah senormal mungkin, terhindar
dari keadaan hiperglikemia ataupun hipoglikemia.1 "al-hal yang perlu dipantau
(monitoring) pada penyandang DM adalah kendali glikemik. /emantauan dilakukan
se*ara berkesinambuingan baik itu oleh pasien sendiri dan tenaga medis yang
berhubungan. erbagai studi yang telah ada menanyakan bah&a penyandang
diabetes tipe 1 dan tipe 2 yang menjaga kadar glukosa plasma rata-rata tetap rendahmenunjukkan insidens komplikasi mikro+askuler berupa timbulnya retinopati
diabetik, ne'ropati, dan neuropati yang lebih rendah. #leh karena itu, penyandang
diabetes direkomendasikan untuk men*apai dan menjaga gula darah serendah
mungkin mendekati normal.2
Tael 8. 4riteria monitoring pasien Diabetes1
aik edang uruk
3lukosa darah puasa (mg8dl) %0 ; 10$ 110; 12 712<
3lukosa darah 2 jam (mg8dl) 110 - 1 1 ; 1$ 71%0
A1E ( ) C<, <,-% 7%
1
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 7/16
4olesterol total (mg8dl) C200 200-2$ 720
4olesterol 9D9 (mg8dl) C100 100-12$ 710
4olesterol "D9 (mg8dl) 7:rigliserida (mg8dl) C10 10-1$$ 7200
M: (kg8m2) 1%,-22,$ 2-2 72
:ekanan darah (mm"g) C108%0 10-108%0-$0 7108$0
=ntuk pasien berumur 7 <0 tahun, sasaran kadar glukosa darah lebih tinggi
dari pada biasa (puasa C 10 mg8d9 dan sesudah makan C 200 mg8d9), demikian
pula kadar lipid, tekanan darah, menga*u pada batasan kriteria pengendalian sedang.
"al ini dilakukan mengingat si'at-si'at khusus pasien usia lanjut dan juga untuk
men*egah kemungkinan timbulnya e'ek samping dan interaksi obat.1,2
9. Komplikasi
4adar glukosa darah yang tidak terkontrol pada pasien diabetes melitusmenyebabkan berbagai komplikasi, baik yang bersi'at akut maupun yang kronik.
'. Komplikasi ak$t
a) 4etoasidosis diabetik (4AD) dan tatus "iperglikemi "iperosmolar ("").
/ada dua keadaan ini kadar glukosa darah sangat tinggi (4AD 00-<00
mg8d9, "" <00-1200 mg8d9), pasien biasanya mengalami penurunan
kesadaran.
b) "ipoglikemi. 4eadaan hipoglikemia juga termasuk dalam komplikasi akut
DM, di mana terjadi penurunan kadar glukosa darah sampai C <0 mg8d9. "al-
hal yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia misalnya pasien
meminum obat terlalu banyak (paling sering golongan sul'onilurea) ataumenyuntik insulin terlalu banyak, atau pasien tidak makan setelah minum obat
atau menyuntik insulin.
!. Komplikasi k"onik
a) /embuluh darah ke*il (mikroangiopati). 4erusakan pembuluh darah ke*il
misalnya mengenai pembuluh darah retina (retinopati) dan dapat
menyebabkan kebutaan. elain itu, dapat terjadi kerusakan pada pembuluh
darah ginjal (ne'ropati).
b) /embuluh darah besar (makroangiopati). 4erusakan pembuluh darah besar
misalnya pembuluh darah jantung, menyebabkan penyakit jantung koroner.
/embuluh darah tepi, terutama pada tungkai, luka iskemik pada kaki.
/embuluh darah otak, akan dapat menyebabkan stroke.
*) ara' (neuropati). 4erusakan sara' yang paling sering rusak adalah sara'
peri'er, yang menyebabkan baal pada ujung-ujung jari. /asien juga mengalami
perasaan terbakar dan kesemutan, lebih terasa sakit di malam hari serta
kelemahan pada tangan dan kaki.
II. 9IPE:TENSI PADA DIABETES
A. Definisi
"ipertensi merupakan keadaan yang ditandai dengan peningkatan tekanan
darah sistolik (:D) maupun tekanan darah diastolik (:DD) G108$0 mm "g.%
B. Epidemiologi
1
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 8/16
Di ndonesia, angka kejadian hipertensi berkisar <-1 dan masih banyak
penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah
pedesaan. ementara itu, di Amerika erikat, data >"A>H ( National Health and Nutrition Examination Surve) memperlihatkan bah&a risiko hipertensi meningkat
sesuai dengan peningkatan usia. Data >"A>H 200-200% memperlihatkan kurang
lebih <, juta orang berusia G20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari
orang de&asa menderita hipertensi.$
ronisnya berdasarkan data penelitian HA: !H: tudy pada tahun 1$$%,
yang mendapatkan gambaran insidensi n'ark Miokard dalam pengamatan selama
tahun pada populasi yang besar, sebanyak 10$ penderita in'ark miokard adalah
penderita diabetes dengan ri&ayat hipertensi. "asil ini menunjukkan 'akta bah&a
penderita hipertensi se*ara signi'ikan hampir mendekati angka 0 pada penderita
hipertensi dibandingkan non diabetes ( p C 0,0001). /enelitian ini menggambarkan bah&a selain 'aktor tekanan darah yang sebagai 'aktor resiko penyakit
kardio+askuler juga adanya ri&ayat menderita atau keadaan hiperglikemia juga
sangat besar pengaruhnya terhadap insidensi tersebut.$
C. Klasifikasi dan &akto" :isiko
Tael ';. 4lasi'ikasi dan aktor Bisiko "ipertensi%
D. Etiologi
"ipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensi primer, men*akup $0 dari
semua penderita hipertensi, sisanya 10 hipertensi sekunder. 4emungkinan
hipertensi sekunder harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten terhadap terapi
(membutuhkan G golongan antihipertensi).%
/enyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan
dengan kelainan ginjal dan sistim endokrin. 3angguan ginjal dapat disebabkan
karena penyakit parenkim ginjal (glomerulone'ritis, polcstic kidne disease),
maupun penyakit ginjal +askular (stenosis arteri renalis dan displasia 'i
bromuskuler). /enyebab endokrin di antaranya adalah penyakit tiroid, penyakit
1
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 9/16
adrenal (sindrom Eushing, aldosteronisme primer dan 'eokromositoma). elain itu,
klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti *oar*tatio aorta,
hipertensi karena kehamilan, sindrom obstru*ti+e sleep apnea, hipertensi akibat obat-obatan, alkohol, kokain.%
E. Mana,emen
#bat anti hipertensi yang ideal diharapkan adalah yang dapat mengontrol
tekanan darah, tidak mengganggu terhadap metabolisme baik glukosa maupun lipid,
bahkan lebih menguntungkan, Dapat berperan sebagi renoprotekti', serta dapat
menuntungkan se*ara maksimal adalah respon terhadap kematian akibat
kardio+askuler.
:arget tekanan darah yang diharapkan ter*apai pada penderita tekanan darah
yang direkomendasikan oleh ADA adalah seperti pada bagan diba&ah ini 5
Tael ''. asaran :erapi pada /enderita "ipertensi dengan Diabetes<,$
trategi dalam upaya pen*egahan terhadap progresi+itas kelainan ginjal pada
penderita diabetes adalah 5 mengelola proteinuri, hipertensi, hiperglikemia, 'aktor
resiko lain 5 dislipidemia, dan perubahan gaya hidup. #bat hipertensi bersi'at
renoprotekti', seperti penghambat AEH dan AB akan menurunkan tekanan darah
serta penurunkan ekskresi protein. 4eadaan ini akan menurunkan resiko terjadinya
gagal ginjal terminal, dan memperbaiki harapan hidup.$
/enghambat AEH dan AB menurunkan tekanan darah dengan menghambat
+asokontriksi. /enghambat AEH menghambat pembentukan Angiotensin yang
bersi'at +asokontriktor, sedangkan AB bertindak sebagai antagonis reseptor A:1.
/erbedaannya terletak pada pembentukan bradikin yang tetap berlangsung pada
penghambat AEH. Antagonis reseptor A:1 seperti Fasartan, :elmisartan, besartan,
ataupun 9osartan akan memblokade se*ara komplet pada reseptor sistem renin
angiotensinogen. H'ek ini sangat menguntungkan pada sistem kardio+askuler.
Dengan demikian Antagonis reseptor A:1 selain bersi'at ne'roprotekti' juga bersi'atkardioprotekti'.%,$
Benoprotekti' ini dapat ter*apai dengan baik pada penderita diabetes selain
kontrol gula darah yang baik dan dengan diet rendah protein juga pengelolaan
hipertensi yang men*apai target tekanan darah kurang 18%0 mm"g dengan
menggunakan penghambat AEH ataupun Antagonis reseptor A:1. Antagonis reseptor
A:1 bersi'at renoprekti' ini dibuktikan pada banyak penelitian. 9osartan lebih besar
pengaruhnya dalam penurunan ekskresi mikroalbuminuria dibandingkan dengan
Ealsium antagonis, demikian juga besartan yang dibandingkan dengan amlodipin.$
III. KET0ASID0SIS DIABETIKUM
1<
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 10/16
A. Definisi
4etoasidosis diabetik (4AD) adalah keadaan dekompensasi keka*auan
metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutamadisebabkan oleh de'isiensi insulin absolut atau relati'. 4AD dan "" adalah 2
komplikasi akut metabolik diabetes mellitus yang paling serius dan mengan*am
nya&a. 4edua keadaan tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dan
2, meskipun 4AD lebih sering dijumpai pada DM tipe 1.
B. Epidemiologi
Data komunitas di Amerika erikat, Bo*hester, menunjukkan bah&a insiden
4AD sebesar %81000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan
untuk kelompok umur kurang dari 0 tahun sebesar 1,81000 pasien DM per tahun.
4AD dilaporkan bertanggung ja&ab untuk lebih dari 100.000 pasien yang dira&at
per tahun di Amerika erikat. !alaupun data komunitas di ndonesia belum ada,insiden 4AD di ndonesia tidak sebanyak di negara barat, mengingat pre+alensi DM
tipe 1 yang rendah. 9aporan insiden 4AD di ndonesia umumnya berasal dari data
rumah sakit dan terutama pada pasien DM tipe 2.
Angka kematian pasien dengan 4AD di negara maju kurang dari ,
beberapa sumber lain menyebutkan - 10, 2 - 10. edangkan di klinik dengan
sarana sederhana dan pasien usia lanjut, angka kematian dapat men*apai 2 - 0.
Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai 4AD,
seperti sepsis, syok berat, in'ark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar
glukosa darah a&al yang tinggi, uremia dan kadar keasaman darah yang rendah.
C. &akto" Pen6et$s
:erdapat sekitar 20 pasien 4AD yang baru diketahui menderita DM untuk
pertama kalinya. /ada pasien 4AD yang sudah diketahui DM sebelumnya, %0
dapat dikenali adanya 'aktor pen*etus, sementara 20 lainnya tidak diketahui 'aktor
pen*etusnya. aktor pen*etus tersering dari 4AD adalah in'eksi, dan diperkirakan
sebagai pen*etus lebih dari 0 kasus 4AD.
Tael ';. aktor /en*etus 4AD
D. Patofisiologi
/ada saat terjadi de'isiensi insulin, peningkatan le+el glukagon, katekolamin
dan kortisol akan menstimulasi produksi glukosa hepatik melalui mekanisme
peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis. "iperkortisolemia akan
menyebabkan peningkatan proteolisis, sehingga menyediakan prekursor asam amino
yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis. nsulin rendah dan konsentrasi katekolamin
1
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 11/16
yang tinggi akan menurunkan uptake glukosa oleh jaringan peri'er. "iperglikemia
akan menyebabkan glikosuria, diuresis osmotik dan dehidrasi, yang akan
menyebabkan penurunan per'usi ginjal. /ada 4AD, kadar insulin rendah yangdikombinasikan dengan peningkatan kadar katekolamin, kortisol dan hormon
pertumbuhan akan mengakti+asi lipase sensiti' hormon, kemudian menyebabkan
peme*ahan trigliserida dan pelepasan asam lemak bebas. Asam lemak bebas ini akan
diubah oleh hati menjadi badan-badan keton yang bersi'at asam dilepaskan ke dalam
sirkulasi.<,
E. Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan 'isik harus *epat dan teliti terutama
memperhatikan patensi jalan napas, status mental, status ginjal dan kardio+askular,
dan status hidrasi. 9angkah-langkah ini harus dapat menentukan jenis pemeriksaan
laboratorium yang harus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segeradimulai tanpa adanya penundaan.1
Meskipun gejala DM yang tidak terkontrol mungkin tampak dalam beberapa
hari, perubahan metabolik yang khas untuk 4AD biasanya tampak dalam jangka
&aktu pendek (C 2 jam). =mumnya penampakan seluruh gejala dapat tampak atau
berkembang lebih akut dan pasien dapat tampak menjadi 4AD tanpa gejala atau
tanda 4AD sebelumnya. 3ambaran klinis klasik termasuk ri&ayat poliuria,
polidipsia, dan poli'agia, penurunan berat badan, muntah, sakit perut, dehidrasi,
lemah, clouding o! sensoria, dan akhirnya koma. /emeriksaan klinis termasuk turgor
kulit yang menurun, respirasi "ussmaul , takikardia, hipotensi, perubahan status
mental, syok, dan koma. H+aluasi lebih lanjut diperlukan jika gejala ini tidak
membaik dengan koreksi dehidrasi dan asidosis metabolik.
Tael ''. 4riteria diagnostik 4AD menurut Ameri*an Diabetes Asso*iation<,
&. Tata Laksana
/enatalaksanaan 4AD bersi'at multi'aktorial sehingga memerlukan
pendekatan terstruktur oleh dokter dan paramedis yang bertugas. :erdapat banyak
sekali pedoman penatalaksanaan 4AD pada literatur kedokteran, dan hendaknya
semua itu disesuaikan dengan kondisi penderita. Dalam menatalaksana penderita
4AD setiap rumah sakit hendaknya memiliki pedoman atau disebut sebagai
integrated care pathwa.
4eberhasilan penatalaksanaan 4AD membutuhkan koreksi dehidrasi,
hiperglikemia, asidosis dan kelainan elektrolit, identi'ikasi 'aktor presipitasi
komorbid, dan yang terpenting adalah pemantauan pasien terus menerus.
1%
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 12/16
erdasarkan konsensus ADA pada tahun 200$, berikut ini beberapa hal yang harus
diperhatikan pada penatalaksanaan 4AD.
Bagan '. /rotokol penatalaksanaan 4AD dan ""
a. :erapi Eairan
/rioritas utama pada penatalaksanaan 4AD adalah terapi *airan. :erapi
insulin hanya e'ekti' jika *airan diberikan pada tahap a&al terapi dan hanya dengan
terapi *airan saja akan membuat kadar gula darah menjadi lebih rendah. Hmpat jam
pertama, lebih dari %0 penurunan kadar gula darah disebabkan oleh rehidrasi.
#leh karena itu, hal penting pertama yang harus dipahami adalah penentuan di'isit
*airan yang terjadi. #leh karena itu, hal penting pertama yang harus dipahami adalah
penentuan di'isit *airan yang terjadi.
erdasarkan rekomendasi ADA 200$, resusitasi *airan hendaknya dilakukan
se*ara agresi' berdasarkan status hidrasi se*ara klinis. nisial rehidrasi yangdirekomendasikan ADA 200$ adalah menggunakan >aEl 0,$ 1-20 ml84g
dalam satu jam pertama. umber lain memberikan petunjuk praktis pemberian
*airan, 1 liter pada jam pertama, 1 liter dalam 1 jam berikutnya, kemudian 1 liter
setiap jam sampai pasien terehidrasi. umber lain menyarankan, 1 - 1, lt pada
jam pertama, selanjutnya 20 - 00 ml8jam pada jam berikutnya.
4oreksi serum >a dapat dilakukan menggunakan *airan >aEl 0, atau
>aEl 0,$ berdasarkan kadar >a serum. :erdapat beberapa kontro+ersi tentang jenis
*airan yang dipergunakan. :idak ada uji klinik yang membuktikan kelebihan
pemakaian salah satu jenis *airan. 4ebanyakan ahli menyarankan pemakaian *airan
'isiologis (>aEl 0,$) sebagai terapi a&al untuk resusitasi *airan.<,
1$
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 13/16
b. :erapi nsulin
erdasarkan rekomendasi ADA 200$, terapi insulin harus segera dimulai
sesaat setelah diagnosis 4AD dan rehidrasi yang memadai. umber lainmenyebutkan pemberian insulin dimulai setelah diagnosis 4AD ditegakkan dan
pemberian *airan telah dimulai. /enggunaan insulin umumnya se*ara bolus
intra+ena, intramuskular, ataupun subkutan akan tetapi ADA lebih
merekomendasikan insulin drip intra+ena dosis rendah pada 4AD derajat sedang dan
berat.
6ika tidak terdapat hipokalemia, dapat diberikan insulin regular 0,1 u8kg
bolus, diikuti dengan in'us kontinyu 0,1 u8kg8jam ( - u8jam) atau dengan
insulin reguler 0,1 u8kg drip. 6ika kadar kalium C , mHI8l, maka harus
dikoreksi dahulu untuk men*egah perburukan hipokalemia yang akan dapat
mengakibatkan aritmia jantung. 6ika kadar kalium 7 ,2 mHI8l, maka harus dikoreksidahulu untuk men*egah perburukan hipokalemia yang akan dapat mengakibatkan
aritmia jantung.
6ika gula darah tidak menurun sedikitnya 10 dari nilai a&al pada jam
pertama, periksa status hidrasi pasien. 6ika status hidrasi men*ukupi, dapat diberikan
insulin reguler 0,1 u8kg bolus F kemudian e+aluasi ulang. 4etika kadar gula
darah men*apai 200 mg8dl, turunkan in'us insulin menjadi 0,02 - 0,0 u8kg8jam,
dan tambahkan in'us de@trose - 10. etelah itu ke*epatan pemberian insulin atau
konsentrasi de@trose harus disesuaikan untuk memelihara nilai glukosa sampai
keadaan asidosis membaik.
*. ikarbonat
/emakaian bikarbonat pada 4AD masih kontro+ersial.<, /ada p" 7 <,$,
akti+itas insulin dapat memblok lipolisis dan memperbaiki ketoasidosis tanpa
pemberian bikarbonat. eberapa penelitian random prospekti', menurut ADA 200$,
telah gagal menunjukkan baik keuntungan atau kerugian pada perubahan morbiditas
atau mortalitas dengan terapi bikarbonat pada pasien 4AD dengan p" antara <,$ -
,1.< Mengetahui bah&a asidosis berat menyebabkan banyak e'ek +askular yang
tidak diinginkan, ADA merekomendasikan pada pasien dengan p" C <,$, dapat
diberikan 100 mmol natrium bikarbonat dalam 00 ml *airan 'isiologis dan diberikan
se*ara drip dengan ke*epatan 200-20 ml8jam. Akan tetapi >atrium bikarbonat tidak
diperlukan jika p" 7 <,$. etelah itu p" darah diperiksa setiap 2 jam sampai p"
menjadi ,0.
d. /enatalaksaan terhadap n'eksi yang Menyertai
Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi, terutama terhadap 'aktor
pen*etus terjadinya 4AD. 6ika 'aktor pen*etus in'eksi belum dapat ditemukan, maka
antibiotika yang dipilih adalah antibiotika spektrum luas.<
(. Monito"ing Te"api
emua pasien 4AD harus mendapatkan e+aluasi laboratorium yang
komprehensi' termasuk pemeriksaan darah lengkap dengan pro'il kimia termasuk
pemeriksaan elektrolit dan analisis gas darah. /emberian *airan dan pengeluaran
urine harus dimonitor se*ara hati-hati dan di*atat tiap jam. /emeriksaan H43 harus
20
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 14/16
dikerjakan kepada setiap pasien, khususnya mereka dengan risiko kardio+askular.
:erdapat berma*am pendapat tentang 'rekuensi pemeriksaan pada beberapa
parameter yang ada. ADA merekomendasikan pemeriksaan glukosa, elektrolit, =>,kreatinin, osmolalitas dan derajat keasaman +ena tiap 2 - jam sampai keadaan
stabil ter*apai. umber lain menyebutkan pemeriksaan gula darah tiap 1 - 2 jam.<,
9. Komplikasi
4omplikasi yang paling sering dari 4AD adalah hipoglikemia oleh karena
penanganan yang berlebihan dengan insulin, hipokalemia yang disebabkan oleh
pemberian insulin dan terapi asidosis dengan bikarbonat, dan hiperglikemia sekunder
akibat pemberian insulin yang tidak kontinu setelah perbaikan tanpa diberikan
insulin subkutan. =mumnya pasien 4AD yang telah membaik mengalami kelainan
biokemikal. "al ini terjadi sementara dan tidak ada e'ek klinik signi'ikan ke*uali
pada kasus gagal ginjal akut atau oliguria ekstrem.
Tael '%. 4omplikasi pentalaksanaan 4AD<
I. Pen6ega-an
anyak kasus 4AD dan "" dapat di*egah dengan pera&atan medik yang
baik, edukasi yang sesuai, dan komunikasi e'ekti' dari tenaga kesehatan selama
belum timbulnya penyakit. Sick#da management harus mendapat perhatian. "al ini
meliputi, 1) kapan menghubungi sarana pelayanan kesehatan, 2) target glukosa darah
dan penggunaan short#acting insulin atau obat hipoglikemik, ) mengobati demam
dan in'eksi.
BAB III
ANALISA KASUS
Dasar diagnosis pada kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan 'isik dan
pemeriksaan penunjang,
. Anamesis
esak na'as
Bi&ayat DM tipe tidak terkontrol
Bi&ayat asma disangkal
. /emeriksaan isik
21
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 15/16
Didapatkan 'rekuensi na'as <@8menit, nadi 110@8menit dengan pola
perna'asan kussmaul, keringat dingin, na'as berbau seperti buah pir
:idak ada tanda-tanda yang mengarah kepada penyakit paru ataupun jantung
menandakan bah&a proses sesak ini kemungkinan berasal dari komponen
metabolik
. /emeriksaan /enunjang
erdasar pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemia
Analisis gas darah menunjukkan telah terjadi asidosis metabolik
terkompensasi sebagian disertai dengan gangguan elektrolit >a, El, 4
/asien didiagnosis dengan 4etoasidosis Diabetik (4AD) atas dasar temuan se*ara
klinis, karena kriteria diagnosis 4AD belum sepenuhnya terpenuhi diantaranya adalah
ditemukan benda keton dalam urin ataupun serum penderita disebabkan keterbatasan
sarana diagnostik penunjang yang ada di Bumah akit. /enatalaksanaan pada pasien iniyaitu diberikan terapi *airan untuk rehidrasi segera dengan >aEl 0,$ tetesan *epat atau
2 liter dalam 2 jam pertama, dan terapi insulin no+orapid unit sebanyak kali dalam 1
jam pertama (dengan asumsi berat badan pasien kurang lebih 0 4g dan gula darah
se&aktu sebesar 2). Menimbang kausa 4AD yang sebagian besar di*etuskan oleh
in'eksi maka pasien ini diberikan injeksi antibiotik spektrum luas dengan Ee'tria@on 2
gram dalam 2 jam.
H+aluasi selanjutnya adalah dengan koreksi elektrolit yang mungkin terjadi akibat
rehidrasi *airan. Hdukasi yang diberikan kepada keluarga adalah menerangkan bah&a
ketoasidosis diabetik merupakan salah satu kega&atan yang membutuhkan pera&atan
intensi' dan umumnya memiliki prognosis yang buruk. /asien harus mendapatkan penanganan segera untuk men*egah terjadinya kemungkinan terburuk.
DA&TA: PUSTAKA
1. /erkeni. 4onsensus /engelolaan dan /en*egahan Diabetes Melitus :ipe 2 di
ndonesia. 6akarta 5 /erkumpulan Hndokrinologi ndonesia. 2011
2. /ramono 9A, etiati , oe&ondo /. Manajemen :erapi #"# dan nsulin pada
pasien Diabetes Melitus. 6akarta 5 / /A/D. 200
. Andry ". :erapi 3ii dan Diet Bumah akit. 6akarta 5 H3E. 200%. "al. 10-2
. oe&ondo /. 4etoasidosis Diabetik. n5 udoyo A!, etiyohadi , Al&i ,
imadibrata M, etiati , editors. uku ajar lmu /enyakit Dalam. th ed. 6akarta5
/usat /enerbitan Departemen lmu /enyakit Dalam 4=. 200<. "al.1%$<-$
22
7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-ketoasidosis-diabetikum 16/16
. !ira 3, De&a 3ede. /enatalaksanaan 4etoasidosis Diabetik (4AD). 6urnal /enyakit
Dalam 2010J Fol. 11 >o. 2. "al 12<-1
<. Ameri*an Diabetes Asso*iation. "ypergly*emi* Erises in Diabetes. Diabetes Eare200J 2 (1). "al. $-102.
. Ameri*an Diabetes Asso*iation. "ypergly*emi* Erises in Adult /atient &ith
Diabetes. Diabetes Eare 200$J 2 (). "al. 1-2
%. /radana :. :atalaksana "ipertensi. Eermin Dunia 4edokteran 2012J $ (). "al 12-
$
$. "ikmat /. /engelolaan "ipertensi pada Diabetes Mellitus :ipe 2. Eermin Dunia
4edokteran 201J 12 (1)
2